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Condutas práticas em UTI

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um aumento 
absoluto na creatinina sérica maior ou igual a 0,3 mg/dL, um aumento percentual na 
creatinina sérica maior ou igual a 50% (1,5 vezes o valor basal) ou uma redução do 
débito urinário (oligúria documentada de menos de 0,5 mL/kg/hora por mais de 6 
horas). 
 Usar este critério diagnóstico apenas após reanimação volêmica adequada, uma vez 
que modificações no status volêmico podem influenciar os níveis de creatinina sérica. 
 
Taxa de filtração glomerular 
 A taxa de filtração glomerular (TFG) pode ser estimada através do clearance da 
creatinina através da equação de Cockcroft e Gault: 
 
Clearance da creatinina = (140 – idade) x peso corporal ideal em kg 
 (72 x creatinina sérica em mg/dL) 
 
 Este cálculo só é válido quando a função renal é estável e a creatinina sérica mantém-
se constante. Quando o paciente está oligúrico ou a creatinina sérica encontra-se em 
elevação rápida, deve-se considerar o clearance da creatinina como menor que 10 
mL/min. 
 
QUADRO CLÍNICO E LABORATORIAL 
 Podem estar presentes sinais de hipovolemia ou de hipervolemia (edema, derrames 
cavitários, congestão pulmonar, hipertensão arterial) conforme a etiologia da IRA. 
 Em relação ao débito urinário, pode-se verificar anúria ( 100 mL/dia), oligúria (< 0,5 
mL/kg/hora por um período maior ou igual a 2 horas) ou poliúria ( 3 mL/kg/hora). 
 Sinais de acidose (hiperventilação, coma). 
 Sinais de uremia: encefalopatia, sangramentos, pericardite urêmica, manifestações 
digestivas. 
 Alterações laboratoriais: 
Acidose metabólica 
Hipocalcemia (por hipoalbuminemia, hiperfosfatemia, 
resistência ao PTH ou hipomagnesemia) 
Hiponatremia dilucional 
ou sódio normal ou alto 
Anemia dilucional 
Hiperpotassemia Distúrbios da coagulação 
Hiperfosfatemia 
Hiperuricemia (rabdomiólise) 
Hipermagnesemia 
 
 
 
 
Kelson Nobre Veras Condutas Práticas para UTI 100 
Diferenciação laboratorial entre IRA pré-renal e NTA 
 IRA pré-renal e NTA isquêmica são parte de um espectro de manifestações de 
hipoperfusão renal, sendo a IRA pré-renal uma resposta à hipoperfusão leve ou 
moderada e a NTA isquêmica o resultado de hipoperfusão mais severa ou prolongada, 
frequentemente coexistente com outros insultos renais. 
 Em situações de hipoperfusão renal, os túbulos funcionam avidamente, tentando 
conservar sódio e água e produzindo urina concentrada e pobre em sódio. Quando o 
dano renal é maior, os túbulos começam a ser atingidos e perdem sua função 
reabsortiva, gerando urinas diluídas e com alto conteúdo de sódio. 
 A partir de amostra de urina colhida aleatoriamente, mesmo que de pequeno volume 
(10 mL ou menos) e de uma amostra de sangue, pode-se obter parâmetros 
importantes para a diferenciação de IRA pré-renal e NTA. 
 Cabe ressaltar que como há um espectro de gravidade, pode haver superposição dos 
critérios de diagnóstico diferencial. 
 
 PRÉ-RENAL NTA 
Relação uréia/creatinina sérica > 20:1 Cerca de 10:1 
Densidade urinária
4
 ≥ 1.015 Cerca de 1.010 
(isostenúria) 
Osmolalidade urinária >500 mOsm/L Cerca de 300 mOsm/L 
Sódio urinário < 20 mEq/L > 20 mEq/L 
Fração de excreção urinária de 
sódio 
< 1% > 1% 
Sedimento urinário Normal ou cilindros 
hialinos 
Cilindros granulares ou 
epiteliais 
PREVENÇÃO DA INSUFICIÊNCIA RENAL 
 Evitar os fatores causais descritos anteriormente, principalmente hipovolemia ou 
hipotensão e agentes nefrotóxicos, especialmente em paciente sob risco aumentado 
(idosos, diabéticos). 
 Manter estado euvolêmico adequado 
 Corrigir possível obstrução pós-renal 
 Suspender drogas nefrotóxicas 
 Tratar distúrbios subjacentes 
 Dopamina: não há dados convincentes na literatura que em ―dose renal‖ (dose 
dopaminérgica: 1 a 3 g/kg/minuto) previna a IRA em pacientes de risco ou melhore a 
função renal na IRA estabelecida. 
 Furosemida 
 Dose inicial: 
 Infusão contínua de 3 mg/hora 
 Dose em bolus EV de 20 mg 
 Doses máximas: 
 Infusão contínua: 24mg/h 
 Dose em bolus EV: 160mg 
 Preparo infusão contínua: 30 ampolas em 140 mL de SG (3 mg/mL) 
 
