1 Avaliacao pre operatoria

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PRO-ODONTO | CIRURGIA | SESCAD 9
Mauricio de Albuquerque
AVALIAÇÃO
PRÉ-OPERATÓRIA
INTRODUÇÃO
Durante a avaliação pré-operatória do paciente candidato à cirurgia oral é preciso considerar
três etapas sucessivas, que devem ser estudadas e estão intimamente relacionadas, sendo elas:
ƒ avaliação clínica;
ƒ avaliação laboratorial do estado geral;
ƒ correlação de patologias presentes.
Os procedimentos cirúrgicos de maior ou menor porte encerram riscos que tornam
imprescindível que o paciente esteja em bom estado geral de saúde ou, pelo menos,
compensado de possíveis patologias, para poder suportar todas as alterações hemodinâmicas
e metabólicas decorrentes do trauma cirúrgico e do uso de medicamentos.1,2,3,4
A correta avaliação clínica e laboratorial será obtida por meio de procedimentos clínicos
básicos, como anamnese e exame físico, aliados a exames complementares.5 Outra aspecto a
ser avaliado é a necessidade de uso de antibioticoprofilaxia no contexto de cirurgia oral.6
OBJETIVOS
Após a leitura deste capítulo, espera-se que o leitor possa:
ƒ avaliar clinicamente o paciente, classificando seu estado geral de saúde;
ƒ avaliar a necessidade de solicitação de exames complementares;
ƒ identificar se o paciente portador de enfermidades está apto ou não a ser submetido
ao procedimento programado;
ƒ determinar a necessidade de utilização do protocolo de redução da ansiedade;
ƒ prescrever profilaxia antibiótica quando necessário.
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10 ANESTÉSICOS LOCAIS EM ODONTOLOGIA
ESQUEMA CONCEITUAL
Identificação do paciente
Queixa principal
História médica
Avaliação clínica do paciente
Avaliação laboratorial
Classificação ASADeterminação do risco cirúrgico
Pacientes com comprometimento sistêmico
Exame físico da cavidade bucal
Exame maxilofacial
Exame físico geral
Antibioticoprofilaxia na infecção
odontogênica oral
Prevenção de infecção das feridas cirúrgicas
Prevenção de infecção metastásica
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PRO-ODONTO | CIRURGIA | SESCAD 11
AVALIAÇÃO CLÍNICA DO PACIENTE
A avaliação clínica do paciente é a fase pré-operatória e tem caráter sumário e objetivo de
obter informações gerais elementares. A seguir serão apresentados e detalhados os aspectos
que devem ser contemplados por essa avaliação.
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
O nome do paciente deve ser sempre escrito em sua ficha por extenso e completo. Para fins
de apresentação de casos em publicações científicas ou aulas, deve ser registrado apenas
pelas iniciais. Algumas vezes, o nome e sobrenome do paciente sugerem que ele pertence a
uma família conhecida por ter sido atingida por doença hereditária ou alguma anomalia, por
exemplo, paciente E. P. B. portador de displasia ectodérmica.3,7, 8,9
QUEIXA PRINCIPAL
Todo paciente deve ser perguntado sobre o motivo da consulta. O profissional deve dar
ênfase à queixa principal do paciente, devendo transcrevê-la com as próprias palavras do
doente, evitando-se, naturalmente, o emprego de expressões grosseiras.
O paciente deve ser argüido e estimulado a descrever a história da queixa ou
doença atualmente presente, especialmente seu aspecto inicial, como cor, ulcerações,
tamanho, sintomatologia, tempo de aparecimento e crescimento, presença de
sangramentos ou secreções. Nesta etapa, deve ser incluída a dor, com sua descrição
de intensidade, duração, localização, se é irradiada e fatores que a exacerba ou a
alivia.9 Deve-se colher informações sobre sinais e sintomas associados à queixa
principal, como febre, calafrios, letargia, anorexia, mal-estar, fraqueza e outros.
HISTÓRIA MÉDICA
Uma anamnese simples, dirigida a problemas dos principais aparelhos e sistemas, é capaz
de revelar patologias pregressas e atuais que podem vir a interferir na cirurgia.10,11 O Quadro
1 apresenta um questionário de saúde que serve de exemplo de ficha para avaliação clínica.
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12 ANESTÉSICOS LOCAIS EM ODONTOLOGIA
Quadro 1
EXEMPLO DE FICHA PARA AVALIAÇÃO CLÍNICA
QUESTIONÁRIO DE SAÚDE
Nome:
Endereço:
Bairro: CEP: Cidade:
Nasc.: Natural:
Tel.: Profissão:
Indicado por: Data:
Leia atentamente as perguntas e marque com um nas respostas (não), (sim) e (não sei)
1 – Apresenta algum problema de saúde?
Qual?
2 – Está sob algum cuidado médico atualmente?
Nome do médico assistente: Tel:
3 – Já teve alguma doença grave no passado?
Qual?
4 – Já esteve hospitalizado alguma vez?
Qual o motivo?
5 – Tem ou já teve alguns dos problemas de saúde ou sintomas abaixo?
Doença cardiovascular
Pressão alta
Epilepsia
Diabete
Asma
Hepatite
Pressão baixa
Algum problema de visão excetuando os óculos
Aids
Dor no peito após fazer algum esforço leve?
Pernas e tornozelos incham?
Falta de ar quando deita?
Sede e vontade de urinar anormais?
6 – Já necessitou de transfusão de sangue?
7 – Já apresentou sangramento anormal devido a extração dentária,
cirurgia ou traumatismo?
8 – Está tomando algum remédio no momento?
Quais?
9 – Tem alergia a algum medicamento?
Qual?
10 – Vomita freqüentemente?
