Pós operatório de cirurgia cardiovascular - FASE 1, FASE 2, FASE 3

Prévia do material em texto

Introdução
Atualmente a doença coronariana é a maior causa de morbidade e mortalidade em países industrializados da Europa e da América do Norte. Cerca de 30% de todos os óbitos ocorridos no Brasil, tem as doenças cardiovasculares como responsáveis, sendo o infarto agudo do miocárdio sua principal causa.
A incidência de patologias cardiovasculares nos países desenvolvidos vem aumentando a cada ano, com 80% relacionadas à doença arterial coronariana, na qual na maioria das vezes, a cirurgia de revascularização do miocárdio se faz necessária.
O primeiro estudo brasileiro sobre risco cardiovascular, ocorrido em 1990, demonstrou que na cidade de São Paulo 69,3% dos indivíduos acometidos por cardiopatias eram sedentários. No decorrer dos anos, a prática de exercícios físicos foi descritas ora como aliada, ora como deletéria, no controle e tratamento de pacientes com doenças cardiovasculares.
Pacientes cardiopatas sem contra-indicação para realizar exercício físico podem fazer a reabilitação cardíaca. Estudos avaliaram evolução significativa no tratamento de pacientes com doença arterial coronária em pacientes que realizaram um programa de reabilitação cardíaca. Este fato alterou os dados demográficos dos pacientes candidatos à reabilitação cardíaca. 
Os pacientes que realizam angioplastia coronária têm benefícios evidentes na realização de programa de reabilitação cardíaca. Aqueles com falência cardíaca congestiva são também candidatos a um programa de reabilitação, entretanto algumas modificações neste são necessárias, este é o caso dos pacientes transplantados do coração.
A Sociedade Brasileira de Cardiologia (2006), define a reabilitação cardíaca como um programa multidisciplinar, que envolve médico, psicólogo, nutricionista, educador físico, enfermeiro e fisioterapeuta e tem como objetivo a reabilitação de pacientes cardiopatas, inclusive pós IAM. 
De acordo com as Diretrizes de Reabilitação Cardíaca a prescrição de exercícios deve ficar a cargo de profissional especializado em exercício físico, como o fisioterapeuta. 
De forma geral, nos pacientes cardiopatas, programas de condicionamento físico resultam em melhora da capacidade funcional, além de redução da freqüência cardíaca, pressão arterial sistólica e da concentração plasmática de catecolaminas em intensidades submáximas de exercício.
Revisão da literatura
Aspectos da Reabilitação Cardiovascular (RC)
A Organização Mundial da Saúde define a Reabilitação Cardíaca (RC) como sendo “o conjunto das intervenções necessárias para fornecer ao doente cardíaco uma condição física, psicológica e social tão elevadas quanto possível, de forma que os doentes com patologia crônica ou pós aguda possam, pelos seus próprios meios, preservar ou retomar o seu lugar na sociedade”.
Pryor e Webber (2002) relatam que, durante os anos 50, os programas de reabilitação envolviam principalmente pacientes com doença arterial coronariana acometidos pelo Infarto Agudo do Miocárdio (IAM). Nessa época, baseados no pressuposto de que a inércia facilitaria o processo de cicatrização, os médicos recomendavam repouso de três semanas.
Com o passar do tempo, observou- se que o repouso prolongado no leito resultava em alguns efeitos deletérios e a atividade física promovia vantagens. Uma vez que o exercício físico pode aumentar a capacidade da função cardiovascular e diminuir a demanda de oxigênio miocárdico para um determinado nível de atividade física.
Hoje, os pacientes saem do leito hospitalar após poucos dias da admissão, retornam para casa 7 a 10 dias depois de disfunções IAM. Além disso, a RC foi ampliada e passou a envolver pacientes acometidos por outras cardiopatias, bem como aqueles em recuperação de angioplastia coronariana ou cirurgia cardíaca.
De acordo com a Sociedade Brasileira de Cardiologia (2004), a reabilitação cardíaca permite aos cardiopatas retornar, o quanto antes, à vida produtiva e ativa, a despeito de possíveis limitações impostas pelo seu processo patológico, pelo maior período de tempo possível. Além de restaurar, nesses pacientes, sua melhor condição fisiológica, social e laborativa; prevenir a progressão, ou reverter o processo aterosclerótico, nos pacientes coronariopatas; reduzir a morbimortalidade cardiovascular e melhora da sintomatologia de angina de peito, ou seja, aumentar a quantidade e a qualidade de vida com relação a custo/efetividade conveniente.
