Farmacologia - Insuficiência Cardíaca Congestiva

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Claire Rodrigues da Cunha Heinerich 
N1 – Farmacologia 5ºperíodo 
 
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Nesse quadro, em regra: 
 A força de contração do coração está diminuída. 
 O débito cardíaco (DC) está diminuído, fazendo com que o coração não seja capaz de 
distribuir a quantidade de sangue necessária aos órgãos. 
 Pode também ser problema no enchimento ventricular. 
As CAUSAS responsáveis por fazer com que a força de contração do músculo esteja deprimida 
podem ser: 
 Infarto agudo do miocárdio (morte de tecido contrátil no local que enfartou). 
 Doença de Chagas. 
 Insuficiência coronariana (IC). 
 Hipertensão. 
 Etilista crônico. 
 Usuário crônico de cocaína e anfetaminas. 
 Porque ambas as drogas podem causar ICC? 
A Cocaína e a anfetamina sobrecarregam o efeito de Noradrenalina (NOR), 
bloqueado o up-take (degradação do neurônio pelo MAO). Além disso, a 
anfetamina pode aumentar a liberação de NOR, isso faz com que o miocárdio 
perca massa contrátil, levando a ICC. 
 Miocardite. 
 Infecção bacteriana. 
 Toxoplasmose. 
CONSEQUÊNCIA (Mecanismo compensatório do organismo): 
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1. O sistema simpático é ativado. 
 Para tentar compensar a ICC, catecolaminas são ativadas para aumentar e regular 
o DC, porém, aumenta também a frequência cardíaca (efeito não desejado pois 
piora o enchimento ventricular). 
2. Ativação do Sistema Renina- Angiotensina Aldosterona (SRAA): 
 Como o fluxo sanguíneo renal está reduzido, o organismo libera RENINA. 
 A Renina transforma angiotensinogênio em angiotensina I. 
 A ECA do pulmão transforma a angiotensina I em angiotensina II. 
 EFEITOS DA ANGIO II: 
 VASOCONSTRIÇÃO ARTERIOLAR (aumenta pós-carga) e VENOSA 
(aumente pré-carga). 
 REMODELAGEM CARDÍACA: A angiotensina II estimula a produção de 
Aldosterona (retém sódio e água), a qual estimula fibroblastos a 
produzirem um colágeno que vai dando massa morta (fibrose) ao coração, 
causando hipertrofia cardíaca ou Cardiomegalia. Esse quadro não auxilia 
no aumento da força de contração cardíaca (o que piora a ICC e aumenta 
a mortalidade). 
 SINTOMAS: 
 Taquicardia (devido à ativação do simpático); 
 Fadiga muscular rápida (débito cardíaco reduzido, menos sangue chega aos músculos); 
 Edema periférico; 
 Edema pulmonar; 
 Dispneia; 
 Tosse noturna; 
 Cardiomegalia; 
Porque a patologia do IC é CONGESTIVA? 
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O coração está insuficiente e, por isso, o sangue acumula no ventrículo. A pressão interna acaba 
aumentando e, quando chega sangue lá, a tendência é regurgitar, fazendo com que o indivíduo 
tenha os edemas: do lado esquerdo (congestão pulmonar) e do lado direito (congestão 
periférica). O SRAA também contribui para esse quadro já que a Aldosterona retém sódio e água. 
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO PARA ICC. 
 O indivíduo com ICC está com a força contrátil debilitada, frequência cardíaca aumentada (que 
prejudica o enchimento ventricular) e pode causar edema O que pode ser feito 
farmacologicamente? 
Os medicamentos para ICC visam diminuir a MORTALIDADE (para o indivíduo não morrer antes 
da hora) e MORBIDADE (para melhorar a qualidade de vida do indivíduo). 
**Existem medicamentos que auxiliam na diminuição da morbidade muito bem, ou seja, eles melhoram muito o 
indivíduo no dia-a-dia, porém não diminui a mortalidade. Ou ainda existem medicamentos que diminuem a 
morbidade e até aumentam a mortalidade. 
O INTUITO GERAL É DIMINUIR TANTO A MORTALIDADE QUANTO A MORBIDADE. 
PARA DIMINUIR A MORBIDADE (sintomas): 
O medicamento deverá: 
1. Aumentar o DC: como a bomba está fraca/insuficiente porque perdeu massa contrátil, deve 
dar um jeito então dessa bomba trabalhar melhor. Sendo assim o primeiro passo é aumentar o 
débito para melhorar a performance desse coração. 
2. Diminuir a frequência cárdiaca (FC): deve desacelerar esse coração para melhorar o 
enchimento ventricular. 
3. Diminuir Edema: mobilizar líquido de edema, ou seja, diminuir fenômenos congestivos quando 
estiverem presentes (diuréticos). 
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**É muito difícil um medicamento que aumente o débito e diminua a frequência porque geralmente um fator está 
associado ao outro, se isso acontecer também pode ser que até aumente a mortalidade do indivíduo porque aumenta 
a frequência (não é efeito desejado). 
PARA DIMINUIR A MORTALIDADE (progressão da doença): 
Como a Angiotensina II contribui para a fibrose progressiva, ou seja, aumenta massa morta 
piorando a ICC. Os medicamentos que irão atuar aqui impedindo a fibrose são aqueles que 
bloqueiam em algum ponto o SRAA e diminuem a mortalidade do paciente com ICC. 
 
I.) DIGITÁLICOS (Digoxina – VO, Digitoxina – VO e Lanatoside C – EV): 
 São medicamentos esteroides de origem natural extraídos de uma planta 
chamada digitalis ou “Dedaleira”. 
 AGENTES INOTRÓPICOS/CARDIOTÔNICOS: os quais melhoram o desempenho/ 
força contrátil cardíaca. 
 A Digoxina é o digitálico mais importante. 
 Apesar de ter sido a primeira droga usada no tratamento de ICC, atualmente, não 
são mais a primeira escolha pois não alteram a mortalidade. 
 São perigosos, tendo o índice terapêutico de 2,5. 
 Só conseguem diminuir muito a morbidade. 
 ESTRUTURA: Eles apresentam três anéis aromáticos de açúcar, que conferem a 
eles suas características farmacocinéticas, e um núcleo esteroide ligado à 
aglicona, o qual é essencial à atividade biológica (características 
farmacodinâmicas). 
 O principal efeito colateral do núcleo esteroide é ginecomastia em homem e dor 
nas mamas na mulher. 
FARMACOCINÉTICA DOS DIGITÁLICOS: 
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 A Ouabaína (glicosídeo cardíaco digitálico) é uma substância que nós produzimos 
endogenamente em pequena concentração e também é produzida clinicamente. 
 
 SOLUBILIDADE LIPÍDICA (quanto maior o coeficiente parcial óleo/água mais 
lipossolúvel é a droga): Não se usa mais Digitoxina, pois a ela possui solubilidade 
lipídica alta, enquanto que a Digoxina tem média. 
 E solubilidade lipídica alta significa que pode acumular muito em tecido 
adiposo (tecido de reservatório). 
 Se ficar muita droga acumulada, a meia-vida aumenta (conforme a 
concentração plasmática cai, o medicamento cai no plasma para manter os 
níveis do medicamento). 
 
 DISPONIBILIDADE ORAL (PORCENTAGEM ABSORVIDA): é de 75% para a Digoxina e 
mais de 90% para a Digitoxina, ou seja, as duas são muito bem absorvidas via oral. 
 
