Tutoria 4 - Gravidez tardia

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tutoria 4 - gravidez tardia 
Maria Karoline Duque 
★ Idade reprodutiva ideal 
● Feminina 
*A idade ideal para procriação tem sido considerada pela literatura entre 20 e 29 
anos, pois, nessa fase, são observados os melhores resultados maternos e 
perinatais. É também nesse período que ocorre o maior número de gestações em 
populações sem controle de fertilidade. 
*Antes, o aparelho reprodutor feminino não está totalmente desenvolvido e depois 
há uma regressão na fertilidade da mulher. 
*Limitação do número de folículos primordiais e alterações na foliculogênese são os 
principais mecanismos responsáveis pela redução da fertilidade e pela elevação das 
taxas de aborto espontâneo - que é observado freqüentemente com a elevação da 
idade materna. 
*Com o passar dos anos reprodutivos, a fecundidade da mulher apresenta 
progressivo declínio, que pode ser atribuído a mudanças na qualidade dos oócitos, 
frequência e eficiência da ovulação, função sexual, saúde uterina e risco de 
complicações gestacionais. 
● Masculina 
*A maioria dos estudos revistos sugere que a idade paterna avançada pode 
associar-se a uma diminuição da fertilidade masculina através de implicações 
directas como alterações no espermograma ou modificações genéticas, 
apresentando também repercussões na saúde dos descendentes. 
*Para que ocorra a espermatogênese, são necessários altos níveis de testosterona 
intratesticular uma vez que a activação do receptor de androgênio vai ser 
responsável por iniciar e manter este processo, assim como por inibir a apoptose 
das células germinativas. 
*Diferentemente do que acontece na menopausa nas mulheres, apesar dos níveis 
de testosterona serem menores em homens com idade avançada, este processo 
ocorre paulatinamente, não existindo uma idade base a partir da qual se dá uma 
diminuição abrupta da sua produção. Os níveis de testosterona encontrados em 
homens com mais de 40 anos podem diminuir a uma taxa de 1,6% ao ano. 
*Recente revisão sobre a função reprodutiva e a idade do homem concluiu que a 
morfologia testicular e as características seminais sofrem deterioração diretamente 
proporcional à idade. Doenças crônicas, uso de medicações, exposição a agentes 
ambientais, produtos tóxicos, radiação e metais são outros fatores que, ao longo da 
vida do homem, podem prejudicar a qualidade espermática, porém são de difícil 
mensuração. 
*Os resultados gestacionais, taxa de gravidez e risco de aborto de casais inférteis 
também sofrem influência da idade do homem. Em um estudo com mais de 17.000 
casos de inseminação artificial, foram observados, com maior freqüência, 
espermatozóides mortos e com alterações de estrutura do DNA em homens com 
mais de 35 anos. 
*A redução do volume seminal, do padrão de motilidade normal e do percentual de 
espermatozóides morfologicamente normais é parâmetro espermático que, 
aparentemente, sofre maior influência com o avanço na idade masculina. A redução 
na concentração espermática parece ser um achado pouco freqüente entre os 
principais estudos envolvendo essa problemática. 
★ Gravidez tardia 
*Em 1958, o Conselho da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia 
definiu o termo primíparas idosas para as pacientes que apresentassem gestação 
com idade igual ou superior aos 35 anos e, atualmente, denomina-se gestação 
tardia as mulheres após os 35 anos de idade e aquelas com mais de 45 anos são 
consideradas de idade materna muito avançada. 
*Atualmente, a ocorrência de gestação em mulheres com idade avançada está 
associada ao melhor nível socioeconômico, maior nível educacional, adiamento do 
casamento e menor paridade. 
*Além disso, a grande e diversificada disponibilidade de métodos contraceptivos, os 
avanços na tecnologia da reprodução assistida e avanços na atenção à saúde. 
*A gestação tardia cursa com importantes complicações, necessitando 
acompanhamento cuidadoso, visando minimizar as complicações obstétricas e o 
risco de morbimortalidade materna. Tais gestantes devem receber orientação quanto 
às possíveis intercorrências e cuidados necessários, além de ter seus anseios e 
dúvidas minimizados pela adequada atenção dos profissionais de saúde. 
