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Condutas práticas em UTI

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iniciar varfarina. 
 
 
 
Kelson Nobre Veras Condutas Práticas para UTI 58 
 
Nomograma para infusão de heparina conforme TTPA 
 
 
COMPLICAÇÕES HEMORRÁGICAS DA HEPARINA 
 Evento hemorrágico leve: interromper a administração de heparina. 
 Sangramentos mais graves: 
 Protamina (ampolas com 5 mL, sendo 1 mL = 10 mg de cloridrato de 
protamina = 1000 UI de protamina). 
 Dose: 1 mg (100 UI ou 0,1 ml) para cada 100 UI de heparina 
administrada na última hora e 1 mg (100 UI ou 0,1 mL) para cada 200 
UI recebidas na penúltima hora. Não é preciso reverter a heparina 
infundida há mais de 2 horas. 
 Preparo da solução de protamina: 50mg ou 5000 UI de protamina (01 
ampola), diluída em 100 mL de soro fisiológico, EV em 10 minutos. 
Reverte 5000 UI de heparina (1mL = 10 mg = 1000 UI de protamina 
revertem 1000 UI de heparina.). 
 Um filtro de veia cava inferior é recomendado em pacientes com embolia 
pulmonar na presença de hemorragia ativa ou embolia pulmonar recorrente 
apesar de anticoagulação intensiva e prolongada. 
 O filtro de veia cava inferior também é recomendado para pacientes com TVP 
de veia proximal de membros inferiores caso a terapia anticoagulante não 
seja possível devido ao risco de sangramento. 
 
TTPA 
(segundos) 
Dose em 
bolus 
Interrupção 
da infusão 
Alteração da 
velocidade de 
infusão 
< 35 (< 1,2 x controle) 80 U/kg Não  4 unidades/kg/hora 
35 a 45 (1,2 a 1,5 x 
controle) 
40 U/kg Não  2 unidades/kg/hora 
46 a 70 (1,5 a 2,5 x 
controle) 
Não Não Não 
71 a 90 (2,5 a 3 x 
controle) 
Não Não  2 unidades/kg/hora 
> 90 (> 3 x controle) Não 
Interromper 
por 1 hora 
 3 unidades/kg/hora 
Contraindicações para Terapia Anticoagulante 
(heparinas e trombolíticos) 
Absolutas 
Sangramento ativo (exceto menstruação) 
Diátese hemorrágica severa ou plaquetas ≤20.000/mm3 
Neurocirurgia, cirurgia ocular ou sangramento intracraniano nos últimos 10 dias 
 
Relativas 
Diátese hemorrágica leve a moderada ou trombocitopenia acima de 20.000/mm3 
Metástases cerebrais 
Trauma importante recente 
Cirurgia abdominal de grande porte nos últimos 2 dias 
Sangramento gastrointestinal ou genitourinário nos últimos 14 dias 
Endocardite 
Hipertensão severa (PAS >200 mmHg, PAD >120 mmHg ou ambos) 
N Engl J Med 2004;351:268-77 
 
 
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ANTICOAGULAÇÃO PROLONGADA 
 A varfarina pode ser iniciada de forma segura no primeiro dia de terapia com 
heparina. Uma dose diária inicial de 5 mg é frequentemente suficiente. 
 A heparina é descontinuada ao atingir-se um INR no nível terapêutico (2,0 a 
3,0) por dois dias consecutivos. 
 Heparina sem anticoagulação oral é usada no tratamento da embolia 
pulmonar durante a gravidez. 
 Nas complicações hemorrágicas por uso da varfarina, usar vitamina K e 
reposição de fatores de coagulação. 
 
Alterações na dose de varfarina conforme INR 
INR Conduta 
< 5, sem sangramento significativo Omitir ou diminuir dose 
> 5 e < 9, sem sangramento 
significativo 
Omitir uma ou duas doses 
subseqüentes 
> 9, sem sangramento significativo Suspender varfarina 
Vitamina K VO: 5 a 10 mg 
Sangramento grave com qualquer INR Suspender varfarina 
Vitamina K EV: 5 a 10 mg (pode ser 
repetido de 12/12h) 
Plasma fresco ou concentrado de 
protrombina 
 
 A duração ótima da anticoagulação após a embolia pulmonar permanece 
incerta. Um período de tratamento de seis meses previne muito mais 
recorrências que um período de seis semanas entre pacientes com um primeiro 
episódio de embolia pulmonar. Um período indefinido (vitalício) de 
anticoagulação deveria ser considerado em pacientes com embolia pulmonar 
recidivante se o risco de hemorragia importante for baixo. 
 
