Problema 2

Prévia do material em texto

OBJETIVO 1: CONHECER OS SINAIS DO TRABALHO DE PARTO
Trabalho de parto é o processo fisiológico que tem por objetivo expulsar o feto, a placenta e as membranas, para o exterior do útero, através do canal de parto com idade gestacional igual ou superior a 20 semanas.
DIAGNÓSTICO
Presença de pelo menos três contrações uterinas em intervalos de 10 min, com intensidade suficientemente forte para causar dilatação do colo uterino, regulares, rítmicas e com duração de pelo menos 30s cada;
Colo uterino com dilatação igual ou superior a 3 cm;
Grau mínimo de apagamento do colo uterino;
Outros sinais, como perda de tampão mucoso, discreto sangramento transvaginal ou formação da bolsa das águas podem acompanhar o trabalho de parto, porém, são sinais variáveis e não devem ser usados como critérios diagnósticos.
Vale salientar que, em nulíparas, deve-se dar mais atenção à cérvico-dilatação em detrimento da atividade uterina, acontecendo exatamente o inverso nas multíparas que podem apresentar-se com dilatação cervical de até 4 cm sem, no entanto, estarem em trabalho de parto.
SINAIS
Queda do ventre: cerca de 15 dias antes do parto, a gestante observa que a barriga toma outro formato (fica mais baixa), melhorando a respiração, mas, aumentando a frequência de micções.
Saída do tampão: o tampão é uma espécie de muco, espesso e gelatinoso, que fecha o colo do útero e funciona como uma proteção contra a invasão de bactérias. Quando se inicia a dilatação do colo do útero, o tampão pode sair aos poucos ou inteiro. Pode vir com algumas raias de sangue. Sua saída pode ocorrer até vários dias antes do início do trabalho de parto.
Dilatação: é a abertura gradativa do colo do útero para a passagem do bebê. Para diagnosticar o trabalho de parto o colo tem que estar mais fino e acima de 3-4 cm de dilatação. Durante o trabalho de parto, a dilatação aumenta cerca de 1 cm por hora.
Contração: é o endurecimento de toda a barriga. Isso ocorre porque o útero se contrai. Durante a gravidez é comum ter uma ou duas contrações durante o dia. Já, no início de trabalho de parto elas são mais frequentes e intensas. Ocorrem em intervalos regulares, aumentando progressivamente em termos de frequência e intensidade, não diminuem com o repouso.
Dor: normalmente a dor inicia-se como uma cólica leve e pode acompanhar a contração.
Rompimento da bolsa: o rompimento da bolsa que envolve o feto pode ser um dos primeiros sinais de que a gestante entrou em trabalho de parto. Há perda de grande quantidade de líquido pela vagina. É importante observar as características desse líquido. Se o líquido for claro e com cheiro semelhante à água sanitária está tudo dentro do esperado, contudo se você observar que está com cor esverdeada ou com muito sangue é importante informar o médico.
PERÍODOS CLÍNICOS DO PARTO
Período de dilatação ou primeiro período clínico (trabalho de parto)
Fase latente: é a fase inicial e mais lenta deste período, e culmina com a dilatação do colo até o 3 cm. É variável de uma mulher para outra.
Fase ativa: inicia quando o colo alcança 4 cm até atingir a dilatação completa. Neste período, as contrações uterinas são de 2 a 3 contrações em 10 minutos, com a duração de 30 a 90 segundos e uma intensidade moderada a forte e o colo do útero normalmente dilata de 1 a 1,5 cm/h.
Este período pode durar até 12 horas na nulípara e 9 horas na multípara e é normalmente neste período que ocorre a rotura das membranas.
Período de expulsão ou expulsivo ou segundo período clínico (parto propriamente dito)
Começa com a dilatação completa do colo e termina com a expulsão total do feto.
O início deste período é marcado pelos seguintes sintomas:
A mulher sente vontade de puxar e de defecar, porque a “bolsa das águas” ou a apresentação se expõe e passa através do colo dilatado, pressionando o reto;
Frequentemente há ruptura espontânea das membranas;
Geralmente, a dilatação do colo está completa, mas, às vezes, a parturiente pode ter vontade de puxar involuntariamente sem ter completado a dilatação.
Este período vai desde minutos na multípara, a 1 hora na nulípara.
Período de dequitação da placenta ou terceiro período 
Começa após a expulsão do feto e termina com a expulsão da placenta.
Descolamento da placenta
Deve-se à contratilidade uterina.
Descida
Produz-se por ação das contrações uterinas e pelo efeito de gravidade causado pelo seu próprio peso.
Expulsão da placenta e das membranas
Pode ser de forma espontânea, num tempo mais prolongado, ou através do manejo ativo do 3º período, onde a expulsão da placenta é ajudada e a administração de uterotônicos (oxitocina ou misoprostol) com redução do tempo e do sangramento.
Período de Greenberg ou quarto período
Período de observação que começa após a dequitadura da placenta e é considerado a 1ª hora após o parto. Neste período, o útero continua a contrair-se e a hemóstase uterina é assegurada pelo globo de segurança de Pinard.
DIFERENÇA ENTRE O TRABALHO DE PARTO VERDADEIRO E O FALSO
TIPOS DE PARTO
Cesárea
É um tipo de parto no qual o feto é extraído por um corte no ventre e útero da mãe, a cesárea é recomendada quando há risco materno ou fetal. Portanto, trata-se de uma cirurgia, com corte profundo em tecidos desde o epitelial até muscular do abdômen. A mulher não sente dores pois está anestesiada. A anestesia peridural permite que a gestante fique acordada e acompanhe o nascimento.
Processo cirúrgico feito através de uma incisão no abdome e na parte inferior do útero, para a retirada do bebê. Após o nascimento, o bebê é avaliado pelo pediatra e a mãe vai à sala de recuperação. 
