Gin Ciclo Menstrual, e anticoncepção

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Ciclo menstrual
A endocrinologia reprodutiva inclui o hipotálamo, adeno-hipófise, ovário, endométrio e placenta (no caso de gravidez).
Hormônio é um produto celular secretado na circulação periférica, que exerce seu efeito em tecidos-alvo distantes. A comunicação parácrina refere-se à sinalização entre as células vizinhas. Comunicação autócrina é aquela que ocorre quando uma célula libera substâncias que influenciam sua própria função. E, por fim, o efeito intácrino define a produção de uma substância dentro da célula que afete a própria célula antes de sua secreção.
Dentro do hipotálamo núcleos específicos liberam gnrh em pulsos. Em resposta os gonadotrofos secretam gonadotrofinas glicoproteicas, isto é, hormônio luteinizante (LH) e hormônio folículo estimulante (FSH) na circulação periférica. Dentro do ovário, lh e fsh ligam-se às células tecais e da granulosa para estimular a produção de uma variedade de hormônios esteroides (androgênios, estrogênios e progesterona) de peptídeos gonadais(ativina, inibina e folistatina)e de fatores de crescimento .
Biossíntese dos hormônios esteroides:
Os hormônios esteroides sexuais são sintetizados nas gônadas a placenta O colesterol é a matéria prima para a esteroidogênese. O estradiol é o principal estrangeiro produzidos pelos ovários durante a menacme. Os ovários produzem principalmente a androstenediona é testosterona. 
Estrogênios:
O principal estrogênio sintético é o etinilestradiol. Entre os estrogênios sintéticos não esteroides estão o dietilestilbestrol e os moduladores seletivos do receptor de estrogênio, como o tamoxifeno e o clomifeno. 
Entre os estrogênios naturais, o estradiol é o mais potente, seguido da estrona e, então, pelo estriol. 
Progestogênios:
1ª geração: norestinona, noretindrona, noretinodrel, linestrenol e etinodiol.
2ª geração: norgestrel e levonorgestrel (menores eventos tromboembólicos).
3ª geração: desogestrel, norgestimato e gestodeno
4ª geração: 17-alfa-espironolactona
A medroxiprogesterona, megestrol, ciproterona e clormadionona não possuem classificação.
Hormônios hipotalâmicos:
O GnRH deve ser secretado de forma pulsátil para uma função adequada. A secreção pulsátil contínua de GnRH é necessária em virtude da meia-vida curta (cerca de 2 a 4 minutos) pela rápida clivagem proteolítica. Sua liberação pulsátil ocorre a cada 60-90 minutos no período anterior a ovulação e a cada 210-70 minutos após a ovulação.
A fase folicular, então, se caracteriza por pulsos frequentes e de pequena amplitude. Durante a fase lútea, há um aumento gradativo do intervalo entre os pulsos, ou seja, há uma diminuição progressiva da frequência dos pulsos.
Adeno-hipófise:
Os hormônios produzidos pelo hipotálamo alcançam a hipófise anterior pela circulação porta-hipofisária.
O FSH e LH são responsável pela estimulação da foliculogênese, ovulação e regulação da produção dos hormônios esteroides pelos ovários.
FSH: Eleva-se já no final do ciclo anterior (período pré-menstrual) e é responsável pelo crescimento folicular. Age mais na célula da granulosa. 
LH: É sintetizado pela hipófise com ação sobre as células da teca.
Neuro-hipófise:
A neuro hipófise constitui um prolongamento do hipotálamo. O hipotálamo é a fonte de toda a produção hormonal da neuro-hipófise. E os dois hormônios secretados por ela são a ocitocina e a vasopressina (ADH).
Ocitocina: Sua principal função é a estimulação de dois tipos específicos de contrações musculares: (1) contração muscular uterina durante o parte, e (2) contrações mioepiteliais dos ductos lactíferos mamários que ocorrem durante o reflexo de ejeção do leite. 
ADH: Sua principal função é a regulação do volume sanguíneo circulante, da pressão e da osmolaridade plasmática.
Ovários:
Possui 2 funções:
Produção de óvulos com capacidade de serem fecundados pelos espermatozoides.
Síntese de hormônios, que provocarão alterações no corpo da mulher, favorecendo a nidação e o desenvolvimento da gravidez.
Classificação funcional: 
Folicular: neste compartimento, o principal produto de secreção é o estrogênio. A inibina B também é produzida pelas células da granulosa.
