Aleitamento Materno: Vantagens e Orientações

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Aleitamento materno
Adriana Prado Lombardi
José Roberto Vasconcelos de Araújo
Marcelo Higa
Maria Teresa Luis Luis
Ana Thamilla Fonseca
Danniella Corrêa Netto Pedroso Lenharo
Pascale Gonçalves Massena
Neste capítulo, o foco é o aleitamento materno, sendo que as questões mais abordadas incluem as vantagens do aleitamento, como conferir
proteção imunológica aos lactentes e atender às necessidades metabólicas e nutricionais. Outro assunto comum é fazer comparações entre
leite humano e fórmulas em relação ao leite de vaca, que incluem menor quantidade de proteínas e gorduras no leite humano em comparação
ao de vaca. É abordada, ainda, a transição do aleitamento exclusivo para a introdução de novos alimentos e a suplementação, feita a partir dos
6 meses.
1. Introdução1. Introdução
A correta e adequada orientação nutricional na infância é fundamental para favorecer e permitir o crescimento e um desenvolvimento saudável e
harmonioso, porém compreende muito mais do que orientações objetivas sobre alimentos. A condução do progresso da alimentação nos
primeiros 2 anos de vida, além de garantir bom hábito alimentar futuro, faz parte do amadurecimento global e emocional da criança. Ou seja, a
alimentação serve como excelente parâmetro de limites.
Em razão da importância da nutrição infantil, o Ministério da Saúde do Brasil, em conjunto com a Organização Mundial da Saúde e com a
Organização Pan-Americana da Saúde, estabeleceu os “10 passos para uma alimentação saudável” para crianças menores de 2 anos.
Tabela 1 - 10 passos para o sucesso do aleitamento materno
1 - Ter uma norma escrita sobre aleitamento materno, a qual deve ser rotineiramente transmitida a toda a equipe de serviço.
2 - Treinar toda a equipe, capacitando-a para implementar essa norma.
3 - Informar todas as gestantes atendidas sobre as vantagens e o manejo da amamentação.
4 - Ajudar as mães a iniciar a amamentação na 1ª meia hora após o parto.
5 - Mostrar às mães como amamentar e manter a lactação, mesmo se vierem a ser separadas de seus filhos.
6 - Não oferecer a recém-nascido nenhum outro alimento ou bebida além do leite materno, a não ser com indicação clínica.
7 - Praticar o alojamento conjunto: permitir que mães e bebês permaneçam juntos 24 horas por dia.
8 - Encorajar a amamentação sob livre demanda.
9 - Não oferecer bicos artificiais ou chupetas a crianças amamentadas.
10 - Encorajar o estabelecimento de grupos de apoio à amamentação, para onde as mães devem ser encaminhadas por ocasião da alta
hospitalar.
Fonte: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/iniciativa_hospital_amigo_crianca_modulo1.pdf.
Tabela 2 - 10 passos para uma alimentação saudável
1 - Oferecer somente leite materno até os 6 meses, sem água, chás ou quaisquer outros alimentos.
2 - A partir dos 6 meses, introduzir, de forma lenta e gradual, outros tipos de alimento, mantendo o leite materno até os 2 anos.
3 - Após os 6 meses, oferecer alimentos complementares (cereais, tubérculos, carnes, leguminosas, frutas, legumes) 3 vezes ao dia se a criança
receber leite materno ou 5 vezes se estiver desmamada.
4 - A alimentação complementar deve ser oferecida sem rigidez de horário, respeitando-se a vontade da criança.
5 - A alimentação complementar deve ser espessa desde o início e oferecida com colher. Começar com consistência pastosa e, gradativamente,
aumentá-la, até chegar à alimentação da família.
6 - Oferecer à criança diferentes alimentos durante o dia. Uma alimentação variada é, também, uma alimentação colorida.
7 - Estimular o consumo diário de frutas, verduras e legumes nas refeições.
8 - Evitar açúcar, café, enlatados, frituras, refrigerantes, balas, salgadinhos e outras guloseimas no 1º ano de vida. Usar sal com moderação.
9 - Cuidar da higiene no preparo e no manuseio dos alimentos e garantir o seu armazenamento e conservação adequados.
10 - Estimular a criança doente e convalescente a se alimentar, oferecendo sua alimentação habitual e seus alimentos preferidos, respeitando a
sua aceitação.
2. Aleitamento materno2. Aleitamento materno
O aleitamento materno é fundamental para o desenvolvimento biológico e emocional do ser humano. Nenhum outro alimento é capaz de associar
todos os aspectos benéficos ao Recém-Nascido (RN). A mãe também é globalmente beneficiada, porém é importante ressaltar que o sucesso
depende, também, de orientação e acompanhamento adequados.
Dentre as vantagens para a mãe, encontra-se o efeito contraceptivo. O aleitamento materno exclusivo garante até 98% de anovulação, e os
métodos contraceptivos são indicados 1 mês após o parto, com preferência por pílulas de progesterona, visto que o estrogênio pode levar a
hipogalactia e feminilização.
Tabela 3 - Principais vantagens
- O leite materno atende a todas as necessidades nutricionais e metabólicas até os 6 meses de vida, reduzindo a desnutrição e as patologias
decorrentes;
- É absolutamente viável do ponto de vista econômico, sem riscos de contaminação, além de ser acessível a qualquer momento;
- Confere proteção imunológica eficaz contra os patógenos prevalentes na infância, reduzindo significativamente a morbimortalidade infantil;
- Confere proteção para as doenças alérgicas, além de prevenir obesidade, colesterol alto e diabetes;
- Oferece condições ideais para a interação mãe–filho, reforçando o afeto entre ambos;
- Contribui para o desenvolvimento cognitivo;
- Reduz o sangramento pós-parto e leva a involução uterina mais rápida;
- Aumenta o intervalo entre as gestações;
- Reduz o risco de câncer de mama e de ovário e pode reduzir o risco de osteoporose no período pós-menopausa;
- Faz retornar mais rapidamente ao peso pré-gestacional;
- A digestão do leite materno é mais fácil, o que diminui a chance de enjoos e cólicas.
2014 - AMP
1. A partir da década de 1970, após a divulgação de alguns estudos científicos, o aleitamento materno ganhou maior1. A partir da década de 1970, após a divulgação de alguns estudos científicos, o aleitamento materno ganhou maior
importância. Desta forma, em 1991, a OMS estabeleceu indicadores bem definidos sobre o tema. Dos conceitos a seguir,importância. Desta forma, em 1991, a OMS estabeleceu indicadores bem definidos sobre o tema. Dos conceitos a seguir,
indique qual não corresponde às definições propostas:indique qual não corresponde às definições propostas:
a) aleitamento materno: a criança recebe leite humano direto da mama ou ordenhado
b) aleitamento materno complementado: a criança recebe somente leite materno ou líquido, incluindo leites não humanos
c) aleitamento materno exclusivo: a criança recebe somente leite humano de sua mãe ou ama de leite ou leite humano ordenhado
d) aleitamento materno predominante: a fonte predominante é o leite humano, no entanto, a criança pode receber água, chás, sucos, dentre
outros
e) aleitamento materno complementado: a criança recebe leite materno e outros alimentos sólidos, semissólidos ou líquidos, incluindo leites
não humanos
Resposta no final do capítulo
- Principais características do leite humano- Principais características do leite humano
DICADICA
O leite humano maduro apresenta menor quantidade de proteína do que o de vaca, o que diminui a sobrecarga renal, respeitando a
maturidade renal do lactente, além de fornecer todos os aminoácidos essenciais.
A proteína encontrada em maior quantidade é a alfalactoalbumina humana, de fácil digestão e assimilação. Há, também, proteínas relacionadas à
imunidade, como as imunoglobulinas, as lisozimas, a lactoferrina, as interleucinas etc. A lactoferrina é uma proteína de alta afinidade pelo ferro e,
por quelar esse elemento, diminui sua disponibilidade para patógenos como E. coli, Staphylococcus sp. e Candida albicans, inibindo a sua
proliferação.
Os lipídios são responsáveis por cerca de 50% das calorias do leite materno e fornecem os ácidos graxos essenciais e colesterol em quantidades
suficientes.Além do aporte calórico, esses ácidos exercem importante função no transporte de vitaminas lipossolúveis e no desenvolvimento do
sistema nervoso.
O carboidrato encontrado em maior quantidade no leite materno é a lactose, em concentração média de 6,8g/100mL. É possível, ainda, encontrar
glicose, frutose, glicoproteínas e oligossacarídeos. A lactose é o principal componente osmótico do leite, sendo o processo da sua síntese o principal
responsável pela extração de água para o leite, e, ao contrário dos outros dissacarídeos, não é doce e é a mais digerível fonte de glicose aos
neonatos.
TEMA FREQUENTE DE PROVATEMA FREQUENTE DE PROVA
É preciso estudar a composição do leite humano, pois é tema frequente nas provas.
IMPORTANTEIMPORTANTE
O ferro está presente no leite materno em quantidades pouco superiores às encontradas no leite de vaca, porém sua absorção é 5 vezes maior.
Algumas propriedades do leite humano podem ser apontadas como coadjuvantes para a sua biodisponibilidade, como pH mais baixo, ligação do
ferro a proteínas carreadoras (lactoferrina), associada à presença de substâncias que facilitam a sua absorção, como vitamina C, zinco, cobre, entre
outras.
A concentração de cálcio é bem menor no leite materno, porém a relação cálcio–fósforo, de 2:1, garante sua maior absorção.
Lactentes amamentados ao seio apresentam menor pH fecal e flora intestinal com Lactobacillus bifidus (proteção contra enteropatógenos).
Durante 3 meses, a alimentação exclusiva ao seio diminui fenômenos alérgicos.
PERGUNTAPERGUNTA
O leite humano pode variar quanto à sua composição, de uma mulher para outra, e de acordo com o período gestacional, a idade da mulher, a
paridade e a sua situação de saúde. Entretanto, essas variações não impedem que a grande maioria das mulheres seja capaz de amamentar
satisfatoriamente.