*Dados do Sistema de Informação de Nascidos Vivos (SINASC) revelam que no ano 
de 2000, do total de nascidos vivos, 8,6% eram de provenientes de gestações 
tardias, já no ano de 2014, esse número se eleva para 12,2%. 
*Estudo encontrou que as mulheres com idade superior a 35 anos apresentam maior 
frequência de resultados perinatais adversos quando comparadas com as mulheres 
com idade inferior, com destaque para a prematuridade, baixo peso ao nascer, 
hipertensão/pré-eclâmpsia, e índice de Apgar baixo. 
*O risco é decorrente tanto da própria senilidade ovariana, quanto da frequência 
aumentada de doenças crônicas pré-existentes, fato que aumenta com decorrer da 
idade. 
● Riscos maternos 
- Via de parto 
*As gestantes tardias apresentam risco de parto cesáreo 1,23 vez mais alto em 
relação às gestantes de 20 a 34 anos. Isso pode ser explicado por indicação 
obstétrica, complicações fetais, doenças e deterioração da função do miométrio. 
Com a idade tardia da gestação a deterioração da função endometrial é um fator 
responsável por alguns transtornos no trabalho de parto isso contribui para o 
aumento da cesárea nas gestantes dessa faixa etária. A preocupação com os 
índices elevados de cesárea é que ele representa morbidade materna durante o 
período perinatal, aumento das complicações placentárias em gravidez futura, 
duplicação do risco de mortalidade neonatal, descolamento prematuro da placenta e 
placenta prévia. 
*Proporção de 60,3% nas mulheres com gravidez tardia. 
- Hipertensão induzida pela gravidez/pré-eclâmpsia → suas complicações. 
*A hipertensão arterial é a complicação mais encontrada na gestação, ocorrendo 
principalmente em mulheres de idade avançada. 
*As alterações cardiovasculares são perceptíveis com a idade, correspondente à 
perda gradual da capacidade de complacência cardíaca e vascular. 
*As alterações hemodinâmicas apresentadas na gestação (circulação hiperdinâmica 
= aumento do volume plasmático) vão de encontro às observadas durante o 
envelhecimento. 
*Importante averiguar a presença do quadro de diabetes crônico. 
- Diabetes ​mellitus ​tipo 2/gestacional 
*Está associada à obesidade materna. 
*Durante a gravidez ocorrem adaptações na produção hormonal materna para 
permitir o desenvolvimento do bebê. A placenta é uma fonte importante de 
hormônios que reduzem a ação da insulina, responsável pela captação e utilização 
da glicose pelo corpo. O pâncreas materno, consequentemente, aumenta a 
produção de insulina para compensar este quadro de resistência à sua ação. 
Em algumas mulheres, entretanto, este processo não ocorre e elas desenvolvem 
quadro de diabetes gestacional, caracterizado pelo aumento do nível de glicose no 
sangue. 
*Quando o bebê é exposto a grandes quantidades de glicose ainda no ambiente 
intra-uterino, há maior risco de crescimento fetal excessivo (macrossomia fetal) e, 
conseqüentemente, partos traumáticos, hipoglicemia neonatal e até de obesidade e 
diabetes na vidaadulta. 
- Mioma uterino 
*Tumor benigno que aumenta o risco de aborto espontâneo. 
*Incidência de rotura uterina após miomectomias. 
*Descolamento da placenta. 
*Limitação do crescimento do bebê. 
*Parto prematuro. 
- Gestação múltipla/paridade 
- Rotura prematura de membranas 
*Rotura da ​bolsa amniótica​ antes do início do ​trabalho de parto 
- Morbidade e mortalidade materna 
*Tem também relação com a raça e a condição socioeconômica. 
*Pré-eclâmpsia, placenta prévia, complicações pós-cesárea, hemorragia pós-parto, 
embolia pulmonar, aborto, dentre outros relacionados aos riscos já citados. 
● Riscos para o feto/bebê 
- Índice de Apgar 
*O escore de Apgar é um dos métodos mais utilizados para a avaliação imediata do 
recém-nascido (RN), sendo realizado, principalmente, no primeiro e no quinto 
minutos de vida. 