Segundo Dias, Matta e Nunes (2006), o início da terapia de reabilitação cardíaca é definido pela equipe médica, levando em consideração a evolução do paciente, baseado na classificação de Killip-Kimball, que é uma classificação de gravidade baseada em evidências da presença de insuficiência cardíaca ou choque cardiogênico.
Descrição da RC e suas diferentes fases
Em decorrência de novos conceitos de estratificação de risco e manejo, as fases da reabilitação pós-infarto, divididas em 1, 2 e 3, de acordo com a Sociedade Brasileira de Cardiologia (2004), atualmente sendo denominadas fase hospitalar e fase ambulatorial. Há também aquela fase pós-hospitalar, fase 4, encontrada nesse estudo bibliográfico.
Na fase hospitalar são as atitudes de reabilitação tomadas durante o período compreendido desde o início do evento coronariano até a alta hospitalar, enquanto que a ambulatorial corresponde à reabilitação após a alta hospitalar.
Os objetivos da Fase 1 incluem a educação do paciente e da família, deambulação e realização de exercícios de pequena intensidade com o objetivo de prevenir problemas associados ao repouso prolongado no leito e a preparação para um tipo de vida mais ativo após a alta hospitalar. A Fase 2 representa um programa precoce de pós hospitalização, que consiste em grupos de exercícios monitorados e supervisionados por médicos, educação do paciente e de sua família.
A Fase 3 é realizada em casa, hospitais, clínicas especializadas ou centro comunitários, onde o principal objetivo é alcançar um nível de função compatível com a ocupação profissional de cada paciente, ou até mesmo, sua preferência recreativa. Os programas da fase 4 são uma continuação da fase 3 e representam a fase de manutenção a longo prazo do ganho funcional já adquirido após a recuperação. Os programas dessa fase são comparáveis aos programas de condicionamento físico a adultos sedentários.
Fase 1 – Hospitalar
A fase 1 dos programas de Reabilitação Cardiovascular têm início ainda dentro da unidade coronariana. Ela é composta por exercícios de baixa intensidade, que “durante a internação hospitalar têm se mostrado seguros praticáveis e benéficos, embora não seja observada nenhuma melhora na aptidão cardiovascular com atividades de baixa intensidade” (FARDY, YANOWITZ e WILSON, 1998).
Normalmente esse tipo de atividade é prescrito pelo médico do paciente e usualmente é de responsabilidade do fisioterapeuta ou enfermeiro que podem também contribuir no programa.
Titoto et al (2005) relata que o tratamento fisioterapêutico na fase hospitalar baseia-se em procedimentos simples, como exercícios metabólicos de extremidades, para aumentar a circulação, exercícios respiratórios para eliminar obstruções respiratórias e manter os pulmões limpos, exercícios ativos para manter a amplitude de movimento e elasticidade mecânica dos músculos envolvidos, treino de marcha em superfície plana e com degraus, reduzindo os efeitos prejudiciais do repouso prolongado no leito, com isso aumenta a autoconfiança do paciente e diminui o custo e a permanência hospitalar
Os objetivos dessa fase incluem reduzir o tempo de permanência hospitalar e diminuir os problemas de descondicionamento associados com o repouso prolongado no leito, como atrofia muscular, hipotensão postural e deterioração circulatória geral.
Nessa fase a duração total dos exercícios devem ser em torno de 20 minutos, duas vezes ao dia. Durante o exercício, o aparecimento de alguns sinais e sintomas, tais como: fadiga, dispnéia, cianose, palidez, náuseas, 20 bpm acima da freqüência cardíaca de repouso e pressãosistólica 20 mmhg acima dos níveis de repouso e ainda o índice de percepção de esforço de Borg, indica a interrupção do exercício. A hipotensão arterial indica grande comprometimento da função de bomba ventricular, sendo critério de exclusão do programa de reabilitação3.
Fase 2 e 3 - Ambulatorial
Segundo Marques8 (2004) fase 2 da reabilitação cardíaca é um programa supervisionado para pacientes que receberam alta hospitalar, de exercícios prescritos de forma individual e alternativa de modificação do estilo de vida. “O programa de exercício deve ser individualizado em termos de intensidade, duração, freqüência, modalidade de treinamento e progressão” (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDOLOGIA, 2005). 
Essa fase deve também ser realizada sob a supervisão do médico, como ato contínuo a fase 1. O período de exercícios pode ser iniciado 24h após a alta hospitalar, sempre considerando o estado clínico do paciente. Tem duração prevista de 3 a 6 meses, podendo em algumas situações se estender por mais tempo. 
Esta fase tem como objetivo melhorar a função cardiovascular, a capacidade física de trabalho, endurance, flexibilidade, educar o paciente quanto à atividade física, modificação do estilo de vida, melhorar o perfil psicológico, preparar o paciente para o retorno de suas atividades.
