RESUMO DISLIPIDEMIAS

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RESUMO DISLIPIDEMIAS
Lipoproteínas
Transportam os lipídeos no plasma.
- Quilomicrons: são as menos densas, maior quantidade de triglicerídeo. São originadas no intestino e carregam os triglicerídeos e colesterol da dieta. Nos tecidos (principalmente adiposo e muscular) é clivada pela lípase lipoproteica liberando o triglicerídeo nestes tecidos. No fígado é deixado o colesterol, que é utilizado para a síntese de bile e o restante para síntese de VLDL.
- VLDL: segunda na ordem de menor densidade. Também é muito rica em triglicerídeos. Também transporta colesterol e triglicerídeo para os tecidos e depois dá origem a LDL.
- LDL: rica em colesterol. É a terceira menos densa, perde para HDL. (LDL leve e HDL pesada porque tem pouco lipídeo e mais proteína.) Carrega colesterol para os tecidos.
- HDL: é muito densa (pesada) e transporta colesterol dos tecidos para o fígado.
Aterogênese
Os LDL são depositados entre as células endoteliais e a lamina basal e lá são oxidados tornando-se tóxicos e por isso o sistema imune é ativado e macrófagos são enviados ao local. Os macrófagos fagocitam estes LDL oxidados, mas não conseguem digeri-los, e por isso formam as células esponjosas, que são macrófagos com conteúdo lipídico dentro. A presença destas células gera um processo inflamatório que pode lesar a parece endotelial. A parede endotelial também pode ser lesada pela toxicidade dos LDL oxidados e por danificação mecânica. A lesão endotelial gera agregação plaquetária que pode formar trombose. Ocorre uma proliferação dos fibroblastos e a secreção de material fibroso além da proliferação de células musculares lisas. Com o avanço da lesão ocorre calcificação e então há perda da função completa do local afetado. A ruptura da placa pode causar ainda mais formação de trombo que reduz ainda mais o calibre do vaso podendo causar oclusão e gerar acidentes vasculares como AVE e infarto. 
Conseqüências: infarto, AVE, angina, insuficiência cardíaca, arritmias, aneurisma de aorta
Manifestações clínicas de dislipidemias
Xantoma tendioso
Xantoma eruptivo
Xantoma tuberoso
Xantelasma palpebral (todos os xantomas são tipo bolinhas na pele)
Arco córneo lipídico (linha branca no olho)
Causas
- Doença:
Diabetes; Hipertireoidismo; Doença renal; Hepatopatias; Obesidade; Anorexia nervosa; Bulemia.
- Medicamnetos:
Diuréticos; Beta-bloqueadores; Anticoncepcional; Corticoides; Estrógenos; Progestógenos; Isotretinoina; Ciclosporinas; Inibidores de proteases.
- Hábitos:
Tabagismo; Alcoolismo; Alimentação rica em lipídeos e carboidratos; Sedentarismo.
TERAPIA
Não farmacológica
Dieta específica para hipercolesterolemia (alimentos de origem animal e gordura saturada)
Dieta específica para hipertrigliceridemia (lipídeos em geral e carboidrato além de restrição total de álcool)
Dieta para dislipidemia mista
Exercício físico
Abandono do tabagismo e etilismo
Farmacológico
Deve-se insistir na mudança do estilo de vida. Apenas é inserido medicamento desde o inicio para pacientes com risco, como diabetes tipo 2, histórico de infarto, doença vascular periférica, com histórico de AVE, hipertensos e fumantes e ainda deve-se avaliar a idade e sexo.
- Estatinas: 
- Indicação: 1ª escolha para tratamento de hipercolesterolemia isolada. Pode ser associada com Ezetimiba e colestiramina, quando sua eficiência for baixa, ou pode ser substituída em casos específicos de ineficiência. 
- Mecanismo de ação: inibem a enzima HMG-CoA redutase que age na síntese do colesterol, no fígado. Ao reduzir a síntese de colesterol o fígado passa a expressar mais receptores para LDL, afim de captar estas lipoproteínas para ter mais colesterol, já que a síntese está baixa. O fígado ao captar mais LDL reduz a concentração dele no sangue. Também pela baixa síntese do colesterol, ocorre uma menos síntese VLDL e tendo em vista que o LDL é formado a partir da VLDL, assim então reduz-se LDL. Resumo, os três fatores que reduzem a hipercolesterolemia são: Redução da síntese de colesterol (inibição da HMG-CoA), maior expressão de receptores para LDL (maior captura de LDL) e menor síntese de VLDL (reduz síntese de LDL).