Desde o nascimento, o leite materno evolui do colostro ao leite de transição, até se tornar leite maduro em torno do final da 2ª semana de vida.
a) Colostroa) Colostro
De grande importância nos primeiros 3 dias de vida, é produzido em menor volume, o que está adequado à imaturidade renal do RN, que tem
dificuldade em manipular volume. Possui maior concentração de imunoglobulinas, em especial a IgA secretora e outras imunoglobulinas que se
aderem à mucosa intestinal, protegendo contra vírus, bactérias e parasitas. É uma proteção fundamental até que a flora bacteriana intestinal se
estabeleça. Apresenta maior concentração de proteínas do que o leite maduro, menor concentração de minerais, gorduras e lactose (Tabela 4) e
elevadas concentrações de vitaminas lipossolúveis, em especial a vitamina K, que auxilia na prevenção da doença hemorrágica do RN.
b) Leite de transiçãob) Leite de transição
Apresenta características intermediárias entre o colostro e o leite humano maduro. É produzido entre 7 e 15 dias após o nascimento, porém sem
características significativamente específicas.
c) Leite maduroc) Leite maduro
A partir aproximadamente do 15º dia pós-parto, já é produzido. Observam-se 3 fases durante a mamada: aquela em que o leite é aquoso, rico em
imunoglobulinas e outros fatores de proteção; aquela composta predominantemente por proteínas; e a última, em que o leite é rico em gorduras
que auxiliam na saciedade e contribuem para o ganho ponderal.
Tabela 4 - Composição do colostro e do leite materno maduro de mães de crianças a termo e pré-termo e do leite de vaca
NutrienteNutriente
Colostro (3 a 5 dias)Colostro (3 a 5 dias) Leite maduro (26 a 29 dias)Leite maduro (26 a 29 dias) Leite deLeite de
vacavacaA termoA termo Pré-termoPré-termo A termoA termo Pré-termoPré-termo
Calorias (kcal/dL) 48 58 62 70 69
Lipídios (g/dL) 1,8 3 3 4,1 3,7
Proteínas (g/dL) 1,9 2,1 1,3 1,4 3,3
Lactose (g/dL) 5,1 5 6,5 6 4,8
Fonte: Saúde da Criança: Nutrição Infantil – Aleitamento Materno e Alimentação Complementar (Ministério da Saúde, 2009).
- A principal proteína no soro do leite humano é a lactoalbumina e no leite de vaca, a betalactoglobulina. Quanto às porcentagens de gorduras,
ambas apresentam-se semelhantes (3,5%), no entanto, no leito humano, a concentração é maior no final da mamada. Os valores de carboidratos
são de 4,5% para leite humano e 6,5 a 7% para o leite de vaca e de minerais, 3,6 vezes mais para o leite de vaca, com exceção do cobre e do ferro.
Este último apresenta maior biodisponibilidade no leite humano, sendo suficiente nos 6 primeiros meses.
3. Fisiologia da amamentação3. Fisiologia da amamentação
Figura 1 - Papel da hipófise na produção de leite
Figura 2 - Funções da prolactina e ocitocina na fisiologia da amamentação
A mama é formada por glândula mamária, gordura e tecido conjuntivo (Figura 3). A glândula mamária é composta por um conjunto de lobos que
contêm os alvéolos, produtores do leite que são conduzidos por ductos finos, que se juntam no ducto lactífero. Além disso, dirigem-se ao centro
da mama e desembocam no mamilo. Nos intervalos das mamadas, parte do leite produzido é acumulada nas ampolas, formadas pelos canais
antes de chegarem ao mamilo, debaixo da aréola.
Figura 3 - Anatomia da mama
Fonte - Ministério da Saúde.
A produção do leite é determinada pelo reflexo dessa produção. Tudo se inicia com a sucção do RN (estímulo), que envia mensagem à hipófise
anterior, iniciando a secreção da prolactina, e esta, por sua vez, estimula a produção das células secretoras de leite nos alvéolos.
Figura 4 - Reflexo da produção do leite ou reflexo da prolactina
Fonte - Ministério da Saúde.
O outro reflexo importante é o da descida do leite. Tal reflexo também se inicia com o estímulo da sucção, responsável por ativar a secreção de
ocitocina pela hipófise posterior, que atinge os alvéolos, promove a contração das células que os envolvem (células mioepiteliais) e leva o leite para
dentro dos ductos, para ser sugado pela criança.
O reflexo da descida do leite pode sofrer interferência de estímulos auditivos e visuais, sentimentos, pensamentos e emoções. Deste modo,
sentimentos agradáveis (ver, tocar ou ouvir o bebê) auxiliam o reflexo da ocitocina e fazem o leite fluir, o que explica o gotejamento das mamas,
muitas vezes, por, simplesmente, pensar no bebê.
Figura 5 - Reflexo da descida do leite ou reflexo da ocitocina
Fonte - Ministério da Saúde.
São reflexos infantis importantes para a boa amamentação:
- Busca;
- Sucção (fraco <34 semanas e/ou 1.500g);
- Deglutição (incoordenação <32 semanas).
4. Técnicas de amamentação4. Técnicas de amamentação
- Amamentar em livre demanda;
- Oferecer um seio a cada mamada, esvaziando-o por completo, e complementar com a outra mama após esvaziar completamente a primeira.
Nesse caso, deve-se iniciar cada mamada por aquela que terminou. Isso estimula a produção do leite, além de favorecer a sucção do leite posterior,
mais rico em gorduras, o que garante a saciedade e o ganho ponderal;
- A mãe deve estar sentada, com as costas apoiadas, em posição o mais confortável possível e que permita o adequado posicionamento do bebê;
- O RN deve abocanhar o mamilo e a aréola para ter sucção efetiva e evitar fissuras. Habitualmente, em tais condições, o queixo do bebê toca a
mama, o lábio inferior do bebê está evertido e a aréola é mais visível acima do que abaixo do queixo da criança (Figura 6);
- O abdome do RN deve estar tocando o abdome materno;
- Em caso de excesso de leite com ingurgitação mamária, realizar massagem suave e ordenha, esvaziando parcialmente. O mesmo deve ser
realizado no caso de mastite asséptica e quando o RN não consegue sugar, devido à ingurgitação;
- Em casos de fissura do mamilo, aplicar o próprio leite e realizar exposição solar. Não utilizar cremes, nem pomadas.
Figura 6 - Pegas correta (bebê mamando em boa quantidade) e incorreta (bebê mamando em pouca quantidade) do lactente no seio materno
Figura 7 - Técnica de pega da mamada
A - Ordenha e armazenamento corretos do leite humanoA- Ordenha e armazenamento corretos do leite humano
O médico ou outro profissional de saúde habilitado deve orientar todas as nutrizes quanto à correta técnica de ordenha e armazenamento do leite
humano, para que possam realizá-la nas situações em que necessitem se separar dos filhos por motivo de trabalho fora do domicílio, estudo ou
mesmo afazeres domésticos.
a) Ordenhaa) Ordenha
Cada mulher pode realizar a ordenha de sua mama, conforme algumas recomendações básicas:
- Lavagem cuidadosa das mãos e dos antebraços (a lavagem frequente dos seios não é necessária);
- Uso de máscara ou evitar fala, espirro ou tosse enquanto estiver ordenhando o leite;
- Massagem prévia e delicada da mama como um todo, com movimentos circulares da base em direção à aréola. Isso deve ser feito pela mulher
que amamenta, preferencialmente, pois ela possui a sensibilidade do local (Figura 8);
Figura 8 - Ordenha do seio materno
- Preparo de recipiente esterilizado para receber o leite (preferencialmente de vidro, com borda larga e tampa plástica, que possa ser submetido a
fervura durante aproximadamente 20 minutos);
- Pano úmido limpo e lenços de papel para a limpeza das mãos;
- Posicionamento confortável e relaxado do corpo da nutriz, sentada ou em pé;
- Posicionamento do recipiente onde será colocado o leite próximo ao seio;
- Posicionamento do polegar na aréola acima do mamilo e indicador abaixo do mamilo (mão em forma de “C”) na transição aréola–mama, em
oposição ao polegar. Os outros dedos devem sustentar o seio;
Figura 9 - Métodos certo e errado de ordenha
- Uso da mão esquerda para a mama esquerda, e vice-versa; ou, ainda, as 2 mãos simultaneamente (1 em cada mama ou ambas na mesma mama,
juntas);
- Pressão leve de polegar e indicador, um em direção ao outro e para dentro, em direção à parede torácica. A pressão excessiva pode bloquear os
ductos lácteos;
- Pressão e descompressão contínuas que não devem causar dor. Caso haja dor, a técnica está errada. O líquido fluirá somente após algumas
compressões e poderá jorrar caso o reflexo de ocitocina seja ativo;
- Pressão da aréola do mesmo modo, a partir dos lados, para captar o leite de todos os segmentos do seio;
- Evitar esfregar ou deslizar seus dedos sobre a pele. O movimento dos dedos deve ser rotatório;
- Evitar comprimir o mamilo entre os dedos, pois assim não se conseguirá extrair o leite;
- Ordenhar um seio por, pelo menos, 3 a 5 minutos até que o leite flua lentamente e, então, ordenhar o outro.
- A ordenha adequada dura cerca de 20 a 30 minutos em cada mama, principalmente nos primeiros dias, em que apenas uma pequena quantidade
de leite é produzida. Vale ressaltar que não se deve tentar ordenhar em um tempo mais curto.
b) Armazenamentob) Armazenamento
- Coletar o leite em recipiente de vidro, de boca larga e esterilizado;
- Para armazenar o leite coletado, utilizar, preferencialmente, vidros transparentes com tampas plásticas resistentes ao calor, para que possam ser
esterilizados em água fervente durante mais ou menos 20 minutos;
- Identificar os frascos com o dia em que foi feita a coleta;
- Armazenar por um período de até 2 horas em temperatura ambiente, 24 horas na geladeira e 7 dias no congelador ou no freezer;
- Estando o leite pasteurizado, pode ser armazenado por 6 meses no freezer.
c) Antes de oferecer ao bebêc) Antes de oferecer ao bebê
- Retirar do freezer e descongelar em banho-maria. Não se deve deixá-lo em temperatura ambiente. Após descongelado, manter em refrigeração
por até 24 horas;
IMPORTANTEIMPORTANTE
Após descongelar o leite humano, não congelá-lo novamente – a sobra após 24 horas na geladeira deve ser desprezada.
- Antes de retirar a quantidade a ser oferecida ao bebê em cada mamada, agitar bem o frasco para misturar completamente os diversos
componentes do leite;
- Aquecer o volume a ser oferecido em banho-maria, fora do fogo. Nunca se deve ferver o leite (apenas “quebrar o gelo”);
- Oferecer no copo ou com a colher.
Tabela 5 - Observação das mamadas
Sinais de que a amamentação vaiSinais de que a amamentação vai
bembem
Sinais de possível dificuldade naSinais de possível dificuldade na
amamentaçãoamamentação
MãeMãe - Parece estar saudável;
- Está relaxada e confortável;
- Há sinal de vínculo com o bebê.