Após o término bem sucedido da fase 2, o paciente passa para a 3, que pode ser realizada em casa, clínicas especializadas, programas comunitários ou em outro local com supervisão. Durante a fase 3, a prescrição de exercícios deve ser revista periodicamente, incorporando os ganhos obtidos.
O objetivo da fase 3 é promover adaptações no sistema cardiovascular, para que os pacientes retornem, o quanto antes, às atividades profissionais, esportivas e de lazer com maior segurança.
A fase 3 é na maioria das vezes um programa supervisionado e intermitente monitorizado. Pode ser iniciada em qualquer etapa da evolução da doença, não sendo obrigatoriamente seqüência das fases anteriores. Tem duração prevista de 6 a 24 meses.
Fase 4 – Não-supervisionada
A fase IV é caracterizada por pacientes que optem realizar o tratamento domiciliar, ou em outro ambiente externo. De acordo com Fardy, Yanowitz e Wilson (1998), o programa de exercícios deve ser prescrito por profissional especializado (médico, fisioterapeuta, educador físico), com a finalidade de se obter o benefício clínico e uma melhora contínua da função cardiorrespiratória. 
É um programa de longo prazo, de duração indefinida e muito variável. As atividades não são necessariamente supervisionadas, devendo ser adequadas à disponibilidade de tempo para a manutenção do programa de exercícios físicos e às preferências dos pacientes em relação às atividades desportivas recreativas.
Essa fase é geralmente considerada um programa de manutenção, quando a maioria dos parâmetros físicos e fisiológicos estão estagnados. Representa um compromisso com a prática regular de atividade física e controle do estilo de vida, construindo hábitos que necessitam ser levados para toda a vida. Esta fase é também apropriada para indivíduos sedentários sem doença cardíaca, cujo objetivo é melhorar a aptidão física e prevenir problemas de saúde associados à inatividade física. Para estes indivíduos, a fase IV destaca primeiro os ganhos funcionais, o condicionamento e a sua manutenção posteriormente.
Etapas da Reabilitação Cardiovascular 
Para Regenga (2000), o programa de RC envolve três etapas: aquecimento, treinamento e desaquecimento. Segundo o autor é necessário registrar diariamente as respostas de freqüência cardíaca e pressão arterial e dos sinais e sintomas apresentados durante as sessões de tratamento.
O aquecimento deve ter duração de 5 à 10 minutos, sendo efetuados exercícios de alongamentos dinâmicos e aeróbicos e de coordenação associados a exercícios respiratórios. Essa fase tem por objetivo preparar os sistemas músculoesquelético e cardiorrespiratório para a fase de condicionamento.
Na etapa do condicionamento são realizados exercícios aeróbicos e exercícios de resistência muscular; com duração de 40 minutos dependendo da capacidade do indivíduo. A freqüência cardíaca deve ser aferida durante esse período, bem como a pressão arterial. 
Marques8 (2008) defende que o condicionamento visa estimular o paciente a uma freqüência cardíaca programada a fim de obter efeito de treinamento. A intensidade do esforço deve ser aumentada gradualmente até o nível de treino programado. Os exercícios aeróbicos, rítmicos e dinâmicos são enfatizados e planejados de maneira a exercitar os grupos musculares das extremidades superiores e inferiores.
Os exercícios aeróbicos envolvem os grandes grupos musculares, têm duração típica entre 20 e 40min, e são capazes de elevar o consumo de oxigênio acima do nível de repouso.3 Este tipo de treino melhora significativamente o funcionamento do coração, pulmões e todo o sistema cardiovascular contribuindo para uma entrega de oxigênio mais rápida por todo o corpo.
Sequencialmente aos exercícios aeróbicos são realizados os exercícios de resistência muscular, que constituem-se de contrações dinâmicas realizadas em três séries com o máximo de repetições possíveis, sem ou com baixa resistência e intensidade, longa duração predominando o fator aeróbico. Não visam hipertrofia muscular, mas sim o aumento no fluxo sanguíneo local e uma melhora ou neoformação vascular.
De acordo com a Sociedade Brasileira de Cardiologia (2005) os exercícios de resistência muscular, anteriormente contra-indicados para cardiopatas em geral, passaram a integrar as prescrições dos programas de RC, pois objetivam preservar e aumentar a força e a potência muscular, ajudando a melhorar a endurance muscular, a função cardiovascular, o metabolismo, os fatores de risco coronariano e o bem estar geral.