Corpo lúteo: o principal produto é a progesterona. A inibina A também é produzida pelo corpo lúteo (células da granulosa luteinizadas);
Estroma: os principais produtos são os androgênios.
Esteroidogênese ovariana:
Os ovários representam a principal fonte produtora de estrogênios na menacme. Para tanto, eles possuem dois tipos de células: teca e granulosa. 
Os ovários normais tem a capacidade de sintetizar os três hormônios sexuais: estrogênio, progesterona e androgênios.
 
A inibina é outra substância, de natureza proteica, produzida nos ovários e que age sinergicamente ao estrogênio inibindo principalmente a secreção de FSH.
Inibinas:
Os dois tipos de inibinas inibem a liberação hipofisária de FSH.
A inibina B é secretada principalmente pelas células da granulosa de folículos maduros, mediante o estímulo de FSH. Portanto, é a forma predominante no líquido folicular. Ela se eleva durante a fase folicular, diminui antes do pico de LH, apresenta elevação dois dias depois da ovulação e se mantém baixa durante e a fase lútea.
A inibina A aumenta na fase folicular tardia e atinge sua concentração máxima no dia do início do pico do LH. Após leve redução, a concentração de inibina A volta a subir em paralelo com a progesterona e atinge um platô durante o meio da fase lútea. A inibina A é secretada pelas células do corpo lúteo (células granulosas luteinizadas) sob controle de LH. 
Correlação entre gonadotrofinas e esteroides sexuais.
	FSH: 
Aumenta no final do ciclo menstrual anterior. Elevação progressiva na fase folicular inicial e mantida até o pico de estradiol no meio do ciclo. Há pico de FSH no meio ciclo, elevando em duas vezes sua concentração normal. Há diminuição na fase lútea.
	LH:
Apresenta níveis basais na fase folicular. Há pico no meio ciclo, estimulando diretamente a ovulação, quando suas concentrações elevam-se oito vezes o valor basal. Mantém concentração mais alta na fase lútea, estimulando o corpo amarelo a sintetizar progesterona.
	Estradiol:
Caracteriza-se por níveis séricos baixos na fase folicular inicial com rápida elevação na fase folicular tardia, até um pico no meio ciclo, que ocorre 24h antes do pico de LH.
	Progesterona:
Níveis séricos baixo na fase folicular com aumento no dia do pico de LH. Elevação importante na fase lútea (produção de progesterona pelo corpo lúteo na segunda fase do ciclo menstrual)
Ciclo menstrual
Conjunto de eventos endócrinos que visam a preparação para a ovulação e para uma futura gravidez.
O resultado final é (1) a maturação folicular por estímulo hormonal e liberação de um óvulo a partir de um dos ovários e (2) preparação do útero para receber o embrião, caso ocorra a fertilização.
Conceitos:
Menarca: 1ª menstruação
Menstruação: sangramento genital de origem uterina, periódico e temporário, que se manifesta a cada mês.
Menacme: período reprodutivo da mulher, que se inicia com o amadurecimento do eixo H-H-O.
Menstruação normal:
- Duração do ciclo menstrual: 21 a 35 dias (média 28)
- Duração do fluxo menstrual: 2 a 6 dias
- Perda sanguínea: 20 a 60ml.
1º dia do ciclo = 1º dia da menstruação.
Ciclo ovariano:
Pode ser subdividido em 3 fases: folicular, ovulatória e lútea.
A fase folicular se estende do 1º dia da menstruação até o dia do pico de LH, no meio do ciclo, inclusive. 
A fase ovulatória inclui 3 fenômenos principais, a saber: recomeço da meiose I, após pico de LH; pequeno aumento de progesterona 12 a 24h antes da ovulação (luteinização); e rotura folicular propriamente dita.
Já fase lútea compreende o período da ovulação até o aparecimento da menstruação.
Fase folicular.
A fase folicular é a primeira fase do ciclo menstrual. Nela, o folículo destinado à ovulação passa pelos estágios de folículo primordial, folículo primário, folículo pré-antral, antral e pré-ovulatório (folículo de Graaf). A duração do ciclo menstrualé determinada pela variação na duração da fase folicular. 
Fase ovulatória:
O marcador fisiológico mais importante da aproximação da ovulação é o pico de LH do meio do ciclo, o qual é precedido por aumento acelerado do nível de estradiol. A concentração de estradiol deve persistir por aproximadamente 50horas e ser maior que 200 pg/ml.
