MICOSES SUPERFICIAIS

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MICOSES SUPERFICIAIS
Pitiríase Versicolor:
Malassezia furfur
Ptyrosporum ovale ou orbiculare formas saprofíticas
Levedura lipofílica
Flora normal da pele (97% couro cabeludo, 92% tronco)
Doença universal
Clima quente e úmido
Compromete adultos de ambos os sexos, sendo menos frequente em crianças e idosos. Esta distribuição se deve à característica da M, furfur ser uma levedura lipofílica e ao aumento dos lípides que ocorre pós-puberdade e diminui no idoso.
Predispõem a micose: consititucinal, hiperidrose, imunodeficiência e má nutrição
Recidivante – predisposição constitucional pela seborreia ou constituição do sebo.
1) Clínica:
Assintomático/prurido leve (Prurido mais evidente quando a pele está molhada).
Máculas de coloração variável (maioria hipocrômica, mas, pode ser hipercrômica e mais raramente eritematosa), inicialmente perifoliculares, coalescentes, de formas variáveis com descamação fina (furfurácea) 
Sinal da unha (coçar a região) e de Zileri (estiramento da pele) descamação fina superficial (furfurácea)
Locais mais cometidos: tronco, ombros parte superior dos MMSS, região cervical, face, regiões flexurais Aparece em áreas mais oleosas do corpos (área seborreica) região superior do tronco. 
As regiões palmares e plantares e as mucosas nunca são afetadas.
2) Diagnóstico:
Essencialmente clínico:
Luz de Wood: fluorescência amarelada (rósea-dourada) ou prateada pode ajudar a estabelecer o diagnóstico.
Exame micológico pouco indicado. Contudo, a negatividade exclui a diagnose.
A técnica de Porto (fita durex na lesão e depois colada na lâmina.
Diagnóstico diferencial: A pitiríase alba localiza-se nas porções superiores do tórax e nos braços. O vitiligo é de cor branca-nacarada e atinge outras áreas. Em caso de dúvida, o exame na luz de Wood e o exame direto permitem a confirmação diagnóstica de imediato.
3) Tratamento:
Antifúngicos tópicos (Cetoconazol, terbinafina, etc) formas localizadas. Aplicar diariamente após o banha por 4 semanas.
Antifúngicos sistêmicos
Cetoconazol 200mg 10-20dias
itraconazol 200mg/dia 5-7 dias
Fluconazol 150mg/semana, 4 semanas OU 450mg, dose única podendo repetir após 3 semanas.
Terbinafina
Soluções tópicas:
Sulfeto de selênio Shampoo 2,5%, aplicado. Diariamente por 2 semanas, antes do banho. Em seguida uma vez por semana, por 4 semanas. Melhor resultado se esperar 15 minutos para o banho.
Hipossulfito de sódio 25% em solução aquosa, uma vez por dia, após o banho. Acrescentar água de colônia, na proporção de 5-10%, para melhorar o odor.
Terbinafina solução a 1% diariamente por 4 semanas
Pelo comprometimento do couro cabeludo usar simultaneamente xampu de ketoconazol ou de ciclopiroxolamina.
Exposição solar – hipocromia residual
Pacientes recidivantes: O primeiro recurso para prevenir a recidiva, pós-cracamemo, é repetir ou usar semanalmente xampu e um dos tópicos referidos. Outra possibilidade é administrar itraconazol 200 mg/por mês ou cetoconazol 400 mg/mês, por 6 meses. Em casos resistentes isotretinoína 0,5-1 mg/kg por 4-5 meses.
Fungos dos gêneros Microsporum, Trichophyton e Epidermophyton
Queratinofílicos fungos com afinidade por queratina (pele, unhas e cabelo)
Antropofílicos, zoofílicos ou geofílicos
Regiões de maior temperatura e umidade
Comum em crianças
Facilitam a infecção: pele lesada e umidade
Mais comuns: sexo masculino e imunocomprometidos
Contágio: contato direto ou através de fômites
Tinha do couro cabeludo:
Alta incidência ligada a pobreza e hábitos precários de higiene
Principalmente crianças rara em adultos
Adquirida pelo contato com indivíduos infectados, animais doentes ou portadores, particularmente cães e gatos, ou com a própria terra.