Quando exercícios intensos são subitamente interrompidos, rincipalmente se o indivíduo permanece de pé, há uma tendência do sangue em estasiar nos membros inferiores, resultando em uma diminuição do retorno venoso ao coração. Em conseqüência disso há elevação da freqüência cardíaca e aumento da demanda miocárdica de oxigênio. Hipotensão arterial, hipofluxo cerebral com cefaléia, tonteira ou desmaio também podem ocorrer como conseqüência.
Por esta razão, com o objetivo de retornar o organismo às condições de repouso com valores de pressão arterial e freqüência cardíaca próximo aos basais e prevenir o aparecimento de lesões musculares, Regenga (2000) defende a realização de cinco minutos de caminhada de baixa intensidade utilizada para prevenir a estagnação do sangue nas extremidades, particularmente nas pernas, três minutos de alongamento associado aos exercícios respiratórios.
O papel do profissional fisioterapeuta nos programas de RC 
A fisioterapia tem sido considerada um componente fundamental na reabilitação de pacientes cirúrgicos cardiovasculares com o intuito de melhorar o condicionamento cardiovascular e evitar ocorrências tromboembólicas e posturas antálgicas, oferecendo maior independência física e segurança para alta hospitalar e posterior recuperação das atividades de vida diária. 
As ações do profissional fisioterapeuta nos programas de reabilitação cardíaca concentram-se principalmente nos aspectos físicos da recuperação, “minimizando os efeitos da perda de condicionamento prejudicado pelo repouso no leito e intensificando o funcionamento cardiovascular e músculo-esquelético” (PRYOR e WEBBER, 1998).
A avaliação, condução de exercícios respiratórios e assistidos ou ativos, deambulação supervisionada subida de escadas e outras, são algumas das atividades que devem ser realizadas pelo profissional fisioterapeuta, sempre de acordo com as condições do paciente. Outras funções importantes se destinam à orientação ao exercício, a automonitorização e a descrição das atividades para serem realizadas em casa, pelo paciente.
Discussão
Estudos apontam as doenças coronarianas como uma das principais causas de óbito em todo mundo. Segundo a OrganizaçãoMundial da Saúde, a doença coronariana continuará a ser, nas primeiras décadas do século XXI, a principal causa da mortalidade mundial.
Nesses casos de patologias cardiovasculares e outras, inclusive cirúrgicas, indicam-se os programas de Reabilitação Cardiovascular, que se baseiam na reabilitação física com conseqüentes reduções da morbidade e mortalidade, sendo ainda, a redução do estresse emocional, promovidos sob a orientação do profissional fisioterapeuta, de forma supervisionada ou não. 
De acordo com as Diretrizes de Reabilitação Cardíaca, o estilo de vida sedentário associa-se a um risco duplamente elevado de doença arterial coronariana, havendo uma redução em torno de 20% a 25% no risco de morte nos pacientes de programa de reabilitação cardiovascular, quando comparados aos que não realizam atividades.
Autores relatam que a atividade física permanente, por meio da fisioterapia, tem grande importância na terapêutica dos pacientes, devendo ser iniciada ainda na fase hospitalar, dando prosseguimento pós-alta hospitalar, o que propicia retorno ao estilo de vida anterior melhor qualidade de vida.
Marques apontam evidencias significativas de que a atividade física aeróbica regular reduz o risco de doença cardiovascular e de que o estilo de vida é freqüentemente considerado um dos cinco maiores fatores de risco para doença cardiovascular.
Conclusões
Atualmente os programas de reabilitação cardíaca vêm sendo desenvolvidas em pacientes enfermos cardiovasculares a fim de propiciar um retorno mais precoce às atividades diárias e com melhor qualidade de vida, objetivando a prática regular dos exercícios físicos com segurança e baixos custos. 
Para tanto, o programa de RC precisa ser fundamentado na avaliação contínua e objetiva de suas respostas, por meio da orientação e supervisão do profissional fisioterapeuta. Cada alteração no programa de exercício do paciente precisa ser baseada em uma detalhada avaliação objetiva. 
Os exercícios prescritos visam a melhora da a aptidão cardiovascular e aumentam a autoconfiança quando praticados por um período prolongado, promovendo adaptações morfológicas e funcionais no que diz respeito ao sistema cardiovascular e ao sistema muscular.
FASE I de Reabilitação Cardíaca: Inicia&ndashse ainda na Unidade Coronariana, após a compensação clínica do paciente e consiste de atividades de baixo nível, limitadas a dois METS ( equivalente metabólico), incluindo atividades como banho e sentar-se em cadeira. Geralmente é feito pela própria equipe de enfermagem e fisioterapia, tendo o objetivo de preparar também psicologicamente o paciente para as atividades habituais pós-alta hospitalar (a maioria das atividades feitas em casa requerem menos de 4 METS). É nessa fase que se inicia a educação e aconselhamento do paciente e familiares quanto aos fatores de risco e necessidades de mudanças de hábito .