 A MEIA-VIDA NO ORGANISMO: é de 40 horas a Digoxina e 168 horas a Digitoxina. Isso 
significa que, quanto maior a meia-vida, mais perigoso o medicamento é, já que ele 
diminui lentamente no sangue, sendo mais difícil de desintoxicar. 
 
 LIGAÇÃO A PROTEÍNAS PLASMÁTICAS: Digoxina de 20 a 40%, e a Digitoxina mais que 
90% 
 Esse é outro fator que pode aumentar a meia-vida e qualquer medicamento 
que também se ligue à albumina, por exemplo, vai haver competição, pode 
deslocar a Digitoxina de forma significativa e, na forma livre, se dobra o efeito, 
podendo chegar à toxicidade com mais facilidade. 
 
 PORCENTAGEM METABOLIZADA: Digoxina é 20% ou menos é metabolizada pelo 
fígado para poder eliminar, já que a eliminação dela é basicamente renal; enquanto a 
Digitoxina é mais que 80% eliminada pelo fígado. 
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 Além disso, a chance de interações farmacológicas com a Digitoxina é maior 
(os inibidoresconseguem inibir muito mais esse medicamento quando 
comparado à Digoxina). 
 Antigamente, se o paciente tivesse insuficiência renal, dava para ele Digitoxina 
e, se ele tivesse insuficiência hepática ou não tinha nenhum problema, dava 
Digoxina. 
 Hoje, isso mudou, visto que se dá para todo mundo Digoxina e, se o paciente 
tem insuficiência renal, de acordo com a sua filtração glomerular, altera a dose 
para menos. 
FARMACODINÂMICA DOS DIGITÁLICOS (mecanismo de ação que justifica o efeito): 
 A Digoxina, apesar de melhorar a morbidade, não altera a mortalidade. 
 Para melhorar a mortalidade, o medicamento teria que impedir a piora da fibrose e 
paralisar deposição de massa morta no local, que aumenta o tamanho do coração e 
diminui a força contrátil do coração. 
 A fim de alcançar esse resultado, deve-se bloquear o sistema renina-angiotensina-
Aldosterona (SRAA): 
 INIBIDOR DE ECA: impede a transformação de angiotensina I em angiotensina 
II. Se tiver menos angiotensina II, não vai haver Aldosterona, a qual é 
responsável pela estimulação da produção de colágeno pelo fibroblasto, 
dando fibrose. 
 BRA (Losartana - bloqueador de receptor de angiotensina II): Se bloquear 
AT1 no córtex da suprarrenal, não libera Aldosterona, revertendo a 
remodelagem. 
 Antagonista beta 1: antagonista de renina que é primeira linha para 
tratamento de ICC, bloqueia os receptores presentes nas células 
justaglomerulares, diminuindo renina. Se diminui renina, reduz angiotensina 
II e, consequentemente, diminui Aldosterona. Esses medicamentos vão ter 
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impacto na progressão da doença, diminuindo mortalidade. Já os digitálicos 
não fazem nada com o sistema renina-angiotensina-aldosterona. 
HÁ TRÊS MECANISMOS DE AÇÃO DOS DIGITÁLICOS PARA MELHORAR SINTOMAS (EFEITOS 
DESEJADOS): 
1. Bloqueio da bomba Na+/K+ ATPase (tira sódio e coloca potássio dentro da célula) no 
músculo cardíaco (ventrículo)  PRINCIPAL MECANISMO CARDÍACO. 
 Consequência direta: acúmulo de sódio dentro da célula cardíaca (membrana fica 
mais positiva). 
 Consequência indireta: esse acumulo de sódio dentro da célula cardíaca faz com 
que o trocador unidirecional de sódio/cálcio que normalmente manda para fora 1 
cálcio para entrar 2 sódios pare de funcionar. Não elimina o cálcio e o mesmo 
acumula no reticulo sarcoplasmático. 
 Resultado: Chegando um potencial de ação no músculo cardíaco e, tendo mais 
cálcio para ser liberado na fase de platô do mesmo, haverá o aumento na força 
de contração do ventrículo (bomba predomina no ventrículo). 
 
2. Estímulo vagal no Sistema Nervoso Central. O nervo vago (X) - inerva átrio, TGI – vai 
liberar ACh no nodo sinusal. A ACh tem receptores M2 (Gi e Go) nessa região que vão 
induzir a queda de cálcio no átrio, diminuindo a frequência cardíaca (FC) e melhorando 
o enchimento ventricular. 
OBS. O NERVO VAGO não atua só no átrio então, como efeito colateral do 
parassimpático, ele aumenta o peristaltismo, podendo dar cólicas, diarreia, 
náusea, vômitos (por aumento de acetilcolina no TGI). 
3. Bloqueio da bomba Na+/K+ no túbulo contorcido proximal (menos importante): Esse foi o 
primeiro efeito do digitálico descoberto, em que se fazia infusão desse medicamento para tratar 
ascite (muitas pessoas morriam, pois o índice terapêutico dessa droga é muito pequeno). Essa 
ação diurética, reduz a reabsorção de sódio, o qual vai embora e leva a água junto. No entanto, 
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o digitálico sozinho tem uma ação diurética muito leve, não trata edema, mas ajuda a melhorar 
os fenômenos congestivos. 
CONCLUSÃO: Esses três efeitos fazem com que se diminua a morbidade, mas ainda permanece 
a progressão da doença, ou seja, a mortalidade não é reduzida. E o intuito do tratamento é fazer 
com que o paciente tenha uma vida mais longa, como que se não tivesse ICC. 
EFEITOS COLATERAIS (NÃO DESEJADOS): 
1. INTOXICAÇÃO DIGITÁLICA: 
A intoxicação digitálica é muito fácil de acontecer, pois o índice terapêutico (é uma divisão entre 
a dose para matar/letal sobre a dose efetiva) dessas drogas é estreito. 
Quando tem muito cálcio no retículo, pode ocorrer um mecanismo de arritmia que chamamos 
de pós despolarização tardia (potencial de ação que interrompe a fase de repouso), causando 
arritmia ventricular que pode ser fatal. 
 
FASE 0: é a de despolarização rápida a partir da abertura de canal rápido de sódio e o potencial 
de membrana vai de -90mV a 20 mV. 
FASE 1: Como entrou muito sódio, há um extravasamento inicial de sódio e começa a repolarizar 
a membrana. 
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FASE 2: No entanto há um atraso nessa repolarização, já que ela depende da abertura de canal 
de potássio e da saída do potássio. O aumento da condutância ao cálcio e o atraso da abertura 
do canal de potássio gera esse platô. 
FASE 3: é o aumento da condutância ao potássio (abre canal de potássio), 
FASE 4: saindo potássio e fazendo com que o potencial de membrana retorne para o potencial 
de repouso 
**Se um indivíduo tomar muito digitálico e a dose sair da janela terapêutica, vai ter cálcio 
aumentado no platô. E se o cálcio aumenta demais no platô, vai acontecer a pós-despolarização 
tardia, ou seja, a interrupção da fase 4, que é a de repouso, devido a uma despolarização, 
gerando um novo potencial de ação antes da hora (imagem abaixo). 
 
 A consequência disso é arritmia ventricular sustentada, a qual pode ser fatal. 
 