Tinhas Tansurantes (microspórica e tricofítica): Apresenta, fundamentalmente placas de tonsura, caracterizadas por cotos pilosos e descamação, única ou múltipla no couro cabeludo evolução crônica
Microspórica:
Lesão única
Fungos zoofílicos ou geofílicos
Esporros fora do pelo (ectotrix)
Luz de Wood verde
Tricofítica:
Múltiplas lesões
Fungos antropofílicos
Esporos dentro do pelo (endotrix)
Luz de Wood não fluorecem.
Tinha favosa
T. shoenleinii
Cicatricial
Luz de Wood verde palha
1) Clínica:
a) Tinhas tonsurantes:
Descamação única ou múltipla e cotos pilosos ( placas de tonsuras) os fios do cabelo se partes e você toca nos cotos pilosos (parece que passou máquina 1) – Evolução crônica.
Kerion Celsi – forma aguda inflamatória. Parece infecção bacterina (placa elevada, geralmente única, bem delimitada, dolorosa, com pústulas e microabscessos que drenam pus à expressão) faz cicatriz – É uma resposta imunológica ao fungo. Infecção estafilocócica com adenite regional podem estar presentes.
Nas tinhas tonsurantes, podem ocorrer pápulas foliculares na pele, particularmente no tronco, por hipersensibilidade – mícides.
b) Tinha favosa ou favo:
Essencialmente crônica.
Ocorre entre nós, principalmente sob forma de microendemias em zonas rurais ou pequenas comunidades do interior.
Mais grave das tinhas do couro cabeludo fungo ataca folículo piloso lesão cicatricial e eventual alopecia definitiva.
Os casos típicos mostram lesões pequenas, crateriformes em torno do óstio folicular. Constituem o clássico "godet" ou escútula fávica.
Formação amarelada massa necrótica que se forma pelo aglomerado de micélio e esporos, células, sebo e exsudato godet fávico
Formas clínicas: (1) predomínio de elemento descamativo (favo pitiróide) (2) predomínio supurativo-crostoso (favo impeptigóide).
Contrariamente às outras tinhas do couro cabeludo, uma vez adquirida na infância, raramente se cura espontaneamente na puberdade. Persiste através dos anos e decênios nos adultos, atuando como fonte de infecção para as crianças
2) Diagnóstico laboratorial: Exame micológico direto (EMD) (KOH) e cultura
3) Tratamento sistêmicos:
Griseofulvina 15-20mg/kg/dia 2x/dia, 6-12sem
Terbinafina 3-6mg/kg/dia em crianças, 4-8sem (62,5 mg/dia crianças com 10-20 kg, 125 mg/dia, 20-40 kg e 250 mg/dia acima de 40 kg) melhor tolerada
Fluconazol 5mg/kg/dia, 4 semanas ou 6mg/kg/dia por 3 semanas apenas em crianças com mais de 6 meses de idade.
Obs: No Kerion Celsi, quando a supuração for intensa, é indicada drenagem
4) Tratamento tópico:
Deve ser ASSOCIADO ao sistêmico
Cetoconazol shampoo
Tinha do corpo:
Agentes mais frequentes: Microsporum canis, Trichophyton rubrum e Trichophyton mentagrophytes
A tinha do corpo, glabrosa ou da pele glabra apresenta-se sob aspectos morfológicos bastante diversos, desde formas ·vesiculosas, similando herpes simples, até nodulares ou em placas
1) Clínica:
Lesão anular, crescimento centrífugo, cura central, confluente
Vesículas nas bordas da lesão, pode curar espontaneamente
Placas eritemato-descamativas, sem cura espontânea
Prurido.