Indicado quando: se houver um impedimento para o parto normal ou se a mulher tiver riscos de hemorragia, descolamento de placenta, problemas de coluna ou quadril, cardiopatias, diabete gestacional ou hipertensão. Quando a mãe não tem dilatação no parto normal, às vezes é indicada a cesárea. Há riscos de infecção, hemorragia, complicações da anestesia ou mesmo acidentes próprios à cirurgia. A cicatrização também exige atenção das mães. Cordão enrolado no pescoço, bebê grande demais, mulher pequena ou obesa ou magra demais, ou se há muito ou pouco líquido não são indicações para cesárea, a priori.
Normal
A criança vem ao mundo através das contrações, que a ‘expulsam’ do útero, e sai pelo canal vaginal. Geralmente é feito em hospital ou maternidade e pode-se usar pequenas doses de anestesia ou analgésicos para a mulher suportar as dores. Uma das grandes vantagens do parto normal é a recuperação no pós-parto ser muito mais rápida e a mulher pode voltar logo às suas atividades.
Pela via vaginal, entre a 38ª e a 40ª semana de gestação, sem uso de fórceps ou outro meio para retirar o bebê do canal do parto, mas pode ter intervenções. As contrações são o indicativo de que está na hora de nascer, especialmente quando chegam a cada cinco minutos. A dilatação do colo do útero deve estar em 10 cm, aproximadamente, para o útero empurrar o bebê, com ajuda da força da mãe. 
Indicado quando: grávidas sem complicações na gestação. Se for preciso fazer o corte cirúrgico no períneo para ajudar na passagem do bebê, a mãe deve cuidar com a cicatrização.
Natural ou humanizado
É o parto normal, mas que não permite intervenção clínica. Geralmente é feito em uma banheira. A maioria deste tipo de parto é feita em casa, mas algumas maternidades já se equipam de médicos, doulas e quartos especializados para realizarem o procedimento. 
Difere do parto normal pois é realizado sem intervenções, como analgesia, uso de ocitocina para estimular as contrações ou procedimentos como a episiotomia.
Cócoras
Consiste em fazer a mulher ficar na posição de cócoras e facilitar a saída do bebê do útero, em função de o ‘caminho’ estar a favor da gravidade. Uma as vantagens é que a dor fica mais amena nesta posição e há menos risco de comprometimento do períneo.
Fazer o parto deitada foge da lógica fisiológica do organismo, pois o canal do parto se fecha, comprimindo a circulação interna da mãe e prejudicando o aportede oxigênio para o bebê. Quando a gestante fica em pé, na posição de cócoras ou mesmo sentada, a gravidade tende a ajudar, dando espaço para a coluna se ampliar, e o canal do parto se manter aberto. Além disso, o parto vertical impede quedas no ritmo dos batimentos cardíacos do bebê. A grávida sente menor dor e a eficácia da contração é maior, reduzindo o trabalho de parto. 
Indicado quando: se a mulher não tiver problema de pressão arterial e se o bebê estiver em uma posição adequada, não há contraindicações.
Dentro d´água
Com água em temperatura morna, a mulher entra na banheira quando começa a sentir as dores de contrações. Algumas banheiras são grandes suficiente para o pai entrar junto com a mulher. A vantagem deste parto, que sempre deve ser assistido por médico e doula, é oferecer ao bebê uma transição agradável entre o útero e o exterior.
Pode ser usada em duas situações: antes ou durante o nascimento. No período anterior, é muito indicada para relaxar a mulher e ajudá-la na dor das contrações. Pode ser tanto uma imersão na água morna quanto uma ducha de chuveiro. Há quem as defenda para que o bebê faça uma transição mais suave do útero para o mundo. Para as mães, pode haver maior elasticidade do períneo, prevenindo lacerações durante a passagem. Há um risco de desenvolver infecções no bebê, mas é pequeno. Se a mãe estiver com a bolsa rompida por muito tempo, se o bebê for muito grande ou se a posição que estiver for difícil de nascer, o nascimento na água pode ser contraindicado. Dentro da água é mais difícil realizar intervenções na mãe ou no bebê, se forem necessárias. 
Indicado quando: para mães que estão pensando em parto normal, o uso da água tanto na imersão quanto em forma de ducha pode reduzir as dores e o desconforto, incentivando a evolução do parto. Contraindicado em gestantes com quadros de pré-eclâmpsia.
Leboyer 
Basicamente, o parto Leboyer é o parto normal, feito em um ambiente favorável à chegada do bebê. Uma luz fraca, música ambiente, muita calma e tranquilidade devem estar ao redor para deixarem a mãe tranquila e o bebê chegar ao mundo sem traumas. Em vez de palmadinha no bumbum, massagem. Corte do cordão umbilical, só quando parar de pulsar.
Trata-se mais do ambiente em que o bebê nasce do que do parto em si, e segue as diretrizes do parto humanizado. Leboyer, um obstetra francês, preconizava que o parto deveria ser feito em ambiente, de preferência, fora do centro cirúrgico, com pouca luz e sem muito barulho. Depois do nascimento, o bebê era colocado sobre o corpo da mãe, mantendo o contato pele a pele, sem intervenções imediatas, respeitando o momento de vínculo entre os dois.
Indicado quando: para quando a gestação se encaminha tranquilamente, sem nenhum problema cardíaco da mãe.
À fórceps
“O chamado parto à fórceps é utilizado principalmente em maternidades públicas, nas quais os médicos ainda procuram incentivar a chegada da criança via parto normal”, conta o médico obstetra Marino Pravatto Júnior. O fórceps é um instrumento que encaixa a criança como se fosse um ‘pegador’ – por ventosa ou sistema semelhante ao da pinça - e puxa o bebê do ventre materno. É recomendado quando o feto corre risco de vida ou a mãe têm problemas cardíacos ou respiratórios e o esforço e contrações podem fazer mal.
