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Trauma e Básicas� 5Básicas Histologia 5 Contração muscular 5 Metabolismo ósseo 6 Placa de crescimento 6 Avaliação do crescimento 7 Consolidação 8 Marcha 8 Infecções 10 Pioartrite e osteomielite 10 Osteomielite aguda 10 Osteomielite subaguda 12 Osteomielite crônica 13 Pioartrite 13 Vias para Punção e Drenagem 15 Quadril 15 Joelho 15 Tornozelo 16 Ombro 16 Cotovelo 16 Punho 16 Artrite gonocócica (Neisseria gonorrhoeae) 17 Tuberculose 17 Coluna - moléstia de Pott 17 Articulações 18 Osteomielite 18 Discite 18 Osteomielite vertebral 19 Tenossinovite infecciosa da mão 19 Miosite 19 Abscesso de psoas 20 Sifilis 20 Infecção pélvica e de sacroilíacas 20 Conceitos gerais 21 Técnica e classificação AO 21 Princípios AO 21 Classificação AO 22 Classificações para lesão de partes moles 22 Classificação AO para lesões de partes moles 22 Classificação de Tscherne para fratura fechada (Fr. C) 23 Classificação de Tscherne para fratura exposta (Fr O) 23 Flictenas 23 Lesão por arma de fogo 23 Amputações 24 MESS score (Johanssen 1990) 24 Politraumatismos 25 Complicações de fraturas 25 Pseudoartrose 26 Pseudoartrose do 1/3 proximal da ulna com luxação da cabeça radial 27 Pseudoartrose do antebraço 27 Pseudoartrode do colo do fêmur 27 Pseudoartrose do fêmur 27 Enxerto ósseo 27 Fratura em crianças 28 Osteoporose 28 Agressão infantil 29 Fratura de estresse 30 Traumatismos do membro superior 32 Lesões de plexo braquial 32 Fraturas da escápula 35 Fratura do coracóide 36 Fratura do acrômio 37 Fratura de escápula em crianças 37 Fratura de clavícula 37 Fratura de clavícula pediátrica 39 Luxação acromioclavicular 40 Luxação acrômio clavicular pediátrica 41 Luxação esternoclavicular 41 Fratura de úmero proximal 42 Fratura de úmero proximal em crianças 45 Fratura de diáfise umeral 46 Fratura da diáfise de úmero pediátrica 49 Fratura diafisária de úmero distal em crianças 50 Fratura do processo supracondilar 50 Fratura do úmero distal 50 Anatomia do cotovelo e avaliação radiológica 50 Conceitos gerais 51 Fraturas supracondilianas no adulto 52 Fratura supracondiliana em crianças 52 Fraturas transcondilianas 55 Fraturas intercondilianas 55 Fraturas condilianas no adulto 56 Fraturas condilianas em crianças 57 Fratura de capítulo - Mouchet 59 Fratura de tróclea 60 Fratura dos epicôndilos 61 Fratura do antebraço proximal 63 Fratura de olécrano 63 Fratura da cabeça de rádio 65 Fratura do processo coronóide em crianças 67 Fraturas das diáfise dos ossos do antebraço 67 Fratura de ossos do antebraço em crianças 69 Fratura isolada da ulna (nightstick) 69 Fratura-luxação de Monteggia 69 Fratura-luxação de Monteggia em crianças 70 Fratura de Galeazzi em crianças 71 Fraturas do punho 71 Fratura dos ossos do antebraço distal em crianças 74 Fratura dos ossos do carpo 75 Escafóide 75 Semilunar 76 Fratura do piramidal 76 Fratura dos metacarpos 76 Base do 1o metacarpo 76 Lesão do ligamento colateral ulnar (Gamekeeper) 76 Fratura de falange e metacarpos 77 Falange média 77 Fratura do colo e diáfise metacarpal 77 Fratura do 5o metacarpo 77 Luxação das metacarpofalangeanas 77 Dedo em martelo 77 Fraturas da mão de crianças 78 Coluna 79 Geral 79 Epidemiologia das fraturas 79 Anatomia e biomecânica 79 Avaliação radiológica 83 Fisiopatologia da lesão medular 86 Avaliação clínica do TRM 86 Princípios de tratamento da fratura de coluna 88 Princícios de tratamento do TRM 89 Fratura de coluna cervical e TRM em crianças 91 Coluna cervical alta 92 Fratura do côndilo occipital 92 Dissociação occipitocervical 92 Fratura do Atlas 93 Lesões atlantoaxiais 94 Fratura de odontóide 95 Espondilolistese traumática do áxis – fratura do enforcado 96 Fratura do corpo do áxis 96 Técnicas cirúrgicas 97 Coluna cervical baixa 97 Outras lesões cervicais baixas 101 Fraturas toracolombares 102 Fratura de sacro 107 Traumatismos do membro inferior 107 Fratura de bacia 107 Fratura de bacia em crianças 110 Fratura de acetábulo 110 Luxação de quadril 113 Luxação posterior do quadril 113 Luxação Anterior 114 Fratura da cabeça femoral 114 Fratura de colo de fêmur 115 Fratura do colo femoral em crianças 117 Fraturas transtrocantéricas 117 Fratura subtrocantérica 119 Fratura de diáfise femoral 119 Fratura de diáfise femoral em crianças 121 Fratura de fêmur distal 121 Fratura de fêmur distal em crianças 123 Fratura de patela 124 Fratura de patela em crianças 125 Luxação aguda da patela em crianças 126 Fratura da espinha tibial 126 Fratura do tubérculo tibial em crianças 126 Luxação traumática do joelho 127 Fratura de planalto tibial 127 Fratura de tíbia proximal em crianças 128 Fratura de ossos da perna 128 Fratura de ossos da perna em crianças 130 Fratura de pilão tibial 131 Fratura de pilão tibial na criança 132 Lesão ligamentar do tornozelo 132 Fraturas de tornozelo 133 Fratura de tornozelo em crianças 135 Fraturas Tillaux juvenil 136 Fratura triplanar 136 Tratamento das fraturas do tornozelo infantil 137 Fratura de tálus 138 Fraturas do colo do tálus 138 Fratura do processo lateral do tálus 139 Fratura da cabeça do tálus 139 Fratura de tálus em crianças 139 Lesões osteocondrais do tálus 139 Fratura de calcâneo 140 Fratura de calcâneo em crianças 143 Fratura do navicular 143 Fratura do cubóide 144 Fratura luxação de Lisfranc 144 Fratura de metatarsos 144 Fratura proximal do 5o 144 � � Básicas Histologia Composição do osso: 1/3 orgânico: (98% matriz e 2% células) 2/3 mineral: principalmente hidroxiapatita Osso compacto Canal de Volkman: permite comunicação entre canais Harvesianos ( Canal Harvesiano Lamela intesticial ( Perióstero ( Osteoblastos: somente um núcleo Osteoclastos: ( multinucleados Osteócitos ( Cartilagem hialina: ( 65% água 5% condrócitos Cartilagem elástica ( Fibrocartilagem Pericôndrio Condrócito Contração muscular músculos estriados: células cilíndricas e multinucleadas diâmetro de 10 a 100 micrômetros Tecido conjuntivo Endomísico: recobre cada fibra Perimísio: envolve fascículos (agrupamento de fibras) Epimísio: envolve todo o músculo Miofibrilas: Banda A ou anisotrópica – faixa escura muda de aspecto sob luz polarizada Zona H: zona mais clara em seu centro Banda I ou isotrópica : faixa clara aspecto não muda sob luz polarizada Linha Z: tranversal escura no centro da banda I Sarcomero: intervalo entre 2 linhas Z - (menor unidade motora na fibra) Partem filamentos finos da linha Z: actina Troponina e tropomiosina: envolvem a actina Miosina: formam os filamentos grossos do centro do sarcômero Possui regiões que formam pontes entre os filamentos grossos e finos Contração muscular Repouso: ligação de miosina à actina bloqueada por tropomiosina Liberação de acetilcolina pelo neurônio motor ( liberação de Ca++ Ca++ liga-se a subunidade C da troponina ( deslocamento da tropomiosina e ligação miosina-actina ATP liga-se a miosina ( complexo miosina-ATP ( ligação miosina-ATP com actina Liberação do ATP: movimento Tipos de fibras musculares Tipo I Tipo IIA Tipo IIB Outro nome Vermelha, contração lenta Branca, contração rápida ... Metabolismo Oxidativo lento Oxidativo rápido, glicolítico Glicolítico rápido Velocidade de contração ↓ ↑ ↑ Força de contração ↓ ↑ ↑ Fatigabilidade Resistente Fadigável Mais fadigável Capacidade aeróbia Alta Média Baixa Capacidade anaeróbia Baixa Média Alta Unidade motora Pequena Grande Maior Tipos de fibra X esporte Corredores de curta distância: proporção alta de fibras tipo II Resistência: proporção alta de fibras tipo I unidade motora: motoneurônio e as fibras por ela inervada 1 neurônio motor: pode inervar de 10 a 2.000 fibras mesma unidade motora: todas as fibras sãohomogêneas distribuídas através do músculo e raramente estão dispostas adjacentes umas às outras Treinamento: Tríade da mulher atleta: osteoporose, amenorréia e anoreixa Maior risco de lesão ligamentar na fase ovulatória Metabolismo ósseo Necessidade de cálcio Lactentes 2.000 mg/dia Mulher > 30 anos: 1.000 mg/dia Mulher > 50 anos: 1.500 mg/dia Regulação do cálcio e fosfato PTH 1,25(OH)2D Calcitonina (+) produção Ca++ sérico ↓ Ca++ sérico ↓ Pi sérico ↓ PTH ↑ Ca++ sérico ↑ (-) produção Ca++ sérico ↑ 1,25(OH)2D ↑ Ca++ sérico ↑ Pi sérico ↑ PTH ↓ Ca++ sérico ↓ Ação no órgão alvo - intenstino Sem ação direta (+) absorção de Ca++ e Pi ? - rim (+) produção de 1,25(OH)2D (+) reabsorção de Ca++ (-) reabsorção de Pi ? ? - osso (+) reabsorção (+) reabsorção (-) reabsorção Efeito final PTH 1,25(OH)2D Calcitonina - Ca++ sérico ↑ ↑ ↓ - Pi sérico ↓ ↑ --- Placa de crescimento Porção cartilagínea Zona de reserva ou germinativa: produção de matriz e armazenamento Nutrida por difusão Lesão: distúrbio de crescimento Tensão de O2 e pH baixos Zona proliferativa: divisão celular Nutrida por vasos epifisários Alta tensão de O2 Produção de glicogênio Zona hipertrófica: avascular Preparação para calcificação É a mais lesada pois há pouca matriz Dividida em: Zona de maturação Zona degenerativa Zona de calcificação temporária Zona de calcificação endocondral Porção óssea: Esponjosa primária Esponjosa secundária Porção fibrosa: Contornando a periferia Fossa de Ranvier: estrutura triangular microscópica na periferia da fise espessamento em diâmetro da fise Anel pericondral de La Croix: contenção e suporte da junção osteocartilaginosa Doenças por área da placa de crescimento Zona Doença