2. NERVO VAGO (X): 
 Nervo Vago não inerva somente o átrio, ele inerva também o TGI (ACh é irritante) que 
nesse caso poderá apresentar aumento de peristaltismo, cólicas, dores abdominais, 
náuseas, vomitos (emese) e diarreia. 
 Acetilcolina aumentada atinge também a zona de gatilho, que é uma região cerebral 
desprovida de barreira hematoencefálica (facilitando a entrada de qualquer 
substância que está no sangue). Assim, ocorre emese em virtude tanto da ação no 
TGI, quando da ação na zona de gatilho. 
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 A nível central, o excesso de ACh pode causar também: desorientação, alucinações 
(principalmente em idosos), distúrbios visuais (alterações na percepção de cores; 
escotomas – primeira queixa), podendo chegar a agitações e convulsões. 
 Raramente ocorre ginecomastia (homens) e dores nas mamas (mulheres e homens). 
Isso acontece porque o anel esteroide na estrutura da digoxina é semelhante ao 
hormônio sexual feminino. 
**Existem quatro substâncias endógenas que induzem emese: 
 Acetilcolina 
 Histamina 
 Dopamina 
 Serotonina 
FATORES QUE PRÉ-DISPÕEM A INTOXICAÇÃO DIGITÁLICA: 
Na maioria das vezes, o indivíduo que está tratando com um digitálico, está tratando com um 
diurético também. Esse diurético pode ser: Tiazídico (hidroclorotiazida) ou de alça 
(Lasix/Furosemida). 
A Furosemida é o diurético mais eficiente que tem para mobilizar sódio e água, utilizado em 
casos de moderado a grave. 
O tiazídico mobiliza menos água e, por isso, possui eficiência de leve a moderada. Usado, por 
exemplo, para tratar um edema periférico. 
O tiazídico e o diurético de alça são espoliadores de potássio, isto é, fazem com que haja queda 
de potássio, sendo que a Furosemida faz perder mais potássio. Assim, se o paciente tem uma 
queda de potássio e está tratando com um digitálico, sabendo que o sítio de ação do digitálico é 
a bomba de Na+/K+ ATPase, para ligar na bomba, ele compete com o potássio. Quando a 
concentração de potássio do indivíduo cai, a ação dodigitálico aumenta, tendo mais digitálico 
bloqueando bomba. Isso favorece a intoxicação. (HIPOCALEMIA) 
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O tiazídico também aumenta cálcio, favorecendo também a intoxicação (arritmia, aumento da 
peristalse). (HIPERCALCEMIA) 
O magnésio e o cálcio são opositores fisiológicos, um bloqueia o efeito do outro, e isso quer 
dizer que, se o cálcio cair, o magnésio aumenta e vice-versa. Assim, a queda de magnésio 
provocada pelo diurético de alça que favorece os efeitos da intoxicação, pois menos magnésio 
= mais cálcio. (HIPOMAGNESEMIA) 
Desse modo, todo mundo que toma diurético pode ter alteração nessas concentrações iônicas 
(alteração eletrolítica), podendo favorecer ainda mais a intoxicação digitálica. 
SOLUÇÃO: Para minimizar o risco de intoxicação digitálica deve-se REGULAR OS ELETRÓLITOS no 
organismo. Ex. Diuréticos + poupadores de potássio. 
 
II.) CARDIOTÔNICOS OU IONOTRÓPICOS NÃO-DIGITÁLICOS (Sintéticas) 
 Agonistas beta 1 adrenérgicos (Dopamina, Dobutamina e NOR) 
 Inibidores de Fosfodiesterases (Amrinona Incor e Milrinona Primacor) 
 
1. AGONISTAS β1 ADRENÉRGICOS 
MECANISMO DE AÇÃO: 
Agonistas ligam no receptor β1 no coração, ativando-o. A PTN-Gs se liga nesse receptor e 
estimula a adenilciclase que quebra ATP, formando AMPc que ativa a quinase que ABRE CANAIS 
DE CÁLCIO, aumentando o cálcio intracelular. 
EFEITOS: 
 Inotropismo Positivo (aumenta força cardíaca)  efeito desejado 
 Cronotropismo Positvo (aumenta frequência cardíaca)  efeito indesejado, pois 
atrapalha o enchimento ventricular. 
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USO: 
No quadro de ICC serão usados APENAS em EMERGÊNCIAS. 
Ex. Choque cardiogênico = força e frequência cardíacas estão diminuídas. 
a) DOPAMINA (Revivan): 
Ela é utiliza via endovenosa e pode ser administrada em três velocidades de infusão diferentes: 
baixa (dose baixa), intermediária (dose média) e alta (dose alta). 
Em farmacologia, quando a dose é baixa, o fármaco se liga ao receptor que é mais afim. Assim, 
na velocidade baixa, a dopamina vai se ligar em receptores dopaminérgicos (DA1 e DA2), nas 
arteríolas renais aferentes e eferentes, no mesentério e nas coronárias. Porém, nesse contexto, 
o efeito que vai importar é a vasodilatação renal. A vasodilatação da arteríolas aferentes e 
eferentes faz com que haja um aumento da filtração glomerular, melhorando a performance 
renal. Nessa velocidade baixa, usa-se a dopamina para restaurar a resposta diurética da 
Furosemida nos pacientes que ela não está fazendo efeito (insuficiência cardíaca refratária). O 
indivíduo está, nesse caso, com insuficiência cardíaca congestiva, edema pulmonar, está usando 
Furosemida e ela não faz mais efeito. Assim, a dopamina vai auxiliar a Furosemida a chagar no 
seu sítio de ação que é a alça. 
 Dose baixa EV (2 g/Kg/min)  liga nos receptores DA1 e DA2 (vasodilatação coronariana, 
mesentérica e aumento do fluxo plasmático renal)  Vasodilatação Renal ( AMPc que  
Cálcio). 
Quando a velocidade de infusão é intermediária, a droga vai perdendo a seletividade, atuando 
no receptores dopaminérgicos e β1 presente no ventrículo. A consequência de pegar beta 1 no 
ventrículo (inotropismo positivo) é o aumento de força cardíaca. 
Doses intermediárias (2 a 5 g/Kg/min)  receptores 1 (inotropismo +) 
E, na dose alta, além de pegar receptores dopaminérgicos, β1 adrenérigico (agora no átrio 
também), vai pegar α1 e α2 também, que está presente nos vasos periféricos (visceral, pele e 
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mucosa). Com isso, ocorre vasoconstrição, aumento de resistência periférica (RP) e consequente 
aumento de pressão arterial (PA). 
Doses altas (5 a 10 g/Kg/min) receptores 1(inotropismo e cronotropismo +) receptores 
1 nos vasos sg de vísceras, pele e mucosas  Vasoconstrição  RP  PA 
OBS. Choque cardiogênico acontece nas primeiras horas depois do infarto agudo do miocárdio, 
coração está parando, tendo presença de anúria ou oligúria (diminuição da função renal), e o 
paciente está com a pressão muito baixa (necessidade de um vasopressor). A dopamina vai 
melhorar a função renal pela vasodilatação das arteríolas aferentes e eferentes, aumentar o 
desempenho cardíaco e aumentar a pressão do paciente. 
Vantagens da Dopamina: 
1. Melhora a performance renal pela vasodilatação das arteríolas aferentes e eferentes. 
2. Aumenta a força do coração por estimular β1; 
3. Estimula α1 em vasos aumentando a resistência periférica; 
 
b) DOBUTAMINA (Dobutrex): 
 
A Dobutamina na mesma dose (5 a 10 g/Kg/min) estimula α1, β2 e β1. 
 1 (inotropismo +) 
 1 nos vasos de vísceras, pele e mucosas  Vasoconstrição. 
 2 nos vasos musculares, coronariano, cerebral  Vasodilatação. 
 