Bordas circinadas, descamativas e pode ter vesículas.
a) Forma vesiculosa: A lesão primária é a vesícula. Evoluindo, várias delas se fundem e, rompendo-se, deixam superfícies exulceradas sobre as quais podem-se formar crostas. Posteriormente, novas vesículas surgem na periferia, progredindo a lesão centrífugamente. Esta forma é bastante inflamatória e pode evoluir para cura espontânea.
b) Forma anular: Inicia-se por lesão eritêmato-papulosa que cresce centrífugamente, com cura central à medida que há progressão pela periferia. As lesões podem ser múltiplas, ocorrendo frequentemente sua confluência. Essas manifestações são, na maioria das vezes, acompanhadas de prurido.
c) Forma em placa: Neste caso, inverso aos anteriores, não há tendência à cura espontânea do centro da lesão. As placas são essencialmente descamativas e eritematosas e aumentam canto em tamanho que podem chegar a comprometer extensas áreas do tegumento, podendo simular quadros de dermatite seborréica ou de psoríase
2) Tratamento:
a) Forma localizada: Tratamento tópico com isoconazol, cetoconazol durante 2-4 semanas.
b) Forma disseminada: Associar tratamento tópico + sistêmico. Sistêmico:Itraconazol 100mg/doa; terbinafina 250mg/dia ou fluconazol 150mg por semana.
 Forma anular Forma vesiculosa
 
Forma em placa
2) Tinha inguinal (crural):
Homens adultos (mais comum), raras em mulheres.
O comprometimento é geralmente bilateral e, nas formas extensas, há propagação para o períneo, regiões glúteas e parede abdominal. Diferença da cândida Cândida acomete bolsa testicular.
Agentes mais comuns: Trichophyton rubrurth Efjdermophyton floccosum e o Trichophyton mentagrophytes.
a) Clínica:
Lesões eritemato-escamosas com bordas nítidas, pode haver microvesícula.
Lesões antigas escurecidas ou mesmo liquenificadas devido ao prurido
Deve-se fazer a diagnose diferencial com outros processos habituais na .região, como dermatite seborréica, dermatite de contato e eritrasma. O quadro pode apresentar, eventualmente, aspecto eritêmaco-edematoso pelo uso inadequado de preparações tópicas com corticosteróides.
b) Tratamento:
Tópico: isoconazol, cetoconazol... durante 6-8 semanas
Em forma extensa ou inflamatória (frequente pelo uso de preparações com corticóides) associar tratamento sistêrnico.
Frequentemente recidivam infirmar sobre a importância de secar bem a região e usar profilaticamente pós-antifúngicos.
3) Tinha do pé e da mão:
Agentes mais frequentes: T. rubrum, T. mentagrophytes, E. floccosum
Pé tipo mocassim
Mãos: frequentemente unilateral
Cronicidade e hiperceratose
Comum em pacientes que ficam com mãos e pés molhados durante bastante tempo.
Tinha do pé normalmente é assimétrica (apenas um pé é comprometido) – Ceratose heterogênea.
a) Forma intertriginosa: Apresenta descamação e maceração da pele dos espaços interdigitais, podendo ocorrer fissuração e prurido. Além dos dermatófitos, a Çandida albicans e o Corynebacteríum minutissimum também podem ocasionar este quadro (imagem abaixo, na parte de candidíase intertriginosa)
b) Tipo vésico-bolhosa: Ocorre geralmente em associação com a forma anterior. É um tipo agudo constituído por lesões vésico-bolhosas. Complica- se frequentemente por infecção bacteriana.
c) Tipo escamoso: De evolução cronica, apresenta lesões escamosas, geralmente pruriginosas. A reação inflamatória é discreta e, frequentemente, há onicomicose acompanhando o quadro.