Defeito Reserva Ananismo diastrófico Síntese do colágeno tipo II Pseudoacondroplasia Processamento e transporte de proteoglicanas Síndrome de Kneist Processamento de proteoglicanas Proliferativa Gigantismo ↑ de GH Acondroplasia Proliferação celular Hipocondroplasia Proliferação celular (menos grave) Desnutrição, irradiação, ↑ de glicocorticoesteróides ↓ da proliferação celular e síntese de matriz Zona hipertrófica - maturação Mucopolissacaridoses Deficiência enzimática - degenerativa - calcificação provisória Raquitismo, osteomalácia Insuficiência de Ca++ e/ou P Metáfise - esponjosa primária Condrodisplasia metafisária Extensão de células hipertróficas na metáfise OMA - esponjosa secundária Osteopetrose Anormalidade de osteoclastos OI Anormalidade do colágeno Escorbuto Formação inadequada de colágeno Displasia metafisária Remodelação externa anormal Avaliação do crescimento Classificação de Tanner para características sexuais secundárias Masculino Feminino Estágio I Crescimento restante 5-6 cm / ano 5-6 cm / ano Testículo / mama < 4 ml ou < 2,5 cm Sem desenvolvimento Pêlo pubiano Sem Sem Estágio II Crescimento restante 5-6 cm / ano 7 / 8 cm / ano Testículo / mama 4 ml ou 2,5-3,2 cm Broto mamário Pêlo pubiano Mínimo Mínimo Estágio III Crescimento restante 7-8 cm / ano 8 cm / ano Testículo / mama 12 ml ou 3,6 cm Alargamento areolar e elevação da mama Pêlo pubiano Sobre o pubis Sobre o pubis Pêlo axilar Sem Presente Outros Mudança da voz Acne Estágio 4 Crescimento restante 10 cm / ano 7 cm / ano Testículo / mama 4,1 a 4,5 cm Alargamento areolar Pêlo pubiano Como adulto Como adulto Pêlo axilar Presente Presente Outros Acne Estágio 5 Crescimento restante Nenhum Nenhum Todos Como adulto Como adulto Consolidação Estabilidade absoluta: consolidação primária, sem formação de calo Estabilidade relativa: formação de calo Formação do calo ósseo Fase inflamatória: inicia logo após a fratura formação do hematoma com exsudato inflamatório neoangiogênese participação de PMN, macrófagos e, tardiamente, fibroblastos osteoclastos removem fragmentos de ossos necróticos Calo mole: ± 3 semanas Tecido fibroso substitui o hematoma ↓ mobilidade da fratura que previne encurtamento mas permite algum desvio angular Calo duro: até o 3º-4º mês substituição do calo mole por ossificação endocondral e intramembranosa Remodelação: meses a anos ocorre até que o osso tenha retornado a sua situação anterior Vascularização do calo Ocorre a partir de partes moles ( não desvitalizar Fresamento do canal não reduz vascularização do calo mas reduz a vascularização da cortical Marcha Termos Ciclo da marcha: toque do calcâneo até repetir o toque do calcâneo do mesmo mebro Comprimento da passada: distância percorrida no tempo de um ciclo da marcha Comprimento do passo: ½ do comprimento da passada Cadência: número de passos por minuto Velocidade da marcha: velocidade em uma mesma direção em cm/seg Centro de gravidade Homem adulto: insersecção do plano frontal com o sagital – 55% da altura, a partir do solo Ponto a 5 cm na frente de S2 Quanto mais jovem, mais alto está o centro de gravidade Deslocamento Para cima: mais alto na fase de apoio médio: 1 polegada para cima Para baixo: mais baixo no toque do calcâneo: 1 polegada para baixo Para os lados: deslocalmento para o lado do membro no apoio: 1 polegada Deslocamento máximo na fase de apoio médio Ciclo da marcha Fase de apoio (ou fase de posição ou de acomodação de posição): 60% Destes 60%, 25% com os dois pés apoiados (duplo apoio) Fase de apoio reduz com o aumento da velocidade até desaparacer na corrida Subdivisão Apoio do calcanhar Aplanamento do pé � 15% Acomodação intermediária ou apoio médio – 15% Despreendimento do calcanhar Despreendimento do hálux � Fase de impulso (30%) Fase de balanço (ou oscilação): 40% Balanço inicial ou aceleração – 10% da fase de oscilação Flexão máxima do joelho: 65º - encurtar o membro Balanço médio ou oscilação intermediária: 80% da fase de oscilação Começa quando membro do balanço ultrapassa o do apoio Balanço final ou desaceleração: 10% da fase de oscilação Determinantes da marcha Mecanismos para manutenção da trajetória suave do centro de gravidade Rotação pélvica 4º para frente no balanço e 4º para trás no apoio Rotação ocorre no quadril Inclinação pélvica Inclinação para baixo no lado oposto ao membro no apoio, de 5º Deslocamento lateral da pelve Centro de gravidade desvia 1 polegada na direção do membro no apoio Posições do joelho Fixação dupla do joelho Choque do calcâneo: joelho em extensão Início da flexão (média de 15º) até a fase de apóio médio Apoio médio: extende por período curto e volta a fletir para despreender o calcanhar Flexão plantar do tornozelo de 20º: joelho flete 40º para evitar de aumentar o centro de gravidade Joelho e tornozelo: flexão plantar do tornozelo ( flexão do joelho Marcha patológica Deficiência muscular Glutéo médio: abdutor principal do quadril Eleva a pelve do lado oposto Se deficiente: sinal de Trendelenburg (+) Mais evidente na fase de apoio médio Glúteo máximo: extensor principal do quadril Doente hiperestende seu tronco para trazer o centro de gravidade para posterior Mais evidente na fase de apoio médio Quadríceps Deficiência: marcha é quase normal quando nivelada Joelho pode ser bloqueado na extensão total Se contratura em flexo: joelho cede na fase de apoio, a não ser que o doente flexione o tronco para frente na fase de apoio do membro afetado Pode levar a instabilidade relativa do joelho Doente pode suportara coxa com a mão Tríceps sural: propulsão final no despreendimento dos dedos na fase de apoio Se debilitado: marcha em calcâneo ou marcha do pé plano Pré-tibiais Pé caído Doente roda externamente e eleva o pé para um nível mais alto com flexão do quadirl e joelho Ponta do sapato pode arranhar o solo: marcha escarvante Fase de apoio: pé não consegue aplanar de maneira uniforme e cai bruscamente Musculatura posterior da coxa (semitendíneo, semimembranoso e bíceps femoral) Apoio do calcanhar abrupto com hiperextensão do joelho Distúbios rotacionais Método de Staheli DVH com joelhos fletidos a 90º Rotação interna e externa DDH, pernas estendidas Rotação dos tornozelos com a patela como guia para rotação Marcha atáxica Ataxia medular: perda da sensibilidade de posição e orientação espacial Marcha adequada com os olhos abertos Marcha alargada, comnha atirando os pés para os lados Primeiro apio no calcâneo e depois nos dedos com pisada dupla Ataxia cerebelar Presente com olhos abertos ou fechados Marcha instável, irregular e de base alargada Pode ter tremores ou movimentos oscilatórios no corpo Ataxia mista: ex. ataxia de Friedreich Ausência de reflexo patelar, sinal de Babinski (+), nistagmo e outros achados Marcha distrófica Inclinação lateral e rotação da pelve exagerada para compensar falta de força Sinal de Gowers Infecções Pioartrite e osteomielite Critérios para osteomielite: 2 de: Secreção purulenta aspirada do osso Cultura óssea ou hemocultura positiva Sintomas clássicos Sinais radiográficos Critérios para pioartrite: 5 de 6 Dor articular com piora à mobilização Ausência de outros processos patológicos Derrame articular Sintomas sistêmicos Temperatura > 38,3ºC Resposta (+) a antibiótico Osteomielite e pioartrite podem ocorrer simultaneamente < 18 meses: há vasos para a condroepífise que predispõe a osteomielite e artrite séptica Nas mais velhas: pode ocorrer nas metáfises intra-articulares Fêmur proximal, úmero proximal, tíbia distal lateral e rádio proximal Infecção metafisária: local mais comum para OMA Curvas agudas nos vasos que chegam a áreas com lagos venosos Diagnóstico Secreção purulenta raramente é encontrada na osteomielite com < 3 dias de sintomas Na punção da pioartrite, pus já é encontrado dentro de 24 horas Avaliar história de doenças precedentes ao quadro articular Rash e outros sinais são importantes no diferencial com doenças reumatológicas Laboratorial Leucograma não é sensível e nem específico (↑ de leucócitos com desvio a esquerda) Proteínas de fase aguda: útil VHS: Não aumenta com trauma Não é confiável se: período neonatal, se anemia falciforme ou uso de corticoesteróides Eleva-se em 48-72 do inicio a infecção Retorna ao normal no período de 2-4 semanas do final da infecção Continua a subir por 3-5 dias do inicio do antibiótico adequado Se aumentar após o 5º dia: falha em eliminar a infecção PCR: Aumenta com trauma Aumenta com 6 horas do início do estímulo Pico em 36-50 horas Meia vida curta (47) horas com queda rápida após terapia bem sucedida Hemocultura: indispensável: 30-50% demonstram o organismo Punção: Biópsia de osso Punção articular: Além do gram e culturas, somente a contagem de leucócitos e diferenciais são importantes Gram: identifica os organismos em 1/3 dos casos Osteomielite aguda Maior freqência em lactentes e crianças Homens 4:1 História de trauma Desnutrição, falta de higiene Presença de foco primário Disseminação Maioria hematogênica Predileção por metáfises próximas às placas de crescimento com maior atividade Placa de crescimento bloqueia a disseminação da infecção para a epífise, na criança Aos 8 meses de idade, fise torna-se barreira que é completada aos 18 meses de vida Irrigação separada da epífise e metáfise Vasos epifisários fazem curva abrupta próximo à fise e drena em lago