Espondiloartropatias

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Juliane Bombardelli – AD2011
ESPONDIARTROPATIAS
Cap 279 - Cecil
	As artropatias têm uma forte predileção pela coluna vertebral, em particular pelas articulações sacroilíacas. Existe uma predileção compartilhada pela formação de osso novo nos locais de inflamação crônica, tendo como conseqüência a anquilose articular. Quando a artrite periférica ocorre, ela comumente afeta membros inferiores e é assimétrica. Existe uma predileção por locais de inserção dos tendões no osso (enteses), de modo que as entesites são uma das manifestações clínicas mais específicas da EAP.
	A predileção pela inflamação ocular, particularmente a uveíte anterior aguda, é uma característica de todos os subconjuntos (espondilite anquilosante, artrite reativa, artrite psoriática, artrite enteropática e espondiloartropatia indiferenciada). Todos os subconjuntos também têm uma associação ao alelo B27 do HLA da classe 1.
	Existem várias características distintas que diferenciam a EAP da AR, o outro contribuinte principal do diagnóstico diferencial das poliartrites crônicas. Estas incluem a predileção por sexo, associação ao HLA, padrão de envolvimento articular e a presença do FR, que se torna um limite sorológico entre a doença soropositiva (AR) e a soronegativa (EAP). Em nível de histopatologia, locais de inflamação crônica na primeira estão associados a erosões; e na segunda, à formação de osso novo.
→ Critérios para EAP do Grupo de Estudo Europeu de EAP:
- Dor espinhal inflamatória ou
- Sinovite (assimétrica ou predominantemente no membro inferior) +
	- história familiar de psoríase ou
	- doença inflamatória intestinal ou
	- uretrite, cervivite ou diarréia aguda dentro de 1 mês antes da artrite ou
	- dor alternante nas nádegas ou
	- entesopatia ou
	- sacroileíte.
1. HLA-B27
	O risco relativo de EAP é maior em uma população em que o gene é incomum (Japão, por exemplo) que na população em que o B27 é mais comum (Escandinávia, por exmeplo).
2. Espondilite Anquilosante
	A espondilite anquilosante (EA) é o distúrbio inflamatório mais comum do esqueleto axial. Há predomínio do sexo masculino (2,5 a 5:1). Tipicamente, a EA começa na fase do adulto jovem, mas sintomas podem surgir na adolescência ou antes desse período.
	A apresentação clínica da EA é o início insidioso de lombalgia inflamatória, que persiste por mais de 3 meses, acompanhada de rigidez matinal precoce e melhorada por exercício. A dorsalgia que faz com que o paciente desperte do sono freqüentemente é um indício para a dorsalgia inflamatória. Tipicamente há dor na região das articulações sacroilíacas, com ou sem irradiação para as nádegas. A fadiga também é um sintoma sugestivo e freqüentemente é realçado por esses pacientes devido ao paciente típico do sexo masculino jovem demandar uma alta normalidade funcional.
	Oligoartrite periférica é encontrada em 30% dos pacientes com EA. Tipicamente, trata-se de uma oligoartrite assimétrica com predileção pelos membros inferiores. É importante perguntar acerca de tendinite concomitante ou prévia (tendinite aquileana, por exemplo) ou dor no calcanhar (fasciite plantar, por exemplo), pois qualquer uma delas pode refletir uma entesite, que é parte do quadro clínico.
	As características extra-articulares envolvem principalmente os olhos, que ocorre em 40% dos pacientes com EA. Em geral, ocorre uveíte anterior aguda (irite), que é unilateral e recorrente e se manifesta por discreto comprometimento da acuidade visual e fotofobia.
	O exame físico da coluna vertebral reflete uma restrição de movimentos que, de início, pode ser por espasmo da musculatura paraespinhal; mas, mais tarde, reflete a anquilose das articulações zigoapofisárias e o ponteamento dos sindesmófitos dos corpos vertebrais. Pode-se medir a mobilidade da região lombar pelo teste de Schober (marcas em L5 e 10 cm acima; na flexão máxima para frente, a distância deve ser maior de 15 cm). O envolvimento torácico é medido pela expansão do tórax e alterações na mobilidade cervical podem ser medidas pela distância occipital-parede (sinal da flecha). A inflamação na articulação sacroilíaca é refletida por hipersensibilidade dolorosa à pressão ou pela manobra de Fabere.
	Os exames laboratoriais são inespecíficos: VHS e PCR elevados, anemia de doença crônica (se condição de longa duração), IgA pode estar elevada e não há auto-anticorpos. A avaliação radiográfica é importante para confirmação da doença, mas na fase inicial pode não haver alterações radiológicas nas articulações sacroilíacas. As alterações clássicas são bilaterais e incluem erosões na linha articular, pseudo-alargamento, esclerose subcondral e anquilose. Os sindesmófitos representam pontes marginais das vértebras que acabam se desenvolvendo e tornam claro o diagnóstico. O estreitamento do espaço discal não é uma característica da EA.
	O curso clínico e a gravidade da EA são altamente variáveis. A lombalgia inflamatória e a rigidez dominam o quadro nos estágios iniciais, enquanto a dor crônica e a deformidade podem desenvolver-se com o passar do tempo.
3. Artrite Reativa
	A artrite reativa (ARe) é uma artrite séptica que ocorre subseqüentemente a uma infecção extra-articular, mais tipicamente das vias GI (Salmonella, Yersinia, Shigella e Campylobacter) ou das vias GU (Chlamydia). Geralmente, a artrite tem início 1 a 3 semanas após a infecção.
