A maior rede de estudos do Brasil

Grátis
179 pág.
Condutas práticas em UTI

Pré-visualização | Página 45 de 50

responsável pela deterioração da função 
respiratória 
 Nível de consciência adequado (Glasgow acima de 8) 
 Estabilidade hemodinâmica 
 Reflexo da tosse presente durante a aspiração 
 Respiração espontânea 
 pH ≥7,30 e ≤ 7,45 
 PaO2 > 60 mmHg com FIO2  0,40 e PEEP  5 cmH2O 
 PaO2 / FIO2 > 200 com PEEP  5 cmH2O 
 
Teste de Respiração Espontânea 
 As opções incluem o paciente respirando através de: 
 Tubo em T 
 CPAP de 5 cmH2O 
 PSV de 5 a 10 cmH2O. 
 O teste de respiração espontânea deve ser interrompido caso identificado qualquer dos 
seguintes durante um intervalo de tempo sustentado: 
 FR > 35 respirações por minuto 
 FR/VC > 105 
 SaO2 ≤ 90% 
 FC > 140bpm ou alteração  20% em qualquer direção 
 Pressão arterial sistólica maior que 180 mm Hg ou menor de 90 mm Hg 
 Agitação, diaforese ou ansiedade 
 O teste é considerado de êxito quando o paciente tolera o teste durante pelo menos 30 
minutos. 
 Os pacientes que apresentam boa tolerância ao teste de respiração espontânea podem 
ser extubados imediatamente. 
 Após a extubação, observação mínima por 24 horas em UTI. 
 Aqueles com maior risco de reintubação (ICC, DPOC, obesos) podem beneficiar-se da 
ventilação mecânica não-invasiva 
 Garantir repouso da musculatura respiratória por 24 horas após insucesso do teste e 
fazer nova reavaliação clínica e laboratorial. 
 
TRAQUEOSTOMIA 
 O momento de realização da traqueostomia deverá ser após 7 dias de VMI, caso a 
extubação seja improvável por mais de 5 a 7 dias. 
 A traqueostomia precoce deverá ser realizada se a VMI for provável por mais de 21 
dias na admissão. 
 
 
 
 
 
Kelson Nobre Veras Condutas Práticas para UTI 144 
REFERÊNCIAS 
1. III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. J Pneum 2007. vol. 33 - Supl. 2S. 
2. Amato MBP, Barbas CSV, Medeiros DM et al. Effect of a Protective-Ventilation Strategy 
on Mortality in the Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med 1998; 338:347-
354. 
3. Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with lower tidal volumes as 
compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory 
distress syndrome. N Engl J Med. 2000; 342:1301-1308 
4. Brochard L, Rauss A, Benito S, Conti G, Mancebo J, Gasparetto A, Lemaire F. 
Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory support during 
weaning from mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150: 896-903. 
5. Carvalho CRR. Ventilação mecânica: básico. Clínicas Brasileiras de Medicina Intensiva, 
ano 5, vol. 8, Atheneu, Rio de Janeiro, 2000. 
6. Carvalho CRR. Ventilação mecânica: avançado. Clínicas Brasileiras de Medicina 
Intensiva, ano 5, vol. 9, Atheneu, Rio de Janeiro, 2000. 
7. Ely EW, Baker AM, Dunagan DP, Burke HL et al. Effect on the Duration of Mechanical 
Ventilation of Identifying Patients Capable of Breathing Spontaneously. N Engl J Med 
1996; 335: 1864-1869. 
8. Esteban A, Alía I, Tobin MJ, et al. Effect of Spontaneous Breathing Trial Duration on 
Outcome of Attempts to Discontinue Mechanical Ventilation. Am J Respir Crit Care Med 
1999; 159: 512-518. 
9. Esteban A, Frutos-Vivar F, Ferguson ND et al. Noninvasive Positive-Pressure Ventilation 
for Respiratory Failure after Extubation. N Engl J Med 2004; 350:2452-2460. 
10. Esteban A, Frutos F, Tobin MJ, Alía I et al. A Comparison of Four Methods of Weaning 
Patients from Mechanical Ventilation. N Engl J Med 1995; 332:345-350. 
11. Fernandes FLA, Athanazio RA e Morais AM. Asma aguda refratária. In: Carvalho, CRR 
(Ed.). Situações extremas em terapia intensiva. Barueri: Manole, 2010. p. 217-37. 
12. Lazarus SC. Emergency Treatment of Asthma. N Engl J Med 2010; 363:755-764. 
13. Malhotra A. Low-Tidal-Volume Ventilation in the Acute Respiratory Distress Syndrome. 
N Engl J Med 2007; 357: 1113-1120. 
14. Mercat A, Richard JC, Vielle B, et al: Positive end-expiratory pressure setting in adults 
with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: A randomized 
controlled trial. JAMA 2008; 299:646–655 
15. The National Heart, Lung, and Blood Institute ARDS Clinical Trials Network. Higher 
versus lower positive end-expiratory pressures in patients with the acute respiratory 
distress syndrome. N Engl J Med 2004; 351: 327-336. 
16. The National Heart, Lung, and Blood Institute, National Asthma Education and 
Prevention Program. Expert Panel Report 3: guidelines for the diagnosis and 
management of asthma: full report 2007. (Acessado em 23 de julho de 2010, 
http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.pdf). 
17. Tobin MJ. Advances in Mechanical Ventilation. N Engl J Med, 2001; 344:1986-1996. 
18. Truwit JD, Bernard GR. Noninvasive Ventilation – Don't Push Too Hard. N Engl J Med 
2004; 350: 2512-2515. 
19. Vieira SRR. Ventilação mecânica invasiva na insuficiência respiratória aguda. In: 
Programa de Atualização em Medicina Intensiva (PROAMI). Porto Alegre: 
Artmed/Panamericana, 2004, ciclo 1, módulo 1: 39-75. 
20. Ware LB e Matthay MA. The acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med, 2000; 
342: 1334-1349. 
 