venoso Se a infecção continua, forma-se um abscesso subperiostal Infecção espalha-se pelos canais de Volkmann até o espaço superiostal há elevação periostal e um novo osteóide é formado abaixo do periósteo elevado na criança, periósteo é mais solto e facilita a disseminação da infecção Elevação periostal ( redução do suprimento sanguíneo ( formação de seqüestro Se a metáfise é intra-articular, pode ocorrer pioartrite: fêmur,úmero e rádio proximal, tíbia distal lateral Geralmente não há disseminação intra-medular em imunoicompetentes Agentes: S.aureus: agente mais isolado Pneumococos, Salmonella, Estreptococos grupo B, H. influenzae, Pseudomonas, Bacilos entéricos, M. tuberculosis e Candida Grupo etário Comum Incomum Raro RN S. aureus Estreptococo do grupo B como S. agalactiae E. coli H. influenzae Candida 1 mês e 3 anos de idade S. aureus Estreptococos H. influenzae Pseudomonas Candida M. tuberculosis > 3 anos S.aureus Estreptococos Pseudomonas M. tuberculosis Candida Salmonella: agente comum em anemia falciforme, mas o mais comum ainda é o S. aureus OBS: 18% dos doentes com osteomielite por H. influenzae ( meningite concomitante. Dar ATB que atinge LCR Locais de acometimento: qualquer osso Ordem de acometimento: Metáfise distal do fêmur e proximal da tíbia Metáfise proximal do fêmur, distal do rádio e distal do úmero Quadro Clínico Sintomas variáveis febre alta, calafrios, vômitos e desidratação nos RN e lactentes: não existe esta resposta sistêmica afebril, irritadiço, com recusa alimentar e sem ganho de peso Dor óssea, edema, calor local, espasmo muscular e posição antálgica Pseudoparalisia, marcha antálgica e dificuldade de sustentar o membro Pode haver derrame simpático na articulação RX: Edema de tecidos moles é o mais precoce – 3 dias Radiografia deve ser obtida para tecidos moles e bilateral É menos útil para detectar infecções do esqueleto axial pela interposição de partes moles Aumento do espaço articular Alterações ósseas com 5-7 dias do início dos sintomas Sinais de reabsorção e formação periostal óssea Áreas irregulares de rarefação 15 dias: exsudato infamatório local ( aspecto enevoado da cavidade medular Cintilografia (+) em 24-48 horas e ↑ da capitação pode persistir por até 6 meses Tecnécio - 99m: 1ª escolha Gálio 67 (maior especificidade) Menor acurácia no RN (40%) Método de escolha se suspeita de focos múltiplos Nas infecções ósseas ocorre hipercaptação no local acometido Nas pioartrites há captação nos dois lados da articulação Não diferencia adequadamente causas infecciosas de inflamatórias Hipocaptação pode sugerir área desvascularizada como um seqüestro Ressonância magnética Baixo sinal em T1 torna-se um hipersinal em T2 Ocorre por ↑ do edema da medular USG Distenção articular por líquido: não diferencia pús de líquido sinovial Determinar alterações de partes moles peri osteomielite e guiar aspirado punção ( cultura e gram local: ponto de maior dor se não for encontrado pús subperiostal, avançar a agulha para a cortical e espaço intertrabecular na área metafisária puncionar articulação se houver derrame articular para diferenciar de artrite séptica Diagnóstico diferencial Trauma: ↑ de PCR sem aumento de VHS Tumor Mais comum: leucemia RX: bandas metafisárias lucentes são típicas da leucemia Sintomas constitucionais complicam o diagnóstico diferencial 30% crianças tem dor óssea Outros sinais de leucemia: dor óssea múltipla, sangramento, leucopenia, anemia, plaquetopenia Sarcoma de Ewing Infarto ósseo: Doença de Gaucher: doença rara em que ocorre infarto ósseo agudo, similar a amemia falciforme Anemia falciforme Tratamento Antibioticoterapia por, pelo menos, 21 dias – até melhora do VHS e sem sinais de infecção Tratamento somentecom antibioticoterapia: pode ser feito se sem formação de abscesso Indicação do tratamento cirúrgico na osteomielite Presença de abscesso Falha na melhora com antibioticoterapia adequada Anatomopatológico: fazer diferencial com neuroblastoma metastático e Ewing Osteomielite crônica Protocolo IOT Oxacilina + Gentamicina: 2 semanas IV e 2 semanas VO Oxacilina 100-200 mg/kg/dia de 6 em 6 horas Gentamicina 3-5 mg/kg/dia de 8 em 8 horas Imobilização do membro afetado Drenagem cirúrgica (Cultura) Osteomielite subaguda instalação insidiosa de dor, claudicação, edema história por 2 semanas a 3 meses leucócitos geralmente normais VHS ↑ mas não tão ↑ quanto na OMA PCR geralmente é normal hemoculturas negativas cultura (+), geralmente para S. aureus localização mais comum: metáfise de ossos longos e clavícula Etiologia: tratamento prévio inadequado para infecção aguda relação agente-hospedeiro Achados laboratoriais: pouco importantes hemoculturas positivas em 8% foco pode ser estéril em 25% dos casos cultura de osso: 65% (+) Avaliação radiológica RX: alterações são vistas no momento do diagnóstico, sem antecedente de doença aguda abscesso de Brodie é típico Lesão circunscrita com predileção pela metáfise de ossos tubulares Pode variar de 1 a 4 cm de diâmetro Lesão lítica, com osteólise, destruição cortical, reação periosteal e edema de partes moles Conteúdo purulento ou mucóide Cintilografia é quase sempre (+) com hipercaptação local RNM: útil para diferenciar subaguda de lesão neoplásica Sinal da penumbra – T1 Classificação de Roberts Tipo Localização Descrição Diferencial IA Metafisária Borda esclerótica ou esclerótica e mal definida Granuloma eosinofílico IB Metafisária Abscesso de Brodie II Metafisária Erosão da cortical metafisária Sarcoma osteogênico III Diafisária Reação periostal cônica localizada Osteoma osteóide IV Diafisária Casca de cebola Sarcoma de Ewing V Epifisária Borda esclerótica ou esclerótica e mal definida Condroblastoma VI Vertebral Erosão e colapso do osso afetado Tuberculose, hemangioma, fungos Tipos IA e IB são os mais comuns, seguida pelo tipo V Tratamento: pode dispensar cirurgia se resposta adequada ao antibiótico curetagem cirúrgica irrigação da área acometida coleta de culturas e anatomopatológico antibioticoterapia por 6 semanas Acompanhamento: RX normaliza em 6 meses Diferencial entre osteomielite aguda e subaguda Aguda Subaguda Localização Metáfise Diáfise, metáfise, epífise e através da fise Dor Intensa Leve a moderada Sintomas sistêmicos Febre, prostração --- Perda de função Importante Nenhuma, ou mínima Antibiótico precedente Ocasional 30-40% RX inicial Normal Frequentemente anormal HMG Alterado Frequentemente normal Hemocultura 50% + 8% + Cultura de osso 90% + 60% + Osteomielite crônica Classificação de Cierny-Mader Tipo anatômico Estágio 1: medular Estágio 2: superficial Estágio 3: localizada Estágio 4: difusa Classe fisiológica A: saudável B BS: comprometimento sistêmico BL: comprometimento local � BLS: comprometimento local e sistêmico C: tratamento pior do que a doença Pioartrite Destruição articular Leucócitos liberam proteases, peptidases e colagenases Bactérias como S. aureus e diversas gram (-) liberam enzimas proteolíticas extracelulares Agentes: depende da idade e em ¼ a 1/3 não se identifica o agente causal Neonatal: S. aureus Estreptococo do grupo B Gram é negativos em 10-15% Candida albicans não é raro Risco aumenta se criança tiver feito uso de antibioticoterapia prolongada e tem menos sintomas do que das bacterianas 1 mês - 5 anos: S. aureus; H. influenzae - 31% HIB: incidência reduzida pela cobertura vacinal. 30% tem meningite associada Adultos: Staphilococcus aureus (36%); Streptococcus sp. (21%); E. coli (14%) em falciforme, aumenta a freqüência de Salmonella sp e outras enterobactérias Vias de Contaminação Hematogênica Contigüidade Inoculação Direta (punções, infiltrações) Localização Joelho - 41% Quadril - 23% (maiores conseqüências) Tornozelo - 14% Cotovelo - 12% Ombro - 4% Patologia Edema, hiperemia, ( da produção de líquido sinovial Alterações destrutivas e degenerativas na cartilagem mais extensa no contato entre as superfícies articulares Lisossomos dos PMN, enzimas proteolíticas do S. aureus Subluxação ou luxação por ( da distensão intra articular Necrose avascular Início com cerca de 50.000 PMN Acúmulo de pús na cavidade Quadro Clínico Sinais de toxemia, febre e queda do estado geral ( podem ser ausentes no RN ADM dolorosa: movimentação passiva dolorosa Posição antálgica Quadril: Flex.: 45º, Abd.: 15º e Rot. Ext.: 15º Joelho e Cotovelo: 30 a 60º de flexão Ombro: 30 a 65º de abdução com flexão e rotação neutras Tornozelo: 10 a 20º de flexão plantar Punho: posição neutra Exames Subsidiários Hemograma: leucocitose, ( PMN VHS e PCR: controle de convalescença, prognóstico Hemocultura: 30% de positividade – solicitar sempre Aglutinação pelo látex: H. influenzae, meningococcus, pneumococo e estrepto B RX: Distensão da cápsula articular e periartricular Gordura e sombra deslocadas pela distensão Cabeça femoral subluxada lateralmente ↑ da distância entre as extremidades ósseas Procurar por evidência de osteomielite adjacente USG: líquido intra-articular Cintilografia: sensibilidade boa com especificidade baixa Tc 99m: ( da captação periartricular nos 2 ossos da articulação Se osteomielite associada: acúmulo na metáfise Gálio-67: uso para casos duvidosos: identifica leucócitos Punção articular > 50.000 leucócitos: sugestivo mas não é 100% sensível e específico polimorfonucleares > 75% é sugestivo de pioartrite Gram (30%) Cultura (50-60%) proteína ↑ glicose 50 g/dL < sangue Diagnóstico diferencial Artrite séptica do quadril e sinovite tóxica Sinovite tóxica: causada por uma artrite pós infecciosa História mais prolongada e com melhora e piora cíclica Ambas: história de dor no quadril progressiva com sinais similares VHS pode estar ↑ em ambas Artrite reumatóide juvenil: principalmente quando há monoartrite aguda História geralmente é mais insidiosa e o paciente continua a deambular Edema >>> do que restrição de ADM Exames laboratoriais não são úteis no diferencial Febre reumática: seqüela de infecção pós estreptocócica do grupo A Dor geralmente em articulações grandes, evanescente e migratória Dor desproporcional ao edema História de infecção sugestiva de estreptococos Diagnóstico de febre reumática por critério de Jones: 2 menores e 1 maior ou 2 maiores Maiores Cardite Artrite Coréia Nódulos de subcutâneo Eritema marginatum Menores Bloqueio de ramo ao ECG História de febre reumática Artralgia ↑ de PCR ou VHS Púrpura de Henoch-Schönlein Vasculite de origem desconhecida 2-11 anos Rash purpúrico não trombocitopênico Dor abdominal Nefrite Artrite Manifestação articular: Joelho e tornozelo são mais acometidos Edema, dor periartricular Derrame pequeno Tratamento Antibioticoterapia empírica Neonatos Risco para S. aureus, Streptococcus do grupo B, gonococo e E. coli Ceftriaxone ou cefotaxime + oxacilina Crianças não imunizadas < 2 anos Agentes: S. aureus, H. influenzae, Streptococcus do grupo A Cefuroxime, cefrtiaxone ou cefotaxime + oxacilina Crianças imunizadas ou > 2 anos: S. aureus, pneumococo ou Streptococcus do grupos A Oxacilina ou cefazolina Protocolo IOT Oxacilina ( 1 g EV de 6 /6 horas ) + Gentamicina (3-5 mg/kg de 8/8 horas) 2 semanas EVe + 4 semanas VO Monoterapia após resultado da cultura Drenagem Cirúrgica Tração ou Goteira Prognóstico: tempo entre o início dos sintomas e tratamento articulação afetada: quadril é pior existência de osteomielite associada idade do paciente: lactentes têm pior prognóstico do que crianças mais velhas Complicações Multifocal Envolvimento articular Pioartrite crônica Subluxação do quadril Necrose da cabeça do fêmur Alta morbidade por destruição articular ou de placa de crescimento Vias para Punção e Drenagem Quadril Punção Lateral 45o imediatamente inferior e anterior ao grande trocânter, avançando a agulha medial e proximalmente junto ao osso por 5-10 cm Anterior Palpar a artéria femoral na altura do ligamento inguinal Inserir a agulha cerca de 2,5 cm lateral e distal a este ponto a 45o com a pele Medial Flexão e abdução da coxa Agulha inferiormente ao tendão do adutor longo e com o auxílio da TV Avançar a agulha em plano inferior ao da artéria femoral até tocar a cabeça ou colo femoral Drenagem Anterior: via preferida para criança pequena (reduz lesão vascular e risco de luxação pós-operatória) Incisão oblíqua, 1 cm abaixo da EIAS Exposição do sartório e tensor da fáscia lata Identificação da borda lateral do reto femoral Afastamento do reto medialmente Exposição e incisão da cápsula Posterior (Ober) Incisão oblíqua na linha do colo femoral, do trocanter maior até EIPS Divulsão das fibras do glúteo máximo Ligadura dos ramos dos vasos glúteo inferiores Individualização dos rotadores externos Identificação e incisão da cápsula na inserção pélvica para proteger vasos para a cabeça femoral Lateral: Incisão Longitudinal de 7,5 a 12,5 cm, paralela à borda anterior trocanter maior Incisão do tensor da fáscia lata Desinserção da porção anterior do vasto lateral Afastamento dos abdutores Incisão da cápsula articular Medial: Incisão de 7,5 a 12,5 cm na face medial da coxa Exposição do grácil e adutor longo Dissecção romba posterior ao adutor longo Exposição e incisão da cápsula articular Joelho Punção de Joelho Inserção da agulha na porção lateral do polo superior da patela à 45º Avançar pelo retináculo lateral até articulação Drenagem: Via posterior: deve ser evitada pelo risco de disseminação por planos profundos Anterior Incisões de 7,5 cm até 10 cm na porção medial e lateral do tendão patelar Incisão da cápsula e sinóvia Acesso póstero-medial e lateral (Henderson) Joelho fletido, incisão de 7,5 cm na porção póstero-lateral, anterior à fíbula e tendão do bíceps Proteger nervo fibular Extensão da incisão pelo trato iliotibial e cápsula incisão póstero-medial anterior aos tendões do semimembranoso e pata de ganso Extensão da dissecção pela cápsula Incisão da cápsula posterior ao ligamento colateral medial Acesso Póstero-Medial (Klein) Bursa entre semimembranoso e cabeça medial do gastrocnêmio: comunicação com a cápsula joelho fletido, incisão de 10 cm lateral ao tendão semimembranoso Incisão da fáscia superficial e identificação dos músculos isquiotibiais Identificar a bursa e expor a cápsula Acesso Póstero-medial e lateral (Kelikian) Incisão longitudinal posterior de 7,5 a 10 cm sobre o tendão do semimembranoso Identificar intervalo do gastrocnêmio Incisão no semimembranoso, abrindo janela articular com secção do corno posterior do menisco medial Realizar mesmo procedimento com o bíceps na porção lateral Tornozelo Punção de Tornozelo Edema dificulta encontro do ponto de flutuação Inserção da agulha 2,5 cm proximal e 1,3 cm medial à extremidade do maléolo lateral Drenagem: Ântero-lateral: Incisão de 5 a 7,5 cm sobre a articulação, cerca de 2 cm medial ao maléolo lateral Dissecção lateral aos tendões extensores e fibular terceiro Incisão da cápsula longitudinalmente Póstero-lateral: melhor acesso Pé mantido em dorsiflexão – alonga o compartimento posterior Incisão 5 cm proximal à borda inferior do maléolo lateral, lateral ao aquiles, até o calcâneo Identificar e proteger o nervo sural e veia safena parva lateralmente Rebater tendões fibulares lateralmente Incisão da cápsula proximal ao ligamento fíbulotalar anterior Ântero-medial: Incisão de 7,5 cm na porção anterior do tornozelo, medial à borda do tendão tibial anterior Estender até a cápsula Póstero-medial: Incisão de 7,5 a 10 cm, medial e paralelo ao tendão de aquiles Rebater o flexor longo do hálux e feixe neurovascular Extensão da incisão até a cápsula Ombro Punção de Ombro Anterior: ponto ½ entre o coracóide e superfície ântero-lateral do acrômio, direcionando a agulha posteriormente pela cápsula Posterior: subacromial, posterior à cabeça do úmero Vias de drenagem Anterior: Incisão de 7,5 a 10 cm pela borda anterior do acrômio sobre o centro da cabeça umeral Divulsão das fibras do deltóide Secção e reparo do subescapular Abertura da cápsula sob visão direta Drenagem posterior: Incisão de 7,5 a 10 cm na base da espinha da escápula, estendendo distalmente e lateralmente Dissecção entre o infra-espinhoso e redondo menor Incisão da cápsula Cotovelo Punção: agulha posterior, lateralmente ao olécrano Drenagem Medial: Incisão sobre o epicôndilo medial, 5 cm proximal e 2,5 cm distal Ampliar espaço entre tríceps e braquial Isolamento do nervo ulnar Elevação do periósteo e exposição da cápsula Lateral: Incisão sobre o epicôndilo lateral Separar tríceps do extensor radial longo do carpo Exposição da cápsula Posterior Incisões longitudinais paralelas ao olécrano, de 7 cm Aprofundar até borda medial e lateral da aponeurose tricipital até compartimento posterior da articulação Incisão da cápsula Punho Punção: entre 1º e 2º, 3º e 4º e 4º e 5º compartimento extensor Drenagem Medial: Incisão de 5 cm sobre a cabeça ulnar, entre flexor e extensor ulnar do carpo isolar ramo dorsal do nervo ulnar Expor ligamento colateral ulnar e da fibrocartilagem triangular Abrir distalmente ao processo estilóide Lateral: Incisão de 5 cm entre abdutor longo e extensor curto do polegar volarmente, e o extensor longo dorsalmente Incisão pela tabaqueira anatômica (a. radial) Abrir ligamento colateral radial e cápsula Dorsal: entre extensor longo do polegar e do indicador ou entre extensor ulnar do carpo e do 5º Abrir ligamento carpal dorsal e cápsula Artrite gonocócica (Neisseria gonorrhoeae) Transmissão sexual ou vertical Canal de parto ( em conjuntivite e abscessos em couro cabeludo Pode ter diversas apresentações Adolescentes Disseminação pelo TGU - infecção do TGU pode ser assintomática A forma disseminada está associada a gestação e menstruação (↓ atividade progesterogênica) Apresentação clássica: Lesão inicial: mácula eritematosa que pode desaparecer ou desenvolver-se como vesícula pequena, seguida de centro necrótico que forma uma pústula Tenossinovite: geralmente superfície dorsal do punho e mão Poliartralgia migratória (80% dos casos): joelho é o mais afetado Febre alta e calafrios em ¾ Tratamento: penicilina ou ceftriaxone Se pioartrite: drenagem cirúrgica, principalmente se acometer o quadril Tuberculose tuberculose extra-pulmonar: mais comum em < 5 anos e imunodeprimidos infecção primária: geralmente foco pulmonar Biópsia: inflamação granulomatosa com ou sem isolamento do agente Diagnóstico Deve-se sempre considerar HIV Cultura: demorada para dar resultado PPD: pouco valor no Brasil Apresentações na infância Dactilite tuberculosa ou spina ventosa < 5 anos Pode acometer vários dedos MTC, MTT e falanges Maioria negra Pouca dor Edema Encurtamento e contraturas RX: rarefação cística Diferencial: encondroma solitário, encondromatose múltipla, dactilitesifilítica Coluna - moléstia de Pott 