- Parece estar mal e deprimida;
- Parece estar tensa ou desconfortável;
- Não tem contato visual com o bebê.
BebêBebê - Parece estar saudável;
- Está calmo e relaxado;
- Procura o peito se tiver fome.
- Parece sonolento ou doente;
- Está impaciente ou chorando;
- Não procura o peito.
MamaMama - Parece estar saudável;
- Não traz dor ou desconforto;
- Está apoiada com os dedos longe do mamilo.
- Vermelha, inchada ou ferida;
- Mama e/ou mamilo doloridos;
- Apoiada com os dedos na aréola.
Posição do bebêPosição do bebê - A cabeça e o tronco estão alinhados;
- O corpo está bem perto do corpo da mãe;
- As nádegas estão apoiadas;
- O nariz está na altura do mamilo.
- Tem pescoço e/ou tronco torcidos;
- Está longe da mãe;
- Está apoiado na cabeça ou nas costas
somente;
- O nariz está acima ou abaixo do mamilo.
Pega do bebêPega do bebê - Mais aréola está acima da boca do bebê;
- A boca do bebê está bem aberta;
- O lábio inferior está virado para fora;
- O queixo do bebê toca na mama.
- Mais aréola está abaixo da boca do bebê;
- A boca do bebê está pouco aberta;
- Os lábios estão para a frente ou para dentro;
- O queixo do bebê não toca a mama.
SucçãoSucção - As sugadas são lentas e profundas, com pausas;
- A bochecha está redonda durante a mamada;
- O bebê solta o peito quando termina a mamada;
- A mãe apresenta sinais do reflexo da ocitocina.
- As sugadas são rápidas;
- Há o esforço da bochecha durante as
mamadas;
- A mãe tira o bebê do peito;
- A mãe, sim, tem sinais do reflexo de
ocitocina.
Fonte: http://www.sbp.com.br/src/uploads/2015/02/14617a-pdmanualnutrologia-alimentacao.pdf
B - Outras posições de amamentaçãoB - Outras posições de amamentação
Figura 10 - Bebê e mãe deitados
Figura 11 - Bebê sentado
Figura 12 - Bebê em posição paralela
5. Dificuldades e complicações da amamentação5. Dificuldades e complicações da amamentação
A - “O leite está secando, é pouco ou fraco”A - “O leite está secando, é pouco ou fraco”
- Assegurar-se de que leite fraco não existe;
- Perguntar sobre a diurese;
- Pesar a criança (semanal);
- Realizar reflexo da descida do leite no outro seio;
- Realizar repouso materno;
- Oferecer líquidos para o lactente em colher ou copo.
B - FissurasB - Fissuras
- Avaliar a posição e “pega”;
- Deixar os mamilos planos;
- Dar banho de sol;
- Manter amamentação;
- Completar o esvaziamento por meio de expressão manual;
- Não usar pomadas e não lavar com sabonete.
Figura 13 - Candidíase
C - Seio duro ou “empedrado”C - Seio duro ou “empedrado”
- Avaliar técnica;
- Utilizar sutiã de alças largas;
- Aplicar esvaziamento manual;
- Fazer compressas.
D - MastitesD - Mastites
- Medicar a mãe;
- Manter a amamentação.
E - Mãe que trabalha foraE - Mãe que trabalha fora
- Oferecer o seio em livre demanda;
- Ordenhar e estocar o leite;
- Oferecer leite ou outros alimentos em colher;
- No trabalho, esvaziar as mamas a cada 2 ou 3 horas.
6. Contraindicações6. Contraindicações
2011 - PUC-PR
2. Com relação ao aleitamento materno e à infecção na nutriz, assinale a alternativa correta:2. Com relação ao aleitamento materno e à infecção na nutriz, assinale a alternativa correta:
a) com relação à mãe com varicela, o aleitamento materno está contraindicado temporariamente quando as lesões surgem até 7 dias antes ou 3
dias depois do parto
b) com relação à mãe com tuberculose, se ela for bacilífera, o recém-nascido não deve receber a BCG logo ao nascer, porém há restrição quanto
à amamentação
c) não há evidência indicando que a maláriapossa ser transmitida pelo leite materno
d) na hepatite B materna, não contraindicamos a amamentação, pois o vírus não é excretado no leite materno
e) no caso de receber a vacinação contra a rubéola, a nutriz não deverá amamentar
Resposta no final do capítulo
Evitar ou interromper o aleitamento materno é uma decisão que deve ser estudada individualmente, considerando os riscos e benefícios para o
lactente e para a mãe. Contudo, as vantagens, de tão numerosas e importantes, tornam raras as situações em que os riscos são maiores e pelos
quais se deva contraindicar a amamentação.
A - Relativas à criançaA - Relativas à criança
Não é aconselhável amamentar o RN com as seguintes doenças:
- Galactosemia;
- Fenilcetonúria (caso não seja possível a monitorização do nível sérico de fenilalanina);
- Leucinose (doença do “xarope de bordo”);
- Atresia de esôfago.
B - Relativas à mãeB - Relativas à mãe
Não é aconselhável amamentar o RN cuja mãe apresenta as seguintes situações:
Infecções maternas por:
- HTLV 1 e/ou 2;
- HIV;
- Herpes-simples na mama;
- Varicela iniciada entre 5 dias antes e 2 dias depois do parto – iniciar o aleitamento na fase não contagiante, ou seja, quando só existem
crostas, além de fazer a imunoglobulina específica;
- Tuberculose ativa, não tratada (até 1 semana após o início do tratamento, o que, de qualquer forma, obriga, durante esse tempo, a
separação mãe–filho). Pode, no entanto, extrair o leite e oferecê-lo no copo ou por outra forma;
- Citomegalovírus, mas apenas em RNs prematuros;
- Uso de drogas ilícitas;
- Uso de drogas radioativas, citotóxicas ou imunossupressoras;
- Doenças mentais que gerem risco no contato mãe–filho;
- Sepse.
a) Infecção materna pelo HIVa) Infecção materna pelo HIV
Tal infecção é, seguramente, transmitida pelo leite materno. As formas de aquisição da AIDS no período neonatal podem ser por via
transplacentária ou pelo canal de parto, pelo aleitamento materno ou pela transfusão de hemoderivados. Com a administração de antirretrovirais
PERGUNTAPERGUNTA
para as gestantes portadoras de HIV no período pré-parto e para o RN nas primeiras 6 semanas de vida, houve redução significativa da
transmissão perinatal. O controle dos bancos de sangue com relação à seleção de doadores e ao rastreamento sorológico também reduziu os riscos
de transmissão por transfusão.
O aleitamento materno passa a ser um risco evitável e deve ser substituído por fórmula láctea desde o nascimento. No Brasil, a infecção é
considerada contraindicação absoluta ao aleitamento materno, sendo preconizado e garantido pelo Ministério da Saúde o uso de fórmulas infantis
a todos os RNs e lactentes filhos de mães soropositivas. Entretanto, cabe lembrar que, nos países ou nas regiões em que o desmame possa
oferecer risco de vida para a criança, esse critério deve ser revisto, e o aleitamento materno, reconsiderado.
b) Uso de drogas pela lactanteb) Uso de drogas pela lactante
As principais drogas contraindicadas durante o aleitamento materno são isótopos radioativos, quimioterápicos, amitriptilina, lítio e drogas de
abuso (Tabela 6). As drogas possivelmente perigosas durante a amamentação estão enumeradas na Tabela 7.
Tabela 6 - Principais drogas contraindicadas durante a amamentação
DrogasDrogas EfeitosEfeitos
Amiodarona Risco de hipotireoidismo
Antineoplásicos e imunossupressores (bussulfano, ciclofosfamida, citarabina, clorambucila,
dactinomicina, doxorrubicina, fluoruracila, mercaptopurina, metotrexato, mitoxantrona,
paclitaxel, tamoxifeno)
Supressão da medula óssea (anemia,
leucopenia e plaquetopenia)
Brometos Rash, fraqueza e sonolência
Bromocriptina Supressão da lactação
Dissulfiram Risco de efeito antabuse se houver uso
concomitante de formas farmacêuticas
com álcool
Doxepina Distúrbio de sucção, hipotonia muscular,
vômitos, icterícia e sonolência
Drogas de abuso (anfetaminas, cocaína, fenciclidina, heroína, LSD, maconha) Possível dependência na mãe e na criança
e efeitos como irritabilidade, letargia e
outros
Etretinato Risco de anorexia, náuseas e vômitos,
alterações da função hepática, fadiga,
cefaleia
Hormônios (danazol, dietilestilbestrol, leuprolida) Supressão da lactação
Sais de ouro Risco de rash e reações de idiossincrasia
Estrôncio-89 Exposição a radiação
Zonisamida Risco de sonolência, cefaleia, náuseas,
anorexia, irritabilidade, perda de peso,
leucopenia
Tabela 7 - Drogas possivelmente perigosas durante a amamentação
Classes farmacológicasClasses farmacológicas DrogasDrogas
Analgésicos e anti-inflamatórios não
esteroides
Colchicina, naproxeno*
Relaxantes musculares Dantroleno
Anti-histamínicos Tripelenamina
Mucolíticos Iodeto de potássio
Descongestionantes nasais Efedrina, pseudoefedrina
Anti-hipertensivos Bendroflumetiazida, bepridil, candesartana, doxazosina, flunarizina, fosinopril*, nadolol, prazosina,
quinapril*, reserpina, telmisartana*, terazosina, valsartana
Antianginosos Nitratos, nitritos e nitroglicerina
Antiagregantes plaquetários Clopidogrel, ticlopidina
Antieméticos e antivertiginosos Trimetobenzamida
Antimaláricos Pirimetamina, quinacrina
Antibióticos Ácido nalidíxico, cloranfenicol, dapsona, furazolidona, grepafloxacino, trovafloxacino
Antivirais Foscarnete, ribavirina
Imunossupressores Cisplatina, leflunomida
Antidiabéticos Glimepirida, repaglinida
Antiprolactinogênicos Cabergolina
Anorexígenos Fentermina, sibutramina
Uterotônicos Metilergonovina**
Relaxantes musculares Tizanidina
Compostos radioativos Iodo-123, iodo-125, iodo-131, índio-111, gálio-67, tálio-201, tecnécio-99
Hipnóticos e ansiolíticos Loxapina
Neurolépticos Mesoridazina, pimozida, quetiapina, ziprasidona
Antidepressivos Lítio, refazodore, tioridazina, tiotixeno
Psicoestimulantes Pemolina
Antiparkinsonianos Levodopa, pramipexol, ropinirol
Antiepilépticos Etossuximida, felomato, tiagabina
Antimigrânea Ergotamina
Vitaminas Piridoxina***
Outros Pimecrolimo****
* Uso no período neonatal.