TROMBOCITOPENIA INDUZIDA PELA HEPARINA 
 A trombocitopenia induzida pela heparina é uma reação medicamentosa 
adversa mediada pelo sistema imune, onde um pode ativar plaquetas e causar 
trombose venosa e arterial. 
 O surgimento da trombocitopenia após o início da heparina varia de acordo 
com o histórico de exposição do paciente. Um período de 5 a 10 dias é típico 
nos pacientes que não tiveram nenhuma exposição prévia à heparina ou que 
têm uma história remota (de mais de 100 dias) de exposição. 
 Quedas súbitas na contagem das plaquetas (dentro de horas) ocorrem nos 
pacientes com uma história de exposição recente à heparina e níveis 
detectáveis de anticorpos circulantes contra complexos PF4-heparina. 
 A contagem das plaquetas raramente cai abaixo de 10.000 por milímetro 
cúbico, bem como raramente estão associadas com sangramento e, 
tipicamente, recuperam-se dentro de 4 a 14 dias após a interrupção da 
heparina embora a recuperação possa ser mais lenta em alguns pacientes. 
 As complicações trombóticas desenvolvem-se em aproximadamente 20 a 50% 
dos pacientes. Em pacientes com trombocitopenia induzida pela heparina, o 
risco de trombose é mais de 30 vezes que na população controle. O risco do 
trombose permanece elevado por dias a semanas após a retirada da heparina, 
mesmo depois que a contagem das plaquetas normaliza. As manifestações 
atípicas incluem a necrose cutânea induzida pela heparina, a gangrena venosa 
dos membros e reações anafiláticas após administração endovenosa de 
heparina. 
 Embora a descontinuação imediata da heparina seja imperativa nesta 
circunstância, a estratégia é insuficiente, devido ao alto risco cumulativo de 
trombose durante uma administração de 30 dias da droga – até 53% sem 
tratamento antitrombótico. Assim, para pacientes com trombocitopenia 
 
 
Kelson Nobre Veras Condutas Práticas para UTI 60 
induzida pela heparina suspeita ou confirmada, o uso de anticoagulantes 
alternativos é recomendado. O uso de inibidores diretos da trombina 
(argatroban) para esta circunstância é apoiado teoricamente pela intensa 
atividade da trombina observada nestes pacientes. 
 
Trombose Venosa Profunda do Membro Superior 
 Embora a maioria dos episódios de TVP ocorram nos membros inferiores, 
estima-se que 1 a 4% dos casos envolve as extremidades superiores. A TVP 
dos membros superiores pode envolver as veias subclávia, axilar ou braquial. 
As manifestações clínicas incluem edema, veias colaterais dilatadas no braço, 
pescoço ou tórax e dor ou alterações da cor do membro. 
 A trombose pode levar a complicações, incluindo a embolia pulmonar 
(ocorrência estimada em até um terço dos pacientes), a TVP recorrente e a 
síndrome pós-trombótica do braço. 
 O tratamento dos pacientes com TVP aguda dos MMSS, da mesma forma 
que para pacientes com TVP de MMII, os pacientes requerem tratamento 
anticoagulante para impedir a extensão do trombo e TEP (HBPM, HNF, 
varfarina). 
 
REFERÊNCIAS 
 
1. Agnelli, G, Becattini, C. Acute Pulmonary Embolism. N Engl J Med 2010 363: 
266-274. 
2. American College of Chest Physicians. Antithrombotic and Thrombolytic 
Therapy: American College of Chest Physicians Evidenced-Based Clinical 
Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133(6) Supplement. 
3. Arepally GM, Ortel TL. Heparin-induced thrombocytopenia. N Engl J Med 
2006;355:809-817. 
4. Bates SM, Ginsberg, Jeffrey S. Treatment of Deep-Vein Thrombosis. N Engl J 
Med 2004 351: 268-277. 
5. Di Nisio M, Middeldorp S, Buller HR. Direct Thrombin Inhibitors. N Engl J Med 
2005 353: 1028-1040. 
6. Knobel E, Rêgo VLD, Figueiredo EJA e Baruzzi ACA. Embolia pulmonar. In: 
Programa de atualização em medicina de urgência – PROURGEN. Porto Alegre: 
Artmed/Panamericana; 2008. Ciclo 1. Módulo 3. p. 43-71. 
7. Martins HS, Brandão Neto RA, Scalabrini Neto A, Velasco IT.