50% das tuberculoses osteoarticulares Foco primário ( via hematogênica ( corpo vertebral no osso subcondral disseminação pelo resto do corpo e corpos adjacentes pelo descolamento do ligamento longitudinal anterior ou mesmo do posterior mais freqüentemente na coluna torácica baixa e lombar alta L1 é a mais comum T10 é a mais associada a déficit Diferencial com outras infecções Inicialmente poupa o disco discos são envolvidos quando dois corpos vertebrais adjacentes são afetados formação de abscesso paravertebral é característico Desenvolvimento de calcificação no absesso é praticamente diagnóstico RX: Primeiro sinal: osteopenia do osso subcondral Destruição do corpo vertebral com encunhamento Espaço discal pode ficar preservado, apesar do comprometimento da vértebra adjacente RNM: diagnóstico precoce Diagnóstico: exame anatomopatológico e cultura Tratamento Fase ativa: quimioterapia específica 6 meses Esquema tríplice nos 2 primeiros (pirazinamida, isoniazida e rifampicina) Duplo nos demais (isoniazida e rifampicina) Cirúrgico: não resposta ao tratamento medicamentoso Desbridamento deve ser feito por via anterior Se acometimento de > 2 discos: pode ser necessário via anterior e posterior indicações déficit neurológico progressivo instabilidade da coluna falha no tratamento clínico tratamento da cifose Comprometimento neurológico Fase ativa: lesão neurológica geralmente por compressão por abcesso Tratamento deve ser conservador com quimioterapia e repouso Se sem melhora em 1 ou 2 meses: descompressão e estabilização Fase de sequela: descompressão anterior e estabilização por enxerto Paralisia de Pott – Campbell Desenvolvimento de déficit neurológico – indicação forte para tratamento cirúrgico Seddon: 70-95% dos doentes com paralisia de Pott recuperam Prognóstico pior com comprometimento vascular, penetração da dura por infecção e transecção da medula por espícula óssea Se paralisia > 6 meses, baixa chance de melhora Classificação de Hodgson Grupo A: paraplegia com doença ativa .1: pressão externa na medula .2: penetração da dura pela infecção Grupo B: paraplegia da doença curada .1: transecção da medula por espícula óssea .2: constricção da medula por tecido fibroso Articulações joelho e quadris diferencial com artrites crônicas é difícil proliferação sinovial, osteopenia, formação de pannus e erosão do osso subcondral achatamento do espaço articular e erosão subcondral cística pode ser difícil de diferenciar de sinovite pigmentar vilonodular ou ARJ Osteomielite instalação menos aguda e com sintomas menos graves epífise e metáfises rara em diáfises pode formar abscessos frios (abscessos sem sinais inflamatórios) lesões geralmente metafisárias mas podem ocorrer nas epífises placa fisária tem menos função de barreira do que nas infecções piogênicas Discite Circulação do disco vem do corpo vertebral adjacente Criança pequena: vasos atravessam a placa vertebral e entram no ânulo ( chance maior de discite Aos 8 anos: vasos desaparecem ( chance maior de osteomielite Discite na criança: infecção espinal mais comum da criança e de prognóstico bom Tipos de apresentação clínica < 3 anos, com dificuldade para deambular Criança deambula com o tronco para frente e mãos nas coxas para suporte 7-15 anos: dor abdominal, redução do apetite Dor pode irradiar anteriormente Sinais físicos abdominais são ausentes Dor lombar: apresentação clássica Perda da lordose normal Dor à percussão O início pode ser rápido ou insidioso Febre geralmente é baixa ou ausente RX: normal nos primeiros dias Erosão da placa terminal vertebral Com a evolução: pinçamento do disco Casos mais graves: comprometimento do osso subcondral das vértebras adjacentes Cintilografia: permite diagnóstico precoce TC é bom para delimitar as alterações anatômicas nos corpos vertebrais VHS geralmente > 40 mm Punção ou biópsia: podem ter alta morbidade mas é sempre feito no IOT doença geralmente é benigna e pode ser tratada nas crianças sem punção punção deve ser feita se falha na resposta ao tratamento conservador diagnóstico diferencial Tratamento: inicialmente conservador Internação, repouso, internação Antibioticoterapia EV para S. aureus por 3 semanas Observar sinais neurológicos que podem indicar um abscesso epidural Suspensão com melhora dos sintomas e normalização do VHS Diagnóstico diferencial Tumor/infecção: não é difícil pelo RX No granuloma eosinofílico há colapso do corpo vertebral com preservação do espaço discal Discite no adulto: geralmente iatrogênica e mais grave Cintilografia é menos importante por interefência do procedimento feito na coluna RNM é o exame de escolha Tratamento Conservador: antibioticoterapia por 6 meses a 1 ano Osteomielite vertebral Ao contrário da discite é mais comum no adulto Crianças são mais velhas Mais comum: S. aureus Comprometimento maior do corpo mas disco também é comprometido Quadro clínico Dor constante que não melhora ao repouso Febre não é constante e está ausente em 50% RX: sem alterações nos primeiros 10 dias Osteoporose regional, pinçamento discal, abscesso paravertebral Erosão do osso subcondral: 1 a 2 semanas após início dos sintomas TC: útil para demonstrar abscesso RNM: exame de preferência Cintilografia Laboratorial VHS: geralmente > 40 mm Hemocultura pode isolar o agente Biópsia: método para confirmar diagnóstico Tratamento Inicialmente: sempre conservador Repouso no leito e antibioticoterapia específica Cura: desaparecimento dos sintomas e normalização dos exames laboratoriais Cirúrgico: casos que não respondem ao tratamento conservador Comprometimento neurológico Desbridamento da lesão, descompressão e artrodese se necessário Abscesso peridural: complicação grave que pode ser fatal Tratamento cirúrgico, principalmente se comprometimento neurológico Tenossinovite infecciosa da mão Infecção na bainha tendínea dos tendões flexores Resultado da disseminação de infecções da polpa digital ou ferimento das pregas flexoras Sinais cardinais de Kanavel para tenossinovite supurativa Dolorimento sobre a bainha envolvida Posição rígida do dedo em flexão Dor à tentativa de hiperextensão dos dedos Edema da parte envolvida Tratamento Precoce (<48 horas): tratamento com antibiótico Drenagem cirúrgica: pressão do compartimento pode elevar Tendões sofrem isquemia Técnicas Aberta: cicatrização e reabilitação prolongadas Pode não recuperar ADM completa Fechada: mais usada Miosite Infecção muscular espontânea Diagnóstico diferencial: neoplasia, osteomielite, hematoma, contusão de musculatura profunda VHS quase sempre ↑ hemocultura ocasionalmente (+) USG e TC: localizam a doença e auxiliam na coleta de material para cultura RNM: dá informações das partes moles regionais e é a melhor para avaliação Fase inicial: instalação insidiosa de dor ± febre baixa Sintomas aumentam progressivamente Tratamento bem sucedido com antibióticos Fase tardia: flutuação com sintomas sistêmicos mais graves Pode necessitar de drenagem Abscesso de psoas Primário ou secudário a apendicite ou doença inflamatória intestinal Diferencial com pioartrite de quadril é difícil Sinal do psoas: útil para diferenciar de pioartrite Rotação interna e externa com quadril em flexão e extensão Melhora da dor com flexão: sinal do psoas (+) Sifilis Formas: adquirida ou congênita Disseminação: hematogênica Óssea congênita: não acomete articulação Ocorre na metáfise e diáfise: tíbia, fêmur, úmero e ossos do crânio Nascimento: estígma pode estar presente ou desenvolver em 1 ou 2 mees Quadro clínico Envolvimento simétricoEspiroqueta pode ser isolada Necrose e pús Metafisite sifilítica Fratura patológica Aspecto serrilhado justa epifisário Tecido ósseo normal substituído por tecido de granulação Alargamento fisário Erosão e infarto na zona de calcificação provisória Linha densa ou radioluscente Disseminação da infecção óssea Através do canal medular do córtex ao periósteo: reação periostal em toda a diáfise Adolescente: osteoperiostose sifilítica Edema denso e circunscrito sobre o lado convexo do osso Na tíbia: aposição de osso subperiostal ( tibia em sabre Periostite e osteoperiostite: forma aguda do estágio tardio da sífilis Diferença com osteomielite piogênica: ausência de dor Tratamento: penicilina Doença articular Osteocondrite sifilítica de Parrot: primeiros 3 meses de vida Forma de epifisite que acomete mais frequentemente os membros superiores Ombros, punho e joelhos Edema e dor na região justa epifisária Pode ocorrer separação epifisária completa ( pseudoparalisia de Parrot RX: espessamento periostal, alargamento fisário, metáfise em taça Reação de Wassermann: fortemente (+) no aspirado articular Tratamento: doses adequadas de penicilina Prognóstico: pode evoluir com deformidade angular ou de comprimento Articulação de Clutton: manifestação tardia, 6-16 anos Insidiosa com hidrartrose simétrica dos joelhos Sem febre Ocasionalmente cotovelos Manutenção da deambulação Artrocentese: leucocitose 10.000-45.000 com predomínio linfocítico Prognóstico: evolução com recuperação em alguns anos sem dano articular permanente Não responde a antibioticoterapia Infecção pélvica e de sacroilíacas sintomas variáveis exame físico dor à compressão da sacrilíaca (teste de Gaenslen) FABER (flexão, abdução e rotação externa) diagnóstico diferencial pioartrite do quadril dor é maior à rotação interna