OBJETIVO 2: ENTENDER AS ADAPTAÇÕES FISIOLÓGICAS DO NEONATO
VIDA INTRAUTERINA
A manutenção das funções fisiológicas na vida fetal se dá através da dependência materna, onde a circulação do sangue entre a mãe e o feto é feita pela placenta através de um sistema circulatório especializado. Essa circulação fornece nutrientes e oxigênio ao feto ao mesmo tempo que retira produtos de seu metabolismo.
A circulação do feto é diferente da circulação do recém-nascido porque existem 3 shunts fetais – canal venoso, forame oval e canal arterial – que desviam o sangue do fígado e dos pulmões, separando as circulações pulmonar e sistêmica. O sangue fetal é oxigenado na placenta e a veia umbilical transporta o sangue oxigenado da mãe para o feto, enquanto as artérias umbilicais levam o sangue não-oxigenado do feto à placenta.
Na circulação fetal, devido ao fluxo sanguíneo da veia cava inferior fluir para o lado esquerdo do coração e da veia cava superior para o lado direito do coração, ocorre um aumento da eficiência de liberação de oxigênio para a área mais ativamente metabolizante do feto, que é o cérebro, e a liberação do sangue mais deficiente em oxigênio, para a placenta.
O sistema circulatório fetal inicia-se após o completo desenvolvimento do coração, onde o sangue oxigenado flui da placenta, pela veia umbilical, para o abdômen do feto, e ao atingir o fígado, a veia umbilical se ramifica, levando um pouco de sangue oxigenado para o fígado e a maior parte do sangue passa pelo ducto venoso para a veia cava inferior, onde acaba se misturando com o sangue não oxigenado provindo dos membros inferiores e abdômen no trajeto para o átrio direito. A maior parte desse sangue misturado passa pelo forame oval, que é uma comunicação entre os dois átrios, e se mistura com um pouco de sangue não oxigenado, provindo dos pulmões através das veias pulmonares. O sangue flui então para o ventrículo esquerdo e em seguida para a aorta, através do ducto arterioso que desvia o sangue dos pulmões, levando a maior parte do sangue rico em oxigênio para as artérias que suprem o coração, cabeça, pescoço e membros superiores, conferindo assim o desenvolvimento cefalo-caudal do feto. O sangue não-oxigenado retorna da cabeça e dos membros superiores, e pela via cava superior, entra no átrio direito e em direção do ventrículo direito para a artéria pulmonar.
TRANSIÇÃO E ADAPTAÇÃO FISIOLÓGICA
Antes do nascimento, o feto é absolutamente dependente da mãe para suas funções vitais. Após o nascimento, e com o clampeamento do cordão umbilical, o recém-nascido necessita assumir as funções fisiológicas, antes realizadas pela placenta, passando pelo período de transição, que compreende suas primeiras 24 horas de vida. A maioria dos bebês, tem seu processo de transição cumprido nas primeiras 4 a 6 horas de vida.
A adaptação do recém-nascido à vida extrauterina é favorecida pelo trabalho de parto, porque este ocasiona modificações nos sistemas e órgãos do feto. A via de parturição influencia no processo de adaptação, principalmente em relação ao sistema respiratório, onde problemas como doença da membrana hialina, má adaptação pulmonar, infecção, aspiração de mecônio e pneumotórax, ocorrem em maiores porcentagens em bebês nascidos por cesariana do que por via vaginal. O sistema cardiovascular também é afetado, onde a frequência cardíaca e os níveis de pressão sistólica e diastólica são mais elevados no parto vaginal nas primeiras 2 horas de vida.
Devido ao estresse do nascimento, observa-se um considerável aumento dos níveis sanguíneos de catecolaminas (epinefrina e norepinefrina), onde se acredita que esse aumento seja responsável por algumas alterações que ocorrem durante o período de transição, como aumento do débito cardíaco e da contractilidade miocárdica, liberação de surfactante pulmonar, inibição da secreção de líquido pulmonar e promoção de sua reabsorção, estimulação da glicogenólise e indução da lipólise.
Adaptação cardiovascular
O sistema circulatório fetal funciona como se fosse duas bombas interligadas funcionando em paralelo, e após o nascimento, o arranjo dos ventrículos faz com que a circulação neonatal funcione como uma conexão em série.
Principais modificações
Desaparecimento da circulação placento-fetal;
Aumento do fluxo sanguíneo pulmonar;
Fechamento dos shunts fetais. 
O fechamento funcional das estruturas cardíacas fetais (forame oval, canal arterial e ducto venoso), acontece progressivamente, e completa-se em torno de um a dois dias de vida, sendo que o fechamento anatômico pode durar semanas.
Devido aos shunts fetais se fecharem funcionalmente antes de se fecharem anatomicamente, podem ocorrer aberturas intermitentes dessas estruturas, ocorrendo passagem de sangue nãooxigenado do lado direito para o esquerdo do coração, levando o recém-nascido a apresentar uma cianose transitória e com o choro, aumenta a pressão da veia cava e átrio direito, que leva ao aparecimento de sopros.
Explicação
Quando o cordão umbilical é clampeado e o neonato tem sua primeira respiração, a resistência vascular sistêmica aumenta e o fluxo de sangue através do ducto arterioso declina. A maior parte do débito ventricular direito flui através dos pulmões favorecendo o retorno venoso pulmonar para o átrio esquerdo. Em resposta a um volume sanguíneo aumentado no coração e nos pulmões, a pressão arterial esquerda se eleva. Combinada com a resistência sistêmica elevada, essa elevação de pressão resulta em fechamento funcional do forame oval. A instalação do esforço respiratório e os efeitos do aumento da pressão parcial de oxigênio arterial causam uma constrição do ducto arterioso. O clampeamento do cordão umbilical para o fluxo sanguíneo através do ducto venoso, fechando funcionalmente essa estrutura.