A ovulação ocorre aproximadamente 32 a 36h após o início da elevação dos níveis de LH e cerca de 10 a 12 horas após seu pico máximo. O pico de LH tem duração de 28-50h. 
Fase lútea:
Sua duração é fixa e de, aproximadamente, 14 dias. O aumento dos níveis de progesterona de forma aguda caracteriza esta fase. 
Ciclo uterino:
Também pode ser dividido em 3 fases: menstrual, proliferativa e secretora. A porção cíclica do endométrio é denominada camada (decídua) funcional. 
Endométrio menstrual:
Caracteriza-se por uma ruptura irregular do endométrio, que ocorre pela interrupção da secreção das glândulas endometriais na ausência de implantação embrionária. O fluxo menstrual é um resultado dos efeitos combinados da vasoconstricção prolongada, colapso tecidual, estase vascular e reparação induzida pela ação estrogênica. 
A camada basal do endométrio permanece intacta, e pode assim iniciar a reparação da camada funcional.
Endométrio proliferativo:
Após três a quatro dia de menstruação, o endométrio inicia sua regeneração, e cresce rapidamente em resposta ao estímulo estrogênico.
Endométrio secretor:
Corresponde à fase lútea no ovário. Caracteriza-se pela atuação da progesterona produzida pelo corpo lúteo em contraposição à ação estrogênica.
As células das glândulas endometriais formam vacúolos característicos, contendo glicogênio com coloração positiva pelo ácido periódico de Schiff.
Efeitos em outros órgãos:
Muco cervical:
O muco cervical, produzido pelo epitélio glandular da endocérvice, está sujeito a profundas mudanças cíclicas em relação aos níveis plasmáticos hormonais.
Sob efeito do estrogênio:
Filância: O muco cervical torna-se mais fluido, comparável à clara de ovo, e adquire a capacidade de filância, tornando-se elástico.
Cristalizaçao: O teste da cristalização baseia-se na propriedade que o muco cervical tem de formar cristais. A cristalização começa a aparecer em torno do 8º dia do ciclo menstrual e se torna típica no período periovulatório.
Sob efeito da progesterona:
O muco torna-se espesso, turvo e perde a distensibilidade. Viscosidade também é uma propriedade do efeito da progesterona. 
O fluxo menstrual é considerado como o início de um novo ciclo (1º dia da menstruação = 1º dia do ciclo). No entanto, já no final do ciclo anterior (período pré-menstrual), há elevação do FSH. Isto é explicado pelo fato de haver diminuição nas concentrações sanguíneas de estrogênio e progesterona, o que determinaria retrocontrole positivo sobre as gonadotrofinas hipofisárias, mormente sobre o FSH.
Aproximadamente no 6-8º dia do ciclo, há elevação lenta do estradiol, havendo retrocontrole negativo sobre o FSH. Mesmo com a leve queda dos níveis de FSH, os folículos continuam a se desenvolve, ou seja, o mais sensível ao FSH ( o que tiver mais receptores) chegará a dominância, enquanto os outros sofrerão atrésia. O estradiol também aumenta o número de receptores para o FSH.
Na fase ovulatória há 2 fenômenos importantes: (1) o pico de estradiol (24h antes do pico de LH) e o pico de LH (24h antes da ovulação). O pico de estradiol determina retrocontrole positivo sobre a liberação de LH e posterior ovulação. Para que o pico de estradiol seja eficaz, são necessários dois requisitos: concentração de 200pg/ml e duração mínima de 24-36h.
No final do ciclo anterior, com a diminuição dos esteroides ovarianos, ocorre a descamação endometrial e consequente fluxo menstrual. O FSH atua nos folículos recrutados, aumentando a concentração de receptores de FSH e LH. O folículo dominante (aquele com maior concentração de receptores) torna-se luteinizado após a ovulação. Entramos na fase lútea onde há o desenvolvimento do corpo lúteo e produção de progesterona para manter uma possível gravidez. Caso não haja concepção, após ±14 dias, há regressão do corpo amarelo, diminuição dos esteroides ovarianos e descamação endometrial com início da menstruação e outro ciclo menstrual. 
Anticoncepção
O planejamento familiar é definido pela Lei 9263 de 12/01/96 como “conjunto de ações de regulação da fecundidade que garanta direitos iguais de constituição, limitação ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal”.