na pioartrite e à rotação externa na sacroiliíte apendicite RX: sem alterações nas 1as 2 semanas Sinal mais precoce: desaparecimento das margens subcondrais e erosão ( achado tardio Cintilografia, TC e RNM são mais úteis Tratamento: geralmente podem ser tratadas sem cirurgia Conceitos gerais Técnica e classificação AO Princípios AO redução da fratura para restabelecer relação anatômica estabilidade por fixação ou suporte de acordo com a personalidade da lesão preservação do suprimento sangüíneo para tecidos moles e osso mobilização precoce Fixação externa Forma mais segura de fixação nos doentes politraumatizados com ISS > 40 Maior rigidez Distância X baixa Distância Z baixa Distância Y alta Maior número de barras Biplanar Zonas de segurança Tíbia Proximal: 220º 1/3 médio: 140º Distal: 120º Conversão Haste intramedular: melhor se não fresada e em até 2 semanas com pinos limpos Se > 2 semanas: remover fixador, curetar trajetos e manter membro na goteira até melhora das condições de pele Outra forma: trocar fixador externo por um pinless Placa: pode-se manter o fixador por 1 ou 2 semanas a mais Estabilidade relativa: consolidação com calo hipertrófico permite alguma mobilidade no foco de fratura todos os métodos de fixação, menos os com compressão melhor indicação: fraturas multifragmentárias de ossos longos Haste intramedular Haste sólida: menor risco de infecção do que as tubulares Fresamento: pode levar a complicações pulmonares nos politraumatismos Nunca fresar com garrote Circulação óssea ( radiador Estabilidade absoluta Parafuso de tração Não devem ficar muito apertados pois podem falhar permanentemente com pouco estresse Geralmente são associados a placas de neutralização para proteger os parafusos Placa de compressão Banda de tensão: converte forças de tensão em compressão Deve ser feita no lado de tensão Permite movimento imeditato Locais em que pode ser utilizada: diáfise de fêmur, trocanter maior, tuberosidade maior, maléolo medial, olécrano, patela, deformidades angulares diafisárias Estática: aquela que dá compressão desde o momento de aplicação (maléolo medial) Dinâmica: aquela em que a compressão aumenta com movimento (patela) Pré-requisitos Padrão de fratura que permite suportar compressão Cortical oposta intacta Fixação sólida para resistir forças de tensão Implantes Deformidade elástica: capacidade em deformar e retornar à situação original Deformidade plástica: resulta em deformação irreversível Força: resistência à deformação sem falhar Rigidez: grau de deformidade pela carga Ductilidade: tolerância à deformidade plástica (determina o quanto a placa pode ser moldada) Função das placas Neutralização: usada para evitar estresse sobre parafusos de compressão Compressão Banda de tensão: colocada no lado de tensão do osso Ponte: manutenção do alinhamento Usada como tutor interno Pode ser colocada em onda em algumas situações Reduz interferência com o suprimento vascular por evitar contato direto Permite acesso excelente para enxertia Altera a carga para tensão pura na placa Placa deve ser longa para aumentar área de trabalho Orifícios da placa podem ser áreas de concentração de estresse Placas LC-DCP, PC-Fix e LISS não concentram estresse nos orifícios Suporte: carrega carga funcional Classificação AO 1-Úmero .1: proximal .2: médio .3: distal 2-Antebraço e mão .1: proximal .2: médio .3: distal .4: carpo .5: MTC .6: falanges 3-Fêmur .1: proximal .2: médio .3: distal 4-Perna .1: proximal .2: médio .3: distal 5-Coluna .1: cervical .2: torácica .3: lombar 6-Bacia 7-Retropé 8-Antepé 9-Crânio Classificações para lesão de partes moles Classificação AO para lesões de partes moles Escala: 1: normal (exceto para fraturas expostas) 2-4: aumento progressivo da gravidade da lesão 5: situação especial Lesão de pele (fratura fechada) IC 1: Sem lesão de pele IC 2: Contusão sem laceração IC 3: Desenluvamento localizado IC 4: Desenluvamento extenso IC 5: Necrose por contusão Lesão de pele (fratura exposta) IO 1: Lesão de pele de dentro para fora IO 2: < 5 cm, bordas contusas IO 3: > 5 cm, bordas desvitalizadas IO 4: Contusão de espessura total, abrasão, desenluvamento extenso, perda de pele Lesão miotendínea MT 1: sem lesão muscular MT 2: lesão localizada, somente um compartimento MT 3: dois compartimentos MT 4: defeito muscular, laceração tendínea, contusão extensa MT 5: síndrome compartimental, lesão por esmagamento, área de lesão extensa Lesão neurovascular NV 1: sem lesão neurovascular NV 2: lesão nervosa isolada NV 3: lesão vascular localizada NV 4: lesão vascular segmentar extensa NV 5: lesão neurovascular combinada, incluindo amputação subtotal ou completa Classificação de Tscherne para fratura fechada (Fr. C) Grau Lesão de partes moles Lesão óssea Grau 0 Mínima Traumatismo indireto Padrão simples Grau 1 Abrasão / contusão superficial Padrão leve Grau 2 Abrasão profunda com contusão de pele ou músculo Traumatismo direto Síndrome compartimental iminente Padrão grave Grau 3 Contusão extensa ou esmagamento Lesão grave a músculos Pode ter síndrome compartimental Padrão grave Classificação de Tscherne para fratura exposta (Fr O) Grau I: lasceração de pele por lesão de dentro para fora por espícula óssea Contusão leve da pele Geralmente traumatismo indireto Fratura tipo A (tipo B ou C não é classificada como grau I) Grau II Qualquer laceração com contusão circunferencial ou contaminação moderada Qualquer tipo de fratura Qualquer lesão grave de partes moles sem lesão neurovascular Grau III Lesão grave de partes moles com lesão de vaso maior e/ou nervo periférico Contaminação com alto risco de infecçãoFAF de alta velocidade Grau IV Amputação subtotal (< ¼ de contato entre as partes) ou total Flictenas Pode ocorrer por edema Fluido representa transudato estéril Resultado de clivagem no plano derme-epiderme Giordano et al: sem diferença no resultado das diversas formas de tratamento Aspiração Desbridamento com curativo Deixar a flictena intacta Recomendação: manter flictenas íntegras Se ruptura: desbridamento e curativo Líquido claro: mais superficial Mantém-se claro se derme retiver células da epiderme Líquido sanguinolento: mais profundo Torna-se sanguinolento se derme completamente sem células da epiderme Maior risco de infecção do que se líquido claro Complicações infecciosas em incisões por flictenas com sangue Deve-se modificar a incisão para evitar áreas de flictenas Lesão por arma de fogo Retirar projétil se: intra-articular ou intrabursal Três tipos distintos Pistola ou rifle de velocidade baixa Dano tecidual pequeno com contaminação baixa Desbridamento amplo não é necessário Rifle de velocidade alta Dano extenso de partes moles Exposição ampla e desbridamento agressivo Calibre alto a queima roupa Dano extenso de partes moles e osso Tratamento pode ser feito com osteossíntese definitiva Amputações Sugestões para amputação primária do membro inferior - Manual AO Absolutas Isquemia > 6-8 horas Amputação completa Pé cadavérico ao exame inicial Lesões de outros órgãos com choque e risco de vida Lesão do ciático ou tibial posterior irreparável associado a Gustillo IIIC Relativas Gustillo IIIC Gustillo IIIC em doente > 50 anos Lesão completa de nervo maior Esmagamento do membro e pé ipsilateral Falta de condições do hospital para preservação Perda óssa significativa com dano grave ao joelho ou tornozelo Aberta: pele não é fechada sobre o final do coto Sempre é necessário outro procedimento para o fechamento Objetivo: prevenir ou eliminar a infecção Indicações: infecções ou tramatismo grave com contaminação Tipos conforme o retalho de pele Invertido: é considerado de escolha ferida é fechada secundariamente em 10-14 dias, sem encurtamento do coto Circular: cicatrização prolongada e depende de tração de pele Geralmente são tratadas com reamputação na revisão Transtibial Desenho do retalho anterior e posterior, de tamano igual, com o comprimento de ½ do diâmetro anteroposterior no nível do corte ósseo Corte anterior e posterior Identificar o fibular superficial entre o extensor longo dos dedos e fibular curto Corte do compartimento anterior com identificação da artéria tibial anterior e fibular profundo Corte ósseo da tíbia com obliquidade anterior e corte da fíbula 1,2 cm proximal Corte do compartimento posterior com identificação dos vasos fibulares e tibial posterior e nervo tibial Retalho do gastrocnêmio e solear sobre o coto ósseo com sutura da fáscia profunda ao periósteo anterior Syme Secção da tíbia e fíbula 0,6 cm proximal à linha articular Manutenção do coxim gorduroso do calcâneo Sarmiento Secção da tíbia e fíbula 1,3 cm proximal ao tornozelo Faz-se excisão bimaleolar Boyd Amputação do mediopé, talectomia e anteriorização do calcâneo Artrodese calcaneotibial Chopart Pouco utilizada por causa da deformidade em equino Reinserção tendínea para evitar o equino MESS score (Johanssen 1990) Lesão óssea e de partes moles Energia baixa (fratura simples, pistola) 1 Energia moderada (fratura exposta ou múltiplas, luxação) 2 Energia alta (acidente automobilístico, rifle) 3 Energia muito alta (alta velocidade + contaminação grosseira) 4 Isquemia do membro * Redução ou ausência de pulso com perfusão normal 1 Sem pulso, parestesias, redução do enchimento capilar 2 Membro frio, paralisado, insensível 3 Choque PA sistólica > 