Já nessa fase deve-se observar as respostas fisiológicas do paciente frente as atividades. Respostas inadequadas incluem: angina, dispnéia, arritmia ou resposta desproporcional da frequência cardíaca. A queda maior ou igual a 15 mmHg da pressão arterial sistólica é preocupante e a incapacidade de manter ou aumentar a pressão arterial sistólica com baixas cargas de exercício , sugere comprometimento miocárdico importante. Pacientes que respondem favoravelmente e mantém-se assintomático durante essas primeiras atividades, podem aumentar o nível de intensidade do exercício, sendo que essa progressão é individualizada, levando-se em conta as limitações, fatores clínicos e funcionais, como extensão do infarto do miocárdio, função ventricular, entre outros.
FASE II de Reabilitação Cardíaca: À partir dos anos 60 começou a aparecer vários modelos para dar continuidade à fase I como, por exemplo, o de Zohman que estabeleceu que o exercício deveria ser feito sob supervisão e monitorização médica, o que depois veio a se transformar na fase II, que preferencialmente é realizada em ambiente hospitalar. Essa fase pode ser iniciada vinte e quatro horas após a alta hospitalar e, além de o paciente fazer a atividade física monitorizado, é dado ênfase ao ensino da auto monitorização do paciente (frequência cardíaca, percepção do nível de esforço, sintomas). Apenas quando o paciente demonstra capacidade de se auto monitorizar, demonstrando independência, estará apto para passar para a fase III .
FASE III de Reabilitação Cardíaca: Atende indivíduos cardiopatas após dois meses em média do acometimento cardiovascular, tendo eles participado ou não da fase II. Nessa fase já não há a necessidade de monitorização intensiva, podendo ser realizada em ambiente extra hospitalar e objetiva-se, principalmente, evitar a evolução da patologia, bem como o aparecimento de um novo acometimento cardiovascular.
FASE IV de Reabilitação Cardíaca: Alguns autores ainda citam essa última fase como sendo a fase de manutenção, onde o paciente já está apto a praticar os exercícios se auto monitorizando, em ambiente externo, inclusive domiciliar. Uma boa alternativa para cardiopatas que se encontram nessa fase é a prescrição externa. Ou seja, uma programação de treinamento e orientações de treinamento físico, feitos pela equipe multi profissional, com avaliações semestrais para atualização da prescrição de treino.
O Que é Fisioterapia Cardiológica?
A Fisioterapia Cardiológica está relacionada à prevenção e ao tratamento das doenças cardíacas através do exercício físico, proporcionando uma série de benefícios como:
Melhora na capacidade funcional
Redução de fatores de risco
Redução dos sintomas
Melhora na qualidade de vida e detecção precoce de sinais
Sintomas que antecedem importantes complicações e descompensações.
É um tratamento considerado eficiente para pacientes diagnosticados de insuficiência cardíaca, infarto agudo do miocárdio, cardiopatias congênitas, entre outras. A Fisioterapia Cardiológica permite que o paciente retorne gradativamente as suas atividades básicas do cotidiano.
 Aspectos da Reabilitação Cardíaca
A Organização Mundial da Saúde (OMS) define Reabilitação Cardíaca como atividades necessárias para assegurar da melhor maneira possível às condições físicas, mentais e sociais do cardiopata, possibilitando o seu retorno à comunidade e proporcionando vida ativa e produtiva.
Os programas de reabilitação cardíaca foram desenvolvidos com o propósito de trazer os pacientes cardiopatas de volta às suas atividades diárias habituais, com ênfase na prática do exercício físico, acompanhada por ações educacionais voltadas para mudanças no estilo de vida.
A Reabilitação Cardíaca tem sido recomendada para pacientes após infarto agudo do miocárdio e após cirurgia de revascularização do miocárdio, pós-operatório de cirurgias cardíacas, insuficiência cardíaca crônica, pré e pós transplante cardíaco, intervenções percutâneas do miocárdio, doenças valvares e doença arterial periférica.
 As Fases da Reabilitação Cardíaca
A intervenção fisioterapêutica na Reabilitação Cardíaca pode ser dividida em 3 fases:
Hospitalar
Ambulatorial
Manutenção, que pode ser supervisionada ou não supervisionada.
