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iniciar varfarina. Kelson Nobre Veras Condutas Práticas para UTI 58 Nomograma para infusão de heparina conforme TTPA COMPLICAÇÕES HEMORRÁGICAS DA HEPARINA Evento hemorrágico leve: interromper a administração de heparina. Sangramentos mais graves: Protamina (ampolas com 5 mL, sendo 1 mL = 10 mg de cloridrato de protamina = 1000 UI de protamina). Dose: 1 mg (100 UI ou 0,1 ml) para cada 100 UI de heparina administrada na última hora e 1 mg (100 UI ou 0,1 mL) para cada 200 UI recebidas na penúltima hora. Não é preciso reverter a heparina infundida há mais de 2 horas. Preparo da solução de protamina: 50mg ou 5000 UI de protamina (01 ampola), diluída em 100 mL de soro fisiológico, EV em 10 minutos. Reverte 5000 UI de heparina (1mL = 10 mg = 1000 UI de protamina revertem 1000 UI de heparina.). Um filtro de veia cava inferior é recomendado em pacientes com embolia pulmonar na presença de hemorragia ativa ou embolia pulmonar recorrente apesar de anticoagulação intensiva e prolongada. O filtro de veia cava inferior também é recomendado para pacientes com TVP de veia proximal de membros inferiores caso a terapia anticoagulante não seja possível devido ao risco de sangramento. TTPA (segundos) Dose em bolus Interrupção da infusão Alteração da velocidade de infusão < 35 (< 1,2 x controle) 80 U/kg Não 4 unidades/kg/hora 35 a 45 (1,2 a 1,5 x controle) 40 U/kg Não 2 unidades/kg/hora 46 a 70 (1,5 a 2,5 x controle) Não Não Não 71 a 90 (2,5 a 3 x controle) Não Não 2 unidades/kg/hora > 90 (> 3 x controle) Não Interromper por 1 hora 3 unidades/kg/hora Contraindicações para Terapia Anticoagulante (heparinas e trombolíticos) Absolutas Sangramento ativo (exceto menstruação) Diátese hemorrágica severa ou plaquetas ≤20.000/mm3 Neurocirurgia, cirurgia ocular ou sangramento intracraniano nos últimos 10 dias Relativas Diátese hemorrágica leve a moderada ou trombocitopenia acima de 20.000/mm3 Metástases cerebrais Trauma importante recente Cirurgia abdominal de grande porte nos últimos 2 dias Sangramento gastrointestinal ou genitourinário nos últimos 14 dias Endocardite Hipertensão severa (PAS >200 mmHg, PAD >120 mmHg ou ambos) N Engl J Med 2004;351:268-77 Kelson Nobre Veras Condutas Práticas para UTI 59 ANTICOAGULAÇÃO PROLONGADA A varfarina pode ser iniciada de forma segura no primeiro dia de terapia com heparina. Uma dose diária inicial de 5 mg é frequentemente suficiente. A heparina é descontinuada ao atingir-se um INR no nível terapêutico (2,0 a 3,0) por dois dias consecutivos. Heparina sem anticoagulação oral é usada no tratamento da embolia pulmonar durante a gravidez. Nas complicações hemorrágicas por uso da varfarina, usar vitamina K e reposição de fatores de coagulação. Alterações na dose de varfarina conforme INR INR Conduta < 5, sem sangramento significativo Omitir ou diminuir dose > 5 e < 9, sem sangramento significativo Omitir uma ou duas doses subseqüentes > 9, sem sangramento significativo Suspender varfarina Vitamina K VO: 5 a 10 mg Sangramento grave com qualquer INR Suspender varfarina Vitamina K EV: 5 a 10 mg (pode ser repetido de 12/12h) Plasma fresco ou concentrado de protrombina A duração ótima da anticoagulação após a embolia pulmonar permanece incerta. Um período de tratamento de seis meses previne muito mais recorrências que um período de seis semanas entre pacientes com um primeiro episódio de embolia pulmonar. Um período indefinido (vitalício) de anticoagulação deveria ser considerado em pacientes com embolia pulmonar recidivante se o risco de hemorragia importante for baixo. TROMBOCITOPENIA INDUZIDA PELA HEPARINA A trombocitopenia induzida pela heparina