Adaptação respiratória 
Durante a gravidez, o feto tem seu sangue oxigenado e gás carbônico eliminado através da placenta, uma vez que seus pulmões estão inativos. Logo após a expulsão, o recém-nascido deve estabelecer sua respiração através dos alvéolos, substituindo o líquido pulmonar por ar atmosférico de maneira apropriada no primeiro minuto de vida.
No decorrer da 24ª e 30ª semana de gestação, é produzido surfactante pelas células alveolares, que diminui a tensão superficial, evitando o colabamento dos alvéolos ao término da expiração. Por esse processo, o surfactante faz com que as trocas gasosas sejam facilitadas, a pressão para a insuflação necessária para a abertura das vias respiratórias diminuída, a complacência pulmonar melhorada e o esforço respiratório reduzido.
O início da função respiratória é estabelecido por estímulos químicos, térmicos, físicos e sensoriais, como dor e luminosidade, sendo que a primeira respiração deve ocorrer dentro de 20 segundos após o parto.
Com a compressão do tórax ao passar pelo canal vaginal, cerca de um terço do líquido pulmonar, é expelido pela boca e nariz, e os dois terços restantes são absorvidos pela circulação pulmonar e sistema linfático, dentro de 6 a 24 horas após o nascimento.
Após o nascimento, com a compressão mecânica do tórax e expulsão do líquido pulmonar, ocorre uma descompressão do tórax, criando-se assim uma pressão negativa que traz o ar para dentro dos pulmões. A completa expansão pulmonar e distribuição do ar pelos alvéolos ocorre quando o recém-nascido chora, porque o choro cria uma pressão intratorácica positiva, mantendo os alvéolos abertos e forçando o restante do líquido pulmonar para os capilares pulmonares e sistema linfático.
Adaptação térmica
O organismo materno é responsável pela manutenção da temperatura fetal, e ao ser expulso do ventre materno, o neonato sofre um brusco impacto térmico, tendo que se ajustar ao novo ambiente através da termogênese sem calafrio.
Deve-se proporcionar um ambiente termicamente neutro, para que o consumo de oxigênio seja suficiente para a manutenção da temperatura corporal.
Logo após o nascimento e com a finalidade de evitar perdas de calor, a criança deve ser colocada em um berço de calor radiante e ser completamente enxuta, principalmente na cabeça, onde uma touca pode ser eficaz contra o resfriamento.
É muito importante manter o recém-nascido aquecido, porque este possui uma labilidade térmica, onde o frio (ou até mesmo o calor em excesso), podem provocar alterações metabólicas, como perda excessiva de calorias e acidose metabólica, que dificultam adaptação à vida extra-uterina.
Quando o bebê está apresentando hipotermia, sua taxa metabólica elevará para gerar calor, podendo ocasionar angústia respiratória que pode evoluir para um quadro de acidose metabólica.
Crianças nascidas a termo possuem depósitos de gordura marrom, que representam cerca de 2 a 6% do peso do recém-nascido, e se localizam principalmente no pescoço, região interescapular, mediastino, ao redor dos rins e das supra-renais. Esses depósitos são muito vascularizados e enervados, e quando sofrem estresse pelo frio, aumentam a produção de noradrenalina, que atua nesses depósitos, estimulando a lipólise e gerando calor.
Os recém-nascidos prematuros possuem desvantagens para a manutenção da temperatura, porque possuem grande superfície de contato em relação ao peso, menor quantidade de tecido subcutâneo e gordura marrom, incapacidade de consumo de quantidade adequada de calorias para a termogênese e muitas vezes, devido aos problemas pulmonares, possuem consumo limitado de oxigênio.
A manutenção da temperatura corporal no neonato se dá por interações entre a temperatura ambiental, perda e produção de calor, sendo que a capacidade de termorregulação é pouco limitada. A exaustão do mecanismo de termorregulação pode levar o recém-nascido à morte, por isso, a prevenção da hipotermia é importante. Os tipos de mecanismos de perda de calor nos neonatos são: condução, evaporação, convecção e radiação.
O neonato se defende da perda de calor através dos mecanismos:
Controle vasomotor, na qual ocorre uma vasoconstrição periférica, conservando o calor, ou uma vasodilatação periférica, dissipando o calor.
Isolamento térmico, favorecida pela presença de gordura subcutânea.
Atividade muscular, que aumenta a produção de calor.
Termogênese sem calafrios, através da lipólise da gordura marrom.
Adaptação hepática
O fígado é responsável por
Liberação de bilirrubina
Coagulação sanguínea
Devido à ausência de atividade bacteriana no TGI, o recém-nascido não tem condições de sintetizar vitamina K (responsável pela ativação dos fatores de coagulação) satisfatoriamente, o que torna suscetível a desenvolver hemorragias, principalmente a doença hemorrágica do recém-nascido, que pode ser prevenida pela administração de vitamina K após o nascimento.
Metabolismo dos carboidratos
A principal fonte de energia do neonato é a glicose, que é armazenada no fígado sob a forma de glicogênio. Nas primeiras 3 horas após o nascimento, devido ao trabalho de parto, cerca de 90% dessa reserva de glicogênio é utilizada.
Armazenamento de ferro
Ao nascimento, ocorre um aumento da resistência vascular sistêmica e uma diminuição do fluxo renal, o que acarreta uma diminuição do fluxo glomerular.