 Fase Hospitalar
Engloba atitudes tomadas desde o início da internação à alta hospitalar. O fisioterapeuta poderá atuar no pré ou pós-operatório e também na fase de compensação cardíaca. Assim é possível evitar complicações dos efeitos deletérios do repouso, mantendo ou melhorando a amplitude de movimento e força muscular. Também é possível realizar orientações quanto à prevenção de fatores de risco a quedas, entre outros.
Nos pacientes cirúrgicos, o fisioterapeuta trata principalmente do sistema respiratório, realizando higiene brônquica e promovendo a reexpansão pulmonar através de manobras ou uso de incentivadores respiratórios. Também são oferecidos suportes e cuidados em ventilação mecânica, determinando parâmetros adequados caso o paciente esteja ou necessite de intubação endotraqueal.
 Fase Ambulatorial
Correspondeao processo de reabilitação fora do hospital, indo da alta hospitalar até aproximadamente a três meses após a internação.  Os programas de Reabilitação Cardíaca ambulatorial foram desenvolvidos com ênfase no exercício físico e são acompanhados de ações educacionais para mudanças e adaptação no estilo de vida.
O objetivo é melhorar a funcionalidade e qualidade de vida, principalmente manutenção do programa de exercícios. Assim é possível manter força muscular, flexibilidade e condicionamento cardiorrespiratório, evitando descompensações.
A Reabilitação Cardíaca na fase ambulatorial abrange atividades com exercícios aeróbicos associados a exercícios resistidos, proporcionando condicionamento físico e reversão ou controle do sedentarismo. A intensidade do exercício deve ser suficiente para aumentar a força e resistência muscular dos principais grupos musculares. Recomenda-se um conjunto de 8 a 10 exercícios com frequência de 2 a 3 vezes por semana.
 Fase de Manutenção (Supervisionada ou Não supervisionada)
Considerada a fase da recuperação e manutenção da capacidade funcional, a qual é muito importante, sendo o paciente responsável por dar continuidade a todo treinamento aprendido e orientado pelo fisioterapeuta, realizando sozinho ou em grupo, podendo ser realizado com ou sem a supervisão de um profissional.
A Reabilitação Cardíaca não supervisionada pode ser alternativa para aumentar a adesão ao treinamento físico em pacientes de baixo risco. Além disso oferece custos inferiores quando comparados à Reabilitação Cardíaca supervisionada.
Caso o paciente optar e tiver condição financeira, ele também poderá continuar o seu programa de exercícios com a supervisão de um fisioterapeuta ou personal trainer qualificado. O paciente ainda poderá realizar atividades em grupo, o que pode trazer um ânimo a mais nessa fase.
Independentemente, se supervisionada ou não supervisionada, a da prática regular e contínua de exercício físico impede o descondicionamento tanto físico quanto cardiorrespiratório, evitando a descompensação cardíaca.
 A Importância das Coletas de Dados
O fisioterapeuta exerce um papel primordial na Reabilitação Cardiológica. Ao primeiro contato com o paciente, ele analisa as capacidades e limitações, sempre com base na avaliação funcional e clínica. Em seguida, desenvolve um plano de tratamento com objetivos a serem alcançados e as condutas que serão realizadas.
Os exercícios realizados na fisioterapia visam melhorar a mobilidade e a condição física, social e mental dos pacientes para que sejam capazes de retornar as suas atividades de vida diária. A frequência a ser realizada dependerá do estado clínico do paciente, e pode ainda, ser feita juntamente com a equipe multidisciplinar para melhores resultados.
 Análise
Os dados obtidos na avaliação física e em exames como o teste ergométrico ou cardiopulmonar fornecem informações que permitem avaliar e analisar as limitações funcionais dos sistemas envolvido. Assim, é viável delinear o plano de tratamento e prescrever exercícios adequados para o paciente com segurança e eficiência.
É importante que o fisioterapeuta responsável pela Reabilitação conheça sobre fisiologia do exercício, suas repercussões e principalmente as alterações fisiológicas e sintomatológicas das diversas doenças cardiovasculares.
 Benefícios da Reabilitação Cardíaca no Pós-Operatório de Pacientes Submetidos a Transplante Cardíaco
O Transplante Cardíaco (TC) é a primeira opção de tratamento na falência cardíaca, e as principais indicações para a realização são:
A rejeição de corações previamente transplantados
Cardiomiopatia dilatada
Doença arterial coronariana
Miocardiopatia isquêmica
Doença valvar
Cardiopatia congênita, quando a terapia farmacológica não é mais responsiva.
O frequente êxito do TC proporciona uma segunda chance de vida para pacientes em estágio final da doença, aumentando em média 10 anos de sobrevida dos transplantados, proporcionando o retorno as suas atividades diárias com melhor qualidade de vida.