11 – Tem dificuldade de mastigar? E de engolir?
12 – Sofre de sinusite?
13 – Costuma respirar pela boca?
14 – Fica muito apreensivo ao submeter-se a tratamento odontológico?
15 – Já tomou anestesia local ou geral? Teve algum problema?
16 – No caso de mulher, está grávida?
Quantos meses?
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Fonte: Prado e Salim (2004).9
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PRO-ODONTO | CIRURGIA | SESCAD 13
PACIENTES COM COMPROMETIMENTO SISTÊMICO
Grande parte das situações de emergências médicas em ambiente ambulatorial poderia ser
evitada ou minimizada com a utilização de um protocolo para redução da ansiedade.
Peterson2 propuseram um protocolo (Quadro 2) que auxilia na maioria das alterações sistêmicas
que serão posteriormente descritas.
Quadro 2
PROTOCOLO DE REDUÇÃO DA ANSIEDADE
ƒ Agentes hipnóticos para provocar sono na noite anterior à cirurgia (opcional).
ƒ Agentes sedativos para reduzir a ansiedade na manhã da cirurgia (opcional).
ƒ Marcação da consulta pela manhã, e agendamento de forma a reduzir o tempo
de sala de espera.
ƒ Métodos não-farmacológicos de controle da ansiedade:
- afirmações verbais freqüentes;
- conversação com intuito de distração;
- evitar surpresas (preparar o paciente antes de fazer qualquer procedimento
que possa causar ansiedade);
- evitar barulho desnecessário;
- manter os instrumentos cirúrgicos fora da vista do paciente;
- música de fundo relaxante.
ƒ Métodos farmacológicos de controle da ansiedade:
- anestésicos locais de intensidade e duração suficientes;
- óxido nitroso;
- ansiolíticos intravenosos.
ƒ Instruções sucintas dos cuidados pós-operatórios.
ƒ Informar o paciente sobre possíveis seqüelas pós-cirúrgicas (por exemplo, edema
ou pequena exsudação de sangue).
ƒ Mais reafirmações de confiança.
ƒ Analgesia eficiente.
ƒ Informar ao paciente sobre quem deve ser contatado caso ocorra algum
problema.
ƒ Telefonar para o paciente em casa, durante a noite após a cirurgia, para verificar
se existem problemas.
Antes da cirurgia
Durante a consulta
Após a cirurgia
Fonte: Malamed (1998); Petterson(2005); Prado e Salim (2004).2,9,12
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14 ANESTÉSICOS LOCAIS EM ODONTOLOGIA
PROBLEMAS CARDIOVASCULARES
Angina pectoris
A angina pectoris é um dos problemas de saúde mais comuns com o qual o dentista se
depara. É definida como uma dor subesternal que pode se irradiar para o ombro e braço
esquerdos e para a região mandibular.2 É produzida por isquemia do miocárdio e aliviada
pelo repouso ou pela administração de vasodilatador, que deverá estar sempre ao alcance do
profissional.
No caso de um quadro de angina pectoris estável, conforme definido pela classificação ASA
III (apresentada no item 6.1), o profissional deverá ter como uma de suas principais
preocupações o emprego de um protocolo para redução da ansiedade, já que se sabe que o
aumento do estresse emocional durante a realização do procedimento poderá desencadear
o quadro de angina.
Além disso, é importante consultar o cardiologista do paciente para a realização do
procedimento. Durante a cirurgia deve-se ter como principais cuidados a monitorização dos
sinais vitais, a administração de oxigênio suplementar e limitação da quantidade de adrenalina
utilizada a 0,04mg por consulta. A angina instável (angina pré-infarto) representa um risco,
classificando o paciente como ASA IV.13
Infarto do miocárdio
O infarto do miocárdio ocorre quando a isquemia (decorrente da discrepância entre a demanda
e o suprimento de oxigênio) resulta em morte celular. Devido à grande incidência de recidiva
nos primeiros seis meses após o infarto, qualquer tratamento odontológico eletivo está contra-
indicado.12
Além dos cuidados mencionados anteriormente com o quadro de angina, é importante
pesquisar se o paciente faz uso de medicação anticoagulante (por exemplo, 100mg de ácido
acetisalicílico diariamente), o que afetaria o tratamento cirúrgico, devendo-se ser suspensa
antes do procedimento, com o consentimento do cardiologista.
Hipertensão arterial
Deve-se utilizar o protocolo para redução da ansiedade e monitorar os sinais vitais dos pacientes
com história de hipertensão arterial. O uso de anestésicos locais contendo adrenalina
deve ser feito com muito critério, e somente deveremos manipular os pacientes com
hipertensão arterial que estejam sistemicamente controlados pelo médico que lhes dá
assistência.12
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PRO-ODONTO | CIRURGIA | SESCAD 15
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
Qualquer tratamento odontológico eletivo em um paciente com história prévia de acidente
vascular cerebral (AVC) deverá ser adiado nos primeiros seis meses após o último episódio de
AVC. Deve-se investigar o uso de medicação anticoagulante, e a aferição da pressão arterial
é de fundamental importância durante a realização do procedimento. Faz-se necessário o
uso do protocolo de redução da ansiedade não-farmacológico, bem como a utilização de
oxigênio suplementar.2,12
ASMA
As principais questões a serem abordadas no paciente com história de crise asmática
relacionam-se aos fatores desencadeantes, freqüência e gravidade dos ataques, medicação
utilizada e respostas aos medicamentos. O uso do protocolo para redução da ansiedade se
faz necessário na maioria dos pacientes portadores dessa alteração, pois se sabe que o estresse
emocional é um dos principais fatores desencadeantes.2,12
É importante ainda salientar que o paciente deverá ter sempre a mão a bomba de inalação,
e o profissional deverá dispor de adrenalina e teofilina injetáveis no seu kit de emergência
para a eventualidade de uma crise. O procedimento deverá ser adiado se o paciente apresentar
infecção do trato respiratório ou sibilo. O uso de fármacos antiinflamatórios não-esteroidais
(AINEs) deverá ser evitado, pois pode precipitar crise asmática.13
DIÁLISE RENAL
Os pacientes que são submetidos a sessões rotineiras de diálise renal possuem uma fístula
arteriovenosa que permite a passagem do sangue para a máquina de hemodiálise. Essa fístula
pode se tornar um foco de infecção metastásica, sendo assim, necessária a realização de
antibioticoterapia profilática.2,6
Os procedimentos cirúrgicos eletivos devem ser agendados com intervalo superior a
24 horas da última sessão de hemodiálise, pois a terapia com medicação
anticoagulante (heparina) pode interferir no controle do sangramento. Medicamentos
com metabolismo ou excreção renal devem ser evitados, ou suas doses devem ser
modificadas, para prevenir toxicidade sistêmica. O uso de anestésicos locais não
está contra-indicado, porém, deve-se ter cuidado com reações de superdosagem.
