Nutrição-CAMI

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NUTRIÇÃO NO 
PACIENTE CRÍTICO
BRASPEN Journal 2018; 33 (S1)
Nutrição 
adequada é 
fundamental 
para a 
recuperação do 
paciente crítico.
Alterações metabólicas 
no paciente crítico
• Hiperglicemia (gliconeogenese + 
resistência a insulina)
• Catabolismo proteico
• Oxidação de ácidos graxos
Avaliação subjetiva global é uma ferramenta 
importante para avaliação do estado 
nutricional do doente crítico.
Avaliação
Nutricional
Produção: fígado
Meia vida: 3 semanas
Responsável por 75% da 
pressão coloidosmótica
plasmática
Paciente crítico: ↓ albumina 
plasmática (↓ produção de 
albumina e ↑ síntese de 
proteínas de fase aguda)
Albumina
Albumina não é um 
bom marcador do 
estado nutricional no 
paciente crítico
Calorias ? 
• Calorimetria indireta
• Fórmulas
Calorimetria indireta
• Avalia o gasto energético do 
paciente
• Informa o substrato oxidado 
preferencialmente
• Quociente respiratório (QR): 
HCO=1; Proteínas = 0,8; 
Lipídio = 0,7 
Calorias
fórmula de bolso
• 20 – 25 Kcal/Kg/dia
• Iniciar com 1/3 da meta
• Atingir a meta em 4-7 dias
Nutrição trófica
15 mL/hora ou 360 mL/dia
• Para manter o trofismo do enterócito 
JAMA 2012;307(8):795-803
N Engl J Med 2015;372:2398-408
Proteínas
1,2 - 2,0 g/Kg/dia
• Restante das calorias:
70% carboidratos + 30% Lipídios
Se IMC > 30: ↑ oferta proteica
• Se IMC > 30 → > 2 g/Kg/dia
• Se IMC > 40 → > 2,5 g/kg/dia
Proteínas
• Se hemodiálise = ↑ de aporte proteicio
• IR sem HD = limitação proteica
• IR com HD =  necessidade de proteínas
• Perda de proteínas na HD = 10 -15 g/dia
Proteínas
Indicação para suporte 
nutricional?
Expectativa de jejum > 72 horas
Momento do início 
• Iniciar em 48 
horas (nutrição 
enteral precoce)
Iniciar logo após a estabilização hemodinâmica inicial 
(marcadores de perfusão tecidual normais, não 
necessariamente sem droga vasoativa)
Escolha da via
A via enteral é preferencial
Nutrição enteral:
• Possível na maior parte dos pacientes
• Menor morbidade infecciosa
• Menor custo
• Redução na permanência hospitalar
Escolha da via
A via enteral é preferencial
CI para nutrição enteral:
• TGI não funcionante
• Oclusão intestinal
• Intolerância grave (distensão abdominal, 
SNG ↑ débito, ↑ resíduo gástrico, diarréia 
ou vômitos incoercíveis) 
Emteral 
Enteral Parenteral
• Nutrição posição gástrica
• mais fácil
• menor rigor asséptico
• não necessita infusão contínua
• Maior risco de aspiração
• Nutrição pós-pilórica
• maior taxa de sucesso em aporte calórico
• menor refluxo
• necessita infusão contínua
• Menor risco de aspiração
Gástrica vs Pós-pilórica
Posição da sonda
Gástrica vs Pós-pilórica
Não existe relação entre ruídos hidro-aéreos e 
integridade da mucosa ou capacidade absortiva e 
sucesso em introdução da dieta enteral.
Obrigatório protocolo
↓ risco de aspiração
• Cabeceira elevada 30°
• Em pacientes de alto risco:
• Nutrição pós-pilórica 
• NE contínua
• Procinéticos: metoclopramida, eritromicina
Fatores que impedem o 
aporte nutricional adequado
Causa mais frequente (45%):  volume residual
Segunda maior causa (41%): retirada acidental da sonda.
Outras causas: pausa para procedimentos e testes 
diagnósticos
McClave et al, Crit Care Med 1999; 27: 1252-1256
Complicações da NE
• Diarréia ( > 3 evacuações por dia). Causas: 
dieta hiperosmolar, antibióticos, ↑ taxa de 
infusão, colite pseudomembranosa, 
isquemia intestinal.
• Gastroparesia
• Aspiração pulmonar
• Obstrução da SNE
Isquemia intestinal 
não oclusiva
Isquemia intestinal 
induzida por NE 
em pacientes com 
instabilidade 
hemodinâmica.
Nutrição ↑ consumo intestinal de O2
Nutrição parenteral
indicações
• TGI não funcionante
• Obstrução intestinal
• Intolerância grave a NE (distensão abdominal, SNG 
↑ débito, ↑ resíduo gástrico, diarréia ou vômitos 
incoercíveis) 
• Metas calóricas não atingidas com NE (após 7-10 
dias)
New Engl J Med 2011; 365: 506 – 517
NP precoce (até 2 dias) vs tardia (3-8 dias) 
• ↑ sobrevida
• ↓ tempo de intenação
• ↓ Infecção
• ↓ colestase
• ↓ tempo de VM
• ↓ tempo de diálise
• ↓ custos
NP tardia
Se desnutrição e impossibilidade de usar 
o TGI = iniciar NP imediatamente
Complicações da NP
• Infecção
• Atrofia intestinal
• Disfunção hepática
Imunonutrição
• Glutamina
• Arginina
• Omega-3
Glutamina
• Aminoácido mais 
abundante
• Nutriente preferidos 
dos enterócitos
• NE = só queimado
• NP = não usar de rotina
Glutamina = ↑ mortalidade
Arginina
• Aminoácido
• Precursora do óxido 
nítrico →  PA
•  imunidade
• Considerar em 
cirurgia, trauma, 
queimados
• Não usar na sepse 
grave & choque 
séptico →  PA
Ácidos graxos ômega-3
canola, linhaça, peixe
• Ácidos graxos ômega-3 =  inflamação
• Ácidos graxos ômega - 6 = ↑ inflamação
• Alguns autores sugerem ômega-3 na SDRA
• Omega-3 = pode causar sangramentos
Probióticos → sem indicação
Probióticos
Fibras solúveis → usar em pacientes com 
NE apresentando diarréia. 
Não usar fibras insolúveis em pacientes 
críticos. 
Atenção: Não usar fibras solúveis e 
insolúveis em risco de isquemia intestinal ou 
dismotilidade grave. 
Fibras
Glicemia 140 - 180 mg/dL
Controle 
glicêmico
LEMBRETE
↑ administração de carboidratos 
↑ produção de CO2 
Pode ser ruim em DPOC e pacientes em VM com desmame difícil