O índice de Pearl é considerado pela OMS como o principal avaliador da eficácia dos métodos contraceptivos. Em outras palavras, o índice avalia o número de falhas que ocorreram com a utilização do método ao fim de um ano, em 100 mulheres. Ou seja, quanto menor o índice de Pearl, maior é a eficácia de um método contraceptivo. A OMS recomenda que métodos anticoncepcionais apresentem índice de falha menor que quatro gestações por 100 mulheres/ano.
Diu de cobre: 0,8; Diu de levonogestrel: 0,2; Implante de levenogestrel: 0,05; Vasectomia: 0,15; LT: 0,5.
	Categoria
	Classificação
	Julgamento clínico
	Categoria 1
	Não há restrição ao uso do método contraceptivo
	Utilizar método em quaisquer circunstância
	Categoria 2
	As vantagens em utilizar o método geralmente superam os riscos teóricos ou provados
	Utilizar o método de modo geral
	Categoria 3
	Os riscos, comprovados, ou teóricos, superam as vantagens do uso do método.
	Não é recomendável o uso do método, a menos que métodos mais adequados não estejam disponíveis ou não sejam aceitáveis
	Categoria 4
	Risco de saúde inaceitável, caso o método AC seja utilizado
	Não utilizar o método
Métodos comportamentais:
Ogino-Knaus: Tabelinha
Temperatura corporal: A ovulação aumenta 0,3-0,8ºC
Billings: Percepção de lubrificação vaginal
Sintotérmico: Combinação de temperatura, muco, cefaleia, dor pélvica.
Coito interrompido:
Medidor de Lh:
Métodos de barreira:
Preservativo masculino, feminino, espermicida, diafragma, capuz cervical, esponja.
DIUs:
Não medicados: Não usado no brasil
Medicado: Cobre ou progesterona.
Obs.: Em caso de gravidez com uso de DIU, orientar a retirada do DIU devido ao risco de infecção. Se o fio não estiver visível, a gravidez deve ser acompanhada de perto. Se tiver DIP em uso de DIU, trate a DIP usando os ATBs apropriados. Não há necessidade de remover o DIU. Após o parto, pode ser introduzido preferencialmente nos primeiros 10minutos após a saída da placenta ou a qualquer momento nas primeiras 48h, ou após 4 semanas do parto. 
ACO:
Diminuem a capacidade da hipófise de secretar gonadotrofinas quando estimulada pelo GnRH. O componente progestágeno inibe predominantemente a secreção de LH, enquanto o componente estrogênico inibe a secreção de FSH.
CI ao uso de ACO: Amamentação com menos de 6 semanas do parto; Fumo ≥ 35 anos; Enxaqueca com aura; CA mama atual.
Medicamentos que interferem na absorção do ACO: Rifampicina, Carbamazepina, Fenitoína, Fenobarbital, primidona, TARV. 
Minipílula:
A maior indicação da minipílula é a amamentação. 
CI: ca de mama atual.
Método da lactação e amenorreia:
Três requisitos são fundamentais para o sucesso do LAM: amenorreia, aleitamento materno exclusivo e menos de 6 meses após o parto.
LEI 9263 de 12/01/96
Somente é permitida a esterilização voluntária nas seguintes situações:
Em homens e mulheres > 25 anos ou, pelo menos, com dois filhos vivos, desde que o tempo entre o pedido e ato cirúrgico seja maior que 60 dias. 
Risco de vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em relatório escrito e assinado por 2 médicos. 
Amenorreia
 - Considerações iniciais:
	Amenorreia = sinal de atraso ou falha no desenvolvimento feminino ou no funcionamento do eixo H-H-O.
	É um sintoma de várias entidades clínicas possíveis.
- O que é amenorreia?
Ausência de menstruação durante a menacme
Primária:
14 anos sem caracteres secundários
16 anos com caracteres secundários
Secundária:
Ausência de menstruaçãopor 6 meses ou 3 ciclos consecutivos
- Compartimentos:
IV: Hipotálamo (GnRH)
III: Hipófise (FSH e LH)
II: Ovários (estrogênio e progesterona)
I: Útero
Disgenesias gonadais (50%)
Hipogonadismo de causa hipotalâmica (20%)
Ausência de útero, cérvice ou vagina (15%)
Septo vaginal ou hímen imperfurado (5%)
Doença hipofisária (5%)
- Principais aspectos
1. Presença ou ausência de caracteres sexuais secundários (mama)
2. Presença ou ausência de útero
3. Níveis de FSH
- Propedêutica sem caracteres sexuais secundários
- Propedêutica COM caracteres sexuais secundários
- Síndrome de Morris x Roktanski
	Vagina curta
Roktanski: 46XX; Agenesia da genitália interna – ausência de muller. Apresenta pilificação normal e ovários. Tto: neovagina
Morris: 46XY; Insensibilidade completa aos androgênios; Pilificação ausente e testículos. Tto: Neovagina / gonadectomia / terapia de reposição estrogênica.
