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Incisões /excisões e Suturas
 
O processo de cicatrização humano tem como objetivo limitar o dano tecidual e permitir o restabelecimento da integridade e função dos tecidos afetados. Não há, no entanto, retorno ao estado prévio, uma vez que a cicatrização se faz pela deposição de tecido conjuntivo específico, não havendo regeneração tecidual (formação de tecido idêntico histologicamente ao lesado), como ocorre em seres filogeneticamente inferiores.
Logo podemos conceituar cicatriz como o novo tecido que invariavelmente resulta da reparação dos tecidos lesados.
Classificação das feridas:
De forma geral, todas as feridas podem ser divididas em: agudas,em que o processo de cicatrização ocorre de forma ordenada e em tempo hábil,determinando resultado anatômico e funcional satisfatório;ou crônicas (como as úlceras venosas e de decúbito),onde este processo não ocorre de forma ordenada,estacionando na fase inflamatória, o que impede sua resolução e a restauração da integridade funcional.
Quanto ao mecanismo de cicatrização, as feridas podem ser classificadas
em:
 
Cicatrização por primeira intenção- ocorre, classicamente,nas feridas fechadas por aproximação de seus bordos,seja por sutura com fios, clipes ou fita, ou ainda pela utilização de enxertos cutâneos ou fechamento com retalhos. Caracteriza-se por rápida reepitelização e mínima formação de tecido de granulação, apresentando o melhor resultado estético. Este método é empregado geralmente em feridas sem contaminação e localizadas em áreas bem vascularizadas.
Cicatrização por segunda intenção- neste tipo, as feridas são deixadas propositadamente abertas, sendo a cicatrização dependente da granulação e contração da ferida para a aproximação das bordas. Exemplos incluem biópsias de pele tipo punch, queimaduras profundas e feridas infectadas (contagem bacteriana acima de 105colônias/grama de tecido)
Cicatrização por terceira intenção: são as feridas deixadas abertas inicialmente, geralmente por apresentarem contaminação grosseira. A ferida infectada é manejada com desbridamentos repetidos e antíbioticoterapia. Após alguns
dias de tratamento local, a ferida é fechada mecanicamente através de sutura, enxertos cutâneos ou retalhos. O resultado estético obtído é intermediário.
Estágios da cicatrização:
Após ocorrer a lesão a um tecido, imediatamente iniciam-se fenômenos dinâmicos conhecidos como cicatrização, que é uma seqüência de respostas dos mais variados tipos de células (epiteliais, leucócitos, plaquetas e fibroblastos), que interagem para o restabelecimento da integridade dos tecidos. O tipo de lesão também possui importância no tipo de reparação; assim, em uma ferida cirúrgica limpa, há necessidade de mínima quantidade de tecido novo, enquanto que, por exemplo, em uma grande queimadura, há necessidade de todos os recursos orgânicos para cicatrização e defesa contra uma infecção. Na seqüência da cicatrização de uma ferida fechada, temos a ocorrência de quatro fases distintas: inflamatória, epitelização, celular e fase de fibroplasia. 
Fase inflamatória - O processo inflamatório é de vital importância para o processo de cicatrização; de início, ocorre vasoconstrição fugaz, seguida de vasodilatação, que é mediada principalmente pela histamina, liberada por mastócitos, granulócitos e plaquetas com aumento da permeabilidade e extravasamento de plasma; possui duração efêmera de mais ou menos 30 minutos, sendo que a continuidade da vasodilatação é de responsabilidade de prostaglandinas.
Nos vasos próximos, ocorrem fenômenos de coagulação, formação de trombos, que passam a levar maior proliferação de fibroblastos. Alguns fatores plaquetários são importantes como o PF4 (fator plaquetário 4) que estimula a migração de células inflamatórias, e o PDGF (fator de crescimento derivado plaquetário), que é responsável pela atração de monócitos, neutrófilos, fibroblastos e células musculares lisas, e produção de colagenase pelos fibroblastos.