Dobutamina não é um vasopressor, pois ela estimula Alfa 1 e Beta 2, ou seja, um contrabalanceia 
o efeito do outro. Quando ela produz uma pequena alteração (muito pequena), causa a queda 
dessa resistência, e não o aumento dela, podendo causar uma ligeira queda de PA (insignificante). 
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A vasoconstrição (α1) e a vasodilatação (β2) simultaneas irá equilibrar a resistência periférica 
da maioria dos pacientes. Quando há alteração ocorre uma ligeira queda de P.A. 
A vasodilatação é boa para quem tem ICC, no sentido de que irá desviar sangue do pulmão 
quando há congestão pulmonar, então a Dobutamina também pode ser usada nesse quadro se 
a P.A não estiver baixa/indetectável. 
Muitas vezes no choque cardiogênico se associa a Dobutamina e a Dopamina, isso porque o 
efeito da Dopamina é de melhorar a perfusão renal, que seria muito desejado. E o efeito 
cardíaco da Dobutamina é bem característico do aumento de força. 
CONCLUSÃO: 
 Se houver uma falência cardíaca sem hipotensão usa-se Dobutamina, se há 
hipotensão a droga e escolha é a Dopamina ou Noradrenalina. 
 
2. INIBIDORES DE FOSFODIESTERASE 
MECANISMO DE AÇÃO: 
Agonistas bloqueiam a fosfodiesterase, impedindo a degradação de AMPc. 
EFEITOS: 
 SIMILARES A DEBUTAMINA 
 Inotropismo positivo 
 Aumenta ao mesmo tempo ou não altera a resistência periférica total. 
USO: 
No quadro de ICC grave e refratária serão usados APENAS em EMERGÊNCIAS. 
Ex. Choque cardiogênico = força e frequência cardíacas estão diminuídas. 
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 Aumento de AMPc no coração é ação inotrópica e no músculo liso vascular é 
vasodilatadora periférica. 
 A Milrinona mais potente significa que a dose é menor, o seu uso é endovenoso, usado 
em ICC grave e refratária. 
 O quer dizer estar refratário? Quando o paciente está refratário ao medicamento que é 
primeira linha associado a digitálicos e diuréticos, quer dizer que ele não está 
respondendo ao tratamento, ou seja, precisa tirar o indivíduo dessa crise, e muitas vezes 
pode se usar o inibidor de fosfodiesterase para isso, nesse paciente com ICC grave e 
refratária. É usado como fármaco adicional, isso quer dizer, a curto prazo, porque o 
problema de se usar um inibidor de fosfodiesterase a longo prazo seria o mesmo 
problema da Dobutamina, eles aumentam a mortalidade, o uso crônico aumenta a 
mortalidade. 
 
III.) DIURÉTICOS 
Na insuficiência cardíaca congestiva, são usados três diuréticos: 
 Diurético DE ALÇA: Furosemida (principal); Bumetanida; Ácido Etacrinico. 
 Diurético TIAZÍDICO: Hidroclorotiazida; Clortalidona; Clorotiazida; Indapamina. 
 Diurético POUPADOR DE POTÁSSIO: 
 Antagonistasdo canal de sódio (Amilorida e Triantereno). 
 Antagonistas do receptor de Aldosterona (Espirinolactona e Epleronona). 
 
Mecanismo de ação dessas drogas: 
Imaginando um glomérulo renal, arteríolas aferentes e eferentes, vencendo a resistência e 
fazendo pressão que culmina na filtração glomerular, túbulo contorcido proximal (com o 
segmento S1 e S2), alça de Henle porção descendente, porção ascendente espessa, túbulo 
contorcido distal, túbulo coletor. 
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Qual seria o mecanismo de ação de um diurético? 
Um diurético normalmente ele impede o sódio de ser reabsorvido, ele faz o sódio ser eliminado, 
ai nesse caso a água por osmose vai junto. O diurético quanto mais eficiente ele for, mais sódio 
ele consegue mandar embora, e mais água vai junto. 
 Ao redor dos Rins conseguimos filtrar por dia uma pessoa que pesa 70kg, filtra mais ou menos 
180 L de plasma por dia, desses 180 L a maior parte é reabsorvida, essa pessoa urina em torno 
de 1,5L, ou seja, de 180 a 1,5L dá menos de 1% eliminado, mais que 99% do ultrafiltrado é 
reabsorvido, e essa reabsorção é proporcional em cada segmento também do íon sódio. Quanto 
mais vai caminhando pelo túbulo vai diminuindo a reabsorção. Em cada reabsorção há um co-
transporte que faz esse sódio voltar. Como os diuréticos irão atuar na Alça, no Túbulo Distal e no 
Túbulo Coletor, vamos fixar o estudo para esses locais. 
1. ALÇA DE HENLE (porção espessa ascendente): 
 É reabsorvido em torno de 25% a 40% do ultrafiltrado, nesse local existe um co-
transporte de Na+/K+/Cl-, que faz com que o sódio volte para o sangue (ao invés de ir 
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embora com a urina) e o mecanismo responsável por essa volta é esse co-transportador 
(não cria gradiente elétrico). 
 Os diuréticos de ALÇA (Furosemida – protótipo), bloqueiam esse co-transporte de 
sódio/potássio/cloreto, assim 25% - 40% de sódio vão para urina juntamente com muita 
água. Esses diuréticos são os mais eficazes usados em casos de edema pulmonar. 
 Obs. Co-transporte se refere ao fato de os íons irem todos para um mesmo lado. Na alça, 
há um co-transporte de 1 sódio, 1 potássio e 2 cloretos. Quando ele funciona, não há a 
formação de um gradiente elétrico, pois ele faz a reabsorção de dois íons positivos e dois 
íons negativos, tendo uma consequente neutralização. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2. TÚBULO CONTORCIDO DISTAL 
 É reabsorvido até 10% do sódio filtrado no glomérulo pelo co-transporte de 
sódio/cloreto (não cria gradiente elétrico), se bloquear esse mecanismo de reabsorção 
teremos esses 10% de sódio indo embora pela urina e carreando água. 
 Os diuréticos Tiazídicos atuam nesse local e têm uma eficiência de leve a moderada 
(fenômeno congestivo – Edema Periférico) 
 
Claire Rodrigues da Cunha Heinerich 
N1 – Farmacologia 5ºperíodo 
 
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3. TÚBULO COLETOR 
 O sódio será reabsorvido por um canal de sódio operado por voltagem, esse canal de 
sódio irá reabsorver APENAS sódio, ele cria gradiente elétrico entre sangue e urina, isso 
ocorre porque quando ele reabsorve ele está reabsorvendo apenas sódio (volta para o 
sangue). 
 Esse canal reabsorve cerca de 2% a 5% de sódio, quando isso funciona cria gradiente 
elétrico entre sangue (positivo) e urina (negativo). 
 Como que se mantém o gradiente normal? Vaza um íon positivo (potássio) do sangue 
para a urina. Isso ocorre toda vez que o sódio é reabsorvido nesse local para manter o 
gradiente. 
 Além desse canal existe também os famosos receptores de Aldosterona, como 
consequência disso ela promove a reabsorção de sódio nesse local, nesse caso quando 
reabsorve sódio nesse local, vaza mais potássio para a urina. 
 