- Disgenesias gonadais ( ausência de células germinativas)
	Vagina normal
Swyer: 46 XY, genitália feminina, mas infantil. Tto: gonadectomia / TRE
Turner: 46XO, gônadas em fita, útero infantil, retardo de crescimento, pescoço alado. Tto: TRH
Kallman: 46XX, Tríade: Anosmia; cegueira; ausência de GnRH. Tto: GnRH
Savage: Síndrome dos ovários resistentes. Parece falência ovariana precoce, porém as gonadotrofinas estão altas!
- Deficiência de 5-alfa redutase e hiperplasia adrenal congênita (cai pouco!!!)
	Genitália ambígua
Deficiência de 5-alfa redutase: 46XY, genitália interna masculina; testículos. Dosa testosterona
HAC: 46XX, genitália interna feminina; ovários. ↑ 17OH-progesterona
Roteiro investigativo das amenorreias secundárias
Causas:	Ovarianas (40%)
	Hipotalâmica (35%)
	Hipofisária (19%)
	Uterinas (5%)
- Propedêutica
1º tempo anamnese + EF
Manipulação uterina (Síndrome de Asherman)
SOP (hirsutismo, acne): 50%
IMC < 18 – amenorreia hipotalâmica
Uso de medicações: cimetidina, opioides, benzo, antidepressivos
Galactorreia: hiperprolactinemia
Tu hipofisário
Falência ovariana
2º Tempo: afastar gravidez
	Dosar BHCG, prolactina, TSH, FSH, teste da progesterona
PRL ↑ = Prolactinemia
TSH ↑↓ = Hiper/hipotireoidismo
FSH ↑ = causa ovariana
FSH ↓ = neuroimagem
Teste da progesterona - = teste de estrogênio
Teste da progesterona + = anovulação
Teste de estrogênio - = causa uterina
Teste de estrogênio + = neuroimagem
SOP
Sinônimos: anovulação crônica hiperandrogênica, anovulaçao normogonadotrófica
Causa mais comum de hiperandrogenismo, anovulação crônica, hirsutismo, acne e infertilidade por fator anovulatório.
- Fisiopatologia:
	↑ da conversão de androstenediona em estrona
- Manifestações clínicas:
Androgenismo (hirsutismo, acne, alopecia frontal)
Infertilidade
Distúrbio menstrual
Obesidade
Resistência insulínica ( acantose nigricans)
- Diagnóstico: 1º temos que excluir outras causas
	Critérios de Rotterdam
Hiperandrogenismo (clínico ou laboratorial - IAL > 8)
Anovulação
Ovários policísticos (≥ 12 folículos ou ↑ volume ovariano 10cm³
- Diagnóstico diferencial
Gravidez (BHCG)
Hipotireoidismo ( TSH)
Hiperprolactinemia ( PRL)
HAC ( 17OH-progesterona)
Tu ovariano ( testosterona)
Tu adrenal ( S-DHEA > 800mcg/ml)
Síndrome de Cushing ( cortisol em 24h)
- Repercussões clínicas
DM 2 ( 7,5 – 10% das pacientes)
Hiperplasia/Ca de endométrio ( efeito estrogênico)
Ca de mama e Ca de ovário (hiperestrogenismo)
HAS ( 40% na perimenopausa)
Doença cardiovascular ( ↑ 7x o risco de IAM)
Dislipidemia (↑ colesterol total, LDL e TG)
- Tratamento
	“Não há tratamento definitivo”
Hirsutismo
Acetato de ciproterona
Espironolactona
Depilação a laser
Irregularidade menstrual
a. Perda de peso
b. Exercício físico
c. Hormonioterapia
		- Anovulatório oral (com ciproterona)
		- Progesterona de segunda fase (AMP 10mg/dia por 12 dia/mês)
		- Progesterona injetável (150mg IM a cada 3 meses)
Resistência à insulina
a. Metformina 500mg 3x ao dia
Infertilidade
a. Indutor de ovulação
	- Clomifeno 40 a 150mg/ dia por 5 dias
		Início no 3º ou 5º dia do ciclo.