Adaptação digestiva
Após o nascimento, o neonato precisa assumir as funções antes realizadas pela placenta, que inclui o metabolismo da água, proteínas, carboidratos, gorduras, vitaminas e minerais, a fim de manter um crescimento e desenvolvimento adequados. Mas devido a imaturidade do sistema digestivo, o recém-nascido apresenta dificuldades em metabolizar o alimento, em virtude de deficiência de enzimas pancreáticas e hepática.
A coordenação da sucção e deglutição se dá em torno da 35ª semana de gestação.
Eliminação do mecônio.
A capacidade gástrica no neonato, após o nascimento, é de 40 a 60 ml; o tempo de esvaziamento gástrico é de 2 a 4 horas; e a peristalse é rápida, por isso o neonato carece de ingesta alimentar em pequenos volumes e com maior frequência.
Anemia fisiológica.
Adaptação imunológica
O sistema imunológico do recém-nascido é deficiente, e com o evento da parturição, ocorre uma exposição do neonato às substâncias ou agentes que não estavam presentes intraútero, o que ativa os componentes da resposta imunológica.
OBJETIVO 3: IDENTIFICAR AS MEDIDAS PÔNDERO-ESTATURAIS
A palavra “crescimento” se refere ao aumento de peso e estatura de uma criança ao longo do tempo. Os pediatras normalmente acompanham o peso, a estatura, as medidas do segmento inferior (sínfise púbica até o chão), segmento superior (estatura menos o segmento inferior) e a relação entre o tamanho do tronco e dos membros inferiores, e o perímetro cefálico para estimar a adequação do crescimento. O peso e a estatura, entretanto, são os parâmetros mais importantes. O peso pode sofrer influência de muitos fatores; é um indicador mais sensível, porém menos específico.A estatura é um indicador mais confiável (menos sensível, porém mais específico).
PESO
A criança dobra o peso de nascimento aos 4-5 meses, triplica aos 12 meses e quadruplica com 2-2 anos e seis meses.
Os bebês até dois anos ou até 16 kg deverão ser pesados na posição deitada ou sentados na balança mecanica pediátrica.
Classificação
Baixo peso: peso ao nascer inferior a 2500 gramas.
Muito baixo peso: peso ao nascer inferior a 1500 gramas.
Extremo baixo peso: peso ao nascer inferior a 1000 gramas.
ESTATURA
O termo comprimento é usado para determinar o crescimento linear em crianças até dois anos. A partir dos dois anos, usamos o termo altura. A “estatura”, por sua vez faz referência a ambos os termos.
O comprimento médio das crianças ao nascimento é de 50 cm. No primeiro semestre de vida cresce 15 cm e no segundo semestre 10 cm; ao final do primeiro ano a criança cresce 25 cm, ou seja, cerca de 50% do seu comprimento ao nascimento.
PERÍMETRO CEFÁLICO
É uma medida que representa o crescimento do cérebro. Nos primeiros meses de vida é muito útil para identificação de desvios do desenvolvimento neurológico.
É medido passando uma fita métrica do ponto mais elevado do occipital até o sulco supraorbitário.
OBJETIVO 4: CONHECER OS PROCEDIMENTOS MÉDICOS NA SALA DE PARTO, INCLUINDO APGAR E EXAMES DO NEONATO
SALA DE PARTO
Assistência ao RN
Avaliar o bebê
Respiração 
Choro
Pele e mucosas
Boa atividade
Peso e idade gestacional
Avaliar as condições maternas
Colocar o RN em contato pele a pele
Rotina 
Verificar as gestantes internadas no Centro Obstétrico e preencher os antecedentes na ficha de atendimento ao recém-nascido (RN);
Verificar o funcionamento e a disponibilidade do material e equipamentos para atendimento ao RN na sala de parto; 
Atender ao RN ao nascer;
Realizar exame físico assim que o RN for liberado do colo materno (caso não tenha sido necessária reanimação neonatal).
Assegurar a identificação do RN por meio de pulseira que contenha nome da mãe, data e horário do nascimento;
Medidas antropométricas: peso, estatura e perímetro cefálico;
Após o RN ter permanecido junto a mãe pelos primeiros 30 min de vida (nos casos em que não foi necessária a reanimação neonatal), conduzir o RN para o berço de calor radiante para proceder ao exame físico;
Realizar o exame físico segmentar, verificando a presença ou não de malformações;
Calcular a idade gestacional;
Classificar o RN quanto ao peso do nascimento e quanto à idade gestacional na curva de crescimento intra-uterino.
Preenchimento completo da Ficha de Atendimento ao RN no centro obstétrico, dos dados neonatais e da folha de procedimentos hospitalares.
A primeira avaliação do RN realizada na sala de parto tem como objetivos determinar 
Vitalidade: tônus fletido, respiração
Fatores de risco;
Detecção precoce de malformações congênitas;
Traumas obstétricos;
Distúrbios cardiorrespiratórios.
A primeira etapa desta avaliação inicia-se antes do nascimento e consiste em adequada e detalhada anamnese com dados maternos e gestacionais, tais como:
Idade da mãe, número de gestações, paridade, tipos de parto, número de abortamentos, de filhos, consanguinidade, realização de pré-natal, amenorreia, doenças pregressas e gestacionais, uso de medicações, consumo de drogas ilícitas, fumo e álcool, resultado de exames laboratoriais, ecografias, monitorização fetal, trabalho de parto, anestesia.
O conhecimento destes dados permite a detecção antecipada de situações de risco que podem auxiliar na recepção e assistência do RN.
Avaliação da vitalidade ao nascer
Imediatamente após o nascimento, a necessidade de reanimação depende da avaliação rápida de quatro situações referente à vitalidade do concepto
Gestação a termo?
Ausência de mecônio?
Respirando ou chorando?
Tônus muscular bom?
Se a resposta é sim a todas as perguntas, considera-se que o RN está com boa vitalidade e não necessita de manobras de reanimação.