DIMINUIÇÃO DA FUNÇÃO HEPÁTICA
Pacientes portadores de doença hepática grave podem apresentar alterações na produção
de fatores da coagulação sangüínea, sendo necessária a solicitação de exames laboratoriais
(tempo de protrombina e tempo de tromboplastina parcial).
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16 ANESTÉSICOS LOCAIS EM ODONTOLOGIA
Outro problema causado pela doença hepática grave é a hipertensão porta, que pode levar
a um quadro de trombocitopenia, detectado pelo aumento do tempo de sangramento. O
paciente com doença hepática grave deve ser considerado portador do vírus da hepatite, e
todas as precauções usuais deverão ser tomadas.
DIABETE MELITO
Em caso de pacientes com diabete melito, é preciso avaliar se são insulino-dependentes ou
não. As recomendações básicas são as mesmas para os dois grupos: importante adiar a
cirurgia até que o paciente apresente níveis de glicose sangüínea aceitável, considera-se ideal
que o paciente apresente no máximo 200mg/dL para a realização do procedimento.5
A consulta deverá ser marcada para o início da manhã, cerca de uma hora após o desjejum.
O protocolo de redução da ansiedade deverá ser utilizado, sendo também importante a
monitoração dos sinais vitais. O profissional deve estar preparado para tratar um quadro de
hipoglicemia. Infecções não são mais freqüentes nesses pacientes, mas o organismo apresenta
uma dificuldade maior em desencadear uma resposta por causa de uma alteração da função
leucocitária.
No paciente não-insulino-dependente, orienta-se a suspensão do uso de
hipoglicemiantes orais no dia da cirurgia. Nos pacientes insulino-dependentes
normalmente solicita-se uma alteração da posologia da insulina de acordo com a
orientação do médico- assistente. Essa posologia só deverá ser normalizada quando
o paciente retomar suas atividades habituais e puder se alimentar de forma adequada.
PROBLEMAS HEMATOLÓGICOS
Os problemas hematológicos que devem ser observados no momento da avaliação pré-
operatória são as coagulopatias hereditárias e os casos em que pacientes utilizam terapias
anticoagulantes.
Coagulopatias hereditárias
Em caso de coagulopatias hereditárias, o hematologista responsável pelo paciente deverá ser
consultado sobre a viabilidade da realização do procedimento. Os exames laboratoriais
solicitados são:
ƒ tempo de protrombina, que avalia os fatores relacionados com o mecanismo extrínseco
da coagulação sangüínea;
ƒ tempo de tromboplastina parcial, que avalia os fatores relacionados com o mecanis-
mo intrínseco da coagulação sangüínea;
ƒ tempo de sangramento e a contagem de plaquetas, que avaliam alterações plaquetárias.
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PRO-ODONTO | CIRURGIA | SESCAD 17
Está indicado o uso de substâncias tópicas que promovem a coagulação. A sutura da
ferida deverá ser realizada de forma criteriosa, sendo aconselhável que o profissional avalie o
paciente por duas horas, para se assegurar que houve uma boa coagulação no local da
ferida.2,14
Pacientes em uso de terapêutica anticoagulante
É muito comum que pacientes que apresentam alterações cardiovasculares façam uso diário
de medicação anticoagulante. Nesse caso, o médico do pacientedeverá ser consultado quanto
a possibilidade do procedimento cirúrgico, pois o momento de suspender a medicação pode
não ser adequado para a realização da cirurgia com maior segurança.
Os pacientes que fazem uso de ácido acetilsalicílico 100mg diários deverão suspender
a medicação com pelo menos sete dias de intervalo em relação ao dia da cirurgia. Já
o uso de derivados cumarínicos deve ser suspenso pelo menos dois dias antes da
data da cirurgia, para que o tempo de protrombina caia para pelo menos 1 vez e ½
do tempo de controle.
Os pacientes que fazem diálise renal e utilizam heparina como medicação anticoagulante
deverão agendar a cirurgia com um intervalo superior a 24 horas em relação à última
administração do fármaco, para que haja segurança na realização do procedimento.2
PACIENTES GRÁVIDAS
Durante a gravidez, qualquer procedimento eletivo deve ser adiado para o período pós-
parto, sempre que possível. Isso porque, a principal preocupação refere-se aos efeitos que os
fármacos administrados poderão ter sobre o feto. No caso de necessidade de intervenção
nessas pacientes, exames radiográficos devem ser evitados pelo seu potencial teratogênico,
ou utilizar aventais de chumbo quando tiver que realizar uma tomada radiográfica. O uso de
fármacos com potencial efeito teratogênico deverá ser descartado. O obstetra sempre deverá
ser consultado quanto à viabilidade de realização do procedimento.