90 mmHg 0 Hipotensão transitória 1 Hipotensão persistente 2 Idade < 30 anos 0 30 – 50 anos 1 > 50 anos 2 * Dobrar pontuação se isquemia > 6 horas - > 7: viabilidade baixa do membro Politraumatismos Politrauma: Lesão em pelo menos dois sistemas orgânicos que colocam a vida em risco ISS > 16 ISS (injury severity score) Gravidade da lesão: classificada de 1-6 Região anatômica Cabeça Face Tórax Abdome Extremidades, incluindo a pelve Estruturas externas Avaliação: soma-se o quadrado das 3 maiores pontuações das regiões anatômicas Pontuação máxima: 75 Se alguma região tiver 6 pontos: alto risco de vida – é classificado como ISS 75 Princípios de tratamento Considerar tratamento precoce definitivo das fraturas X controle de danos Evitar procedimentos primários > 6 horas e cirurgias grandes entre o 2 o e 4o dias Conversão do fixador externo para haste intramedular: melhor nas primeiras 2 semanas Controle de danos Fratura articular fechada: fixador externo transatricular Fratura articular aberta: reconstrução com técnica minimamente invasiva da articulação + fixador externo Prioridades no tratamento definitivo das fraturas Tíbia, fêmur, pelve, coluna e membros superiores Complicações de fraturas TVP: 50% das fraturas de MMII Destes: 10% ( embolia pulmonar Destes: 2% morrerão da embolia TVP é assintomática em 70% das embolias Tríade de Virchow: lesão endotelial, estase venosa e hipercoagulabilidade Quadro clínico: dor na perna eritema edema calor local dilatação do sistema venoso superficial Sinal de Homans: dor na panturrilha com dorsiflexão forçada e abrupta do tornozelo com o joelho fletido Risco de TVP Cirurgia eletiva de quadril e joelho Duração e extensão da cirurgia Grau e duração da imoblização Doenças sistêmicas de base Politrauma Idade > 60 anos Anestesia geral História familiar Quimioterapia Gestação Uso de estrógeno TEP 50% diagnosticado pós morte 90% surge do sistema venoso profundo Quadro clínico: inespecífico ( necessita avaliação de imagem Embolia pulmonar menor: ≥ 1: dispnéia transitória, dor pleurítica, hemoptise Embolia pulmonar maior: dispnéia intensa ± sinais de ICC direita Hipotensão, síncope, insuficiência circulatória periférica Arritmia, febre, ICC de causa desconhecida, confusão mental, broncoespasmo Choque I II III IV Perda de sangue (%) 15% 20-25% 30-35% > 40% Volume 750 ml 1.000-1.250 ml 1.500-1800 ml > 2.000 ml FC < 100 100-120 120-140 > 140 FR 14-20 20-30 30-40 > 35 Tipo I e II: cristalóides Tipo III e IV: cristalóides + sangue Cristalóides: Adulto: 2 litros EV rápido Ringer lactato é preferível por < acidose hiperclorêmica Criança: 20 ml/Kg a cada 20 minutos Transfusão: hematócrito < 25% ou Hb < 8 g/dL Embolia gordurosa Maior causa de morbidade e mortalidade por fratura nos politraumatizados (50%) Doenças associadas: DM, queimadura, infecção grave, osteomielite, tumor, transfusão Quadro clínico: Tríade: hipóxia, petéquias e confusão mental Laboratorial Gasometria arterial: pO2 < 60 Trombocitopenia < 150.000 RX: infiltrado pulmonar em tempestade de neve ECG: arritima, inversão da onda T, BRD Tratamento: suporte ventilatório fixação precoce da fratura reposição volêmica manter pO2 > 90 mmHg Pseudoartrose Classificação de Judet & Judet Hipervasculares: fragmentos viáveis Pata de elefante: hipertróficas Fixação instável / carga prematura Casco de cavalo: moderadamente hipertróficas Calo insuficiente para união Fixação moderadamente instável Oligotróficas: não há calo Fratura desviada com distração dos fragmentos Fixação interna mal posicionada Avasculares Cunha de torção Fragmento intermediário com vascularização ruim Unido apenas a um fragmentoprincipal Cominutivas ≥ 1 fragmentos intermediários sem vascularização Sem qualquer sinal de calo Defeituosas (falha óssea) Perda de fragmento da diáfise Extremidades viáveis mas atrófica Chama de vela: tecido cicatricial sem poder osteogênico preenche a falha óssea Classificação de Paley Tipo A: perda óssea < 1 cm A1: móvel A2: rígida A2.1: rígida sem deformidade A2.2: rígida com deformidade fixa Tipo B: perda óssea > 1 cm B1: Falha óssea sem encurtamento B2: Encurtamento sem falha B3: Encurtamento e falha óssea Tratamento Hipervasculares: podem ser tratadas isoladamente por fixação estável dos fragmentos Avasculares: requerem decorticação e enxerto ósseo para consolidação de acordo com Paley Tipo A: Recuperação do alinhamento seguido por compressão Tipo B: Podem necessitar de osteotomia cortical e transporte ósseo ou alongamento global Princípios Boa redução Enxertia óssea suficiente Estabilização dos fragmentos Pseudoartrose infectada tratamento convencional ou clássica: requer 1 ou mais anos converter pseudoartrose infectada em não infectada até sem secreção por meses promover a consolidação por enxerto ósseo Ativo ou moderno: 1º - restaura-se a continuidade óssea; 2º trata infecção Ilizarov: para eliminar a infecção deve-se aumentar a vascularização É feita uma corticotomia e aplicação do método de Ilizarov Técnica de Papineu: pouco utilizada atualmente Desbridamento com ressecção do osso infectado Cicatrização por segunda intensão Quando melhora da infecção: enxertia de osso no local da ressecção Trocas frequentes do curativo Se necessário, cobertura com enxerto de pele após resolução da infecção Pseudoartrose do 1/3 proximal da ulna com luxação da cabeça radial pseudoartrose de longa evolução da ulna proximal: associação com luxação da cabeçar radial não é feita a redução da luxação ( ressecção do colo e cabeça radial fragmento da ulna é fixado com haste intramedular ou placa de compressão + enxerto de ilíaco Pseudoartrose do antebraço Ossos do antebraço Ressecção das bordas dos fragmentos com encurtamento de até 4 cm Se não for possível encurtar < 4 cm ( enxerto para preenchimento do defeito Placa de compressão + enxerto esponjoso, se possível Defeitos da cabeça radial, colo do rádio e 5 cm distais da ulna são ressecados Defeito grande dos 2/3 distais do rádio Transferência da ulna distal para o rádio distal Perde a prono-supinação mas melhora a função Rádio ou ulna isolados Se fratura dos ossos do antebraço com uma pseudoartrose e uma consolidação viciosa Ressecção da consolidação viciosa para equalisar comprimentos Se fratura isolada ou sem consolidação viciosa do outro osso Melhor enxertar o defeito do que encurtar o lado intacto Pseudoartrode do colo do fêmur 10-20% dos casos Diagnóstico com 1 ano mas pode ser predito já com 6 meses TC ou RNM são úteis para avaliação da consolidação e viabilidade da cabeça femoral Indicação de tratamento Cabeça viável: < 60 anos com cabeça viável: osteotomia de angulação Cabeça não viável: < 21 anos: artrodese 21 – 60 anos: prótese ou artrodese 60 anos: prótese Tipos de tratamento Osteossítese: troca de fixação interna Até 2-3 semanas após a lesão, pode-se tratar como fratura aguda Osteotomias De desvio (McMurray): logo proximal ao trocanter menor Não é mais utilizada De angulação (Schanz): pelo trocanter menor ou logo distal Objetivo: mudar a inclinação do traço de fratura Valgização não deve ser excessiva ( reduz braço dos abdutores Atroplastia Artrodese Pseudoartrose do fêmur Maioria pode ser tratada com haste intramedular Se haste prévia, trocar por uma de diâmetro maior Enxerto ósseo Estrutura Cortical: se necessidade de força estrutural Substituição leva até 6 semanas após implante e até 1 ano para ganho de força mecânica Esponjoso: menos força mecânica Pode ser usado para cobrir falhas ósseas Corticoesponjoso Múltiplas faixas de enxerto esponjoso: é o mais osteogênico disponível pode ser tirado em tiras ou morcelizado para cobrir falhas ósseas Técnicas: single-onlay (Campbell) osso cortical obtido geralmente da tíbia ou fíbula colocado no local do defeito ósseo e preso com placa dual-onlay: uso de um enxerto de cortical de cada lado fixados com parafusos atravessando a pseudoartrose inlay: enxerto colocado dentro da medular óssea enxerto maciço de deslizamento de Gill: usado como ponte em falhas ósseas deslizamento de enxerto com ½ da circunferência óssea e cerca de 10-15 cm de comprimento Locais para retirada: crista ilíaca: osso subcutâneo e baixa morbidade pela retirada permite uso de osso esponjoso e cortical outros locais para osso esponjoso estilóide do rádio olécrano face anterior do trocanter maior côndilo femoral distal tíbia proximal tíbia distal Fratura em crianças Classificação de Salter-Harris Tipo I: Fratura transfisária pela zona hipertrófica, sem traço para metáfise ou epífise RX: se sem desvio, somente edema de partes moles Locais mais comuns: falange, MTC, tíbia distal e ulna distal RNM ou artrografia podem ser úteis USG pode auxiliar no fêmur proximal e cotovelo Prognóstico: geralmente sem distúrbio de crescimento Tipo II: componente fisário com linha de fratura que sai pela metáfise oposta Pouco risco de distúbio de crescimento Fragmento metafisário: Thurston-Holland Tipo III: fratura começa da epífise e atravessa a fise Superfície articular é acometida Envolve a camada germinativa e proliferativa ( risco de distúrbio de crescimento Geralmente necessita de redução anatômica e estabilização Tipo IV: fratura em cisalhamento vertical Extende da superfície articular até a metáfise Viola a placa de crescimento Desvio pode levar a consolidação cruzada ( alteração de crescimento Frequente no