** Uso crônico.
*** Uso em altas doses.
**** Uso no mamilo.
Com relação às drogas de abuso, recomenda-se a interrupção temporária do aleitamento materno, com ordenha do leite, que deve ser
desprezado. O tempo recomendado de interrupção da amamentação varia dependendo da droga, de acordo com a Tabela 8.
Tabela 8 - Recomendação quanto ao tempo de interrupção do aleitamento materno após o consumo de drogas de abuso
DrogasDrogas Períodos recomendadosPeríodos recomendados
Anfetamina, ecstasy 24 a 36 horas
Barbitúricos 48 horas
Cocaína, crack 24 horas
Etanol 1 hora por dose ou até estar sóbria
Heroína, morfina 24 horas
LSD 48 horas
Maconha 24 horas
Fenciclidina 1 a 2 semanas
Fonte: Ministério da Saúde, 2009.
Nas situações em que a desestruturação psíquica materna possa oferecer risco de vida à criança, a amamentação deve ser suspensa. Porém, deve
ser retomada assim que a mãe tenha condições de fazê-lo.
RESUMORESUMO
QUADRO-RESUMOQUADRO-RESUMO
- O Ministério da Saúde e a Organização Mundial da Saúde recomendam que o leite materno seja oferecido a todo lactente de forma exclusiva
até os 6 meses de vida. A partir de então, devem-se acrescentar de forma lenta e gradativa outros alimentos à dieta, mantendo o leite materno
até os 2 anos de vida;
- O aleitamento materno traz uma série de vantagens para o RN e para a mãe, dentre as quais se podem citar: é o melhor e mais completo
alimento existente, por atender a todas as necessidades alimentares do lactente até os 6 meses de vida, além de prevenir infecções, diabetes,
colesterol alto, obesidade e doenças alérgicas; reforçar a interação mãe–filho, melhorando o afeto entre ambos; a mãe que amamenta
apresenta menor chance de câncer de mama e de ovário; não oferecer custos nem riscos de contaminação; e aumentar o intervalo entre as
gestações;
- Principais características do leite materno:
· Colostro: ricoem imunoglobulinas, especialmente IgA, proteínas e vitamina K. Menores concentrações de lipídios, minerais e lactose.
Produzido em pequeno volume e apenas nos primeiros dias após o parto;
· Leite de transição: produzido entre 7 e 15 dias após o parto, possui características intermediárias entre o colostro e o leite maduro;
· Leite maduro: produzido a partir do 15º dia após o parto, é rico em calorias, lactose e gorduras, porém é mais pobre em proteínas do que o
colostro.
- Fisiologia da amamentação: a sucção da mama pelo bebê leva ao desencadeamento de 2 reflexos:
· Produção de leite: sucção → produção de prolactina na adeno-hipófise → proliferação de células produtoras de leite nos alvéolos
mamários → produção de leite;
· Ejeção de leite: sucção → liberação de ocitocina da neuro-hipófise → contração das células mioepiteliais ao redor dos alvéolos → descida do
leite. Esse reflexo também se relaciona com interações externas (estado psíquico da mãe, estímulos visuais etc.).
- Técnicas de amamentação: ofertar sempre uma mama até o seu completo esvaziamento, complementando a amamentação com o leite da
outra mama. A próxima mamada deve começar pela 2ª mama utilizada;
- Posição materna: sentada confortavelmente, com as costas apoiadas, de forma a permitir o perfeito acomodamento do bebê;
- Posição do bebê: o RN deve abocanhar o mamilo e a aréola, seu queixo deve tocar a mama e seu abdome deve estar em contato com o
abdome da mãe. O lábio inferior fica evertido, e se nota aréola mais visível na parte de cima do mamilo;
- Técnica de ordenha: realizar a correta higienização das mãos, antebraços e mamas; usar máscara, se possível; massagear a mama de forma
circular; colocar o polegar acima do mamilo e o indicador na transição aréola–mama inferior (pega em forma de “C”); realizar massagens com o
objetivo de encontrar o polegar com o indicador; e os 2 dedos devem direcionar-se para a parede torácica durante cada massagem. O leite deve
ser armazenado em recipiente de vidro, com tampas plásticas, previamente esterilizado;
- Técnica de armazenamento e de oferta: o leite materno pode ser armazenado na geladeira por 24 horas, no freezer ou no congelador por 15
dias e, se for pasteurizado, pode ser guardado por 6 meses no freezer. Deve-se colocar etiqueta em cada recipiente contendo o dia e a hora da
coleta. Para descongelar o leite, deve-se colocá-lo em banho-maria, separar a quantidade a ser ofertada, armazenar a sobra no refrigerador e
desprezar o que não for utilizado em 24 horas. Uma vez descongelado, não se pode congelá-lo novamente;
- Contraindicações ao aleitamento materno:
· Relativas ao RN: galactosemia, fenilcetonúria, leucinose, atresia de esôfago;
· Relativas à mãe: infecções maternas por HTLV-1, HTLV-2, HIV, tuberculose sem tratamento ou com tratamento iniciado em até 7 dias,
citomegalovírus se RN prematuro, herpes na região da mama, varicela iniciada 5 dias antes ou 2 dias após o parto. O uso de isótopos
radioativos, quimioterápicos, amitriptilina, lítio e drogas de abuso também é contraindicado. A psicose puerperal também pode
contraindicar a amamentação.
Respostas das questões do capítuloRespostas das questões do capítulo
1. B
2. C
0202
Alimentação complementar
Adriana Prado Lombardi
José Roberto Vasconcelos de Araújo
Marcelo Higa
Maria Teresa Luis Luis
Ana Thamilla Fonseca
Danniella Corrêa Netto Pedroso Lenharo
Pascale Gonçalves Massena
A alimentação complementar deve ser iniciada, usualmente, aos 6 meses. É importante saber a progressão dos alimentos a serem oferecidos ao
lactente, além das particularidades das fórmulas artificiais e do leite de vaca. Além disso, o capítulo irá abordar a suplementação vitamínica e
mineral, de acordo com cada faixa etária pediátrica.
1. Introdução de novos alimentos1. Introdução de novos alimentos
O esquema de introdução de novos alimentos depende, basicamente, das necessidades nutricionais e do desenvolvimento neurológico e
fisiológico do lactente, uma vez que, a partir dos 6 meses, a quantidade de ferro e de outros nutrientes do leite materno se torna insuficiente para
promover o crescimento e o desenvolvimento adequados, mantendo-se o aleitamento materno até os 2 anos ou mais.
A Organização Mundial da Saúde e o Ministério da Saúde do Brasil preconizam que se deve manter o aleitamento materno exclusivo até os 6
meses e que a introdução de novos alimentos deve ser feita apenas a partir dos 6 meses, podendo ser feita antes disso a depender de certos
fatores relacionados à criança, como estado nutricional, desenvolvimento fisiológico e neuropsicomotor e contexto de vida. Vale lembrar que a
introdução precoce pode diminuir a proteção imunitária do leite por alteração da flora intestinal, interferir no aproveitamento de seus nutrientes,
conferir aporte nutricional de valor inferior, representar sobrecarga de solutos, além de não respeitar o desenvolvimento neuromuscular
necessário à deglutição de sólidos.
IMPORTANTEIMPORTANTE
No aleitamento materno exclusivo, a fonte de alimento é somente o leite materno. No aleitamento materno predominante, além do leite
materno, ocorre a oferta de água, chás e sucos de frutas. E, no aleitamento materno complementado, são ofertados também outros alimentos.
As frutas in natura, preferencialmente na forma de papa, devem ser oferecidas nessa idade, amassadas, sempre em colheradas, ou espremidas. O
tipo deve respeitar as características regionais, o custo, a estação do ano e a presença de fibras, lembrando que só morango e kiwi são
contraindicados, pela alta concentração de agrotóxicos que penetram a casca. Os sucos naturais devem ser evitados, mas se administrados que o
sejam no copo, de preferência após as refeições principais, não em substituição, no máximo 100mL/d, a fim de melhorar a absorção do ferro não
heme presente nos alimentos, como feijão e folhas verde-escuras. Após 2 semanas, começar a oferecer as papas salgadas (no almoço ou no jantar),
possivelmente os mesmos alimentos da família, desde que adequados às características do lactente, completando-se a refeição com a
amamentação enquanto não há boa aceitação. Tal refeição deve conter 1 alimento de cada grupo a seguir:
- Cereais ou tubérculos;
- Leguminosas;
- Carne (vaca, frango, porco, peixe ou vísceras, em especial, o fígado);
- Hortaliças (verduras e legumes).
Óleo vegetal (preferencialmente de soja) e sal devem ser consumidos em menor quantidade, assim como se devem evitar caldos e temperos
industrializados. A papa deve ser amassada, nunca peneirada ou liquidificada. A carne não deve ser retirada, mas picada e oferecida à criança.
Segundo a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), o ovo (clara e gema) pode ser introduzido aos 6 meses, assim como o peixe, que também deve
ser iniciado nessa idade, lembrando que frequentemente as mães oferecem para as crianças alimentos que já possuem ovo na sua composição, e,
por isso, não há necessidade de retardar a sua introdução.
Entre 7 e 8 meses, respeitando-se a evolução, deve ser introduzida a 2ª refeição de sal. Assim que possível, os alimentos não precisam ser muito
amassados, evitando-se a administração de alimentos muito diluídos e propiciando oferta calórica adequada.
Não se deve introduzir mais de um novo tipo de alimento por vez, pois a criança precisa experimentar e reconhecer o sabor de cada um. A
exposição frequente a determinado alimento facilita a sua aceitação. Em média, são necessárias de 8 a 10 exposições ao alimento para que ele seja
aceito.
A alimentação complementar não deve alterar a frequência das mamadas. Por isso, é necessário evitar refeições muito volumosas e frequentes.
Outro ponto importante é que a alimentação deve ser oferecida em copos, no caso de sucos, ou com colheres. Atualmente, desaconselham-se
mamadeiras, pois, além de serem fonte de infecção, reduzem o tempo de sucção das mamadas. Sabe-se que mesmo crianças pequenas aceitam
bem refeições em copos e colheres.