Consultas no primeiro e no último trimestre de gravidez deverão ser evitadas, sendo
o segundo trimestre o período mais seguro para intervenções odontológicas.
Não se deve manter a paciente em posição supina durante períodos prolongados por provocar
compressão da veia cava inferior, podendo levar a um comprometimento do retorno venoso
ao coração e, conseqüentemente, provocar débito cardíaco. Desse modo, a paciente deverá
ficar um pouco virada para um dos lados, e sempre que sentir necessidade de urinar durante
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18 ANESTÉSICOS LOCAIS EM ODONTOLOGIA
a realização do procedimento, deve-se liberar a paciente. Anestésicos locais como a lidocaína,
bupivacaína e outros fármacos, como o acetaminofen e penicilinas poderão ser administrados
sem maiores problemas.12
1. Cite, em linhas gerais, os aspectos que devem ser contemplados na avaliação pré-opera-
tória para cirurgia bucal.
2. Complete o quadro a seguir, apontando e justificando os principais cuidados especiais e
condutas para a avaliação pré-operatória de pacientes com os comprometimentos
sistêmicos listados.
Problemas sistêmicos Cuidados e condutas Por quê?
Angina pectoris
Infarto do miocárdio
Hipertensão arterial
AVC
Asma
Diálise renal
Doença hepática grave
Diabete melito
Coagulopatias hereditárias
Usuários de anticoagulantes
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PRO-ODONTO | CIRURGIA | SESCAD 19
3. Por que os procedimentos cirúrgicos devem ser evitados durante a gravidez, e como
proceder caso sejam estritamente necessários?
4. Assinale a alternativa que NÃO representa um cuidado que se deve ter no atendimento
de pacientes com história de infarto do miocárdio.
A) Não é necessária a utilização do protocolo de redução da ansiedade.
B) Evitar procedimentos eletivos nos primeiros seis meses após o infarto.
C) Pesquisar o uso de medicação anticoagulante.
D) Limitar o uso de epinefrina a 0,04mg por consulta.
Resposta no final do capítulo
5. Dentre os cuidados que se deve ter quando do atendimento de pacientes que apresen-
tam quadro de diabete, marque a alternativa ERRADA:
A) Quadro hipoglicêmico pode ser uma alteração importante.
B) O ideal é atender o paciente em jejum.
C) Os níveis ideais de glicose são de até 200mg/dL para realizarmos a cirurgia.
D) O emprego do protocolo de redução da ansiedade está indicado nestes pacientes.
Resposta no final do capítulo
6. Dentre os cuidados que se deve ter antes da cirurgia, baseado no protocolo de redução
da ansiedade, assinale a alternativa FALSA:
A) Utilizar agentes hipnóticos para provocar sono na noite anterior à cirurgia.
B) Utilizar agentes sedativos para reduzir a ansiedade na manhã da cirurgia.
C) Agendar a cirurgia de forma a reduzir o tempo de sala de espera.
D) Deixar para montar a bandeja cirúrgica na frente do paciente, para que ele veja que
o material está estéril.
Resposta no final do capítulo
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20 ANESTÉSICOS LOCAIS EM ODONTOLOGIA
7. Quais as indicações para adoção de protocolo para redução da ansiedade antes, durante
e depois da cirurgia?
EXAME FÍSICO DA CAVIDADE BUCAL
Na avaliação pré-operatória, é fundamental a realização do exame físico da cavidade bucal
do paciente por meio dos métodos de inspeção, palpação, percussão e auscultação.15
A inspeção é o exame visual por meio do qual se observa os seguintes aspectos da cavidade
bucal:
ƒ coloração da mucosa;
ƒ forma das estruturas normais;
ƒ mobilidades;
ƒ presença de ulcerações;
ƒ secreções;
ƒ sangramentos;
ƒ quantidade de dentes;
ƒ tratamentos já realizados.
A palpação deve ser feita intra-oralmente, visando obter informações quanto à consistência
das estruturas, como língua, bochechas, assoalho bucal (glândula sublingual), rebordos
alveolares, palato duro e mole, entre outras. A presença de sintomatologia dolorosa deve ser
avaliada. Extra-oralmente deve-se palpar as regiões paratotídeas, submandibulares e
submentonianas, avaliando a consistência das respectivas glândulas, sintomatologia dolorosa
e enfartamento ganglionar.
A percussão de dentes é um recurso muito utilizado para identificação de dentes com
comprometimento pulpar, prematuridades, pericementites, entre outros.
A auscultação pode ter grande valia no exame da articulação temporomandibular (ATM). Os
“clicks” podem ser auscultados nas movimentações realizadas pelos côndilos mandibulares,
discos articulares e ligamentos.9 O Quadro 3 sintetiza os aspectos a serem avaliados no exame
da cavidade bucal.