4. DIURÉTICOS POUPADORES DE POTÁSSIO: 
Claire Rodrigues da Cunha Heinerich 
N1 – Farmacologia 5ºperíodo 
 
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Atuam no Túbulo Coletor onde ocorre a reabsorção de Sódio pelo canal de Sódio operados por 
voltagem. Os diuréticos poupadores de potássio irão atuar de duas formas: 
Como que os diuréticos poupadores de Potássio vão atuar? 
1. Antagonistas do canal de sódio operado por voltagem (Amilorida e Triantereno): 
Bloqueiam diretamente esse canal de sódio, impedindo o sódio de ser reabsorvido, se o 
sódio não é reabsorvido ele vai para a urina transportando água, a eficiência diurética é 
muito pequena, não dá para aliviar fenômenos congestivos nenhum. Em contrapartida, 
se ele não reabsorve sódio, não existe gradiente elétrico, não vai vazar Potássio para a 
urina – por isso o nome de poupadores de potássio. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2. Antagonistas do receptor de Aldosterona (Espirinolactona e Epleronona): Bloqueam o 
receptor da Aldosterona, desse modo, não há reabsorção de sódio e nem a eliminação de 
Potássio acoplado. 
 
Claire Rodrigues da Cunha Heinerich 
N1 – Farmacologia 5ºperíodo 
 
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Obs. Poupadores de Potássio geralmente se usa junto com os Tiazídicos e junto com os de Alça 
porque os dois podem dar Hipocalemia como efeito colateral, e esse poupador de potássio irá 
corrigir essa Hipocalemia. 
IMPORTANTE 
 A eficiência diurética dos poupadores de potássio é muito pequena!!!! 
 Essas drogas não aliviam nem os sintomas leves, elas existem para serem usados 
associados aos Tiazídicos e aos de Alça, aumentando a eficiência deles e diminuir o 
efeito colateral da Hipocalemia que eles podem dar. 
O que o Antagonista de Aldosterona irá fazer nos casos de ICC? 
Bloquear o receptor de Aldosterona e impedir a remodelagem de acontecer, então nesse caso 
não estará sendo usada como diurético, vai ser usada para bloquear o sistema Renina-
Angiotensina-Aldosterona (SRAA) para evitar a progressão da doença, diminuindo a mortalidade. 
Ele irá diminuir Fibrose e consequentemente a progressão da doença. Essa seria a primeira linha 
para evitar a remodelagem, diminuindo a mortalidade do paciente – lembrando que não é o 
medicamento mais importante, mas é o primeiro que estamos vendo. 
Antagonista de Aldosterona pode ser usado: 
Claire Rodrigues da Cunha Heinerich 
N1 – Farmacologia 5ºperíodo 
 
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 Associados a Tiazídicos e com os de Alça para aumentar a eficiência e normalizar o 
Potássio; 
 Pode ser usado não como diurético, e sim como para bloquear o sistema-renina-
angiotensina já no grau B, para diminuir a mortalidade 
 Na ICC essas drogas terão outras atividades clínicas, o indivíduo não precisar estar 
com sintomas, vamos dividir em graus A, B, C, D. Na classe A nem existe 
insuficiência cardíaca (ele possui apenas pré-disposição a ser portador, exemplo 
um tabagista, diabético), na classe B é o paciente que tem insuficiência cardíaca 
assintomática (nesse caso ele não irá usar diuréticos, mas como ele já tem a ICC 
deve-se usar drogas que diminuem a mortalidade dele) – ai nessa classe já entra 
no antagonista de Aldosterona. 
EFEITOS COLATERAIS DOS DIURÉTICOS DE ALÇA: 
1- Queda de Sódio (HIPONAMETRIA) 
2- Queda de Potássio (HIPOCALEMIA) 
** Quanto mais sódio chegar no Túbulo coletor, mais Na+ reabsorvido pelo canal de sódio 
operado por voltagem, criando um gradiente elétrico entre urina e sangue. Para manter esse 
gradiente neutro vaza Potássio do sangue para a urina. Portanto, é o aumento no aporte 
(chegada) de Sódio lá no Túbulo Coletor que faz extravasar Potássio para a urina, o ai o 
indivíduo pode ter Hipocalemia (mais acentuada com o uso diurético de Alça). 
3- Queda de Magnésio (HIPOMAGNESEMIA) 
4- Quedade Cálcio (HIPOCALCEMIA) 
**A Hipocalcemia nesse caso não é tão significativa porque no segmento posterior, ou seja, no 
Túbulo Distal existe mecanismos ativos de reabsorção de Cálcio, então apesar de depletar 
Cálcio na Alça, no Túbulo Distal ele volta. 
Quais seriam os sintomas da Hipocalemia acentuada? 
Claire Rodrigues da Cunha Heinerich 
N1 – Farmacologia 5ºperíodo 
 
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 Câimbra 
 Fraqueza muscular 
 Alterações cardíacas. 
O que irá ocorrer se houver o bloqueio do canal de Sódio? 
Nesse caso seria o diurético poupador de Potássio, que vai impedir o Sódio de ser 
reabsorvido, o Sódio vai ficar na urina, se impede o Sódio de ser reabsorvido irá criar um 
gradiente elétrico e não vaza Potássio para a urina. Então, existe um leve efeito diurético e 
aumenta Potássio no sangue. Uma alternativa para quem está com Hipocalemia é usar esse 
poupador de Potássio. 
EFEITOS COLATERAIS DOS TIAZÍDICOS: 
1- HIPERCALCEMIA (aumenta cácio): quando bloqueia o co-transporte o sódio diminui, quando 
o sódio diminui, o trocador tende a trabalhar mais e aumenta a reabsorção de cálcio. 
 Quem faz o uso crônico de corticoides precisa usar diurético para aumentar o 
Cálcio e evitar Osteoporose, os Tiazídicos é um dos medicamentos usados para 
evitar Osteoporose, porque aumenta a reabsorção de cálcio. Os tiazídicos são 
muito usados para quem possui NEFROLITÍASE (cálculo renal). 
2- HIPONATREMIA (diminui sódio): bloqueia a reabsorção de Sódio. 
3- HIPOCALEMIA (diminui potássio): pode acontecer porque está bloqueando a reabsorção de 
sódio no túbulo distal, esse sódio caminha para o túbulo coletor, aumenta o aporte de sódio ali, 
com isso mais sódio será reabsorvido pelo canal de sódio operado por voltagem, criando 
voltagem elétrica. 
EFEITOS COLATERAIS DOS POUPADORES DE POTÁSSIO: 
 HIPERCALEMIA (aumenta o potássio) 
Claire Rodrigues da Cunha Heinerich 
N1 – Farmacologia 5ºperíodo 
 