*O exame avalia 5 aspectos: frequência cardíaca, esforço respiratório, tônus 
muscular, irritabilidade reflexa e coloração da pele, sendo cada item pontuado de 0 a 
2. 
 
*O escore de Apgar do primeiro minuto geralmente está relacionado com o pH do 
cordão umbilical e traduz asfixia intraparto. Já o Apgar do quinto minuto se relaciona 
com eventuais sequelas neurológicas. 
*No que se refere ao índice de Apgar, observou-se que as mulheres de idade 
superior a 35 anos possuem 5,78 vezes mais chance de ter filhos com índice de 
Apgar inferior a 7 no 5º minuto de vida. 
- Prematuridade 
*Em casos de gravidez tardia, o parto pré-termo apresenta uma incidência de de 9, 
8%, em maiores de 35 anos; e de 7, 23%, em maiores de 40 anos. Esse aumento 
deve-se, principalmente, a complicações decorridas na gestação que terminam com 
a retirada do feto antes do termo. 
- Baixo peso 
*A preocupação com o baixo peso ao nascer reside no fato de ele ser um dos 
fatores implicados no aumento dos índices de mortalidade perinatal. 
- Abortamento (até a 20ª semana) e óbito fetal (após a 20ª semana) 
*O aumento da ocorrência de mortalidade fetal entre mulheres mais velhas pode ser 
explicado pela maior frequência de complicações adversas, incluindo piores índices 
de Apgar e baixo peso ao nascer. 
*Doenças crônicas. 
*Complicações obstétricas. 
*Relacionado com a deficiência de perfusão placentária (artérias uterinas e 
miométrio comprometidos) causada pela baixa vascularização uterina. 
- Alterações cromossômicas e malformações congênitas 
*O risco de gestação afetada por muitas anomalias cromossômicas, especialmente 
pelas trissomias dos cromossomos 21, 18 e 13, aumenta com o avanço da idade 
materna. 
*Síndrome de Down (T21): pela presença de um cromossomo a mais nas células do 
bebê. 
O risco de dar à luz a um bebê com síndrome de Down aumenta gradualmente de 
forma linear até cerca de 30 anos, e de forma exponencial em idades mais 
avançadas. 
➢ crânio braquicéfalo; 
➢ face achatada; 
➢ língua protrusa; 
➢ fendas palpebrais oblíquas e voltadas para cima; 
➢ pode haver uma prega no canto interno dos olhos, a prega epicântica; 
➢ mãos apresentam dedos relativamente curtos; em 60% dos casos, a falange 
média do quinto dedo é hipoplásica e 45% dos casos apresentam uma única 
prega palmar, a prega simiesca. 
➢ o retardo do crescimento e desenvolvimento é típico, e a maioria das 
crianças afetadas atinge uma estatura na idade adulta mais baixa que a 
média da população. A idade mental média atingida aos 21 anos é cerca de 5 
anos; 
➢ malformações cardíacas congênitas ocorrem em 40% dos nascidos com a 
síndrome; 
➢ cerca de 5% apresentam anomalias congênitas do trato gastrintestinal, 
incluindo a estenose ou atresia duodenal e o ânus imperfurado. 
*Síndrome de Edwards (T18): condição rara causada pela presença de um 
cromossomo a mais nas células do bebê. 
Grave atraso do desenvolvimento neuropsicomotor e do crescimento (dentro e fora 
do útero), malformações congênitas múltiplas, que podem ser graves e dismorfias 
(microcefalia, mandíbula pequena, crânio alongado, alterações renais e posição 
característica das mãos). 
*Síndrome de Patau (T13): presença de um cromossomo a mais nas células do 
bebê, a qual está associada a graves anomalias do sistema nervoso central (SNC), 
cardiopatias e malformações do trato gastrintestinal. 
*Existem inúmeras malformações descritas associadas às trissomias, além das 
próprias características fenotípicas de cada síndrome. 
- Mortalidade perinatal/neonatal 
*Em mulheres acima de 40 anos, o risco de mortalidade perinatal foi 2,2 vezes maior 
em comparação com gestantes com menos de 35 anos. 