O programa de Reabilitação Cardíaca tem sido eficiente no tratamento de pacientes transplantados, podendo ser iniciado antes mesmo da cirurgia, no pré-operatório.
A Reabilitação Cardíaca proporciona ao transplantado diversos benefícios, tais como a adequada readaptação às atividades de vida diária e ocupacionais, redução da frequência cardíaca e da pressão arterial em repouso e no exercício submáximo, aumento do consumo máximo de oxigênio (VO2 máximo), retardo da elevação de lactato durante o exercício, redução no Índice de Percepção de Esforço (IPE) representado pela escala de Borg, e melhora da capacidade funcional e consequentemente da qualidade de vida.
Programas de Reabilitação Cardíaca com duração de 8 a 12 meses podem aumentar em até 50% a capacidade funcional de pacientes submetidos a transplante cardíaco. Através do desenvolvimento de adaptações centrais e periféricas melhora-se a extração periférica de oxigênio e o desempenho hemodinâmico.
Para esse grupo de pacientes, os programas formais de exercício parecem ser mais proveitosos do que somente a prática da atividade física domiciliar. Além de recuperarem a capacidade funcional, eles beneficiam-se do suporte educacional, nutricional e do apoio psicológico disponíveis em programas estruturados de Reabilitação Cardíaca.
 Atuação do Fisioterapeuta no Tratamento Pós-Transplante Cardíaco
Segundo as Diretrizes de Reabilitação Cardíaca a prescrição de exercícios deve ficar a cargo de profissional especializado em exercícios físico. Em geral, os programas de Reabilitação Cardíaca para pacientes cardiopatas resultam na melhora do condicionamento físico e da capacidade funcional. Além da redução da frequência cardíaca e da concentração plasmática de catecolaminas em intensidades submáximas de exercícios, entre outros.
Fases de Tratamento Através de Exercícios
 Fase Hospitalar
Nesta fase inicia-se o aconselhamento do paciente e familiar quanto aos fatores de risco e mudanças de hábitos. Os principais procedimentos utilizados nesta fase são os da fisioterapia respiratória, que utiliza manobras respiratórias que consistem em técnicas manuais, posturais e cinéticas, para evitar infecções respiratórias, atelectasias e acúmulo de secreção em vias aéreas. As técnicas mais aplicadas são:
Exercícios Respiratórios
Os exercícios respiratórios visam promover a aprendizagem de um padrão respiratório normal englobando a conscientização do movimento toraco-abdominal, ganho de força da musculatura respiratória, além de favorecer a reexpansão pulmonar, o aumento da ventilação e da oxigenação, e a melhora da mobilidade da caixa torácica.
 Tapotagem ou Percussão Pulmonar
São manobras realizadas com a mão em concha sobre a superfície externa do tórax do paciente proporcionando vibrações mecânicas, as quais são transmitidas aos pulmões, gerando mobilização das secreções pulmonares.
 Vibração Manual Pulmonar
A vibração é a aplicação de movimentos ritmados durante a expiração, aumentado o fluxo expiratório e conduzindo as secreções já soltas para serem expectoradas.
Nessa fase, também é importante realizar fisioterapia motora para manutenção e/ou ganho de força muscular, amplitude de movimento, treino de equilíbrio e marcha. Alguns exemplos:
Movimentação passiva ou ativo-assistida:
Movimentação ativa de membros superiores:
 A fisioterapia deve se iniciar nas primeiras 24 horas após cirurgia com exercícios passivos, evoluindo para movimentação ativa e uma deambulação lenta, até chegar à fase ambulatorial.
Fase Ambulatorial
Esta fase tem um importante papel na manutenção do bem-estar do transplantado, favorecendo maior tempo de sobrevida com melhor qualidade de vida. Esta fase está relacionada com a ausência dos sintomas da insuficiência cardíaca, responsável por promover a adequada readaptação e o retorno das atividades básicas e instrumentais de vida diária, e possivelmente, para as suas atividades laborais.
Na fase ambulatorial ainda ocorre a necessidade de monitorização, podendo serrealizada fora do ambiente hospitalar, em ambulatório ou em clínica de reabilitação especializada, cujo principal objetivo é evitar a evolução da patologia, rejeição do novo coração, e o aparecimento de um novo acometimento cardiovascular.
Nessa fase destaca-se a combinação do exercício aeróbico e do resistido como protocolo ideal, demonstrando maiores benefícios a curto e longo prazo.
Treino Aeróbico
Pode ser realizado em esteira ou bicicleta ergométrica, e ainda, através de circuitos ativos que associam deslocamentos ântero-posterior e látero-lateral.