A -Planejamento da papa salgadaA - Planejamento da papa salgada
Os alimentos na mistura devem ser compostos pelos seguintes grupos alimentares: cereal ou tubérculo, alimento proteico de origem animal,
leguminosas e hortaliças. A proporção de cada grupo (Tabela 1) segue a proposta da pirâmide dos alimentos.
Tabela 1 - Componentes das misturas
Cereal ou tubérculoCereal ou tubérculo
- Arroz;
- Milho;
- Macarrão;
- Batata;
- Mandioca;
- Inhame;
- Cará.
LeguminosaLeguminosa
- Feijão;
- Soja;
- Ervilha;
- Lentilhas;
- Grão-de-bico.
Proteína animalProteína animal
- Carne bovina;
- Vísceras;
- Carne de aves;
- Carne suína;
- Carne de peixe;
- Ovos.
HortaliçasHortaliças
- Verduras;
- Legumes.
Fonte: http://www.sbp.com.br/src/uploads/2015/02/14617a-pdmanualnutrologia-alimentacao.pdf.
Tabela 2 - Introdução dos alimentos complementares
Faixas etáriasFaixas etárias Tipos de alimentoTipos de alimento
Até 6º mês Leite materno exclusivo
6º mês Leite materno complementado
6º ao 7º mês - Frutas (amassadas ou raspadas);
- 1ª papa de refeição principal (com ovo inteiro cozido e peixe).
7º ao 8º mês 2ª papa principal
9º ao 11º mês Gradativamente, comida da família, com ajuste da consistência
12º mês Comida da família (observar adequação)
Fonte: Manual de Alimentação do Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria, 2012.
O suco de frutas deve ser evitado. Se dado, o ideal é que o seja após as refeições, até 100mL, natural, e nunca como substituto de refeição.
B - Aleitamento artificialB - Aleitamento artificial
Segundo a SBP, nas crianças em aleitamento artificial que recebem fórmula infantil, a introdução dos alimentos complementares pode ser iniciada
também a partir do 6º mês, como nas crianças que recebem aleitamento materno exclusivo. Entretanto, se o leite utilizado for leite de vaca in
natura, integral, em pó ou fluido, deve-se considerar a necessidade de introdução mais precoce dos alimentos complementares, a fim de evitar
deficiências nutricionais.
A alimentação deve ser variada o suficiente para que possa prover as vitaminas, os minerais e os demais elementos necessários ao crescimento. Na
Tabela 16, encontram-se as principais vitaminas e suas fontes alimentares.
O aleitamento artificial só deve ser iniciado em situações de absoluta impossibilidade em iniciar ou manter o aleitamento materno. A introdução de
qualquer outro leite, principalmente com mamadeira, determina risco elevado de desmame precoce, com todas as complicações nutricionais e
imunológicas já citadas. Cabe lembrar que a introdução de água ou de chá durante os primeiros 6 meses de vida modifica a absorção de nutrientes
e imunoglobulinas, e, por essa razão, tais elementos são contraindicados no aleitamento materno exclusivo.
O aleitamento artificial deve ser feito preferencialmente com as fórmulas infantis. Nestas, o leite de vaca é enriquecido com vitaminas e
oligoelementos e apresenta teor de ferro, cálcio e fósforo mais próximos do leite materno, o que diminui a sobrecarga renal e garante melhor
digestibilidade e aproveitamento nutricional. É importante ressaltar que não se deve introduzir o glúten antes dos 4 meses de vida, pelo risco de
sensibilização.
C - Características gerais das fórmulas infantisC - Características gerais das fórmulas infantis
A fórmula infantil deve ser indicada na impossibilidade do aleitamento materno, sendo classificadas em pré-termo, infantis para lactentes (até os 6
meses de vida), infantis para seguimento do lactente (dos 6 aos 12 meses) e especiais. A classificação está relacionada com a faixa etária e as
necessidades nutricionais para a criança.
Tabela 3 - Características das fórmulas oligoméricas ou semielementares
GorduraGordura Há redução da quantidade de gordura animal saturada e acréscimo de óleos vegetais (gorduras poli-insaturadas de melhor
qualidade), além do acréscimo de ácidos graxos essenciais (linoleico e alfalinolênico).
CarboidratosCarboidratos As fórmulas contêm lactose exclusiva ou associação de lactose a polímeros de glicose (maltodextrina), não necessitando,
portanto, de adição de açúcar ou farinha.
ProteínasProteínas Há quantidade adequada de proteína com desnaturação proteica (quebra da caseína em cadeias menores, formando
proteínas solúveis e favorecendo a digestão e a absorção), além de melhor relação proteína do soro–caseína.
MineraisMinerais Há modificação nos teores dos minerais, tentando aproximar os seus teores aos do leite materno. A relação cálcio–fósforo é
adequada, favorecendo a mineralização óssea.
OligoelementosOligoelementos
(vitaminas e(vitaminas e
microminerais)microminerais)
Atendem às necessidades da criança sadia.
D - Características gerais do leite de vaca (D - Características gerais do leite de vaca (in natura,in natura, integral, pó ou fluido) integral, pó ou fluido)
O leite de vaca não é considerado adequado a crianças menores de 1 ano, já que não contempla as características já citadas e apresenta as
seguintes inapropriações:
Tabela 4 - Características das fórmulas monoméricas ou elementares
GordurasGorduras Contêm baixos teores de ácido linoleico (10 vezes inferior às fórmulas), sendo necessário o acréscimo de óleo vegetal para o
atendimento das necessidades do RN.
CarboidratosCarboidratos A sua quantidade é insuficiente, sendo necessário o acréscimo de outros açúcares, frequentemente mais danosos à saúde,
como a sacarose, com elevado poder cariogênico.
ProteínasProteínas Fornecem altas taxas, com consequente elevação da carga renal de soluto. Apresenta relação caseína–proteínas do soro
inadequada, comprometendo a digestibilidade.
Minerais eMinerais e
eletrólitoseletrólitos
Fornecem altas taxas de sódio, contribuindo para a elevação da carga renal de solutos, deletérias principalmente para os RNs
de baixo peso.
VitaminasVitaminas Apresentam-se baixos níveis de vitaminas D, E e C.
OligoelementosOligoelementos São fornecidas quantidades insuficientes, com baixa biodisponibilidade de todos os oligoelementos, salientando-se o ferro e
o zinco.
2. Alimentação no 2º ano de vida2. Alimentação no 2º ano de vida
No 2º ano de vida, a amamentação deve continuar, avaliando-se o risco nutricional da criança pelas condições socioeconômicas e pelas condições
psicológicas da dupla mãe–filho. As refeições salgadas devem ser semelhantes às da família, e podem ser consumidos todos os tipos de carnes e
vísceras.
Tabela 5 - Nutrição a partir do 2º ano de vida
EstimularEstimular - Consumo de frutas e verduras (considerando que os vegetais folhosos verde-escuros têm maior teor de vitaminas, ferro e cálcio);
- Ingestão média de 600mL de leite (preferencialmente fortificado com ferro e vitamina A) e derivados para garantir a correta
oferta de cálcio;
- Consumo de alimentos variados, com diferentes cores, sabores, consistências, temperaturas e texturas;
- Iniciativa na escolha dos alimentos e no modo de comer, a partir do 1º ano;
- Coordenação e destreza motora por meio da manipulação dos alimentos, bem como dos talheres e dos copos.
EvitarEvitar - Ingestão de alimentos artificiais e com corantes, bem como os industrializados, já que os hábitos alimentares da vida adulta são
influenciados por essa fase;
- Ingestão exclusiva de leite ou excessiva de outros líquidos, o que pode causar desequilíbrio nutricional;
- Consumo excessivo de sal.
Diariamente, as crianças devem receber, nessa fase, 3 refeições principais e 2 lanches, em quantidade adequada. A recusa alimentar é muito
frequente no 2º ano de vida, pois a velocidade de crescimento diminui em relação ao 1º ano e, consequentemente, diminuem também as
necessidades nutricionais e o apetite. Os alimentos devem ser adequados à capacidade de mastigar e de engolir, assim como o tamanho das
porções devem ser ajustados ao grau de aceitação. A pirâmide alimentar para crianças de 1 a 2 anosdescreve as porções sugeridas para cada grupo
de alimentos. Embora dietas com baixo teor de gordura e de colesterol sejam amplamente recomendadas para os adultos, o American Academy of
Pediatrics Committee on Nutrition e o American Heart Association’s Nutrition Committee concordam que não deve haver restrição de gordura e de
colesterol durante os 2 primeiros anos de vida. Ao avaliar a ingestão nutricional de uma criança, devemos aproveitar a oportunidade para verificar
os hábitos e padrões alimentares da família, uma vez que estes exercem papel fundamental no comportamento alimentar.
Figura 1 - Pirâmide alimentar para crianças de 1 a 2 anos
3. Suplementação de vitaminas e ferro3. Suplementação de vitaminas e ferro
Em algumas situações específicas e em algumas faixas etárias, a alimentação, mesmo adequada, é incapaz de suprir todas as necessidades
nutricionais da criança. Por isso, a suplementação de vitaminas e ferro é necessária para evitar a deficiência desses elementos.
A - Vitamina KA - Vitamina K
A quantidade desta vitamina no colostro e mesmo no leite materno maduro é insuficiente. Além disso, nos primeiros dias de vida, a flora intestinal
ainda não está totalmente desenvolvida, e, portanto, não há produção dessa vitamina no segmento intestinal do RN. Deve ser suplementada ao
nascimento na dose de 0,5 a 1mg, IM, ou 1 a 2mg, VO, a fim de evitar a doença hemorrágica do RN.
B - Vitamina DB - Vitamina D
Atualmente a Sociedade Brasileira de Pediatria recomenda a suplementação de vitamina D para todos os lactentes a partir da 1ª semana de vida,
inclusive àqueles amamentados ao seio materno e com exposição adequada ao sol.
Por ausência de consenso na literatura com relação à exposição solar segura e necessária para atingir concentrações séricas adequadas de vitamina
D em lactentes, a suplementação medicamentosa profilática é sempre recomendada.
A recém-nascidos a termo, recomenda-se suplementação medicamentosa profilática de 400UI de vitamina D/dia, a partir da 1ª semana de vida até
os 12 meses, e de 600UI/dia dos 12 aos 24 meses.
A recém-nascidos pré-termo, recomenda-se suplementação profilática oral de vitamina D (400UI/dia), que deve ser iniciada quando o peso é
superior a 1.500g e há tolerância plena à nutrição enteral.
C - Vitamina AC - Vitamina A
A concentração desta vitamina no leite materno varia de acordo com a dieta materna. Por isso, a Organização Mundial da Saúde recomenda que,
em áreas de elevada prevalência de deficiência dessa vitamina, seja realizada a sua suplementação com doses elevadas a cada 4 a 6 meses.