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PRO-ODONTO | CIRURGIA | SESCAD 21
EXAME MAXILOFACIAL
Enquanto realiza a anamnese, o cirurgião-dentista deve avaliar visualmente o paciente quanto
a sua forma geral, simetria da cabeça e esqueleto facial. Deve ainda observar: movimento
dos olhos, coloração da conjuntiva, esclera e acuidade auditiva, problemas na fala, sons da
ATM e capacidade respiratória, bem como contorno dorsonasal.16
8. Que aspectos devem ser investigados no exame da cavidade bucal?
9. A partir de sua prática clínica, defina os principais parâmetros para a avaliação maxilofacial.
Quadro 3
RESUMO DO EXAME DA CAVIDADE BUCAL
DescriçãoExame
ƒ avaliação da ATM por meio dos movimentos funcionais com palpação, auscultação,
medição, entre outros
ƒ ocluir as narinas individualmente para ser observada a obstrução
ƒ retirar todas as próteses removíveis para inspeção de cavidade bucal, em busca de
lesões nos dentes, mucosas oral e faringeana, observação de amígdalas e língua
ƒ palpação da língua, lábios, assoalho bucal e glândulas salivares
ƒ palpar pescoço à procura de linfonodos, tamanho da tireóide, veias jugulares e
glândulas salivares
Intra-oral
Extra-oral
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22 ANESTÉSICOS LOCAIS EM ODONTOLOGIA
EXAME FÍSICO GERAL
Uma vez realizado o questionário (anamnese) e o exame físico da região bucomaxilofacial, a
avaliação clínica do paciente é completada por meio de um exame sumário das regiões,
aparelhos e sistemas. Este exame pode ser realizado pelo cirurgião-dentista treinado ou por
um médico-clínico, que se deterá um pouco mais nos setores em que a anamnese por ventura
tenha sugerido ou revelado alterações ou problemas. As soluções dos problemas, sua
elucidaçãoou a compensação sistêmica do paciente caberá ao médico-clínico ou especialista.
AUSCULTA CARDÍACA
A presença de sopros rudes pode ser detectada facilmente, e estão presentes na maioria
das cardiopatias que possam exigir cuidados especiais durante qualquer cirurgia. A inexistência
de sopros facilmente audíveis já exclui grande parte das afecções cardíacas que podem interferir
em uma cirurgia. As cardiopatias que não produzem sopros, principalmente, as isquêmicas e
as insuficiências miocárdicas, são evidenciadas inicialmente pela intolerância aos exercícios e
observadas no eletrocardiograma e no ecocardiograma.15
MEDIDA DA PRESSÃO ARTERIAL
Deve-se anotar a medição da pressão arterial com o paciente em repouso. Com relação à
baixa ou elevação dos níveis da pressão arterial, sabe-se que elas não constituem contra-
indicações de cirurgia, desde que sua intensidade ou causa seja analisada e compensada.
Sob o ponto de vista didático, o Quadro 4 apresenta os parâmetros para análise da pressão.
Quadro 4
PARÂMETROS PARA VERIFICAÇÃO DE PRESSÃO ARTERIAL
SistólicaPressão arterial
< 140
140-159
160-179
180-199
> 200
Normal
Hipertensão leve
Hipertensão moderada A
Hipertensão moderada B
Hipertensão grave
Hipertensão maligna
Diastólica
< 90
90-94
95-104
105-114
> 115
hipertensão grave frequentemente associada a sintomas do sistema
nervoso central, tais como visão turva, cefaléia ou alteração do estado
mental.
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PRO-ODONTO | CIRURGIA | SESCAD 23
O Quadro 5 mostra a classificação mais recente da hipertensão arterial.
Uma vez conhecida a gravidade da hipertensão, o cirurgião-dentista pode elaborar o plano
de tratamento. O tratamento médico para compensar o paciente pode estar indicado, bem
como controle da ansiedade com sedação venosa ou oral.2,9,12
AVALIAÇÃO DE PULSOS RADIAIS
A avaliação de pulsos radiais é importante para detectar alterações graves de freqüência e
ritmo cardíaco, como bradicardias, taquicardias, entre outras. Essas alterações podem requerer
a presença de cardiologista. As pequenas alterações, de uma maneira em geral, não contra-
indicam a cirurgia. A tensão, amplitude e plenitude do pulso são também importantes, pois
a ausência ou debilidade unilateral de pulsos distais sugere a presença de processos obstrutivos
arteriais ateroscleróticos crônicos ou tumorais que devem ser abordados por especialistas.
O pulso é uma avaliação periférica da freqüência e do ritmo cardíaco.5 Pode-se medir o pulso
radial, carotídeo, femural, entre outros.
O pulso radial é localizado fazendo-se o paciente voltar a palma da mão para cima.
O pulso pode ser sentido apoiando-se os dedos logo acima do punho e atrás do
polegar. Deve-se tocar o paciente com os dedos indicador e máximo, nunca com o
polegar, e contar por 60 segundos. O valor normal médio é de 72 bat/min., variando
de 60 a 100 bat/min. Também é preciso avaliar a harmonia do ritmo.2,12,15
Quadro 5
CLASSIFICAÇÃO DA HIPERTESÃO ARTERIAL
SistólicaEstadiamento
< 120
120-139
140-159
> 160
Normal
Pré-hipertenso
Hipertensão Grau I
Hipertensão Grau II
Diastólica
< 80
80-89
90-99
> 100
Fonte: Chobanian e colaboradores (2003).17
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24 ANESTÉSICOS LOCAIS EM ODONTOLOGIA
FREQÜÊNCIA RESPIRATÓRIA
A freqüência respiratória é facilmente determinada, fazendo-se a contagem da elevação e
descida do tórax do paciente durante 60 segundos. Não devemos informar ao paciente que
a freqüência respiratória está sendo medida, por que então ele poderá alterar o padrão de
respiração.5 É importante anotar quaisquer sinais de alteração de qualidade respiratória tais
como chiado, estridor ou dificuldade.2,12
Os parâmetros de normalidade do ritmo respiratório, de acordo com a idade, são:
ƒ 40-45 resp/min em recém nascidos;
ƒ 25-35 resp/min em lactentes;
ƒ 18-22 resp/min em adolescentes;
ƒ 16-20 resp/min em adultos.