- Efeitos colaterais: lesão hepática (as estatinas se acumulam no fígado e por isso geram lesão hepática), lesão muscular ou miopatia (os músculos utilizam muito colesterol pois é um tecido altamente ativo metabolicamente, e com a redução de colesterol disponível gera lesão. Necessária avaliação de creatinina cinase em exames bioquímicos), cefaléia, visão turva, alopecia, dor abdominal, insônia. 
- Interações: fibratos, verapamil e diltiazem (antihipertensivos inibidores de canal de cálcio), warfarina, resinas, antifúngicos. Risco de rabdomiolise. 
- Contraindicação: insuficiência hepática, gestantes (nível c), alcoolismo (ambos causam sobrecarga hepática), crianças. (Sinvastatina, lovastatina e atorvastatina podem ser usadas em crianças acima de 10 anos). 
- Estatinas RAS = Rosuvastatina, atorvastatina (pacientes especiais de risco alto AVE ou infarto) e sinvastatina. São consideradas mais potentes. Capacidade maior de inibir HMG-CoA redutase promovendo maior redução do colesterol. Em doses mais elevadas além de reduzir colesterol terão impacto significativo sobre os níveis de triglicérides e sob níveis de VLDL. Meia vida mais longa.
Primeiros efeitos de 4 a 6 semanas. Reavaliação de dose de 6 a 12 meses. 
Rosuvastatina e atorvastatina únicas que podem ser tomadas qualquer hora do dia. 
- Fibratos: 
- Indicação: 1ª escolha para hipertrigliceridemia endógena. Pode ser associado com ácido nicotínico e ômega-3.
-Mecanismo de ação: estimula atividade da lípase lipoprotéica. Esta enzima é responsável pela quebra do triglicerídeo das lipoproteínas para irem para os tecidos (quebra triglicerídeo em glicerol e ácido graxo, que vão para os tecidos). Quando o fibrato aumenta a atividade dessa enzima ele permite que uma quantidade maior de triglicerídeo seja encaminhado aos tecidos, reduzindo a quantidade de VLDL e Q.M na corrente sanguínea. Tendo em vista que o VLDL gera LDL, assim também se reduz a concentração plasmática de LDL (pouca). Também aumenta HDL.
- Contraindicações: insuficiência renal e hepática, gravidaez, crianças, lactantes, litíase biliar
- Só usara tratamento farmacológico de fibratos quando hipertrigliceridemia tiver acima de 500.
Exemplos: Bezafibrato, Ciprofibrato, Etofribrato, Fenofibrato e genfibrozila.
- Sequestradores de ácidos biliares (colestiramina colestipol).
- Indicação: 2ª opção para hipercolesterolemia isolada, principalmente exógena, quando não há mudança do estilo de vida. Reduz LDL. Indicado para crianças.
- Mecanismo de ação: Inibe a recaptação da bile (colesterol) do intestino (bile é liberada no intestino para digestão) e consequentemente ela é excretada nas fezes. Com o menor índice de captação da bile é necessário que mais bile seja produzida e para isso precisa de colesterol. Assim o fígado capta mais LDL para ter colesterol para produção da bile e assim à concentração de LDL plasmática diminui. 
-Não são absorvidos no organismo. Se liga ao sal biliar e impede absorção e reabsorção do colesterol eliminando-o no bolo fecal. 
IMPORTANTE: Deve ser administrado antes da refeição, pq só tem atividade quando a bile é liberada no intestino, que é durante a digestão.
IMPORTANTE 2 : Não reduz a absorção dos triglicerídeos podendo, inclusive aumenta-la.
- Efeito adverso: pode causar aumento de triglicerídeo (não deve ser usado para tratar dislipidemia mista) e efeitos colaterais no trato gastrointestinal (diarreia, dores abdominais, flatulência)
- Fármaco mais indicado para gravidas e crianças (por não ser absorvido, a quantidade de efeitos colaterais sistêmicos são menores)
Efeitos surgem de 4 a 8 semanas e reavaliação devem ser feito a cada 3 meses.