- Lactentes menores de 6 meses em aleitamento materno:- Lactentes menores de 6 meses em aleitamento materno: 50.000UI;
- Lactentes de 6 a 12 meses:- Lactentes de 6 a 12 meses: 100.000UI;
- Crianças de 12 a 72 meses- Crianças de 12 a 72 meses: 200.000UI.
D - FerroD - Ferro
As recomendações do Ministério da Saúde e do Departamento de Nutrologia da SBP para suplementação de ferro estão descritas na Tabela 14.
TEMA FREQUENTE DE PROVATEMA FREQUENTE DE PROVA
As recomendações para suplementação de ferro são um tema frequente nas provas.
Tabela 6 - Recomendações
SituaçõesSituações RecomendaçõesRecomendações
Lactentes nascidos a termo, com peso adequado para a idade gestacional, em
aleitamento materno exclusivo até os 6 meses
Não indicada
Lactentes nascidos a termo, com peso adequado para a idade gestacional, em uso de
fórmulas infantis até os 6 meses, e, se a partir dos 6 meses, ingestão mínima de
500mL de fórmula por dia
Não indicada
Lactentes nascidos a termo, com peso adequado para a idade gestacional, a partir da
introdução de alimentos complementares
1mg de ferro elementar/kg de peso/d até os 2 anos
Prematuros maiores do que 1.500g e RNs de baixo peso, a partir do 30º dia de vida 2mg de ferro elementar/kg de peso/d até os 12 meses;
após esse período, 1mg de ferro elementar/kg de
peso/d até os 2 anos
Tabela 7 - Recomendação de suplementação medicamentosa de ferro
Lactentes em aleitamento materno exclusivo até 6 mesesLactentes em aleitamento materno exclusivo até 6 meses Não indicado
Lactentes em uso de fórmula infantil até 6 mesesLactentes em uso de fórmula infantil até 6 meses Não indicado
A partir do 6º mês, se houver ingestão mínima de 500mL de fórmulaA partir do 6º mês, se houver ingestão mínima de 500mL de fórmula
por diapor dia
Introdução de alimentos complementares, se há ingestão mínima deIntrodução de alimentos complementares, se há ingestão mínima de
500mL de fórmula por dia500mL de fórmula por dia
1mg de ferro elementar/kg/d até 2 anos
Prematuros e RN de baixo peso até 1.500g, a partir do 30º dia dePrematuros e RN de baixo peso até 1.500g, a partir do 30º dia de
vidavida
2mg de ferro elementar/kg/d durante todo o 1º ano; após esse
período, 1mg/kg/d até 2 anos
Prematuros com o peso entre 1.500g e 1.000gPrematuros com o peso entre 1.500g e 1.000g 3mg de ferro elementar/kg/d durante o 1º ano de vida; após esse
período, 1mg/kg/ d até 2 anos
Prematuros com o peso <1.000gPrematuros com o peso <1.000g 4mg de ferro elementar/kg/d durante o 1º ano; após esse período,
1mg/kg/d até 2 anos
Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria.
DICADICA
Entre as crianças que recebem dieta vegetariana estrita ou aquelas amamentadas exclusivamente ao seio materno, cujas mães sejam
vegetarianas estritas, devemos suplementar o ferro, como já orientado, além de vitamina B12 de 0,4 a 1,2µg/d. O uso exclusivo de leite de cabra
requer suplementação de ácido fólico na dose de 200 a 1.000mg/d.
Tabela 8 - Relação das principais vitaminas e minerais na nutrição
Elementos/vitaminasElementos/vitaminas Funções principaisFunções principais FontesFontes
Vitamina A (retinol) Manutenção de células epiteliais e mucosas, crescimento, formação
dos pigmentos receptores de luz
Manteiga, leite, ovos e fígado
Vitamina D:
- D2 – ergocalciferol;
- D3 – colecalciferol.
Regulação da absorção de cálcio e fósforo intestinal e o seu
metabolismo
Leites fortificados, óleo de peixe e síntese
na pele a partir da exposição a raios
ultravioleta
Vitamina E (tocoferol) Antioxidante Óleos vegetais, vegetais verdes, gérmen
de trigo e grãos inteiros
Vitamina K Ativação das proteínas requeridas na coagulação sanguínea Vegetais verdes, fígado, gema de ovo e
síntese pelas bactérias intestinais
Vitamina B1 (tiamina) Coenzima para a liberação de energia pelos carboidratos, gorduras e
proteínas; formação da ribose para DNA e RNA
Carne de porco, grãos inteiros, fígado e
legumes
Vitamina B2 (riboflavina) Coenzima no metabolismo energético e conversão de triptofano em
niacina
Leite e derivados, fígado, carne, peixe,
aves, ovos, grãos inteiros e cereais
Niacina – ácido
nicotínico
Coenzima no metabolismo energético e síntese de ácidos graxos Carne, peixe, aves, ovos, grãos inteiros e
cereais
Vitamina B6 (piridoxina) Coenzima no metabolismo de ácidos graxos, produção de anticorpos,
síntese de hemoglobina e degradação do glicogênio
Carne, aves, peixes, cereais e vegetais
verdes
Ácido pantotênico Liberação de energia dos carboidratos, gorduras e proteínas, síntese
de colesterol e ácidos graxos
Vísceras e cereais
Biotina Coenzima na carboxilação, liberação de energia dos carboidratos,
gorduras e proteínas, síntese de purinas e ácidos graxos
Gema de ovo, leite, vísceras, legumes e
síntese pelas bactérias intestinais
Folato Formação de coenzimas para transferência de carbono na formação
de nucleotídeos e de grupos heme
Vegetais verde-escuros, sementes, fígado,
rins e frutas
Vitamina B12
(cianocobalamina)
Coenzima na síntese de aminoácidos Fígado, leite, queijo, ovos e carne
Vitamina C (ácido
ascórbico)
Antioxidante, síntese de colágeno, facilitação da absorção de ferro e
incorporação à hemoglobina, metabolismo dos aminoácidos, ativação
do folato
Frutas cítricas, tomate, repolho, pimentão,
brócolis e espinafreCálcio Constituição de ossos e dentes, atuação na contratilidade muscular, na
transmissão de impulsos nervosos e na permeabilidade celular
Leite e derivados, soja, sardinha, legumes
e vegetais verdes
Ferro Composição da hemoglobina Carnes, vísceras, ovos e grãos integrais
Fósforo Constituição de ossos e dentes Carnes, peixes, aves, ovos e legumes
Zinco Participação do metabolismo dos lipídios, carboidratos e proteínas;
dele dependente a síntese proteica
Carnes, alimentos marinhos, aves, ovos,
queijo, leite, grãos integrais e feijão
RESUMORESUMO
QUADRO-RESUMOQUADRO-RESUMO
- Introdução de novos alimentos: deve ser feita a partir dos 6 meses de vida. Deve-se iniciar com papa de frutas; posteriormente, com suco de
frutas e dieta com pedaços; e, após 1 ano de vida, oferecer consistência similar à da família do RN;
- Alimentação no 2º ano de vida: as refeições salgadas devem assemelhar-se às da família; a criança deve ser estimulada a comer frutas e
legumes e a ingerir, pelo menos, 600mL de leite por dia. Devem-se evitar alimentos industrializados, com excesso de sal e de gordura e com
corantes;
- Suplementação de vitaminas e ferro:
· Vitamina K: 0,5 a 1mg, IM, ao nascimento. Evita doença hemorrágica do RN, já que a oferta no leite materno é insuficiente;
· Vitamina D: indicada apenas para crianças que não recebam alimentação eficaz para suprir as necessidades diárias dessa vitamina (leite
materno em livre demanda ou amamentação com fórmulas >500mL/d) e que não tenham exposição solar adequada. A dose é de 400UI/d
nos primeiros 18 meses de vida;
· Vitamina A: apenas em regiões com histórico de deficiência dessa vitamina. A dose varia com a faixa etária;
· Ferro: indicado para RN a termo, adequado para a idade gestacional, a partir da introdução de alimentos complementares, na dose de
1mg/kg/d até 2 anos de vida. Prematuros >1.500g e RNs de baixo peso devem receber suplementação a partir de 30 dias, na dose de
2mg/kg/d até 1 ano de vida e, após, 1mg/kg/d até 2 anos.
0303
Deficiências e excessos de vitaminas
Adriana Prado Lombardi
José Roberto Vasconcelos de Araújo
Marcelo Higa
Maria Teresa Luis Luis
Ana Thamilla Fonseca
Danniella Corrêa Netto Pedroso Lenharo
Pascale Gonçalves Massena
Fundamentais para o metabolismo, as vitaminas produzem um aspecto variado de manifestações clínicas tanto na sua carência quanto no seu
excesso, como cegueira noturna na hipovitaminose A, raquitismo na hipovitaminose D e alterações neurológicas na hipovitaminose E. As
provas exploram essa pluralidade de sintomas e sinais, exigindo do candidato principalmente o diagnóstico específico. Doenças como beribéri,
síndrome de Wernicke-Korsakoff, raquitismo, pelagra e escorbuto necessitam de atenção especial na hora do estudo, pois são temas comuns.
1. Introdução1. Introdução
As vitaminas são micronutrientes de origem orgânica, normalmente adquiridas de fontes alimentares exógenas, pela incapacidade do organismo
humano de sintetizá-las. De forma geral, a hipovitaminose pode estar presente, associada ou não à desnutrição energético-proteica. A seguir, serão
detalhadas as suas formas principais, por estarem frequentemente associadas a essa desnutrição, sobretudo nas suas formas endêmicas.
2. Vitamina A2. Vitamina A
A vitamina A é uma vitamina lipossolúvel e é essencial ao crescimento e ao desenvolvimento do ser humano. Atua na manutenção da visão e no
funcionamento adequado do sistema imunológico e contribui com a integridade das mucosas (cobertura interna do corpo que recobre alguns
órgãos, como nariz, garganta, boca, olhos, estômago), que também agem como barreira de proteção contra infecções.
A - FontesA - Fontes
A vitamina A (retinol) é encontrada, principalmente, no óleo de fígado de peixe, na gema do ovo, na manteiga e no leite. Os vegetais de folha verde
e os amarelos contêm carotenoides como o betacaroteno, lentamente convertido pelo organismo em vitamina A (Tabela 1).
Tabela 1 - Fontes
Origem animalOrigem animal
- Fígado;
- Leite;
- Gema de ovo;
- Queijos;
- Manteiga;
- Óleo de peixe.