maléolo medial Tipo V: fratura compressão com RX incial normal Associada a fechamento fisário precoce RNM pode auxiliar no diagnóstico Tipo VI (descrito por Rang): variante da tipo IV extra-articular Falanges e dedos Somente um centro de ossificação secundário: surge entre 3-4 anos Falanges: epífises proximais Localização das epífises dos metacarpos 1º MTC: proximal 2º-5º MTC: distal Fratura do polegar SH-III da falange do polegar: funciona como lesão do ligamento colateral ulnar do adulto Necessita de redução aberta e fixação interna Classificação de lesão fisária Por localização anatômica Central: deformidade em tenda da superfície articular ou deformidade angular se localização excêntrica Leva a discrepância Periférica: causa deformidade angular e encurtamento variável Linear: de ponta a ponta – características de lesão central e periférica Osteoporose Índice de Sigh: AP verdadeiro Graduação de osteoporose Grau 6: normal Grau 3: osteoporose Grau 1: osteoporose grave Ordem da redução do trabeculado Trocantérico De tensão De compressão Densitometria: Entre 1 e 2,5 desvios-padrão: osteopenia 2,5 desvios-padrão: osteoporose Agressão infantil Geralmente < 3 anos < 1 ano: risco maior de homicídio Lesões por chacoalhamento: 30% ficam com sequeleas e 30% morrem Fator de risco Materno e materno Idade < 20 anos Baixo nível educacional Problemas de orientação da criança História de doença psiquiátrica Materno Ausência do pai na infância História de abuso sexual Geral História de abuso infantil dos pais Divórcio ou separação da mãe dos pais História materna de separação da mãe Uso de ácool ou drogas dos pais História materna de depressão Exame físico Queimadura circular Queimadura no dorso da mão Queimadura dos membros inferiores por imersãoNão intencional: queimadura por igual – criança estende a perna para sair da água Intencional: criança flete a perna para não entrar na água (poupa fossa poplítea) Lesão de partes moles na nádega, tronco, face e porção proximal dos membros TCE e fratura de coluna: raro por traumatismo não acidental TCE: causa mais comum de morte Academia Americana de Pediatria: RX AP e perfil do crânio obrigatório no trauma de crânio Suspeita de lesão intra-craniana: TC ou RNM Síndrome da criança chacoalhada: hemorragia intracraniana e edema cerebral Lesão abdominal: 2ª causa mais comum de óbito Especificidade para traumatismo esquelético por abuso Alta Moderada Qualquer lesão metafisária Fratura da costela posterior Fratura de escápula Fratura de processo espinhoso Fratura de esterno Fraturas múltiplas, especialmente bilateral Fraturas de evoluções diferentes Separação epifisária Fratura do corpo vertebral ou subluxação Fratura digital Fratura de crânio complexa Baixa especificidade Fratura de clavícula Fratura de ossos longos Fratura de crânio linear Fraturas comuns Fraturas diafisárias: não há padrão predominante e há variação da frequência entre autores Fratura espiral: geralmente por movimento de torção violento Fratura transversa: traumatismo angular ou direto Mais comum: fratura transversa do fêmur ou úmero Sinais de abuso: presença de calo exuberante à avaliação Fraturas múltiplas com estágios variados de cicatrização Calcificação justacortical: vista sem fratura por separação periostal por força torcional Fratura de fêmur: suspeita na criança pequena Abuso em 80% das crianças < 2 anos e em 2/3, eram o único sinal do abuso Valor preditivo alto nas crinças abaixo de 1 ano Fratura epifisária e metafisária: classicamente associada com violência infantil Criança chacoalhada pelas extremidades com tração ou rotação violenta Fratura metafisária: caracterizada por impacção em direção à epífise com grande produção de osso periostal Corner fracture ou em alça de balde: patognomômica para agressão Geralmente por tração no membro superior ou chacoalhada Sem desvio da epífise com fratura em lasca da borda da metáfise Não é a mais comum Escápula e clavícula lateral associadas Fratura posterolateral de costela Fratura de processo transverso da coluna torácica Fratura de estresse Mais comum em mulheres Dor relacionada a carga Mais comum em adolescentes e adultos jovens Instalação insidiosa e progressiva Dor inicialmente leve e presente durante a atividade Associado a troca de treino, de calçado, de volume ou intensidade ou técnica Exame físico Dor à palpação do local Pode ter edema Dor à percussão Localização anatômica típica Fatores de risco Tamanho ósseo menor Condicionamento físico de base ruim Maguinitude do treinamento e freqüência Dorsiflexão limitada do tornozelo Aumento de rotação externa do quadril Amenorréia Densidade óssea baixa: significativo somente para mulheres atletas Não serve para rastreamento Diagnóstico: não necessita de exame de imagem se história típica RX: sensibilidade baixa com especificidade alta Alterações raramente aparecem < 2-3 semanas após sintomas Geralmente não aparecem até 3 meses dos sintomas Alterações Formação de osso periosteal Calo endosteal Padrão horizontal ou oblíquo de esclerose Traço de fratura com área de espessamento cortical Cintilografia: se RX inconclusivo 3 fases: teste mais sensível (quase 100%) Imediata: avalia perfusão óssa 2-5 minutos: avalia hiperemia regional 2-4 horas: acúmulo ósseo Diagnóstico Periostite: (+) somente na última fase Fratura por estresse: (+) em todas as fases Na cicatrização: normalização da fase inicial para a última Captação pode persistir por até 1 ano – não é bom para acompanhamento Diferencial: osteoma osteóide, tumores ósseos, osteomielite, infarto ósseo RNM: pode fazer o diferencial da cintilografia (+), se dúvida Melhor visto no T2 com supressão de gordura Mais específica do que a cintilografia Grau Cintilografia RNM 1 Área pequena Mau defiinida Edema periostal leve a moderado em T2 com supressão de gordura Sinal medular normal 2 Atividade moderada Melhor definida Edema periostal moderado a grave Edema medular em T2 com supressão de gordura 3 ↑ de atividade Cortical-medular larga Edema periostal moderado a grave em T2 com supressão Edema medular em T1 e T2 com supressão 4 ↑ intenso transcortical Linha de fratura visível TC: bom para decisão de tratamento em ossos como navicular Fratura sacral e da pars pode ser bem avaliada por TC Princípios de tratamento 1ª fase: Repouso modificado para permitir remodelamento Eliminar do estresse – nos atletas, treinamento alternativo 2ª fase: quando houver melhora significativa da dor ou ausência Membros inferiores: geralmente 2 semanas após sem dor para caminhar Condicionamento aeróbico com repouso e treinamento cruzado Tratamento por região Pelve Ramo púbico: não é raro em corredoras Dor na região inguinal que piora no apoio unipodálico Tratamento: modificação no treino Fratura sacral: predomina na corredora de longa distância Colo femoral Fratura no lado de compressão: lesão do colo inferior ou medial Mais jovens Fratura no lado tensão: superior Mais velhos Maior risco de falhar e desviar Quadro clínico: dor na virílha ou coxa anterior Piora à rotação do quadril RNM é melhor do que cintilografia nesta região Estágio 1 ou 2 (sem fissura cortical): protocolo de repouso modificado Estágio 3 na face de compressão: fissura cortical sem desvio Podem ser tratadas conservadoramente Estágio 3 na face de tensão: pode ser tratado conservadoramente Muitos autores recomendam a fixação pelo risco de desvio Estágio 4: alargamento da fissura cortical ou desvio da fratura completa Tratamento cirúrgico Doente jovem com fratura desviada: tratamento na urgência Diáfise femoral: geralmente medial ou posteromedial São estáveis e melhoram com tratamento não operatório Diáfise da tibia: mais comum Local de acometimento mais comum: cortical de compressão posteromedial Geralmente no 1/3 proximal ou distal Fratura anterior do 1/3 médio: rara, geralmente associada a salto Palpação do espessamento cortical se crônico Frequentemente progridem para pseudoartrose ou fratura completa Diferencial: inflamação da origem do tibial posterior ou solear inflamação da inserção da fáscia na região posteromedial (canelite ou síndrome do estresse medial da tíbia) Tratamento: geralmente responde bem a medidas não operatórias Inicialmente repouso com muletas ou imobilização Nos casos crônicos: tratamento não operatório tem menor chance de sucesso Pode-se indicar perfuração no local da pseudoartrose Haste intra-medular para casos refratários Alguns: tratamento de escolha para pseudoartrose da cortical anterior Maléolo medial Fratura típica com orientação vertical que origina da junção entre o maléolo e o pilão Grau 1 e 2: órtese e retirada do impacto com retorno à função em 6-8 semanas Grau 3 e 4: tratamento conservador apropriado mas pode necessitar de 4-5 meses Lesão crônica: pode necessitar de cirurgia: perfuração + fixação com parafuso Atleta de elite: fixar com parafuso Navicular Dor vaga medial do arco do pé com dor à palpação do navicular Fratura ocorre no plano sagital, no 1/3 central Tratamento conservador por 6 semanas Fixação se não consolidar Metatarsos Comum em corredores e no ballet Mais comum: colo do 2º Dor gradual e progressiva no antepé com dor à palpação Tratamento com mudança de atividade Diáfise proximal do 5º: comum em jogadores de basquete Cicatrização lenta e com alta taxa de recorrência Local: porção 1,5 proximal