Cuidados de rotina após a estabilização clínica do RN na sala de parto
Laqueadura do cordão umbilical: TARDIO OU RECENTE
Prevenção da oftalmia gonocócica pelo método de Credé: retirar o vérnix da região ocular com gaze seca ou umedecida com água.
Antropometria: realizar exame físico simplificado, incluindo peso, comprimento e os perímetros cefálicos, torácico e abdominal.
Prevenção do sangramento por deficiência de vitamina K: administrar 1 mg de vitamina K por via intramuscular ou subcutânea ao nascimento ou por via oral.
Detecção de incompatibilidade sanguínea materno-fetal: coletar sangue da mãe e do cordão umbilical para determinar os antígenos do sistema ABO e Rh.
Realização da sorologia para sífilis e HIV.
Identificação do RN.
PROCEDIMENTOS NA SALA DE PARTO
ALOJAMENTO CONJUNTO
APGAR
Imediatamente após o nascimento, a necessidade de reanimação depende da avaliação rápida da vitalidade do recém-nascido. O teste mais comumente empregado é a Escala ou Índice de Apgar, que consiste na avaliação de 5 sinais no primeiro e no quinto minuto após o nascimento, atribuindo-se a cada um dos sinais uma pontuação de 0 a 2. 
Apgar baixo no 1º minuto: pH do cordão umbilical, CO2.
Os sinais avaliados são a frequência cardíaca, a respiração, o tônus muscular, a cor da pele e a presença de reflexos. 
O somatório da pontuação resultará no Índice de Apgar: 
Apgar 8 a 10, presente em cerca de 90% dos recém- nascidos, significa que o bebê nasceu em ótimas condições. 
Apgar 5 a 7 significa que o bebê apresentou uma dificuldade leve. 
Apgar 3 a 4 traduz uma dificuldade de grau moderado.
Apgar 0 a 2 aponta uma dificuldade de ordem grave. 
EXAMES FÍSICO GERAL DO NEONATO
OBJETIVO 5: CONHECER OS PROCEDIMENTOS NO QUARTO, TAIS COMO A TRIAGEM E AS ORIENTAÇÕES MÉDICAS PÓS-ALTA HOSPITALAR
TRIAGEM NEONATAL
Teste do pezinho
O momento ideal para a coleta do Teste do Pezinho é entre o 3º e o 5º dia de vida, nunca antes de 48 horas de amamentação e nunca superior a 30 dias.
Para realização do teste na rede pública de saúde, a mãe deverá comparecer ao posto de coleta onde será feita uma ficha cadastral da criança.
Uma pequena punção do calcanhar do bebê é feita utilizando agulhas e luvas descartáveis, e o sangue é adsorvido em papel-filtro, que deverá permanecer em temperatura ambiente até a completa secagem do sangue (duas horas), e depois deve ser encaminhado ao laboratório.
Objetiva realizar o rastreio das seguintes doenças
Fenilcetonúria: através da medida da fenilalanina no sangue do papel-filtro.
Hipotireoidismo congênito: através da medida do TSH ou T4 e TSH.
Doença falciforme e outras hemoglobinopatias: através da eletroforese de hemoglobina.
Fibrose cística: através da medida de tripsina imunorreativa em sangue papel-filtro.
Hiperplasia adrenal congênita: através da dosagem de 14-OH-progesterona no sangue do papel filtro.
Deficiência de biotinidase: através da dosagem da atividade da enzima biotinidase no sangue do papel-filtro.
Teste da orelhinha
Emissões otoacústicas evocadas (EOA)
É feito com o sono natural do bebê, colocando-se um fone externo ao seu ouvido.
Consiste na emissão de um estímulo sonoro e na captação do seu retorno (eco), sendo registrado no computador e confeccionado um gráfico.
Avalia apenas o sistema auditivo pré-neural, ou seja, sistema de condução e cóclea.
É um teste rápido, fácil e que não necessita de sedação.
Se o resultado vier alterado, recomenda-se a sua repetição até os três meses de vida.
Bera – potencial auditivo de tronco encefálico
É um exame mais complexo, requer pessoas treinado e sedação.
Fones de emissão sonora são colocados nos ouvidos do bebê; os eletrodos são posicionados na cabeça e têm por função captar as ondas eletrofisiológicas geradas pelos estímulos sonoros deflagrados pela fonte.
É um método capaz de detectar alterações na via neural até o tronco encefálico.
Teste do olhinho
É feito com o uso de um oftalmoscópio ou retinoscópio que deve ser segurado pelo examinador a um braço de distância dos olhos do bebê.
A resposta normal ao testeé o achado de um reflexo vermelho brilhante quando a luz incide sobre a pupila.
O encontro de qualquer anormalidade (reflexo branco ou leucoria, pontos pretos ou assimetria) indica, por sua vez, a necessidade de dilatação pupilar e investigação por um oftalmologista.
É uma avaliação de triagem para detecção de anormalidades grosseiras do segmento posterior do olho: pontos pretos, assimetria ou leucoria (encontra em situações como catarata, retinoblastoma, retinopatia da prematuridade e coriorretinite).
Oximetria de pulso: teste do coração
Objetiva a detecção precoce das cardiopatias congênitas críticas, isto é, aquelas cujo fluxo pulmonar ou sistêmico é dependente de canal arterial, como
Cardiopatias críticas com fluxo pulmonar dependente de canal: atresia de artéria pulmonar;
Cardiopatias críticas com fluxo sistêmico dependente de canal: hipoplasia de coração esquerdo e coarctação grave de aorta;
Cardiopatias com circulação em paralelo: transposição de grandes vasos.
Deve ser feito em 
Todo neonato com >34 semanas de idade gestacional após 24 horas de vida e antes da alta da maternidade (48h);
Local: extremidade do membro superior direito e extremidade de um dos membros inferiores. É necessário que as extremidades estejam aquecidas durante a avaliação.