 
 
 
Kelson Nobre Veras Condutas Práticas para UTI 145 
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE (PAC) 
 
Patógenos mais comuns em PAC, em ordem crescente 
PAC ambulatorial Internados Internados em UTI 
Streptococcus pneumoniae S. pneumoniae S. pneumoniae 
Mycoplasma pneumoniae M. pneumoniae Bacilos gram-negativos 
Chlamydia pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae 
Vírus respiratórios Vírus respiratórios Legionella sp. 
Haemophilus influenzae H. influenzae S. aureus 
 Legionella sp. 
 
TRATAMENTO 
 
Uso da procalcitonina para guiar antibioticoterapia 
 
Controle PCT após 6‐24 h 
 
Antibiótico pode ser consideredo em caso 
de: 
‐ Instabilidade respiratória ou hemodinâmica 
‐ Comorbidade com risco de vida 
‐ Necessidade de admissão na UTI 
‐ PCT < 0,1 μg/L: PAC com PSI V ou 
CURB65 >3, DPOC com GOLD IV 
‐ PCT < 0,25 μg/L: PAC com PSI ≥ IV ou 
CURB 65 >2, COPD com GOLD >III 
‐ Infecção localizada (abscesso, empiema), 
L. pneumophilia 
‐ Defesas comprometidas (ex. 
immunossuppressão outra que não 
corticosteróides) 
‐ Infecção concomitante que necessite 
antibioticoterapia 
Caso antibiótico seja iniciado: 
‐ Repetir PCT nos dias 3, 5, 7 
‐ Interromper antibióticos usando os 
mesmos valores de corte acima 
‐ PCT inicial >5‐10 μg/L, 
parar após redução de 80‐90% do pico 
da PCT 
‐ PCT inicial permanece alta, considerar 
falha de tratamento 
(ex. cepa resistente, empiema, SARA) 
Procalcitonina 
< 0,1 μg/L 
Etiologia 
bacteriana muito 
improvável 
Antibiótico 
fortemente 
desaconselhado 
0,1 a 0,25 μg/L 
Etiologia 
bacteriana 
improvável 
Antibiótico 
desaconselhado 
> 0,25 a 0,5 μg/L 
Etiologia 
bacteriana 
provável 
Antibiótico 
recomendado 
> 0,5 μg/L 
Etiologia 
bacteriana muito 
provável 
Antibiótico 
fortemente 
recomendado 
 
 
Kelson Nobre Veras Condutas Práticas para UTI 146 
CURB-65 
0 a 1 
Mortalidade baixa 
(1,5%) 
Tratamento 
ambulatorial 
2 
Mortalidade 
intermediária (9,2%) 
Considerar 
tratamento 
hospitalar 
3 ou mais 
Mortalidade alta (22%) 
Tratamento 
hospitalar como 
PAC grave. 
Escore 4 a 5: 
avaliar UTI. 
CRB-65 
0 
Mortalidade baixa 
(1,2%) 
Tratamento 
ambulatorial 
1 ou 2 
Mortalidade 
intermediária 
(8,15%) 
Considerar tratamento 
hospitalar 
3 ou 4 
Mortalidade alta 
(31%) 
Hospitalização urgente 
Decisão de Admissão Hospitalar – Escores de Gravidade 
 
CURB-65 
Confusão mental 
Uremia