 Tipo escamoso Tipo vésico-bolhoso
4) Diagnóstico laboratorial: EMD (KOH) e cultura
5) Tratamento:
a) Tópico: 6-8 semanas
Derivados imidazólicos: cetoconazol, isoconazol, etc
Terbinafina
Ciclopiroxolamina
b) Sistêmico:
Se forma extensa, inflamatória, ou quadro refratário
Itraconazol 100mg/dia, terbinafina 250mg/dia ou fluconazol 150mg/sem
Obs: quando há infecção secundária, banhos ou compressas de permanganato de potássio (1:10.000) + tratamento tópico + antibiótico (tetraciclina ou macrolídeo)
Onicomicose:
Dermatófitos + Candida + FFND (Fungos filamentosos não dermatófitos)
Tinha da unha (dermatófitos): Tricophyton e Epidermophyton
Acometimento distal, lateral, proximal ou superficial; superficial branca; distrófica total todas as formas podem evoluir para o acometimento total da lâmina ungueal.
O início mais frequente é pela borda diastal opaca com detritos córneos, descolamento da lâmina ungueal.
Onicomicos superficial: manchas brancas, ligeiramente escamosas – várias aéreas da unha, a unha fica mais opaca.
Pode haver espessamento da lâmina ungueal. 
Pode haver comprometimento de uma ou várias unhas
1) Diagnóstico diferencial: psoríase, líquen plano, onicopatias congênitas, onicopatias traumáticas
2) Diagnóstico laboratorial: EMD (KOH) e cultura retirar amostra entre limite entre a lesão e aborda sadia.
Obs: O exame micológico é indispensável para a diagnose.
Obs 2: A cultura não é necessária em todos os casos de difícil obtenção e têm interesse para identificação da espécie. É preferível repetir várias vezes o exame direto antes de recorrer ao cultivo.
3) Tratamento: 5-12 meses
Abrasão mecânica
a) Tópico: quando acometimento distal da unha
Amorolfina 5% esmalte 3x/sem
Ciclopiroxolamina 8% esmalte 1-2x/sem
Esmalte de timol com ácido-bórico formulado
Obs: não pode usar cremes ou pomadas
b) Sistêmico:
Itraconazol: 200mg/dia por 4-6 meses ou 400mg/dia (pulsoterapia administrar 200 mg de itraconazol 2 vezes por dia, após café da manhã.e jantar, por 1 semana. Interromper por 3 semanas e repetir quatro a seis vezes.) 
Terbinafina: 250mg/dia 3-4 meses ou 500mg/dia (pulsoterapia 250mg, duas vezes por dia, por 1 semana. Suspender por 3 semanas e repetir quatro a seis vezes)
Fluconazol 150mg/semana, por 4-6 meses.
Paroníquia crônica
Inflamação dos tecidos periungueais por substâncias químicas à irritante primário
C. albicans, dermatófitos, estreptococos, estafilocos, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis
Eritema e edema na dobra ungueal; dor a pressão com eliminação de secreção purulenta pode evoluir com distrofia ungueal
Paciente não têm cutícula (cutícula não se forma devido à inflamação)
Ocupacional: pessoas que ficam muito com mãos molhadas
Tratamento: imidazólico creme (isoconazol, cetoconazol) + corticoide 2 meses de duração
Candidíase:
Infecção cutânea, mucosa ou sistêmica
Candida: C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis, C. guillermondii
C. albicans: levedura de ocorrência universal, saprófita, eventualmente patógena, habita a superfície da pele, mucosa oral, intestino e mucosa vaginal; capaz de formar biofilme mais frequente
1) Fatores de risco:
Menor grau de defesa (crianças e idosos)
Aumento de glicídeos na vagina (grávidas)
Uso de anticoncepcionais altera pH vaginal, mudando a flora
DM
Uso de antibióticos, corticóides e citostáticos altera flora
Umidade e maceração cutânea como ocorre na dermatite das fraldas, intertrigo dos obesos e ocupacionais, irritação mecânica da mucosa bucal (próteses, aparelhos dentários)
Deficiência congênita de zinco, ferro
Imunodeficiências: Linfomas e tumores malignos em geral; SIDA
2) Candidíase oral:
Estomatite cremosa ou sapinho
Comum em lactentes e RN - flora microbiológica não estabelecida
Flora da boca ainda não estabelecida Contaminação no parto ou por fômites em berçários
Idosos com má conservação dentária ou próteses
Imunodepressões/ SIDA
Contaminação secundária – pênfigo e sífilis
a) Clínica: 
Placas cremosas esbranquiçadas, arredondadas, isoladas ou confluentes, eritema difuso
Comprometimento de vias aéreas e esôfago casos graves, podendo levar a dificuldade respiratória.