Resultado normal: saturação >95% em ambos os locais, e diferença menor que 3% entre as medidas do membro superior e inferior.
Resultado anormal: saturação <95% ou se a diferença entre elas for igual ou maior que 3%. Diante de um resultado anormal, nova aferição deverá ser feita após uma hora. Se o resultado anormal se mantiver, a criança deverá realizar um ecocardiograma dentro das próximas 24 horas.
Teste da linguinha
Consiste na avaliação da anquiloglossia ou língua presa, condição na qual o frênulo lingual é curto ou possui tecido em excesso, limitando a movimentação da língua e, consequentemente, os movimentos que exerce.
RECOMENDAÇÕES
Amamentação exclusiva (evitando chupetas e mamadeiras); 
Banhos de sol diários (5 – 10 minutos), antes das 10:00 ou após às 16:00h;
Higiene do coto umbilical com álcool 70% sem cobrir (3 vezes ao dia);
Evitar colocar o RN em decúbito ventral; 
Realizar o teste do pezinho entre o 3º - 5º dias de vida; 
Consulta com o pediatra ou o médico de saúde da família entre o 7º - 10º dias de vida. (Funcionárias do Capital Criança já deixam agendada consulta para a UBS); 
Não utilizar medicamentos sem prescrição médica;
Higienização das mãos;
Evitar locais aglomerados.
CRITÉRIOS DE ALTA HOSPITALAR
OBJETIVO 6: EXPLICAR A FISIOPATOLOGIA DA ICTERÍCIA NEONATAL E SEU TRATAMENTO
Definição: coloração amarelada de pele e mucosas, provocada por um aumento da fração indireta ou lipossolúvel da bilirrubina, geralmente quando >7 mg/dl ou da sua fração direta, menos frequentemente.
A icterícia decorrente do aumento da fração indireta de bilirrubina confere à pele uma tonalidade amarelo-brilhante ou mesmo alaranjada.
Nas condições associadas à hiperbilirrubinemia direta, esta confere à pele uma cor amarelo-esverdeada.
A grande complicação desta impregnação não acontece a nível cutâneo, mas sim encefálico.
Em níveis muito elevados, a bilirrubina indireta pode cruzar a barreira hematoencefálica produzindo efeito tóxico sobre os neurônios, levando com isso ao desenvolvimento de um quadro de encefalopatia bilirrubínica.
A hiperbilirrubinemia à custa da fração direta, quando presente nas primeiras horas ou semanas de vida, indica uma desordem subjacente de extrema gravidade, como sepse neonatal, infecções congênitas (toxoplasmose, citomegalovirose, rubéola, sífilis, herpes), atresia biliar, fibrose cística. 
Etiologia
O metabolismo da bilirrubina em um RN está em transição do estágio fetal, durante o qual a placenta é a principal via de eliminação da bilirrubina lipossolúvel, para o estágio adulto, no qual a forma conjugada (direta) hidrossolúvel é excretada pelos hepatócitos no sistema biliar e depois no TGI.
No período neonatal existem fatores bioquímicos que promovem uma maior elevação da bilirrubina indireta, explicando com isso a elevada incidência desta afecção neste período de vida
Aumento da carga de bilirrubina a ser metabolizada pelo fígado: as hemácias fetais apresentam menor sobrevida e, além disso, o hematócrito ao nascimento é alto. Há maior risco de hemólise e infecção.
Diminuição da captação e conjugação hepáticas, por imaturidade dos sistemas enzimáticos. A enzima glicuroniltransferase pode ter sua ação e potência reduzidas por fatores como hipóxia, infecção, hipotireoidismo e hipotermia.
Competição ou bloqueio da enzima glicuroniltransferase por substâncias que necessitem de conjugação com o ácido glicurônico para excreção e drogas.
Presença de defeitos genéticos que acarretem ausência de glicuronil transferase ou sua diminuição e defeitos de captação da bilirrubina pelo hepatócito.
Exacerbação da circulação êntero-hepática por jejum e demora na eliminação do mecônio.
O período neonatal é particularmente vulnerável à lesão neurotóxica mediada pela BI em decorrência de fatores como
Hipoproteinemia, levando a uma menor concentração de albumina e, portanto, maior teor de bilirrubina livre.
Deslocamento, por uso de determinadas drogas, da bilirrubina se seus sítios de ligação na albumina.
Aumento da permeabilidade da barreira hematoencefálica por imaturidade, asfixia e infecção.
METABOLISMO DA BILIRRUBINA
Quadro clínico
A época do surgimento da icterícia vai depender do distúrbio patológico que a originou. Mas também devemos lembrar que o aumento do nível de bilirrubina pode ser um evento fisiológico ou decorrente da amamentação.
Icterícia FISIOLÓGICA
Normalmente, o nível de bilirrubina indireta no soro do cordão umbilical encontra-se entre 1 e 3mg/dl e eleva-se a partir de então, chegando no segundo dia ao valor de 5 mg/dl, o que determina a icterícia.
Cerca de 60% dos RN a termo e 80% dos RN pré-termo tornam-se ictéricos na primeira semana de vida.
Acredita-se que a icterícia fisiológica é reflexo da maior produção de bilirrubina pela degradação de hemácias fetais, que possuem uma sobrevida mais curta que as hemácias dos adultos, combinada com uma limitação transitória da captação e da conjugação hepáticas, além da exacerbação da circulação êntero-hepática.
O valor de bilirrubina na icterícia fisiológica atinge um pico de 5-6 mg/dl por volta do segundo ao quarto dia, podendo alcançar 12 mg/dl, caindo a seguir para nível inferior a 2 mg/dl entre o quinto e sétimo dia de vida.