TEMPERATURA
A temperatura deve ser tomada em qualquer paciente com suspeita de infecção. A maneira
mais conveniente de executá-la é usando um termômetro na boca ou na axila. A temperatura
axilar considerada normal varia de 35,5ºC a 37ºC (média de 36ºC a 36,5ºC). Já a temperatura
bucal pode ser até 0,4ºC maior do que a axilar.15
PESQUISA DE EDEMAS DE TORNOZELOS E MEMBROS INFERIORES
(1/3 DISTAL)
A pesquisa de edemas de tornozelos e membros inferiores (1/3 distal) é feita para identificar
estases venosas, arteriopatias periféricas, flebotromboses, cardiopatias congestivas,
hipoproteinemias, entre outras. Somente os edemas pronunciados e persistentes são
importantes e requerem a presença do especialista. Alterações tróficas da pele das pernas,
sugestivas de flebotrombose, estase venosa ou arteriopatia devem também ser avaliadas
nesta fase. 2,12
EXAME DO ABDOME
No exame físico do abdome, devem ser essencialmente pesquisados: abaulamentos localizados,
tumores, distensões em geral, dor intensa à palpação e flacidez.
EXAME NEUROLÓGICO MÍNIMO
O exame neurológico mínimo é indicado para evidenciar alterações grosseiras de sensibilidade,
mobilidade e reflexos.
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PRO-ODONTO | CIRURGIA | SESCAD 25
10. Faça um esquema que sintetize o exame físico geral de avaliação pré-operatória:
11. Quais os parâmetros para identificação de casos de hipertensão arterial?
12. Como deve ser verificada a normalidade do ritmo respiratório?
AVALIAÇÃO LABORATORIAL
Para fins didáticos, o Quadro 6 apresenta os exames laboratoriais indicados à avaliação pré-
operatória, divididos conforme as situações cirúrgicas.5,10
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26 ANESTÉSICOS LOCAIS EM ODONTOLOGIA
Quadro 6
EXAMES LABORATORIAIS PARA A AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
ExamesTipo de procedimento
Hemograma completo:
ƒ hemoglobina(Hgb);
ƒ hematócrito(Hlt);
ƒ leucometria;
ƒ leucometria diferencial;
ƒ taxa de glicose sérica em jejum;
ƒ HIV.
Coagulograma, composto por:
ƒ tempo de sangramento;
ƒ tempo de coagulação;
ƒ contagem plaquetária;
ƒ tempo de protombina (TP);
ƒ tempo de tromboplastia parcial (TTP);
ƒ prova do laço.
Material sangue:
ƒ hemograma completo;
ƒ uréia;
ƒ glicose;
ƒ creatinina;
ƒ bilirrubina;
ƒ coagulograma;
ƒ tipagem sanguínea;
ƒ HIV.
Material urina: elementos anormais e sedimentos (E.A.S.)
Radiografia de tórax: incidências em P.A. e perfil
Eletrocardiograma
Avaliação de risco cirúrgico
Material sangue:
ƒ hemograma completo;
ƒ uréia;
ƒ glicose;
ƒ creatinina;
ƒ bilirrubina;
ƒ coagulograma;
ƒ tipagem sanguínea;
ƒ HIV.
Material urina: elementos anormais e sedimentos (E.A.S.)
Radiografia de tórax: incidências em P.A. e perfil
Eletrocardiograma
Avaliação de risco cirúrgico
Avaliação de alterações ósseas: com dosagem de calico,
fósforo e fosfatase alcalina
Avaliação de infecções importantes: HIV e hepatite A e B
Procedimentos cirúrgicos em nível de
consultório, apenas sob anestesia local
Procedimentos cirúrgicos em nível
hospitalar, sob anestesia local e
sedação venosa
Procedimentos cirúrgicos sob anestesia
geral
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PRO-ODONTO | CIRURGIA | SESCAD 27
Sobre o exame radiológico do tórax, é importante destacar que uma radiografia simples
PA e perfil, de campos pleuropulmonares e de coração e vasos da base, permite evidenciar as
patologias torácicas capazes de interferir no bom andamento da anestesia e da cirurgia.
O exame pode detectar facilmente a presença de alterações que aumentam consideravelmente
o risco anestésico e tumultuam o curso pós-operatório, como, por exemplo:
ƒ derrames pleurais;
ƒ condensações parenquimatosas (tumorais ou inflamatórias);
ƒ enfisemas;ƒ atelectasias;
ƒ bronquiectasias;
ƒ fibroses intersticiais;
ƒ hipertensões pulmonares.
Muitos problemas cardiovasculares centrais podem ser também detectados nesse simples
exame radiológico, por meio da utilização de bário como contraste, que mostrará dimensões
e contornos de átrios, ventrículos e vasos da base, bem como o estado das demais estruturas
mediastinais.14,15
13. Durante os exames pré-operatórios de um paciente cirúrgico, o hematócrito é um exame
que serve para avaliar:
A) Via intrínseca da coagulação.
B) Morfologia plaquetária.
C) Morfologia das hemácias.
D) Porcentagem de elementos figurados no sangue.
Resposta no final do capítulo
14. Que exames laboratoriais devem ser realizados durante a avaliação para procedimento
cirúrgico em ambiente hospitalar, sob anestesia local ou geral?
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28 ANESTÉSICOS LOCAIS EM ODONTOLOGIA
15. Qual a importância da radiografia de tórax na avaliação pré-operatória?
DETERMINAÇÃO DO RISCO CIRÚRGICO
Com o término de todas as etapas da avaliação pré-operatória (avaliação física), o cirurgião-
dentista deve ser capaz de responder os seguintes questionamentos:
ƒ O paciente está apto fisiologicamente e psicologicamente para suportar, com o máximo
de segurança possível, o tratamento proposto?
ƒ Existe um risco de morbidade ou mortalidade para o paciente no tratamento proposto?