é uma reação medicamentosa adversa mediada pelo sistema imune, onde um pode ativar plaquetas e causar trombose venosa e arterial. O surgimento da trombocitopenia após o início da heparina varia de acordo com o histórico de exposição do paciente. Um período de 5 a 10 dias é típico nos pacientes que não tiveram nenhuma exposição prévia à heparina ou que têm uma história remota (de mais de 100 dias) de exposição. Quedas súbitas na contagem das plaquetas (dentro de horas) ocorrem nos pacientes com uma história de exposição recente à heparina e níveis detectáveis de anticorpos circulantes contra complexos PF4-heparina. A contagem das plaquetas raramente cai abaixo de 10.000 por milímetro cúbico, bem como raramente estão associadas com sangramento e, tipicamente, recuperam-se dentro de 4 a 14 dias após a interrupção da heparina embora a recuperação possa ser mais lenta em alguns pacientes. As complicações trombóticas desenvolvem-se em aproximadamente 20 a 50% dos pacientes. Em pacientes com trombocitopenia induzida pela heparina, o risco de trombose é mais de 30 vezes que na população controle. O risco do trombose permanece elevado por dias a semanas após a retirada da heparina, mesmo depois que a contagem das plaquetas normaliza. As manifestações atípicas incluem a necrose cutânea induzida pela heparina, a gangrena venosa dos membros e reações anafiláticas após administração endovenosa de heparina. Embora a descontinuação imediata da heparina seja imperativa nesta circunstância, a estratégia é insuficiente, devido ao alto risco cumulativo de trombose durante uma administração de 30 dias da droga – até 53% sem tratamento antitrombótico. Assim, para pacientes com trombocitopenia Kelson Nobre Veras Condutas Práticas para UTI 60 induzida pela heparina suspeita ou confirmada, o uso de anticoagulantes alternativos é recomendado. O uso de inibidores diretos da trombina (argatroban) para esta circunstância é apoiado teoricamente pela intensa atividade da trombina observada nestes pacientes. Trombose Venosa Profunda do Membro Superior Embora a maioria dos episódios de TVP ocorram nos membros inferiores, estima-se que 1 a 4% dos casos envolve as extremidades superiores. A TVP dos membros superiores pode envolver as veias subclávia, axilar ou braquial. As manifestações clínicas incluem edema, veias colaterais dilatadas no braço, pescoço ou tórax e dor ou alterações da cor do membro. A trombose pode levar a complicações, incluindo a embolia pulmonar (ocorrência estimada em até um terço dos pacientes), a TVP recorrente e a síndrome pós-trombótica do braço. O tratamento dos pacientes com TVP aguda dos MMSS, da mesma forma que para pacientes com TVP de MMII, os pacientes requerem tratamento anticoagulante para impedir a extensão do trombo e TEP (HBPM, HNF, varfarina). REFERÊNCIAS 1. Agnelli, G, Becattini, C. Acute Pulmonary Embolism. N Engl J Med 2010 363: 266-274. 2. American College of Chest Physicians. Antithrombotic and Thrombolytic Therapy: American College of Chest Physicians Evidenced-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133(6) Supplement. 3. Arepally GM, Ortel TL. Heparin-induced thrombocytopenia. N Engl J Med 2006;355:809-817. 4. Bates SM, Ginsberg, Jeffrey S. Treatment of Deep-Vein Thrombosis. N Engl J Med 2004 351: 268-277. 5. Di Nisio M, Middeldorp S, Buller HR. Direct Thrombin Inhibitors. N Engl J Med 2005 353: 1028-1040. 6. Knobel E, Rêgo VLD, Figueiredo EJA e Baruzzi ACA. Embolia pulmonar. In: Programa de atualização em medicina de urgência – PROURGEN. Porto Alegre: Artmed/Panamericana; 2008. Ciclo 1. Módulo 3. p. 43-71. 7. Martins HS, Brandão Neto RA, Scalabrini Neto A, Velasco IT.