- Diminui absorção/eficácia de alguns medicamentos como antipertensivos tiazidicos (Associação pode ser feita desde que altere horários possibilitando o tempo do fármaco ingerido ser absorvido)
- Ezetimiba:
- Indicação: tratamentode hipercolesterolemia pode ser associado a estatinas, principalmente porque a longo prazo geram aumento da produção endógena de colesterol.
-Reduz tantos níveis de colesterol quanto triglicérides exógenos 
- Mecanismo de ação: inibe transportador de colesterol nos enterócitos, reduzindo absorção de colesterol. Reduz LDL.
- Diminui a formação e a absorção de quilomicrons diminui tanto triglicérides quanto os níveis de colesterol exógenos. 
- Interações: não associar com resinas de trocas iônicas (diarreias agudas). Associação com fibratos não é bem conhecida.
Importante: Atua sob colesterol exógeno enquanto estatina atua sob endógeno
 -Orlistat:
- Atua no intestino na clivagem de gordura absorção
-Beneficio principalmente sob triglicérides e menor proporção sob colesterol 
- Indicação: tratamento hipertrigliceridemia.
- Mecanismo de ação: inibe lípase intestinal, portanto não permite que o triglicerídeo seja quebrado em glicerol e ácidos graxos e assim inibe sua absorção.
- Ácido nicotínico: (niacina)
- Indicação: 2ª escolha para hipertrigliceridemia e pode ser associada com fibratos e estatinas.
- Mecanismo de ação: reduz atividade da lípase tecidual nos adipócitos, então reduz a quebra de triglicerídeo em glicerol e ácidos graxos para serem liberados na corrente sanguínea (que são destinados para o fígado). Assim reduz a síntese de triglicerídeo nos hepatócitos, reduzindo consequentemente a síntese de VLDL, LDL e aumenta HDL.
IMPORTANTE: É o melhor fármaco para aumentar HDL (casos de dislipidemia mista ou não, acompanhada a baixos níveis de HDL).
- Efeitos adversos: rubor facial, hiperglicemia, hperuricemia e lterações no transito intestinal.
Interações: potencializa hipotensão ortostática por antihipertensivos, reduz efetividade de hipoglicemiante.
- Contraindicação: diabetes.
Altas doses interferir sob ácidos graxos alterando tanto triglicérides quanto colesterol. Reduz de 20 a 30% dos níveis de colesterol total, aumenta os níveis de HDL em torno de 30% e reduz os triglicérides em torno de 50%. Único que atua nos três inibindo de forma significativa. Porem não é tão utilizado em todas situações por ter posologia de 2 a 3 vezes ao dia, indução de tolerância ou redução de uso prolongado, efeitos colaterais como vasodilatação gerando hipotensão, rubor facial, aumentando níveis de acido úrico e hiperglicemia sendo usado em situações especificas 
- Ômega-3:
- Indicação: Reduz VLDL. Podem ser associados a fibratos para tratar hipertrigliceridemia, ou ser subistituto.
- Mecanismo de ação: Reduz produção de VLDL nos hepatócitos. (Aumenta expressão de receptor de LDL nos hepatócitos, o que consequentemente aumenta a captação de LDL, reduzindo assim sua concentração plasmática. - vídeo aula).
- Interação: possui interação com anticoagulantes.
-Inibidores da PCSK9 (Alirocumabe)
- Anticorpos monoclonais
- Via parenteral/via subcutânea. (1 injeção a cada duas semanas) (custo elevado 100 a 200 mil) 
- Utilizado em dislipidemia de alta gravidade. 
- Descobriram que as pessoas que possuem dislipidemia de alta gravidade é porque tem alta produção de PCSK9.
- Alirocumab é um anticorpo monoclonal que se liga à proteína PCSK9, inibindo a sua ação sobre os receptores de LDL nos hepatócitos. Desta forma, Alirocumab aumenta o número de receptores LDL disponíveis, facilitando assim a eliminação de LDL e reduzindo os níveis de “colesterol ruim” no sangue.