 
4
 A osmolalidade urinária é determinada pelo número de partículas em solução na urina. Em contraste, a gravidade específica 
urinária, que é uma medida do peso da solução comparada àquela de um volume igual de água destilada, é determinada pelo 
número e pelo tamanho das partículas disolvidas na urina. Na maioria dos casos, a gravidade específica urinária varia de form a 
relativamente previsível com a osmolalidade, sendo que a gravidade específica aumenta de 0,001 para cada aumento de 35 a 40 
mosmol/kg da osmolalidade. Assim, uma osmolalidade urinária de 280 mosmol/kg (que é isosmótica ao plasma)corresponde 
geralmente a uma gravidade específica de 1.008 ou 1.009. 
Esta relação, contudo, é alterada quando há quantidades apreciáveis de moléculas maiores na urina, tais como a glicose, 
radiocontrastes ou o antibiótico carbenicilina. Nestes casos, a gravidade específica pode alcançar 1.030 a 1.050 (sugerindo 
erroneamente uma urina muito concentrada), apesar de uma osmolalidade urinária que pode ser apenas de 300 mosmol/kg. 
Em resumo, embora a osmolalidade urinária seja um marcador mais exato da concentração urinária, a gravidade específica pode 
ser usada se um osmômetro não estiver disponível e se não houver nenhuma razão para suspeitar -se de uma excreção 
aumentada de solutos maiores. 
 
 
Kelson Nobre Veras Condutas Práticas para UTI 101 
 Não utilizar nas seguintes situações: 
 Oligúria com creatinina >3 mg/dL 
 Oligúria com creatinina entre 0 a 3 mg/dL e análise urinária indicativa de IRA 
pré-renal (razão creatinina urinária/plasmática > 20, osmolaridade urinária > 
500 mOsm, sódio urinário < 20 mEq/L, fração excretada de sódio < 1%) 
 Reavaliar após 1 hora; dobrar dose a cada 1 hora até débito urinário  
0,5ml/kg/hora ou até atingir dose máxima. 
 Parar furosemida se não houver resposta após 1 hora de dose máxima. 
 
Prevenção da insuficiência renal induzida por contrastes 
 
Recomendações para Redução do Risco de Nefropatia Induzida por Contraste 
Intervenção Detalhes Comentários 
Soro fisiológico SF 0,9% EV 1mL/kg/h por 
24 h, começando 2 a 12 h 
antes da administração do 
contraste 
Vários pequenos estudo 
randomizados apóiam esta 
recomendação 
Agente de contraste Baixa osmolaridade e na 
menor dose necessária 
Meta-análises de vários 
estudos randomizados 
controlados apóiam esta 
recomendação 
N-acetilcisteína 600 mg VO a cada 12 h 
num total de 4 doses, 
iniciando antes da 
administração do contraste 
Os resultados de múltiplos 
estudos randomizados e 
meta-análises mostram 
resultados inconsistentes. 
Bicarbonato de sódio Bicarbonato de sódio 
isotônico†: 3 mL/kg/h antes 
da administração do 
contraste, e depois 1 
mL/kg/h por 6 h 
Necessita de estudos 
adicionais para confirmação 
de sua eficácia 
†Solução isotônica de bicarbonato de sódio: 15 ampolas (150 mL) de NaHCO3 a 8,4% 
diuídas em 850 mL de água destilada ou soro glicosado a 5%, resultando em uma solução 
contendo 150 mEq/L de sódio e de bicarbonato (semelhante a uma solução de NaCl a 
0,9%, que contém 154 mEq/L de sódio e cloro). 
 
Prevenção da lesão renal aguda por rabdomiólise 
 
Avaliação Laboratorial 
 Dosar CPK: 
 Risco de lesão renal aguda geralmente baixo com CPK menor que 15.000 a 20.000 
U por litro. 
 Contudo, na presença de outros fatores como sepse, desidratação e acidose, 
considerar prevenção mesmo com CPK abaixo destes níveis. 
 Teste da fita urinária 
 O teste da fita é incapaz de distinguir entre a mioglobina e a hemoglobina. 
 A mioglobinúria