Qual a gravidade?
ƒ Que preparo pré-operatório deve ser realizado no paciente para minimizar ou eliminar
tais riscos?
ƒ Devido a esse risco, qual a indicação da melhor forma de tratamento? No consultório
ou em ambiente hospitalar com equipe multidisciplinar?
O encaminhamento ao especialista ou a solicitação de exames complexos são, muitas vezes,
desnecessários, embora alguns grupos especiais de pacientes requeiram maior atenção. Os
métodos mais freqüentemente utilizados para avaliar os riscos cirúrgicos são os da American
Society of Anesthesiologists (ASA) e os de Goldman.18
CLASSIFICAÇÃO ASA
A classificação do grau de risco clínico feita pelo método da ASA é simples, sendo muito
utilizada por manter boa correlação com a intensidade do risco cirúrgico. É baseada em
parâmetros clínicos, não havendo a necessidade de exames subsidiários.
O sistema de avaliação física baseado no método ASA possibilita a condição de
risco.12,14,15 O risco cirúrgico pode ser realizado por um médico clínico ou cardiologista.
Para que seja o mais preciso possível, o cirurgião-dentista deve repassar ao especia-
lista as principais informações do caso.
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PRO-ODONTO | CIRURGIA | SESCAD 29
Cabe ao cirurgião-dentista informar a identificação do paciente, contendo descrição do
procedimento cirúrgico, o tempo estimado de cirurgia, a previsão de sangramento, o tipo de
anestesia e as prováveis complicações. Exemplo: O paciente R.F.P. necessita ser submetido à
cirurgia para instalação de implantes na cavidade oral, sob anestesia local, com tempo cirúrgico
estimado de uma hora e sangramento máximo esperado de 80mL. Necessito do risco cirúrgico.
Em anexo a estas informações devem ser enviados os exames pré-operatórios ao especialista.
Caso seja descoberta ou sugerida a presença de alguma patologia sistêmica, caberá ao
especialista solicitar outros exames bem como a compensação pré-operatória do paciente.
O Quadro 7 apresenta a classificação do estado físico do paciente, conforme orientação da
ASA.
16. A partir de sua prática clínica e do estudo deste texto, como você definiria o risco cirúrgico?
Quadro 7
CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO FÍSICO, CONFORME ORIENTAÇÃO DA ASA
Paciente normal
Paciente com doença sistêmica leve ou fator de risco de saúde insignificante
Paciente com doença sistêmica grave, mas não incapacitante
Paciente com doença sistêmica grave que é uma constante ameaça à vida
Paciente moribundo com expectativa de vida menor que 24 horas, com ou sem cirurgia
Paciente com morte cerebral declarada, cujos órgãos estão sendo removidos com propósito
de doação
ASA I
ASA II
ASA III
ASA IV
ASA V
ASA VI
Fonte: Malamed (1998); Petterson (2005).2,12
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30 ANESTÉSICOS LOCAIS EM ODONTOLOGIA
17. Exemplifique em que situações você não optaria pela terapêutica cirúrgica, em função
dos riscos envolvidos:
ANTIBIOTICOPROFILAXIA NA INFECÇÃO
ODONTOGÊNICA ORAL
O uso de antibióticos no tratamento de infecções odontogênicas já está bem estabelecido,
porém, o uso profilático ainda gera grandes discussões na comunidade científica,
principalmente, no que diz respeito às vantagens e desvantagens desses medicamentos. O
protocolo para uso profilático dos antibióticos vem sendo modificado ao longo dos últimos
anos, graças à evolução dos conhecimentos de farmacologia e fisiologia humana,
principalmente, sendo os critérios modificados de acordo com a evolução científica. 2,6
A seguir discute-se o emprego de antibióticoprofilaxia em duas situações distintas:
primeiramente, para evitar infecção da ferida após a cirurgia, e, em seguida, para prevenir a
infecção metastásica.2,6
PREVENÇÃO DE INFECÇÃO DAS FERIDAS CIRÚRGICAS
O uso dos antibióticos para profilaxia de infecção das feridas após cirurgias pode ser
considerado polêmico por envolver pacientes hígidos. Porém, pode ser eficaz e desejável por
apresentar várias vantagens, como a redução da incidência de infecções, diminuindo dessa
forma a morbidade pós-operatória do paciente.
Com a adoção de terapêutica antibiótica, há também uma diminuição dos custos para o
paciente, tanto com medicamentos quanto com consultas médicas, podendo retornar às
atividades profissionais mais rapidamente. Há ainda uma redução do uso total dos antibióticos
diminuindo dessa forma o surgimento de bactérias resistentes quando se utilizam antibióticos
eficazes na profilaxia.2,6
Por outro lado, as principais desvantagens do uso de antibióticos estão relacionadas às
alterações da flora do hospedeiro, já que uma série de microrganismos possui uma relação
de simbiose com o hospedeiro. Esses microrganismos podem ser eliminados do organismo,
levando a uma seleção de cepas resistentes aos antibióticos podendo ser mais patogênicas e
causar infecções mais graves.
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PRO-ODONTO | CIRURGIA | SESCAD 31
Outra desvantagem é que o uso de antibióticos pode não trazer nenhum benefício ao paciente,
devido ao risco de infecção ser muito baixo no procedimento a ser realizado. O uso profilático
pode, também, estimular a utilização de técnica imprecisa e/ou atitude negligente por parte
do profissional, além do aumento de custos que os antibióticos trazem para o paciente. Do
mesmo modo, não se pode esquecer que qualquer fármaco apresenta, além das ações
desejadas, uma série de outras ações indesejadas que variam em função do grau de toxicidade
do fármaco escolhido.