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** Em um paciente normal é muito irrisório que não causa efeito algum. No entanto em um 
paciente com insuficiência renal crônica, esse aumento de Potássio pode ser letal, nesse caso 
ele vai ter que usar outros vasodilatadores que não alteram o SRAA. 
** Tudo em Farmacologia é risco benefício – Nesse caso, poderia ser usado por exemplo a 
HIDRALAZINA (vasodilatador arteriolar). 
NOTA: Esses íons (Cálcio, Magnésio, Potássio) podem, dependendo da concentração, FAVORECER 
a intoxicação digitálica - tudo é risco benefício. Pode sim se usar Diuréticos com Digitálicos, porém 
devido o desbalanço eletrolítico causado pelos diuréticos deve - se sempre estar de olho nesses 
íons, pois se diurético causa a queda de Potássio e favorecendo o digitálico a liga-se mais no sitio 
do potássio e bloquear a bomba. Além de causar hipocalemia, o efeito do digitálico fica 
exacerbado e causando a intoxicação digitálica. 
IV.) IECA – INIBIDORES DA ENZIMA CONVERSORA DE ANGIOTENSINA 
 Captopril (6/6 hrs ou 8/8 hrs) 
 Enalapril (1 x por dia) 
 Ramipril (diabéticos) 
 Lisinopril 
 Fosinopril 
 Cilazapril 
 Trandolapril 
 Fisinopril 
 Mecanismo de ação da ECA: Ela transforma a Angiotensina I em Angiotensina II e degrada a 
Bradicinina em uma substância inativa. 
MECANISMO DE AÇÃO DO IECA: 
 Inibe a transformação de Angiotensina I em Angiotensina II a degradação de bradicinina 
( bradicinina e  Angio II). 
São gratuitos na rede pública. 
A diferença entre eles é a farmacocinética, e não 
a farmacodinâmica 
Claire Rodrigues da Cunha Heinerich 
N1 – Farmacologia 5ºperíodo 
 
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Em vasos sanguíneos a Angiotensina II possui receptores para ela chamado de AT1 (acoplado a 
Gq), quando esse receptor é estimulado pela Angiotensina II forma IP3, DAG, Cálcio, promovendo 
a vasoconstrição em artérias e veias. Com a diminuição de Angiotensina II devido ao IECA o efeito 
será a VASODILATAÇÃO. A Bradicinina que também está sendo acumulada, ela também promove 
efeitos em vasos (no endotélio), ela estimula receptores nesse local liberando NO pelo endotélio, 
que nesse caso também teria o efeito vasodilatador. Nesse caso, sobre efeito do IECA as duas 
substâncias ( bradicinina e  Angio II) vão causar a VASODILATAÇÃO MISTA DE ARTÉRIAS E 
VEIAS ( pré-carga e pós-carga). 
Dilatando veia, chega menos sangue para o ventrículo bombear e, dilatando artéria, o coração 
bombeia sangue contra um regime de pressão menor. Desse modo, a performance cardíaca 
melhora. Eles não são cardiotônicos, não aumentando diretamente a força de contração do 
coração. Porém, eles melhoram significativamente o desempenho cardíaco por meio da dilatação 
de artéria e veia, diminuindo a morbidade. 
 Além disso, menos angiotensina II, a qual é um estímulo para o córtex da suprarrenal (presença 
de receptor AT1), ocorre uma diminuição de aldosterona. Se reduz aldosterona, vai haver uma 
leve ação diurética, já que a aldosterona promove retenção de sódio e eliminação de potássio, e 
também vai ocorrer diminuição da remodelagem cardíaca, fazendo com que diminua também 
a mortalidade do paciente. Assim, são drogas de primeira linha utilizadas na insuficiência 
cardíaca, as quais diminuem morbidade e mortalidade. Desde o grau B, em que o paciente não 
apresenta sintoma nenhum, já é utilizado para diminuir a mortalidade do paciente. 
OS EFEITOS COLATERAIS MAIS PROEMINENTES DO IECA: 
 Porém existe um paciente que não vai poder usar esse IECA, isso porque quando diminui 
a Aldosterona desse indivíduo, acaba aumentando o Potássio, esse aumento de Potássio 
em um paciente normal é muito irrisório que não causa efeito algum. No entanto em 
um paciente com INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA, esse aumento de Potássio pode ser 
letal, nesse caso ele vai ter que usar outros vasodilatadores que não alteram o SRAA 
como, por exemplo a HIDRALAZINA (vasodilatador arteriolar). 
Claire Rodrigues da Cunha Heinerich 
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 Em diabéticos a droga dessa classe mais usada é o RAMIPRIL, qualquer inibidor de ECA 
é muito bem- vindo no diabético, eles são muito bem-vindos porque o diabético se ele 
está descontrolado por exemplo ele vai tendo perda de função renal. O uso de IECA nesse 
caso é para EVITAR a perda da função renal. 
 Fala-se que IECA por diminuir fibrose, não só do coração, mas de outros órgãos alvos 
também, ele acaba protegendo o órgão alvo do diabético (coração, cérebro, rins), ele 
previne a aterosclerose desse paciente – então ele é bem-vindo no diabético. 
 Diabético com uma perda de função renal pequena o IECA irá prevenir e melhorar o 
quadro. 
 Diabético com insuficiência renal crônica não se pode usar, porque o aumento de 
Potássio nesse paciente pode ser perigoso. 
 Enalapril é um protetor renal, ele só não pode ser usado quando esse indivíduo já está 
com perda total dessa função renal!! 
EFEITOS COLATERAIS DO IECA: 
 TOSSE INCOMODATIVA NOTURNA: 
 Impede o indivíduo (principalmente mulheres) até de dormir; 
 Ocorre em 15-20% dos pacientes; 
 MECANISMO: ocorre devido ao acúmulo de bradicinina que faz com que, no 
pulmão, seja liberada substância P que faz a desgranulação de mastócitos e 
aumenta histamina que sensibiliza as terminações nervosas brônquicas 
responsáveis pela tosse. É o efeito mais prevalecente. 
 HIPERCALEMIA (aumento de Potássio): 
 Essa Hipercalemia é perigosa se esse paciente, concomitantemente, estiver 
usando medicamento que aumente mais ainda esse Potássio. 
Ex. Espironolactona (antagonista de Aldosterona). Para contornar esse problema 
se dá metade da dose do antagonista de Aldosterona (deve-se ajustar a dose). 
 
Claire Rodrigues da Cunha Heinerich 
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26 ALTERAÇÃO NO PALADAR: alguns pacientes reclamam que deixam de sentir 
gosto, mas isso é bem raro. 
 
 ANGIOEDEMA: isso seria edemas em algumas mucosas, inchaço perto do olho, 
boca, extremidades, e isso seria sinal de Histamina aumentada e que pode gerar 
uma reação anafilática. Nesse caso se faz a troca do medicamento. 
 
 PROTEINÚRIA (excesso de PTN na urina): isso é bem raro. Em regra os IECA fazem 
os rins funcionarem melhor, não deveria dar proteinúria. Porém casos, já foram 
relatados. 
NOTA: Quem possui ação trófica no músculo cardíaco é Angiotensina II, Aldosterona estimulando 
produção de Fibroblasto, então vai diminuir essa ação trófica do coração. 
 
