Manejo de Queimaduras - ATLS

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Queimaduras – ATLS 
Ana Laura Walcher 
VIA AÉREA: sinais de obstrução podem ser inicialmente sutis até o doente entrar em crise; 
portanto, a avaliação precoce da necessidade de intubação endotraqueal é essencial. 
Queimaduras localizadas na face e na boca causam edema mais localizado e apresentam maior 
risco de comprometimento da via aérea. Por terem a via aérea menor, as crianças têm maior 
risco de problemas na via aérea. 
Os indicadores clínicos de lesão por inalação incluem: 
• Queimaduras faciais e/ou cervicais 
• Chamuscamento dos cílios e das vibrissas nasais 
• Depósitos de carbono na boca e/ou nariz e expectoração carbonácea 
• Alterações inflamatórias agudas na orofaringe, incluindo eritema 
• Rouquidão 
• Confusão mental e/ou de confinamento no local do incêndio 
• Explosão com queimaduras da cabeça e do tronco 
• Níveis sanguíneos de carboxi-hemoglobina maiores que 10% se o doente foi envolvido 
em um incêndio 
A presença de estridor é tardia e é indicação imediata para intubação endotraqueal. 
Queimaduras circunferenciais do pescoço podem produzir edema dos tecidos ao redor da via 
aérea. Portanto, nessa situação, indica-se a intubação precoce. 
INTERRUPÇÃO DO PROCESSO DE QUEIMADURA: 
• Roupa removida para interromper o processo de queimadura; no entanto, a roupa 
aderente à pele não deve ser arrancada. 
• Qualquer roupa impregnada com substância química deve ser removida com cuidado. 
• Pós químicos (secos) devem ser removidos delicadamente da ferida com escova, com 
cuidado. A superfície corporal comprometida deve ser enxaguada copiosamente com 
água corrente. O doente deve, então, ser coberto com lençóis quentes, limpos e secos 
para evitar a hipotermia. 
ACESSOS VENOSOS: queimaduras de 20% da superfície corporal = reposição de volume. Após 
estabelecer a permeabilidade da via aérea e identificar e tratar as lesões que implicam risco 
iminente de vida providenciamos acessos venosos com cateter de grosso calibre (no mínimo 
16 G) introduzido em veia periférica. Se a extensão da queimadura não permitir a introdução 
do cateter através de pele íntegra, isso não deve impedir a punção de veia acessível. Os MS 
são preferíveis aos MI para o acesso venoso. Deve-se iniciar a infusão com solução cristaloide 
isotônica, preferencialmente com solução de Ringer lactato. 
CALCULANDO % DE ÁREA CORPORAL QUEIMADA: adulto é dividido em regiões anatômicas 
que representam 9%, ou múltiplos de 9%, da superfície corporal total. A área de superfície 
corporal (ASC) da criança é consideravelmente diferente daquela do adulto. A palma da mão 
do doente (incluindo os dedos) representa aproximadamente 1% de sua superfície corporal. A 
Regra dos Nove ajuda a avaliar a extensão das queimaduras com distribuição irregular e é a 
ferramenta preferencial para calcular e documentar a extensão da queimadura. 
 
 
 