Como nos prematuros a captação e a conjugação são mais lentas, eles tornam-se mais ictéricos (pico de bilirrubina indireta entre o quarto e o sétimo dia de vida, podendo alcançar valores de 15 mg/dl) e permanecem mais tempo ictéricos (até o meio da segunda semana de vida).
Os fatores de risco associados a uma icterícia fisiológica mais intensa incluem: filhos de mãe diabética, raça oriental, prematuridade, altitude, policitemia, drogas, eliminação tardia de mecônio e história familiar de irmão que teve icterícia fisiológica.
Icterícia associada ao LEITE MATERNO
Forma precoce (icterícia do aleitamento materno)
Sabe-se que os RN amamentados exclusivamente no seio materno são fisiologicamente mais ictéricos do que os alimentos com fórmulas nos primeiros dias de vida. Isso se deve a um aumento na circulação êntero-hepática, por uma ingesta de leite insuficiente relacionada às dificuldades do início da amamentação e, consequentemente, pela menor quantidade de eliminação de mecônio.
Esta forma de icterícia não patológica surge entre o 2º e o 3º dia de vida e está associada a sinais de dificuldades alimentares, como pega/posicionamentos incorretos, perda de peso acentuada nos primeiros dias de vida. 
No final da primeira semana, RN alimentados exclusivamente ao seio materno podem apresentar nível elevado de bilirrubina.
Forma tardia (icterícia do leite materno)
Tem início mais tardio, e afeta 2-4% dos RN a termo. 
Ao redor do 4º dia, ao invés de haver a queda esperada nos níveis de bilirrubina comomandar a história natural da icterícia fisiológica, sua concentração continua a subir até o 14º dia de vida, podendo alcançar cifras de 20-30 mg/dl. Se o aleitamento é continuado, estes níveis estabilizam e caem lentamente, atingindo níveis normais em 4 a 12 semanas. Se o aleitamento for suspenso, os níveis caem rapidamente em 48 horas. 
Estes bebês apresentam-se saudáveis, com bom ganho ponderal, não apresentam qualquer alteração da função hepática ou de hemólise.
Quanto ao seu mecanismo patogênico, não se conhece muito, mas parece existir fatores no leite materno que interferem com o metabolismo da bilirrubina.
Icterícia PATOLÓGICA
Em neonatos com idade gestacional igual ou acima de 35 semanas, devemos considerar causas patológicas para a icterícia na presença das características abaixo, e com isso, solicitar exames complementares:
Icterícia que surge nas primeiras 24 horas de vida;
Icterícia além da parte média abdominal;
Associada a sinais clínicos de anemia, sepse, dificuldade respiratória, hepatoesplenomegalia ou qualquer outro sinal de doença sistêmica;
Níveis de bilirrubina que ascendem rapidamente nas curvas de percentil da zona de baixo risco, para as zonas de risco intermediário e alto risco;
Níveis de bilirrubina que ascendem em uma velocidade superior a 0,5 mg/kg/h;
Níveis de bilirrubina que não diminuem com a fototerapia;
Níveis elevados de bilirrubina direta;
Icterícia que persiste além de três semanas de vida.
Na presença destas características, deve-se investigar causas patológicas para hiperbilirrubinemia e, assim, solicitar exames complementares, como
São causas de icterícia patológica por hiperbilirrubinemia INDIRETA:
Teste de Coobs positivo:
Isoimunização ABO, Rh ou por outros grupos sanguíneos.
Teste de Coombs negativo:
Hemoglobina normal/baixa:
Reticulose: esferocitose, eliptocitose, deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase, deficiência de piruvato quinase.
Reticulócitos normais: asfixia neonatal, sangramentos/equimoses, síndrome de Gilbert, síndrome de Crigler-Najjar, hipotireoidismo.
Policitemia: atraso no campleamento de cordão, transfusão feto-fetal, PIG.
São causas de icterícia patológica por hiperbilirrubinemia DIRETA:
Causas intra-hepáticas (hepatite neonatal)
Infecciosas: sepse neonatal, TORCHS.
Doenças metabólicas: fibrose cística, galactosemia, deficiência de alfa-1-antitripsina, tirosinemia.
Síndrome de Aagenaes: colestase com linfedema de extremidades por provável hipoplasia dos vasos linfáticos de fígado e extremidades.
Síndrome de Zellweger: fácies anormal, hipotonia, hepatomegalia, cistos renais, calcificações patelares e anormalidades oculares.
Hemocromatose neonatal: doença genética que determina deposição de ferro em fígado, coração e órgãos endócrinos, sem aumento dos níveis séricos ou no sistema reticuloendotelial.
Conduta terapêutica
O primeiro passo para a prevenção e o tratamento da hiperbilirrubinemia indireta neonatal consiste em evitar e tratar os fatores determinantes da lesão neuronal pela bilirrubina.
Indicação de fototerapia e exsanguineotransfusão
Atualmente, a maioria dos casos de hiperbilirrubinemia indireta é controlada pela fototerapia se aplicada de maneira adequada, sendo a doença hemolítica grave por incompatibilidade Rh a principal indicação de exsanguineotransfusão (EST).
OBJETIVO 7: CITAR AS POLÍTICAS PÚBLICAS DE APOIO À GESTANTE (REDE CEGONHA E DIREITOS DA PUÉRPERA) 
REDE CEGONHA
Rede de cuidados para assegurar às mulheres o direito ao planejamento reprodutivo e a atenção humanizada à gravidez, ao parto e ao puerpério e às crianças o direito ao nascimento seguro e ao crescimento e ao desenvolvimento saudáveis.
Componentes
Qualificação do pré-natal
Parto e nascimento
Puerpério e atenção integral à saúde da criança
Sistema logístico que se refere ao transporte sanitário e regulação