Os monócitos originam os macrófagos, bactericidas, que fagocitam detritos. Inibidores de prostaglandinas, por diminuírem a resposta inflamatória desaceleram a cicatrização.
Fase de epitelização - Enquanto que a fase inflamatória ocorre na profundidade da lesão, nas bordas da ferida suturada, em cerca de 24 a 48 horas, toda a superfície da lesão estará recoberta por células superficiais que com o passar dos dias, sofrerão fenômenos de queratinização.
Fase celular - No terceiro e quarto dia, após a lesão, fibroblastos originários de células mesenquimais, proliferam e tornam-se predominantes ao redor do décimo dia. Agem na secreção de colágeno, matriz da cicatrização, e formam feixes espessos de actina. O colágeno é responsável pela força e integridade dos tecidos. 
A rede de fibrina que se forma no interior da ferida orienta a migração e o crescimento dos fibroblastos. Os fibroblastos não têm a capacidade de lisar restos celulares, portanto tecidos macerados, coágulos e corpos estranhos constituem uma barreira física à proliferação com retardo na cicatrização.
Após o avanço do fibroblasto, surge uma rede vascular intensa, que possui papel crítico para a cicatrização das feridas. Esta fase celular dura algumas semanas, com diminuição progressiva do número dos fibroblastos.
Fase de fibroplasia - Caracteriza-se pela presença de colágeno, proteína insolúvel, sendo composto principalmente de glicina, prolina e hidroxiprolina. Para sua formação requer enzimas específicas que exigem co-fatores como oxigênio, ferro, ácido ascórbico, daí suas deficiências levarem ao retardo da cicatrização.
São os feixes de colágeno que originam uma estrutura densa e consistente que é a cicatriz. As feridas vão ganhando resistência de forma constante por até quatro meses, porém sem nunca adquirir a mesma do tecido original.Esta fase de fibroplasia não tem um final definido, sendo que as cicatrizes continuam modelando-se por meses e anos, sendo responsabilidade da enzima colagenase. Esta ação é importante para impedir a cicatrização excessiva que se traduz pelo quelóide.
Nas feridas abertas (não suturadas), ocorre a formação de um tecido granular fino, vermelho, macio e sensível, chamado de granulação, cerca de 12 a 24 horas após o trauma. Neste tipo de tecido um novo fato torna-se importante, que é a contração, sendo que o responsável é o miofibroblasto; neste caso, não há a produção de uma pele nova para recobrir o defeito.
A contração é máxima nas feridas abertas, podendo ser patológica, ocasionando deformidades e prejuízos funcionais, o que poderia ser evitado, através de um enxerto de pele. Excisões repetidas das bordas diminuem bastante o fenômeno da contração.Deve-se enfatizar a diferença entre contração vista anteriormente, e retração que é um fenômeno tardio que ocorre principalmente nas queimaduras e em regiões de dobra de pele.
Fatores que interferem na cicatrização normal:
Idade - quanto mais idoso, menos flexíveis são os tecidos; existe diminuição progressiva do colágeno. Crianças estão no auge da produção de colágeno, logo há uma maior chance de piora no processo de cicatrização, ao contrario dos idosos que apresentam menor índice de complicações.
Estado imunológico - a ausência de leucócitos, pelo retardo da fagocitose e da lise de restos celulares, prolonga a fase inflamatória e predispõe à infecção; pela ausência de monócitos a formação de fibroblastos é deficitária.
Oxigenação - a anóxia leva à síntese de colágeno pouco estável, com formação de fibras de menor força mecânica
Diabetes - A síntese do colágeno está diminuída na deficiência de insulina; devido à microangiopatia cutânea, há uma piora na oxigenação; a infecção das feridas é preocupante nessas pacientes.
Drogas - As que influenciam sobremaneira são os esteróides, pois pelo efeito antiinflamatório retardam e alteram a cicatrização.
Quimioterapia - Levam à neutropenia, predispondo à infecção; inibem a fase inflamatória inicial da cicatrização e interferem nasmitoses celulares e na síntese protéica.
