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responsável pela deterioração da função respiratória Nível de consciência adequado (Glasgow acima de 8) Estabilidade hemodinâmica Reflexo da tosse presente durante a aspiração Respiração espontânea pH ≥7,30 e ≤ 7,45 PaO2 > 60 mmHg com FIO2 0,40 e PEEP 5 cmH2O PaO2 / FIO2 > 200 com PEEP 5 cmH2O Teste de Respiração Espontânea As opções incluem o paciente respirando através de: Tubo em T CPAP de 5 cmH2O PSV de 5 a 10 cmH2O. O teste de respiração espontânea deve ser interrompido caso identificado qualquer dos seguintes durante um intervalo de tempo sustentado: FR > 35 respirações por minuto FR/VC > 105 SaO2 ≤ 90% FC > 140bpm ou alteração 20% em qualquer direção Pressão arterial sistólica maior que 180 mm Hg ou menor de 90 mm Hg Agitação, diaforese ou ansiedade O teste é considerado de êxito quando o paciente tolera o teste durante pelo menos 30 minutos. Os pacientes que apresentam boa tolerância ao teste de respiração espontânea podem ser extubados imediatamente. Após a extubação, observação mínima por 24 horas em UTI. Aqueles com maior risco de reintubação (ICC, DPOC, obesos) podem beneficiar-se da ventilação mecânica não-invasiva Garantir repouso da musculatura respiratória por 24 horas após insucesso do teste e fazer nova reavaliação clínica e laboratorial. TRAQUEOSTOMIA O momento de realização da traqueostomia deverá ser após 7 dias de VMI, caso a extubação seja improvável por mais de 5 a 7 dias. A traqueostomia precoce deverá ser realizada se a VMI for provável por mais de 21 dias na admissão. Kelson Nobre Veras Condutas Práticas para UTI 144 REFERÊNCIAS 1. III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. J Pneum 2007. vol. 33 - Supl. 2S. 2. Amato MBP, Barbas CSV, Medeiros DM et al. Effect of a Protective-Ventilation Strategy on Mortality in the Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med 1998; 338:347- 354. 3. Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2000; 342:1301-1308 4. Brochard L, Rauss A, Benito S, Conti G, Mancebo J, Gasparetto A, Lemaire F. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150: 896-903. 5. Carvalho CRR. Ventilação mecânica: básico. Clínicas Brasileiras de Medicina Intensiva, ano 5, vol. 8, Atheneu, Rio de Janeiro, 2000. 6. Carvalho CRR. Ventilação mecânica: avançado. Clínicas Brasileiras de Medicina Intensiva, ano 5, vol. 9, Atheneu, Rio de Janeiro, 2000. 7. Ely EW, Baker AM, Dunagan DP, Burke HL et al. Effect on the Duration of Mechanical Ventilation of Identifying Patients Capable of Breathing Spontaneously. N Engl J Med 1996; 335: 1864-1869. 8. Esteban A, Alía I, Tobin MJ, et al. 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Mercat A, Richard JC, Vielle B, et al: Positive end-expiratory pressure setting in adults with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: A randomized controlled trial. JAMA 2008; 299:646–655 15. The National Heart, Lung, and Blood Institute ARDS Clinical Trials Network. Higher versus lower positive end-expiratory pressures in patients with the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2004; 351: 327-336. 16. The National Heart, Lung, and Blood Institute, National Asthma Education and Prevention Program. Expert Panel Report 3: guidelines for the diagnosis and management of asthma: full report 2007. (Acessado em 23 de julho de 2010, http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.pdf). 17. Tobin MJ. Advances in Mechanical Ventilation. N Engl J Med, 2001; 344:1986-1996. 18. Truwit JD, Bernard GR. Noninvasive Ventilation – Don't Push Too Hard. N Engl J Med 2004; 350: 2512-2515. 19. Vieira SRR. Ventilação mecânica invasiva na insuficiência respiratória aguda. In: Programa de Atualização em Medicina Intensiva (PROAMI). Porto Alegre: Artmed/Panamericana, 2004, ciclo 1, módulo 1: 39-75. 20. Ware LB e Matthay MA. The acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med, 2000; 342: 1334-1349. Kelson Nobre Veras Condutas Práticas para UTI 145 PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE (PAC) Patógenos mais comuns em PAC, em ordem crescente PAC ambulatorial Internados Internados em UTI Streptococcus pneumoniae S. pneumoniae S. pneumoniae Mycoplasma pneumoniae M. pneumoniae Bacilos gram-negativos Chlamydia pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae Vírus respiratórios Vírus respiratórios Legionella sp. Haemophilus influenzae H. influenzae S. aureus Legionella sp. TRATAMENTO Uso da procalcitonina para guiar antibioticoterapia Controle PCT após 6‐24 h Antibiótico pode ser consideredo em caso de: ‐ Instabilidade respiratória ou hemodinâmica ‐ Comorbidade com risco de vida ‐ Necessidade de admissão na UTI ‐ PCT < 0,1 μg/L: PAC com PSI V ou CURB65 >3, DPOC com GOLD IV ‐ PCT < 0,25 μg/L: PAC com PSI ≥ IV ou CURB 65 >2, COPD com GOLD >III ‐ Infecção localizada (abscesso, empiema), L. pneumophilia ‐ Defesas comprometidas (ex. immunossuppressão outra que não corticosteróides) ‐ Infecção concomitante que necessite antibioticoterapia Caso antibiótico seja iniciado: ‐ Repetir PCT nos dias 3, 5, 7 ‐ Interromper antibióticos usando os mesmos valores de corte acima ‐ PCT inicial >5‐10 μg/L, parar após redução de 80‐90% do pico da PCT ‐ PCT inicial permanece alta, considerar falha de tratamento (ex. cepa resistente, empiema, SARA) Procalcitonina < 0,1 μg/L Etiologia bacteriana muito improvável Antibiótico fortemente desaconselhado 0,1 a 0,25 μg/L Etiologia bacteriana improvável Antibiótico desaconselhado > 0,25 a 0,5 μg/L Etiologia bacteriana provável Antibiótico recomendado > 0,5 μg/L Etiologia bacteriana muito provável Antibiótico fortemente recomendado Kelson Nobre Veras Condutas Práticas para UTI 146 CURB-65 0 a 1 Mortalidade baixa (1,5%) Tratamento ambulatorial 2 Mortalidade intermediária (9,2%) Considerar tratamento hospitalar 3 ou mais Mortalidade alta (22%) Tratamento hospitalar como PAC grave. Escore 4 a 5: avaliar UTI. CRB-65 0 Mortalidade baixa (1,2%) Tratamento ambulatorial 1 ou 2 Mortalidade intermediária (8,15%) Considerar tratamento hospitalar 3 ou 4 Mortalidade alta (31%) Hospitalização urgente Decisão de Admissão Hospitalar – Escores de Gravidade CURB-65 Confusão mental Uremia