	O padrão de envolvimento articular na ARe é de oligoartrite assimétrica com predileção pelos membros inferiores. A entesite pode surgir como uma tendinite aquileana ou fasciite plantar. A dactilite, que surge como dedos em salsicha, também pode ser encontrada. Sacroileíte pode ser encontrada na fase aguda, mas alterações 
radiográficas são observadas em grande parte em pacientes com um curso mais crônico.
	As manifestações extra-articulares incluem a uretrite (disúria, corrimento ou balanite circinada – vesículas ou ulcerações superficiais na glande), conjuntivite (bilateral) ou lesões mucocutâneas (ceratodermia blenorrágica – erupção papuloescamosa na palma das mãos e na planta dos pés).
	Achados radiográficos na ARe podem ser encontrados nas articulações periféricas, com edema de tecidos moles e osteopenia justa-articular. Formação de osso novo pode se desenvolver. Quando há alterações sacroilíacas e sindesmófitos, são assimétricos.
	O principal diagnóstico diferencial é o de artrite séptica.
→ HIV e Artrite Reativa
	O HIV pode alterar o curso da ARe, com tendência a um curso mais agressivo e mais refratário da doença articular. A doença cutânea e articular agressiva pode ser encontrada em pacientes que desenvolvem artrite psoriática na vigência de infecção por HIV.
4. Artrite Psoriática
	A artrite psoriática (APs) desenvolve-se em 5% a 7% dos pacientes com psoríase. Alguns pacientes, particularmente crianças, têm artrite que antecede oaparecimento de lesões cutâneas. Nenhum agente etiológico foi comprovado, embora alguns investigadores tenham proposto que o processo represente uma ARe em resposta às bactérias cutâneas. A ausência de produção local de Ig e FR sçao as características diferenciadoras da AR.
	A APs tem apresentação e curso variáveis, exitindo diversas variantes. A forma mais comum é uma oligoatrite assimétrica que pode envolver tanto articulações grandes quanto pequenas. A dactilite (dedos em salsicha) pode ser encontrada tanto em quirodáctilos quanto em pododáctilos e, na verdade, representa uma entesite.
	As alterações radiográficas na APs envolvem edema de tecidos moles, erosões e periostite. O envolvimento axial pode mostrar sindesmófitos assimétricos. A deformidade clássica em “lápis-na-xícara” pode ser encontrada em pacientes com doença das articulações IFD.
	O diagnóstico da APs depende do achado de alterações cutâneas ou ungueais típicas associadas a uma das variantes articulares.
5. Artrite Enteropática
	A artrite enteropática (AE) refere-se a artrite associada a doença de Crohn ou colite ulcerativa. Todas as manifestações extra-entéricas,incluindo a artrite, ocorrem mais comumente na doença de Crohn que na colite ulcerativa. Tipicamente, trata-se de uma poliartrite não-erosiva inflamatória, predominantemente de grandes articulações. Em geral, a atividade da artrite periférica é paralela à da inflamação intestinal e medidas que controlam a doença intestinal controlam também a doença articular. Por outro lado, a sacroileíte segue um padrão no qual a inflamação articular vai e vem independente da inflamação intestinal.
6. Espondiloartropatia Indiferenciada
	Muitos pacientes não se enquadram nos subconjuntos diagnósticos clássicos e são definidos como portadores de espondiloartropatia indiferenciada (EAPI). Esses pacientes apresentam entesite periférica, ou artrite ou sacroileíte assimétrica, ou irite sem infecção antecedente identificável, ou doença intestinal inflamatória; ou psoríase. Quando o curso clínico é examinado, vários desses pacientes enquadram-se nos critérios diagnósticos de EA, mas muitos continuam com um padrão de EAPI por longos períodos de tempo.
7. Tratamento
→ Conduta Geral
	O exercício constitui uma parte importante do plano terapêutico para pacientes com EA. Esportes de alto impacto devem ser evitados e a natação é o exercício ideal. Alongamento, para manter a mobilidade e a postura deve ser estimulado.
→ AINES
	Ajudam a melhorar a inflamção articular, com exceção dos salicilatos. Indometacina e diclofenaco são bem tolerados por esses pacientes. AINES devem ser usados com cautela em pacientes com AE devido à doença inflamatória intestinal subjacente.
→ Corticosteróides
	A resposta a injeções intra-articulares de corticóides comumente usadas nas articulações periféricas de pacientes com EAP freqüentemente não é nem dramática nem sustentada como em pacientes com AR. O reconhecimento de que a osteoporose é um problema significativo na EA dá um maior ímpeto para o uso parcimonioso desses medicamentos. Colírios de corticóide tópicos são componentes ideais do controle das uveítes.
→ Sulfassalazina
	Estudos randomizados placebo-controlados forneceram evidências para apoiar o papel da SSZ, particularmente na APs.
→ Metotrexato
	Geralmente as resposta são boas, particularmente para a doença articular periférica, mas existem poucos estudos controlados que confirmem essa impressão clínica. Existem poucas evidências de que o MTX altere o curso das doenças axiais na EA.
→ Outros DMARDS
	Há várias condutas terapêuticas para controlar APs, inclusive cloroquina, sais de ouro e ciclosporina. Todos têm alguma eficácia clinica, mas são necessários estudos a longo prazo para avalia-los de forma global.
→ Terapia com Anti-TNF
	O papel das citocinas imunomoduladoras na patogenia das EAP é controvertido. Porém, vários estudos mostraram resposta imediata ao tratamento anti-TNF nas medidas de resultados clínicos, bem como nos indicadores laboratoriais de inflamação local das articulações sacroilíacas e na coluna vertebral. O tratamento foi bem tolerado, mas os pacientes parecem recair quando o tratamento é descontinuado. São necessários estudos a longo prazo.