Queilite angular
b) Diagnóstico laboratorial: exame direto do rapado da lesão com preparação KOH a 10%, cultura
c) Tratamento:
Nistatina suspensão oral 3-4x/dia
Clotrimazol solução, violeta de genciana 0,5%, bicarbonato de Na 2%
Casos extensos à fluconazol 150mg/dia 14 dias; itraconazol 200mg/dia 5 dias
Eliminação de fatores predisponentes – desinfecção de mamadeiras e chupetas
Casos extensos e por contiguidade tratamento oral. 
Mãe com candidíase peri-areolar pode levar à candidíase oral na criança (fazer a ordenha e usar pomada antifúngica no local).
3) Candidíase balanoprepucial:
Fatores predisponentes: homens idosos, obesos, fimose, higiene inadequada, umidade, uso de cremes e pomadas de corticóide
Pode haver transmissão sexual
Clínica: placas eritematosas ou eritemato-erosivas na glande, eventualmente com superfície esbranquiçada; eritema e edema prepucial; ardor e prurido. Se secreção purulentaa infecção bacteriana secundária
Diagnóstico lab: exame direto, cultura
Tratamento:
Banhos com permanganato de potássio a 1:10.000 e secagem
Cremes vaginais de cetoconazol, isoconazol, miconazol, oxiconazol, clotrimazol
Casos extensos à fluconazol 150mg/dia 14 dias; itraconazol200mg/dia 5 dias
Correção de fatores predisponentes
Prostectomia em formas recidivantes que apresentam fimose
4) Candidíase intertriginosa/Intertrigo (frieira)
Fatores predisponentes: obesidade, diabetes, higiene inadequada, hiperidrose (pés), contato prolongado com água e sabão, maceração cutânea, umidade
a) Clínica:
Dobras axilares, inguinais, submamárias, entre dedos
Placas eritematosas úmidas, secretantes, com erosões ou fissuras envoltas em colarete córneo
Lesões satélite: vesículas ou pústulas
Prurido e ardor
As causas predisponentes são obesidade, diabetes, umidade e higiene inadequada
Forma típica ocorre entre os dedos das mãos ou artelhos, geralmente no 3° espaço interdigital. É a erosio interdigitalis blastomycetica. Nos pés, cem como causa predisponente mais comum a hiper-hidrose, além de outras já referidas. Nas mãos, ocorre frequentemente como doença ocupacional pelo manuseio de água e sabão.
Diagnóstico se confirma pelo exame micológico direto.
b) Tratamento:
Cetozonazol, isoconazol, miconazol creme
Casos extensos à fluconazol 150mg/dia 14 dias; itraconazol 200mg/dia 5 dias
Obs: Tinha incógnita = paciente que usou corticoide – Aspecto clínico diferente porque o fundo se aprofunda nas camadas da pele. 
Obs 2: Terbinafina não trata cândida!
Antifúngicos e interação medicamentosa:
Griseofulvina: barbitúricos, contraceptivos orais, varfarina, ciclosporina e álcool
Imidazólicos: rifampicina, isoniazida, fenitoína, fenobarbital, hipoglicemiantes orais; digoxina, antipirina, ciclosporina, benzodiazepínicos, contraceptivos orais
Terbinafina: cimetidina, rifampicina e fenobarbital, beta-bloqueadores