Tabagismo - A nicotina é um vasoconstrictor, levando à isquemia tissular, sendo também responsável por uma diminuição de fibroblastos e macrófagos. O monóxido de carbono diminui o transporte e o metabolismo do oxigênio. Clinicamente observa-se cicatrização mais lenta em fumantes.
Hemorragia - O acúmulo de sangue cria espaços mortos que interferem com a cicatrização.
Tensão na ferida - Vômitos, tosse, atividade física em demasia, produzem tensão e interferem com a boa cicatrização das feridas
A grande complicação das feridas é a sua INFECÇÃO, sendo que os fatores predisponentes podem ser locais ou gerais. Os locais são: contaminação, presença de corpo estranho, técnica de sutura inadequada, tecido desvitalizado, hematoma e espaço morto. São fatores gerais que contribuem para aumentar este tipo de complicação: debilidade, idade avançada, obesidade, anemia, choque, grande período de internação hospitalar, tempo cirúrgico elevado e doenças associadas, principalmente o diabetes e doenças imunodepressoras. Outras complicações são a HEMORRAGIA e a DESTRUIÇÃO TECIDUAL
Técnicas de Incisão e Excisão
-deve-se fazer um planejamento criterioso antes de qualquer corte
-comprimento; este nunca deve ultrapassar 4x o volume da lesão
- posição; deve-se tentar ao máximo inserir as excisões nos sulcos naturais da pele
Sabe-se que a melhor forma de excisão é a elíptica, terminando em ângulo agudo, evitar bordas obtusas e cortes ovalados.
Métodos de Hemostasia
-Eletrocoagulação - ligadura - compressão -pinçamento com torção
- vasoconstrictor tópico
OBS: Nunca realizar pinçamento em bloco principalmente nas mãos e outras extremidades, pois são regiões altamente inervadas e que podem ser facilmente denervadas devido à iatrogenias.
Langer’s line of tension
 As propriedades físicas da pele foram caracterizadas inicialmente por DUPUYTREN (1834). LANGER (1861), analisando as variações direcionais na tensão e extensibilidade cutânea no organismo, descreveu suas famosas linhas de clivagem, também chamadas de máxima tensão, ou de extensibilidade mínima. 
 A tensão cutânea varia nos diferentes sítios anatômicos e em diferentes direções, sendo importante na cicatrização. Determina o posicionamento preferencial de incisões de maneira que a tensão através das mesmas seja mínima, sob pena de evolução com cicatriz hipertrófica. A tensão cutânea diminui com a idade, explicando por que os idosos evoluem com cicatrizes de boa qualidade. Por outro lado, em algumas áreas, como ombros e pré-esternal, a tensão existente é grande em todas as direções, e cicatrizes alargadas ou hipertróficas são muito comuns. A tensão naturalmente existente na pele é presumivelmente uma função do estado de tensão da rede de fibras elásticas, pois as fibras colágenas não têm capacidade de retração. A gravidade contribui para o aumento da tensão cutânea em algumas áreas.
 
 A incisão deve ser sempre perpendicular a linha de tensão muscular para garantir melhor cicatrização.
-Tempo de Sutura
O tempo viável de um tecido para ser suturado depende de fatores como a vascularização do local e o estado de conservação do tecido. Feridas em face e couro cabeludo podem ser suturadas até 24 hs após o ferimento uma vez que trata-se de região altamente vascularizada e por isso com alta defesa imunológica. No entanto tecido gorduroso por ser pobre em vascularização possui uma viabilidade de tempo de intervenção menor.
-Relação sutura/borda
Deve-se suturar bem próximo a borda da ferida, apenas aproximando as partes, pois a sutura é uma facilitação para o processo biológico, ou seja, a intenção é diminuir a distância entre as bordas e não realizar um processo mecânico agressivo que provoque tensão no ferimento.
Eversão de bordas
As bordas DEVEM ficar evertidas após uma sutura, pois não pode deixar epiderme em contato direto com epiderme.
Eversão: maior contato das bordas, que se voltam para fora, formando uma crista evertida;