★ Probabilidade 
*Se S = {A1,A2,...,An} é o conjunto de todas possibilidades que um experimento 
aleatório pode dar, S é chamado de espaço amostral deste experimento e cada um 
de seus elementos de ponto amostral ou evento elementar. 
*Probabilidade é um número que resume a possibilidade de obtermos um certo 
evento em um experimento. 
*A probabilidade P(A) de um evento A é a razão do número de casos favoráveis ao 
evento m pelo número total n de casos, com tanto que todos eles sejam 
equiprováveis: P(A) = m/n. 
*As probabilidades podem ser usadas como medidas do grau de incerteza 
associado a determinado evento. 
*A probabilidade de um evento só pode estar entre 0 e 1 e pode ser escrita, também, 
como um percentual. 
*A probabilidade próxima de zero indica um evento improvável de ocorrer. Uma 
probabilidade próximo de um indica um evento quase certo. 
★ Motivações reprodutivas de um casal 
*Vasta constelação de motivações positivas e negativas; estas expressaram-se em 
dimensões emocionais/psicológicas, sociais/normativas, económicas/utilitárias e 
biológicas/físicas. 
*Meta de constituição de família, cujo valor enfatiza o modelo de família conjugal 
como modelo social dominante. 
*No que diz respeito às motivações positivas para a parentalidade, as dimensões 
emocionais/psicológicas têm contemplado a ​relação de amor recíproco, única e 
especial com a criança (Langdridge et al., 2005). Outros aspectos desta relação, 
como a ​alegria e a felicidade (Cassidy & Sintrovani, 2008), ​o orgulho e 
estimulação (Arnold et al., 1975), ​a possibilidade de cuidar, ensinar ​(Miller, 1995) 
e ​reparar experiências com filhos anteriores (Siegel & Schrimshaw, 2001) têm 
sido descritos. Estas dimensões têm ainda sido relacionadas com o ​fortalecimento 
ou manutenção da relação conjugal e a realização pessoal ​(Van Balen & 
Trimbos-Kemper, 1995). Os laços familiares, como a ​companhia para outro filho 
(Bulatao, 1981), têm sido menos valorizados. 
*As dimensões ​sociais/normativas têm sido relacionadas com o cumprimento de 
expectativas sociais e familiares ou de preceitos morais e religiosos (Pezeshki, 
Zeighami, & Miller, 2005); têm ainda contemplado a ​afirmação do estatuto 
social/identidade de adulto, a continuidade familiar, imortalidade e preservação 
da espécie​ (Cassidy & Sintrovani, 2008; Van Balen & Trimbos-Kemper, 1995). 
*A ​força de trabalho como forma de ajuda ao sustento económico da família e o 
apoio na velhice ​têm caracterizado as dimensões ​econômicas/utilitárias ​(Miller, 
1995). 
*As dimensões ​biológicas/físicas ​têm sido relacionadas com a ​concretização de 
um instinto ou “apelo” do relógio biológico (Inborn & Van Balen, 2002) e a 
afirmação da sua fertilidade ​(Shover 2005)ou ​masculinidade/feminilidade 
(Newton, Hearn, Yuzpe, & Houle, 1992). O d​esejo de viver a gravidez e o parto 
(Miller, 1995) e os ​laços biológicos (Miller, Millstein, & Pasta, 2008) têm sido 
igualmente contemplados​. 
*Para a psicanálise, relaciona-se com a sexualidade e seus desdobramentos, 
sobretudo com o psiquismo feminino. 
 
FONTES: 
*Uma abordagem qualitativa às motivações positivas e negativas para a parentalidade 
(CARVALHO et. al., Aná. Psicológica vol.29 no.4, Lisboa, nov. 2011). 
*Interferência da idade sobre a qualidade seminal (PIRES et. al., Rev. Bras. Ginecol. Obstet. 
vol.30 no.11, Rio de Janeiro, Nov. 2008). 
*Impacto da idade materna sobre os resultados perinatais e via de parto (SANTOS et. al., 
Rev Bras Ginecol Obstet., 2009). 
*Gravidez após os 40 anos de idade: análise dos fatores prognósticos para resultados 
maternos e perinatais adversos (SCHUPP, Tânia Regina. USP, 2006).