O uso profilático de antibióticos deve ser considerado quando o procedimento
cirúrgico for de risco significativo de contaminação e alta incidência de infecção.
Para a determinação da necessidade de profilaxia deve-se considerar a quantidade
de inoculação bacteriana e a duração do procedimento, pois quanto mais longa a
cirurgia, maior será a probabilidade de infecção.
Cirurgias para instalação de corpos estranhos necessitam de profilaxia antibiótica, pois há
maior facilidade de colonização bacteriana no interior do implante e porque a ação das
células de defesa do organismo está dificultada na superfície desses corpos. O estado de
resistência do hospedeiro é também um fator fundamental.
O antibiótico escolhido deve ser eficaz com relação a estreptococos anaeróbios e
aeróbios e bacilos gram-negativos que são os responsáveis por mais de 90%
das infecções odontogênicas. O antibióticodeve apresentar espectro o mais seleti-
vo possível, menor toxicidade e ser bactericida. Precisa, ainda, apresentar níveis
séricos elevados no momento da cirurgia, sendo importante administrá-lo uma hora
antes do procedimento (quando administração for por via oral), e a dose deve ser
pelo menos duas vezes a dose usual do fármaco.
PREVENÇÃO DE INFECÇÃO METASTÁSICA
A utilização de antibioticoprofilaxia é indicada aos pacientes que apresentem um sítio distante
suscetível à infecção, onde haverá disseminação de bactérias por via hematogênica (qualquer
procedimento onde haja sangramento), e que apresentem as defesas locais enfraquecidas.2,6
As lesões da válvula cardíaca que podem predispor a endocardite infecciosa são:
ƒ válvula cardíaca protética;
ƒ malformações congênitas;
ƒ doença valvular reumática;
ƒ doença valvular degenerativa;
ƒ estenose subaórtica hipertrófica idiopática;
ƒ prolapso da válvula mitral com insuficiência cardíaca;
ƒ episódios prévios de endocardite bacteriana.
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32 ANESTÉSICOS LOCAIS EM ODONTOLOGIA
Os procedimentos odontológicos que exigem profilaxia são:
ƒ exodontias;
ƒ cirurgia periodontal;
ƒ raspagem subgengival;
ƒ cirurgia parêndodontica;
ƒ incisão e drenagem de infecção;
ƒ anestesia local intraligamentar.
A antibioticoprofilaxia recomendada para odontologia e vias aéreas superiores para profilaxia
de endocardite infecciosa, consta no Quadro 8.
18. Em que situações o uso profilático de antibióticos deve ser considerado?
Quadro 8
ESQUEMAS PARA ANTIBIOTICOPROFILAXIA
Fármaco de dosagemIndicações
Amoxicilina 2g
Clindamicina 600mg
Amoxicilina, 50mg/Kg VO
Clindamicina, 20mg/Kg VO
Esquema padrão
Pacientes alérgicos
às penicilinas
Esquema pediátrico
Administração
1 hora antes da cirurgia, por via oral
1 hora antes da cirurgia por via oral
1 hora antes da cirurgia (nunca exceder a dose
do adulto)
1 hora antes da cirurgia (nunca exceder a dose
do adulto)
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19. Com relação ao uso profilático dos antibióticos é correto afirmar, EXCETO:
A) A concentração utilizada deve ser a mesma da dose terapêutica.
B) O antibiótico deve ser bactericida.
C) O uso do antibiótico não deve permitir o surgimento de bactérias resistentes.
D) O antibiótico deve ser o menos tóxico possível.
Resposta no final do capítulo
20. Assinale a alternativa que NÃO caracteriza uma alteração cardíaca que seja necessária à
utilização de antibioticoprofilaxia:
A) Doença valvular reumática.
B) Estenose subaórtica hipertrófica idiopática.
C) Prolapso da válvula mitral sem insuficiência cardíaca.
D) Episódios prévios de endocardite bacteriana.
Resposta no final do capítulo
RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS
Atividade 4
Resposta: A
Comentário: O uso do protocolo de redução de ansiedade (PRA) reduz a possibilidade de
ocorrência de um novo episódio de infarto.
Atividade 5
Resposta: B
Comentário: Deve-se sempre programar as intervenções nestes pacientes cerca de uma hora
após a última refeição, para diminuir a possibilidade de ocorrência de um quadro de
hipoglicemia.
Atividade 6
Resposta: D
Comentário: A bandeja já deve estar montada e organizada quando o paciente entrar na sala
de cirurgia, pois a demora na arrumação do material e a possibilidade de observar algum
grau de desorganização por parte do profissional podem estressar o paciente.
Atividade 13
Resposta: D
Comentário: Se o percentual de elementos figurados no sangue estiver abaixo dos valores
referenciais, a cirurgia eletiva poderá ser contra-indicada.
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34 ANESTÉSICOS LOCAIS EM ODONTOLOGIA
Atividade 19
Resposta: A
Comentário: A dose profilática do antibiótico de ser pelo menos duas vezes a dose terapêutica,
para que se tenha níveis séricos adequados do fármaco no momento da cirurgia.
Atividade 20
Resposta: C
Comentário: Somente será caracterizada a necessidade de profilaxia nos casos em que se
observe algum grau de insuficiência cardíaca associada ao prolapso, merecendo desta forma
uma investigação mais ampla por parte do cirurgião-dentista.
REFERÊNCIAS
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of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High
Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA. 2003 May 21;289(19):2560-72. Epub 2003 May 14.
Erratum in: JAMA. 2003 Jul 9;290(2):197.
18 Vasconcellos RJ. Estudo comparativo de anestésicos locais do grupo amida em exodontiad de
terceiros molares inferiores [tese]. Pernambuco (PE): Universidade de Pernambuco; 2004.
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