V.) BLOQUEADORES DE RECEPTORES DE ANGIOTENSINA II (BRA) 
 Losartana (única gratuita). 
 Valsartana 
 Irbesartana 
 Candesartana 
A única que está em domínio público e é gratuita para o paciente é a losartana, a qual é 
antagonista de receptor de angiotensina II (AT1), o que está presente em vasos e no córtex 
da suprarrenal. Assim, apresenta os mesmos benefícios de IECA, mas não há o acúmulo de 
bradicinina. Ocorre, portanto, vasodilatação arteriolar e venosa, diminuindo pós e pré-
carga, respectivamente, e melhorando a performance cardíaca. Bloqueando AT1 no córtex 
da suprarrenal, produz menos aldosterona, resultando em efeito diurético leve e na não 
remodelagem cardíaca. São droga que, assim como o IECA, são muito bem toleradas, com 
poucos efeitos colaterais e primeira linha para tratamento de insuficiência cardíaca. 
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*Qual é melhor: IECA ou bloqueadores de receptores de angiotensina II? 
É variável para cada tipo de paciente. O IECA é mais velho e, quanto mais antiga é uma droga, 
mais segura ela é, devido ao maior tempo de uso. Os BRAs também estão mostrando ser seguros, 
mas o tempo de uso é menor. Os dois são primeira linha para tratamento de insuficiência 
cardíaca congestiva desde o grau B, diminuindo morbidade e mortalidade. 
Mecanismo de ação dos BRA: diferentes dos IECA, não se altera as quantidades de Bradicinina e 
nem de Angiotensina II, nessa classe há o bloqueio do receptor, nesse caso a Angiotensina II é 
formada só que ela não consegue atuar no receptor, isso ocorre em vasos e na supra renal – 
isso leva a vasodilatação também, melhorando a performance do coração por diminuir pré e 
pós carga, e menos Aldosterona, então os benefícios são os mesmos. 
EFEITOS COLATERAIS DOS BRA: 
1. Hipercalemia. 
2. Contraindicado na insuficiência renal crônica. 
3. Angioedema. 
4. Cefaléia. 
5. Distúrbios gastrointestinais. 
DIFERENÇA ENTRE BRA X IECA 
**Com BRA o indivíduo não terá acumulo de Bradicinina, então a probabilidade de causar 
aquela tosse incomodativa (que tinha nos IECA) é irrisória, nesse caso é o medicamento de 
escolha e até mesmo de troca para aquele indivíduo que está apresentando tosse; 
 
VI.) AGENTES VASODILATADORES 
As classes que falamos até agora também são vasodilatadores mistos (artéria e veia), acontece 
que os livros colocam como vasodilatadores aqueles medicamentos que tem como mecanismo 
Claire Rodrigues da Cunha Heinerich 
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de ação ou fazer no endotélio o NO ou abrir canal de Potássio; Então agora vamos ver a classe 
que fazem esse mecanismo de ação. 
 Vasodilatadores Venosos ( pré-carga): 
 Nitratos – Nitroglicerina (é um nitrato) 
 
 Vasodilatadores Mistos ( pré-carga e pós-carga): 
 Nitroprussiato de Sódio 
 
 Vasodilatadores Arteriolar ( pós-carga): 
 Minoxidil 
 Hidralazina 
 
1. VASODILATADORES VENOSOS ( PRÉ-CARGA): 
 Nos venosos temos um Nitrato que é a Nitroglicerina, esse Nitrato tem um NO3 (3 
oxigênio e 1 nitrogênio) na molécula, eles são doadores de NO, essa substância ela não 
vai lá no endotélio interage com ele e faz liberar NO, essa substância a própria molécula 
de Nitrato tem contida lá dentro NO, então eles são doadores de NO. 
 Porém para doar esse NO tem que haver uma reação química no organismo, o Nitrato 
então ele interage com um agrupamento chamado de Sulfidrila que temos em vários 
tecidos, quando interage com essa Sulfidrila existe uma reação química e há a doação 
desse NO, o pré requisito para que isso ocorra é a Sulfidrila. 
 
NITRATO + SULFIDRILA (presente nos tecidos) = DOAÇÃO DE NO. 
1.1 MECANISMO DE ACÃO DA NITROCLICERINA: 
A partir do momento que é Nitrato doar NO, o receptor de NO é uma enzima chamado de 
Guanilato Ciclase (o NO vai doar seu NO e estimula a Guanilato Ciclase), essa Guanilato Ciclase 
Claire Rodrigues da Cunha Heinerich 
N1 – Farmacologia 5ºperíodo 
 
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transforma o GTP em GMPc que ativa quinase G que  o Cálcio intracelular, promovendo a 
VASODILATAÇÃO VENOSA. 
1.2 USO: 
Paciente que está infartando por isquemia miocárdica. Nessa situação, ele usa nitroglicerina 
endovenosa, a qual é um nitrato que dilata preferencialmente veias. 
Por que que a Nitroglicerina melhora a perfusão no músculo cardíaco? 
Ela dilata preferencialmente veias, nesse caso diminui a pré-carga, ou seja, diminui a quantidade 
de sangue que está chegando no coração, a pressão diastólica então diminui. Quando a pressão 
diastólica reduz as áreas coronarianas que estão menos irrigadas, acabam melhorando também. 
 
2. VASODILATADORES MISTOS ( PRÉ-CARGA E PÓS-CARGA): 
Esse Nitroprussiato de Sódio (Nipride) também é um Nitrato também só que diferente, pois é o 
único que é VASODILATADOR MISTO, ele irá fazer o mesmo mecanismo, ele irá interagir com a 
Sulfidrila e vai doar NO. Só que esse NO doado por ele, ele irá fazer ativação da Guanilato 
Ciclase em artérias e veias, ai nesse caso a vasodilatação é mista. Haverá diminuição da pré e 
pós carga. 
NITRATO + SULFIDRILA (presente nos tecidos) = DOAÇÃO DE NO. 
2.1 MECANISMO DE ACÃO DO NITROPRUSSIATO DE SÓDIO: 
A partir do momento que é Nitrato doar NO, o receptor de NO é uma enzima chamado de 
Guanilato Ciclase (o NO vai doar seu NO e estimula a Guanilato Ciclase), essa Guanilato Ciclase 
transforma o GTP em GMPc que ativa quinase G que  o Cálcio intracelular, promovendo a 
VASODILATAÇÃO MISTA. 
2.2 USO: 
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N1 – Farmacologia 5ºperíodo 
 
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É ministrado por infusão venosa contínua e utilizado em EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS nas quais 
é vital abaixar a P.A imediatamente. 
 Hipertensão arterial sistêmica grave 
 Hipertensão pulmonar 
 Insuficiência mitral ou aórtica aguda 
 
3. VASODILATADORES ARTERIOLAR ( PÓS-CARGA): 
Ambos (Hidralazina e Minoxidil) fazem uma VASODILATAÇÃO RENAL PRONUNCIADA, são de 
escolhas Via Oral, porém os dois medicamentos possuem Via Endovenosa também. 
NOTA: As drogas usadas como primeira linha são os BRA e os IECA como vasodilatadores, a 
exceção de se usar esses medicamentos é o indivíduo com perda da função renal pela 
hipercalemia, ai nesse caso se usa cronicamente a Hidralazina ou Minoxidil. 
3.1 MECANISMO DE AÇÃO DA HIDRALIZINA: 
A Hidralazina (não é Nitrato mais), possui dois mecanismos de ação: 
(a) Faz o endotélio vascular liberar NO que estimula a Guanilato Ciclase, essa Guanilato 
Ciclase transforma o GTP em GMPc que ativa quinase G que  o Cálcio intracelular, 
promovendo a VASODILATAÇÃO ARTERIOLAR. 
(b) Receptor ativado se liga a PTN-Go (sai GDP entra GTP) que abre canais de Potássio, sai 
potássio, a célula hiperpolariza, causa o fechamento dos VOC´s, diminui o cálcio 
intracelular que promove a VASODILATAÇÃO ARTERIOLAR 
 
3.2 MECANISMO DE AÇÃO DA MINOXIDIL: 
Receptor ativado se liga a PTN-Go (sai GDP entra GTP) que abre canais de Potássio, sai potássio, 
a célula hiperpolariza, causa o fechamentodos VOC´s, diminui o cálcio intracelular que promove 
a VASODILATAÇÃO ARTERIOLAR. 
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N1 – Farmacologia 5ºperíodo 
 