Há comprovação cientifica que os exercícios aeróbicos promovam um aumento do VO2 de pico, traduzindo-se em aumento da capacidade de suportar esforços prolongados, além de redução do colesterol total, LDL e níveis séricos de glicose.
Já os exercícios resistidos são capazes de incrementar o tempo de exercício aeróbico, além de promover o aumento de força muscular dos membros superiores e inferiores, refletindo na melhora da capacidade física. Por isso é muito importante continuar realizando-os na próxima fase, a qual deverá ser “eterna”.
Os exercícios resistidos devem ser realizados tanto para os membros superiores quanto inferiores, através da resistência manual, de molas ou elásticos, auxiliando no aumento da massa muscular e da densidade óssea. Este tipo de treinamento é particularmente importante, porque neste grupo de pacientes ocorre perda de massa magra e óssea em consequência da insuficiência cardíaca e dos medicamentos utilizados no pós-transplante.
Fase de Manutenção ou Não Supervisionada
é a última e a principal fase, onde o paciente já está apto a realizar suas atividades diárias e ainda praticar os exercícios de forma independente, sozinho ou em grupo, com ou sem supervisão, realizando de forma consciente em qualquer ambiente (clínicas, clubes, academias), inclusive em seu domicilio.
É importante que o paciente tenha acompanhamento da equipe multiprofissional, a qual irá realizar avaliações semestrais para realizar atualização do programa de orientações e de treinamento físico, além dos exames de rotina. Portanto, é de extrema importância que os pacientes continuem realizando o programa de treinamento com exercícios aeróbicos e resistidos para manter os benefícios alcançados durante a Reabilitação Cardíaca por mais tempo.
Independentemente do método de Reabilitação Cardíaca pós-transplante, os pacientes têm obtido resultados benéficos. A intensidade do exercício deve ser suficiente para manter e/ou aumentar a força e resistência muscular dos principais grupos musculares, de acordo com a avaliação prévia do fisioterapeuta. Os transplantados submetidos a programas de Reabilitação Cardíaca, que realizam sessões de exercício quatro vezes por semana com intensidade moderada, apresentaram melhora da capacidade aeróbia entre 20 e 50%.
 Cuidados Necessários Com o Seu Paciente Pós-Cirurgia
Após o transplante cardíaco é necessário que o paciente o ambiente domiciliar, e também a sua nova rotina, necessitando seguir diversas orientações para a manutenção do seu bem estar e prevenção de complicações, em especial nos meses iniciais do pós-transplante.
Modificações no cotidiano são exigidas e trazem consigo o esvaziamento das escolhas pessoais, determinadas por um conjunto de orientações e regras caracterizadas pela padronização e impessoalidade, sendo de fundamental importância a atuação de uma equipe multidisciplinar, proporcionando ao paciente maior ajuda na adaptação à nova vida.
A rotina diária da pessoa submetida a um transplante diferencia-se de outras não submetidas devido aos cuidados excessivos que se deve ter em relação à prevenção de infecções, alimentação saudável e adequada, manutenção do peso e administração continuada da medicação rigorosamente no horário prescrito.
 Restrições de Exercícios
Após o transplante cardíaco o paciente deve ser orientado por profissionais competentes e respeitar alguns ítens:
A cicatrização total da ferida cirúrgica, que ocorre entre a 6ª e a 8ª semana pós-cirurgia. Neste período não se deve levantar objetos muito pesados, empurrar ou puxar objetos grandes ou de muito peso, e nem realizar atividades que provoquem dor no local da cirurgia.
Esportes de contato, que possam provocar choque na região torácica e abdominal (como o futebol, handebol, jiu-jitsu, karaté, basquetebol, etc) devem ser evitados.
Exercícios físicos devem ser suspensos durante episódios de rejeição, dispneia ou cansaço.
 Conclusão
As pessoas que são submetidas à Reabilitação Cardíaca conseguem identificar as modificações positivas em relação ao seu quadro clínico, obtidas durante e após o programa de treinamento. Os ganhos são múltiplos e são observados tanto em relato do próprio paciente e familiares como nos resultados de exames e protocolos de reavaliação.
A capacidade de realizar exercícios é associada como preditor de mortalidade, ou seja, quanto menos o indivíduo se movimenta, maior as recidivas de descompensação clínica geral e chance de sofrer novo evento cardiovascular.
Sendo assim, mostra-se necessário dar continuidade na realização dos exercícios, com autorização médica, para que se torne um hábito e faça parte da rotina do indivíduo, evitando a progressão ou agravamento da doença cardíaca, hospitalizações frequentes, e morte.