Origem vegetalOrigem vegetal
- Cenoura;
- Abóbora;
- Mamão;
- Almeirão;
- Agrião;
- Couve.
B - FisiologiaB - Fisiologia
A maior parte da vitamina A do organismo é armazenada no fígado. Uma de suas formas, o retinol, é um componente dos fotorreceptores (células
nervosas sensíveis à luz) da retina. Outra forma, o ácido retinoico, mantém saudáveis a pele e o revestimento dos pulmões, dos intestinos e do
trato urinário. Essa vitamina possui, ainda, capacidade antioxidante e anti-infecciosa.
C - Capacidade antioxidanteC - Capacidade antioxidante
O betacaroteno (pró-vitamina A) atua como antioxidante, neutralizando os radicais livres (subprodutos do metabolismo normal das células).
D - Sistema imunológicoD - Sistema imunológico
Infecções frequentes podem indicar carência, pois a falta de vitamina A reduz a capacidade de defesa do organismo. Sua deficiência em crianças
desnutridas aumenta o risco de diarreias, doenças respiratórias e sarampo.
E - Faixa etáriaE - Faixa etária
A faixa etária de maior risco é a pré-escolar.
F - Causas da deficiênciaF - Causas da deficiência
- Falta de amamentação ou desmame precoce: o leite materno é rico em vitamina A e é o alimento ideal para crianças de até 2 anos;
- Consumo insuficiente de alimentos ricos em vitamina A;
- Consumo insuficiente de alimentos que contêm gordura: o organismo humano necessita de quantidade de gordura proveniente dos alimentos
para manter diversas funções essenciais ao seu bom funcionamento. Uma delas é permitir a absorção de algumas vitaminas lipossolúveis
(vitaminas A, D, E e K).
G - Deficiência – hipovitaminose AG - Deficiência – hipovitaminose A
A deficiência de vitamina A é comum em áreas como o Sudeste Asiático, onde o arroz polido (o qual não possui a vitamina) é a principal fonte de
alimento. Muitas doenças que afetam a capacidade de absorção de gorduras dos intestinos e, consequentemente, de vitaminas lipossolúveis (por
exemplo, doença celíaca, fibrose cística e obstrução dos ductos biliares) aumentam o risco.
H - Quadro clínicoH - Quadro clínico
Didaticamente, a deficiência é dividida em 2 fases:
- Subclínica (retinol plasmático de 20 a 40µg/dL):- Subclínica (retinol plasmático de 20 a 40µg/dL): ocorre diminuição progressiva das reservas hepáticas e sem, ainda, alterações clínicas
evidentes;
- Clínica (retinol plasmático <20µg/dL):- Clínica (retinol plasmático <20µg/dL): podem-se observar:
· Alterações de crescimento;
· Maior predisposição a infecções;
· Alterações cutâneas como xerose (pele seca, de aspecto escamoso, mais frequente nos membros inferiores) e hiperceratose folicular (pele
áspera devida ao intumescimento dos folículos pilosos por secreção insuficiente da glândula sebácea e acúmulo de células descamadas).
QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO
A hipovitaminose A acarreta, principalmente, manifestações cutâneas e oculares.
- Alterações oculares:- Alterações oculares: desenvolvem-se de forma insidiosa e progressiva e são divididas em 6 estágios:
· Nictalopia (cegueira noturna):Nictalopia (cegueira noturna): a mais precoce das alterações visuais, que impede a criança de enxergar bem em ambientes pouco
iluminados. Frequentemente não referida por crianças muito pequenas (menores de 7 anos);
· Xerose conjuntival:Xerose conjuntival: a conjuntiva (mais comumente na porção nasal e temporal do globo ocular) torna-se seca e perde o brilho; os reflexos
luminosos tornam-se difusos e de pequena intensidade;
· Manchas de Bitot:Manchas de Bitot: placas acinzentadas de aparência espumosa encontradas com mais frequência na região nasal da conjuntiva ocular,
resultantes do acúmulo de células epiteliais descamadas, fosfolípides e bacilos saprófitas;
Figura 1 - Manchas de Bitot Fonte: manchas.org.
· Xerose corneal:Xerose corneal: a córnea torna-se seca e perde o brilho, assumindo aspecto granular(reflexo luminoso difuso em vez de puntiforme); até
essa fase a patologia pode ser reversível;
· Ulceração da córnea:Ulceração da córnea: devido à xerose, há destruição do epitélio e do estroma corneal com ou sem perfuração;
· Ceratomalácia:Ceratomalácia: é o estágio mais avançado da carência, em que ocorre ulceração progressiva da córnea, com destruição do globo ocular
(cegueira irreversível).
DICADICA
Normalmente, o sintoma inicial da deficiência de vitamina A é a cegueira noturna.
As manifestações oculares são fotofobia, xeroftalmia, conjuntivite e ceratomalácia, podendo levar a amaurose. Além disso, pode haver formação
epifisária defeituosa, ceratinização da pele e das membranas mucosas, retardo do crescimento e prejuízo da resistência às infecções.
I - DiagnósticoI - Diagnóstico
O diagnóstico pode ser realizado por meio de testes de adaptação ao escuro, de biomicroscopia da conjuntiva (xeroftalmia), de esfregaços ocular e
vaginal, de dosagem sérica da vitamina A e do caroteno.
PERGUNTAPERGUNTA
2015 - HCV
1. Uma criança é trazida para consulta pela babá apresentando recusa alimentar, irritabilidade, vômitos, sonolência e1. Uma criança é trazida para consulta pela babá apresentando recusa alimentar, irritabilidade, vômitos, sonolência e
abaulamento da fontanela. A mãe relata que ela já vinha apresentando alguma limitação dos movimentos, dando aabaulamento da fontanela. A mãe relata que ela já vinha apresentando alguma limitação dos movimentos, dando a
impressão de que estava com dores nos ossos e descamação da pele. Ao exame físico, chamou-lhe a atenção a presença deimpressão de que estava com dores nos ossos e descamação da pele. Ao exame físico, chamou-lhe a atenção a presença de
hepatomegalia, sendo que houve alterações nas enzimas hepáticas num exame laboratorial que trouxe consigo. Relatou-lhehepatomegalia, sendo que houve alterações nas enzimas hepáticas num exame laboratorial que trouxe consigo. Relatou-lhe
a babá, ainda, que a mãe tem “mania” de dar remédio para a criança aumentar o apetite. Com esses dados, você pensaria naa babá, ainda, que a mãe tem “mania” de dar remédio para a criança aumentar o apetite. Com esses dados, você pensaria na
administração excessiva de:administração excessiva de:
a) vitamina A
b) vitamina E
c) buclizina
d) sulfato ferroso
e) complexo vitamínico B
Resposta no final do capítulo
J - TratamentoJ - Tratamento
O Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A, do Ministério da Saúde, tem por objetivo reduzir e controlar a deficiência da vitamina em
crianças de 6 a 59 meses e mulheres no pós-parto residentes em regiões de risco, onde se deve fazer suplementação com vitamina A em
megadoses a cada 6 meses, de 100.000UI, para lactentes entre 6 e 11 meses, e de 200.000UI, para crianças de 12 e 59 meses. Crianças com
desnutrição grave devem receber uma megadose no 1º dia de internação, nas seguintes doses: 50.000UI VO, para menores de 6 meses;
100.000UI, de 6 a 12 meses; e 200.000UI, para crianças acima de 12 meses. Quando há sinais clínicos de deficiência da vitamina, além da dose
inicial, a administração deve ser repetida 2 vezes, na mesma quantidade citada, no 2º dia e 2 semanas depois.
Tabela 2 - Tratamento da deficiência de vitamina A, segundo a Sociedade Brasileira de Pediatria
Lactentes e criançasLactentes e crianças Dose (UI)Dose (UI)
0 a 5 meses 50.000
6 a 11 meses 100.000
Acima de 12 meses 200.000
Mulheres de 13 a 49 anosMulheres de 13 a 49 anos
Xeroftalmia, cegueira e/ou manchas de Bitot 10.000/d ou 25.000/sem por pelo menos 3 meses
Lesões de córnea ativas (raras) 200.000 nos dias 1, 2 e 14
Observação: para desnutrição moderada e grave, dia 1; sarampo, dias 1 e 2; e xeroftalmia, dias 1, 2 e 14.
K - ExcessoK - Excesso
Pela ingestão excessiva, podem surgir manifestações como pele seca, áspera e descamativa, fissuras nos lábios, ceratose folicular (pele com
“bolinhas”), dores ósseas e articulares, dores de cabeça, tonturas e náuseas, queda de cabelos, cãibras, lesões hepáticas e paradas do crescimento.
Podem surgir também falta de apetite, edema, cansaço, irritabilidade e sangramentos. Aumento do baço e do fígado, alterações de provas de
função hepática, redução dos níveis de colesterol e colesterol HDL podem ocorrer.
Os precursores da vitamina A têm influência significativa sobre a quantidade em que esta deve ser ingerida. Existem compostos relacionados com
as vitaminas que podem ser convertidos dentro do organismo na vitamina ativa (pró-vitaminas). Alguns carotenoides são pró-vitamínicos A, sendo
o mais importante o betacaroteno, porém deve ser ingerido com moderação, pois o seu consumo excessivo ocasiona o amarelamento das
extremidades.
3. Vitamina D3. Vitamina D
Vitamina D é o nome geral dado a um grupo de compostos lipossolúveis essenciais para manter o equilíbrio mineral no corpo, mas também é
conhecida como calciferol e vitamina antirraquítica. As formas principais são conhecidas como vitamina D2 (ergocalciferol, de origem vegetal) e
vitamina D3 (colecalciferol, de origem animal). Dado que o colecalciferol é sintetizado na pele por meio da ação da luz ultravioleta no 7-
deidrocolesterol (derivado do colesterol distribuído de forma generalizada na gordura animal), a vitamina D não está de acordo com a definição
clássica de vitamina. De qualquer modo, dado o número de fatores que influenciam a síntese, como latitude, estação, poluição aérea, área de pele
exposta, pigmentação, idade etc., é reconhecida como um nutriente essencial da dieta.
A - Principais fontes na naturezaA - Principais fontes na natureza
As fontes naturais mais ricas são os óleos de fígado de peixe e os peixes de água salgada, como as sardinhas, o arenque, o salmão e a sarda. Os
ovos, a carne, o leite e a manteiga contêm pequenas quantidades. As plantas são fontes fracas, e as frutas e os frutos secos não têm qualquer
vitamina D. A quantidade no leite humano é insuficiente para cobrir as necessidades infantis.