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 Quando diminui a pós carga melhora a performance do coração também, o coração 
consegue bombear contra um regime de pressão menor. 
 A Hidralazina e o Minoxidil eles são os medicamentos de escolha, usados Via Oral 
cronicamente para quem tem insuficiência renal e não pode usar os BRA e nem os IECA, 
ou seja, não se pode usar nenhum que bloqueie o sistema SRAA. 
 A Hidralazina e o Minoxidil diminuem a morbidade porque melhoram a performance do 
coração (diminui sintomas), porém eles NÃO diminuem mortalidade. 
VII.) BETABLOQUEADORES 
 METOPROLOL (antagonista β1 seletivo) 
 CARVEDILOL (antagonista β1 não-seletivo): diminui pré e pós carga (arteriolar e venosa) 
– bloqueia β1 e α1 (em vasos) 
 BISOPROLOL (antagonista β1 seletivo) 
 NEBIVOLOL (antagonista β1 não-seletivo): também faz aumento de NO (vasodilatasor) 
 
 O Carvedilol e o Nebivolol tem mecanismos adicionais ao bloqueio Beta 1 e isso faz eles 
serem mais eficientes na ICC. 
 
Acreditava-se que não poderia usar β-bloqueadores para tratar ICC, já que β1 nos ventrículos 
seriam bloqueados, impedindo o estimulo de NOR e ADR, causando em  força de contração 
cardíaca em um paciente com o coração já debilitado. 
Depois de alguns anos, os β-bloqueadores foram prescritos para pacientes com ICC e observou-
se que na primeira semana o quadro piorava, mas depois na 2 -3 semanas o paciente apresentava 
uma melhora significativa superior em relação ao tratamento com IECA e BRA. 
MECANISMO DE AÇÃO: 
Quando o antagonista está ligado cronicamente no receptor, o mesmo não é estimulado ai o 
organismo para compensar faz um UP-REGULATION, aumentando a quantidade de receptores 
Claire Rodrigues da Cunha Heinerich 
N1 – Farmacologia 5ºperíodo 
 
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β1, gera uma supraexpressão desses receptores, que consequentemente, induz a melhora e 
aumento da contratilidade cardíaca. 
No caso dos β-Bloqueadores eles fazem o que chamamos de REMODELAGEM NEGATIVA, 
diminuem o tamanho, diminuem a fibrose (mas não se sabe o mecanismo). 
Obs. BRA e o IECA não diminuem o tamanho do coração, eles apenas estabilizam, fazem a fibrose 
se manter. 
Onde que eles bloqueiam o SRAA para fazer essa Remodelagem Negativa? 
 Fazendo o bloqueio de Beta 1 nas células justaglomerulares renais, diminui liberação de 
Renina. 
São também contraindicados para pacientes com insuficiência renal crônica? 
 SIM!!!! 
Existe duas considerações que devem ser feitas: 
(1) No início do tratamento (dose subterapêutica) e no final da 1ª ou 2ª semana já 
consegue atingir a dose terapêutica. 
(2) A segunda consideração é que não se pode iniciar o tratamento com β-Bloqueador 
num quadro de ICC DESCOMPENSADO (grau D). Se esse paciente já for usuário de β-
Bloqueador não precisa suspender, porém não se pode começar o tratamento com 
esse paciente que está com o coração parando. 
Por que não se pode dar Beta Bloqueador para o paciente descompensado? 
 Porque essa piora que ocorre no início do tratamento pode ser fatal para esse paciente. 
CONCLUSÃO: 
 Os β-Bloqueadores podem ser usados nos graus B, C, D (se já for usuário). 
Claire Rodrigues da Cunha Heinerich 
N1 – Farmacologia 5ºperíodo 
 
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 Fora essas duas considerações acima, os Β-BLOQUEADORES SÃO PRIMEIRA LINHA. Eles 
são considerados iguais ou até superiores aos IECA e aos BRA. 
 Eles diminuem a Mortalidade e a Morbidade. 
TODOS OS MEDICAMENTOS QUE BLOQUEIAM O SRAA TEM COMO EFEITO COLATERAL A 
HIPERCALEMIA. 
No paciente com insuficiência renal não tem como ele liberar esse Potássio, o Potássio vai 
acumulando.Se chegar a bloquear um pouco de Beta 2 (dependendo da dose), poderemos ter 
alguns efeitos colaterais: 
Cansaço na hora do exercício: porque está impedindo a adrenalina de estimular o Beta 2 ali e 
fazer vasodilatação muscular. A chance disso acontecer É MUITO BAIXA porque nenhum bloqueia 
Beta 2 de forma significativa. 
Qual é a vantagem do Carvedilol e do Nebivolol? 
 Diminuem pós carga, melhorando a performance. 
Uma queixa que ocorre em alguns dos pacientes que usam β-bloqueadores, é a impotência de 
homens. 
**O Nebivolol como ele tem esse adentro de doar NO, e o NO é afrodisíaco ele gera uma menor 
chance de impotência sexual masculina. Então quando o paciente possui essa queixa de 
impotência, o Nebivolol é uma droga bem-vinda. 
EFEITOS COLATERAIS DOS β-BLOQUEADORES: 
(a) Hipercalemia 
(b) Contraindicado para o insuficiente renal crônico 
 
BRA, β-Bloqueador e IECA SÃO OS MEDICAMENTOS DE PRIMEIRA LINHA NO TRATAMENTO 
DE ICC, porque eles diminuem a Mortalidade e a Morbidade. 
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Estágios da ICC crônica no Adulto 
 
TRATAMENTO: 
Estágio A: Nesse caso se trata a doença base que ele apresenta (HAS, Diabetes). 
Estágio B: Possui as alterações estruturais e funcionais, porém ele ainda está compensado. Nesse 
caso como ele ainda não tem sintomas, deve tratar com β-Bloqueador ou IECA ou BRA ou 
Antagonista de Aldosterona (uma dessas quatro drogas que vão impedir a remodelagem de 
progredir e da doença progredir – diminuem a mortalidade), nesse caso não precisa de diuréticos 
porque ele não apresenta sintomas. 
Estágio C: Paciente pode estar sem sintomas porque ele está sob um tratamento com IECA ou 
BRA ou Antagonista de Aldosterona ou Beta Bloqueador. Nesse caso ele já vai estar usando um 
desses medicamentos, se mesmo assim ele estiver apresentando sintomas, devo acrescer um 
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diurético ou a Digoxina (Digitálico) – O diurético e os digitálicos devem ser associados quando já 
está sendo usado um medicamento e mesmo assim está apresentando sintomas. O diurético a 
ser usado depende do grau de congestão, se o grau de congestão for leve a moderado se usa os 
Tiazídicos, se for uma congestão grave se usa os de Alça. 
Estágio D: Nesse caso ele está tomando um daqueles de primeira linha, ele está tomando 
diurético e Digoxina, e mesmo assim ele ainda está descompensado, nesse caso para tirar ele 
dessa crise deve-se usar mais vasodilatadores. Vamos supor que esse paciente descompensado 
esteja com um choque cardiogênico, nesse caso quem será usado será a Dobutamina, Dopamina 
(usada para aumentar P.A), muitas vezes associadas as duas. Se o paciente tiver uma hipertensão 
pulmonar nesse caso o Nitroprussiato de Sódio. Se o paciente tiver infartando se usa a 
Nitroglicerina endovenosa - tudo vai depender da descompensação do paciente.