B - EstabilidadeB - Estabilidade
A vitamina D é relativamente estável nos alimentos; a armazenagem, o processamento e a cozedura têm pouco efeito na sua atividade, embora no
leite fortificado possam ser perdidos até cerca de 40% da vitamina D adicionada, como resultado da exposição à luz.
C - Principais antagonistasC - Principais antagonistas
A colestiramina, resina utilizada para cessar a reabsorção dos sais biliares, e os laxativos baseados em óleos minerais inibem a absorção da vitamina
D a partir do intestino. Os corticosteroides, os medicamentos anticonvulsivantes e o álcool podem afetar a absorção do cálcio, reduzindo a resposta
à vitamina D. Os estudos em animais também sugerem que os medicamentos anticonvulsivantes estimulam as enzimas do fígado, resultando em
aumento da decomposição e excreção da vitamina.
D - Principais sinergistasD - Principais sinergistas
Os pacientes em tratamento com diuréticos à base de tiazídicos ou de antiácidos contendo magnésio devem evitar doses elevadas de vitamina D,
pelo risco aumentado de hipercalcemia ou de hipermagnesemia, respectivamente. Também se descobriu que as mulheres que tomam
contraceptivos orais têm níveis ligeiramente elevados de calcitriol (forma ativada da vitamina D) no sangue.
E - FunçõesE - Funções
A vitamina D é essencial para a homeostase. Classicamente, sabe-se que ela é necessária para a absorção do cálcio e do fósforo no intestino grosso,
para a sua mobilização a partir dos ossos e para a sua reabsorção nos rins. Por meio dessas 3 funções, tem papel importante em assegurar o
funcionamento correto dos músculos, dos nervos, da coagulação do sangue, do crescimento celular e da utilização de energia. Pensa-se que o
depósito de minerais no esqueleto resulta de elevadas concentrações de cálcio e fósforo no sangue; sendo assim, indiretamente, devido apenas à
ação da vitamina D.
Para executar as suas funções biológicas, o calcitriol, como outros hormônios, liga-se a receptores específicosnas células-alvo. Tais receptores têm
sido encontrados em larga variedade de tecidos. Tem sido proposto que a vitamina D também é importante para a secreção de insulina e
prolactina, resposta imunitária ao estresse, síntese da melanina e diferenciação das células da pele e do sangue.
F - Grupos em risco de deficiênciaF - Grupos em risco de deficiência
O risco de deficiência é mais elevado entre as crianças e os idosos, especialmente aqueles com baixa exposição à luz solar. Em lactentes prematuros
e os de baixo peso, as funções hepáticas e renais podem ser inadequadas para um ótimo metabolismo da vitamina D, e o leite humano é má fonte
desta.
Crianças e adolescentes com doenças do fígado, dos rins e da glândula tireoide ou com inadequada absorção de gorduras, como os vegetarianos e
os epilépticos em terapia de longa duração de anticonvulsivantes, bem como aqueles retidos em casa, têm maior risco de deficiência.
G - Quadro clínicoG - Quadro clínico
TEMA FREQUENTE DE PROVATEMA FREQUENTE DE PROVA
Os distúrbios causados pela hipovitaminose D são um tema frequente nas provas.
IMPORTANTEIMPORTANTE
As concentrações de cálcio e fosfato no sangue diminuem quando há hipovitaminose D, provocando doença óssea. Esse distúrbio é
denominado raquitismo nas crianças e osteomalácia nos adultos.
A deficiência pode ser causada pela exposição inadequada à luz solar ou pela falta de vitamina D na dieta. O raquitismo cursa com craniotabes,
junções costocondrais salientes (“rosário raquítico”), fontanela anterior aumentada e de fechamento tardio, alargamento de epífises ósseas,
principalmente dos punhos e dos tornozelos, tetania infantil (manifestação rara no raquitismo carencial), retardo do crescimento e osteomalácia.
Esse quadro é bastante frequente até o 2º ano de vida e se torna mais raro a partir de então.
Radiologicamente, observam-se, além do alargamento de epífises, duplo contorno do periósteo nos ossos longos e eventuais sinais de fratura
(Figura 2).
Figura 2 - (A) Raquitismo hipofosfatêmico; (B) e (C) características radiológicas
Em virtude da deficiência de vitamina D, a absorção intestinal de cálcio estará reduzida. Para que se mantenha nível sérico de cálcio dentro dos
limites da normalidade, desencadeia-se o hiperparatireoidismo secundário, que determinará a desmineralização óssea. Assim, o cálcio sérico pode
estar normal ou baixo, mas o nível de fósforo está sempre baixo, e o da fosfatase alcalina, elevado. Entretanto, em crianças com acentuado déficit
proteico e de zinco, a fosfatase alcalina pode estar normal. O 25-hidroxicolecalciferol sérico, por sua vez, está baixo.
2007 - SÍRIO-LIBANÊS
2. Fontanela bregmática ampla, hipofosfatemia, elevação dos níveis de fosfatase alcalina e alargamento das epífises ósseas2. Fontanela bregmática ampla, hipofosfatemia, elevação dos níveis de fosfatase alcalina e alargamento das epífises ósseas
sugerem o diagnóstico de:sugerem o diagnóstico de:
a) raquitismo carencial
b) escorbuto
c) beribéri
d) hipovitaminose E
e) hipervitaminose A
Resposta no final do capítulo
H - DiagnósticoH - Diagnóstico
Suspeita-se do diagnóstico por meio da história de ingestão deficiente de vitamina D ou de exposição solar insuficiente e das características clínicas
da condição. É confirmado pelos exames laboratorial e radiológico.
I - PrevençãoI - Prevenção
Atualmente a Sociedade Brasileira de Pediatria recomenda a suplementação de vitamina D para todos os lactentes a partir da 1ª semana de vida,
inclusive para aqueles que são amamentados ao seio materno e têm exposição adequada ao sol.
Por ausência de consenso na literatura em relação à exposição solar segura e necessária para que se atinjam concentrações séricas adequadas de
vitamina D em lactentes, a suplementação medicamentosa profilática é sempre recomendada.
Para recém-nascidos a termo, recomenda-se suplementação medicamentosa profilática de 400UI de vitamina D/dia, a partir da 1ª semana de vida
PERGUNTAPERGUNTA
até os 12 meses, e de 600UI/dia dos 12 aos 24 meses.
Para recém-nascidos pré-termo, recomenda-se suplementação profilática oral de vitamina D (400UI/dia), que deve ser iniciada quando o peso é
superior a 1.500g e há tolerância plena à nutrição enteral.
J - TratamentoJ - Tratamento
O tratamento consiste na administração oral de 1.000 a 10.000UI/d de vitamina D2 por 6 a 8 semanas ou 600.000UI IM ou VO (dose única).
Como resultado do tratamento, as concentrações de cálcio e fósforo normalizam-se em 10 dias.
K - Hipervitaminose DK - Hipervitaminose D
A hipervitaminose D pode manifestar-se por náusea, diarreia, perda de peso, poliúria, nictúria e calcificação de partes moles (coração, túbulos
renais, vasos sanguíneos, brônquios e estômago).
4. Vitamina E4. Vitamina E
Vitamina E é o nome geral para 2 classes de moléculas, tocoferóis e tocotrienóis, as quais são antioxidantes lipossolúveis. Os antioxidantes
protegem o organismo da ação danosa dos radicais livres. Estudos indicam que a vitamina E, devido à sua propriedade antioxidante, tem efeito
anticancerígeno, especialmente contra o câncer de pele e o de mama.
A - FontesA - Fontes
Em alimentos, as fontes mais abundantes são óleos vegetais como os de girassol, palma, milho, soja e oliva. Outros alimentos ricos em vitamina E
incluem nozes, semente de girassol, kiwi e gérmen de trigo. Outras fontes são grãos integrais, peixe, leite de cabra e vegetais verdes folhosos.
B - FisiologiaB - Fisiologia
A vitamina E (alfatocoferol) é um antioxidante que protege as células do organismo contra a lesão causada por compostos químicos reativos
conhecidos como radicais livres. A vitamina E e o selênio (um mineral essencial, componente de enzimas antioxidantes) têm ações similares.
C - Grupos de riscoC - Grupos de risco
Os recém-nascidos prematuros têm reserva muito baixa e podem apresentar deficiência se a sua alimentação é composta por excesso de gorduras
insaturadas e pouca vitamina E. Essas gorduras são pró-oxidantes (substâncias facilmente oxidadas para formar radicais livres) e antagonistas da
vitamina E, podendo provocar hemólise. Os distúrbios que interferem na absorção de gorduras (doença celíaca, fibrose cística, obstrução dos
ductos biliares e doença de Crohn) também podem reduzir a absorção, aumentando o risco de deficiência.
D - Quadro clínicoD - Quadro clínico
A deficiência é geralmente caracterizada por problemas neurológicos devido à condução nervosa prejudicada. Indivíduos que não conseguem
absorver gordura podem precisar de suplementos, e pessoas com fibrose cística e problemas de absorção, como doença de Crohn, doença no
fígado ou insuficiência pancreática, devem discutir com seu médico essa necessidade.
E - Quantidades recomendadasE - Quantidades recomendadas
Segundo a Organização Mundial da Saúde, recomenda-se uma ingestão diária aceitável de vitamina E – entre 0,15 e 2mg de alfatocoferol/kg de
peso. No tratamento da deficiência, utilizam-se doses de vitamina E 50 a 200mg/d VO. Em casos de má absorção, preconizam-se doses
proporcionalmente maiores, medicamentosas e dietéticas. Para prematuros, mesmo os que se alimentam com leite materno, alguns especialistas
recomendam a suplementação diária de 5mg dessa vitamina.
5. Vitamina K5. Vitamina K
A vitamina K é um termo genérico que engloba várias substâncias relacionadas necessárias à coagulação normal do sangue. A forma principal é a
vitamina K1 (filoquinona), encontrada em plantas, sobretudo nos vegetais verdes folhosos. Além disso, as bactérias presentes na porção distal do
intestino delgado e no cólon produzem vitamina K2 (menaquinona), que pode ser absorvida em menor grau.
A - Quadro clínicoA - Quadro clínico
A doença hemorrágica do recém-nascido, caracterizada pela tendência a sangramento, é a principal forma de deficiência. Pode ocorrer porque a
placenta não permite a passagem adequada de gorduras e, consequentemente, da vitamina K (lipossolúvel). São 3 formas:
- Precoce:-