PROFUNDIDADE: 
1. Queimaduras de primeiro grau: queimadura solar. São caracterizadas por eritema, dor 
e ausência de bolhas. Elas não determinam risco à vida e geralmente não necessitam 
reposição endovenosa de fluidos porque a epiderme permanece intacta. 
2. Queimaduras de segundo grau ou queimaduras de espessura parcial: aparência 
vermelha ou mosqueada e presença de edema e bolhas. A superfície pode ter uma 
aparência "lacrimejante" ou úmida e é hipersensível à dor intensa até mesmo às 
correntes de ar. 
3. Queimaduras de terceiro grau ou de espessura total: escuras, aparência de couro. A 
pele também pode apresentar-se translúcida ou com aspecto de cera. A superfície é 
indolor e geralmente seca e pode ser vermelha e não mudar de cor à compressão 
local. Há pouco edema no tecido com queimadura de espessura total; no entanto, a 
área ao redor da queimadura pode apresentar um edema significativo. 
VENTILAÇÃO: lesão direta da via aérea inferior é rara e geralmente está associada à inalação 
de vapor superaquecido ou de gases inflamáveis. Preocupações com a ventilação estão 
relacionadas com três situações: hipóxia, intoxicação por monóxido de carbono e lesão por 
inalação de fumaça (fumo). A hipóxia pode estar relacionada a lesão inalatória, ventilação 
inadequada por queimaduras circunferenciais no tórax ou lesões traumáticas torácicas não 
relacionadas à queimadura. Deve-se administrar oxigênio suplementar com ou sem intubação. 
Devem ser realizadas uma radiografia de tórax e gasometria arterial para avaliação da 
condição pulmonar inicial do doente. 
Níveis mais elevados de monóxido de carbono: 
• Cefaleia e náusea (20% a 30%) 
• Confusão (30% a 40%) 
• Coma (40% a 60%) 
• Morte (>60%) 
Doentes com suspeita de exposição ao CO devem receber oxigênio em alto fluxo através de 
uma máscara unidirecional, sem recirculação. 
MANEJO DO CHOQUE NO QUEIMADO: 2 a 4 mL de Ringer lactato por kg de peso corporal por 
percentagem de ASC com queimadura de segundo e terceiro graus, nas primeiras 24 horas. 
Metade do volume nas primeiras 8 horas. 
Exemplo: homem de 100 Kg com 80% de ASC queimada necessita de 2 a 4 x 80 x 100 = 16.000 
a 32.000 mL em 24 horas. Metade, 8.000 a 16.000 mL, devem ser infundidos nas primeiras 8 
horas; portanto, o doente deve receber 1.000 a 2.000 mL/h). O restante deve ser administrado 
nas 16 horas seguintes. Passar sonda vesical para averiguar débito urinário. Se o débito 
urinário não é alcançado com a reanimação inicial, deve-se aumentar o volume infundido até 
conseguir um débito adequado. 
EXAMES INICIAIS PARA DOENTES COM QUEIMADURAS GRAVES: 
• Hemograma 
• Tipagem e provas cruzadas 
• Carboxi-hemoglobina 
• Glicemia 
• Eletrólitos 
• Teste de gravidez em todas as mulheres em idade fértil. 
• Amostra de sangue arterial para determinação da gasometria e dosagem de HbCO. 
• Rx tórax nos intubados ou com suspeita de inalação de fumaça. Outras radiografias 
podem ser indicadas para avaliar lesões associadas. 
PREOCUPAÇÕES QUANTO A CIRCULAÇÃO PERIFÉRICA: 
Síndrome compartimental: pressão do compartimento pode ser medida pela inserção de uma 
agulha conectada a um medidor de pressão (arterial ou venosa central) no compartimento 
muscular. Se a pressão for >30 mm Hg, indica-se escarotomia. 
Prevenção: 
• Remover todas as joias. 
• Avaliar a circulação distal, observando se há cianose, se o enchimento capilar é lento 
ou se existem sinais progressivos de comprometimento neurológico, por exemplo, 
parestesia e dor em tecidos profundos. A avaliação de pulsos periféricos em doentes 
queimados é realizada com maior segurança por ultrassom Doppler. 
• Escarotomia sempre após consultar um cirurgião. Não costumam ser necessárias nas 
primeiras 6 horas após uma queimadura. 
• Fasciotomia raramente se torna necessário. Entretanto, pode ser indicado para 
restaurar a circulação em doentes com trauma ósseo associado, com lesões por 
esmagamento, com lesão elétrica de alta voltagem ou com queimaduras acometendo 
tecidos abaixo da aponeurose. 
SONDAGEM GÁSTRICA: colocada e mantida em sucção se o doente apresentar náusea, 
vômitos, distensão abdominal ou se a queimadura envolver mais de 20% da ASC. Em tais 
doentes, é essencial que a sonda gástrica seja colocada e esteja funcionando antes de uma 
eventual transferência. 
NARCÓTICOS, ANALGÉSICOS E SEDATIVOS: responde melhor ao oxigênio ou à administração 
de líquidos do que ao uso de analgésicos, narcóticos ou sedativos, que podem mascarar os 
sinais de hipoxemia ou hipovolemia. Os narcóticos, analgésicos e sedativos devem ser 
administrados em doses pequenas e frequentes e apenas por via EV. Lembre-se de que 
somente cobrindo a queimadura já há alívio da dor. 
CUIDADOS COM A FERIDA: cobertura da área queimada com um pano limpo aplicado 
delicadamente impede o contato com o ar corrente e aliviaa dor. Não se deve romper bolhas 
ou aplicar agentes antissépticos. Qualquer substância aplicada previamente deve ser removida 
antes que possam ser usados agentes antibacterianos tópicos apropriados. A aplicação de 
compressas frias pode causar hipotermia. Não use água fria em doentes com queimaduras 
extensas (> 10% da ASC). 
ANTIBIÓTICOS: ATB profilático NÃO são indicados na fase inicial logo após queimaduras. Os 
antibióticos devem ser reservados para o tratamento de infecções. 
IMUNIZAÇÃO ANTITETÂNICA: verificar calendário vacinal. 
QUEIMADURAS QUÍMICAS: queimaduras por bases são geralmente piores do que ácidas. 
Remover produto químico da pele com escova antes de fazer irrigação com água aquecida por 
20-30 minutos. 
QUEIMADURAS ELÉTRICAS: são mais graves do que parecem à inspeção. Lesões internas. 
Frequentemente precisam de fasciotomias. 
Como a eletricidade causa contrações forçadas dos músculos, procurar lesões 
musculoesqueléticas associadas, incluindo lesões vertebromedulares. A rabdomiólise provoca 
liberação de mioglobina que pode causar insuficiência renal aguda. Nessas circunstâncias, não 
cabe esperar a confirmação laboratorial antes de instituir a terapia para mioglobinúria. Se a 
urina estiver escura, deve-se considerar a presença de hemocromógenos. A administração de 
líquidos deve ser aumentada para garantir uma diurese de, no mínimo, 100 mL por hora no 
adulto ou 2 mL/kg em crianças < 30 kg. A acidose metabólica deve ser corrigida pela 
manutenção da perfusão adequada. 
CRITÉRIOS PARA TRANSFERÊNCIA 
1. Queimaduras de espessura parcial e espessura total comprometendo mais que 10% da 
ASC em qualquer doente 
2. Queimaduras de espessura parcial e total envolvendo face, olhos, ouvidos, mãos, pés, 
genitália, períneo ou comprometendo a pele sobre as principais articulações 
3. Queimaduras de espessura total em qualquer extensão, em qualquer grupo etário. 
4. Queimaduras elétricas mais graves, incluindo lesões por raios (que podem ocasionar a 
lesão de quantidade importante de tecidos profundos e resultar em insuficiência renal 
aguda e outras complicações) 
5. Queimaduras químicas importantes 
6. Lesões por inalação 
7. Queimaduras em doentes com doenças prévias que podem complicar o atendimento, 
prolongar a recuperação ou elevar a mortalidade. 
8. Trauma concomitante aumente o risco de morbidade ou mortalidade 
9. Crianças com queimaduras atendidas em hospitais sem pessoal qualificado ou sem 
equipamentos para seu cuidado devem ser transferidas para um centro de queimados 
dotado desses recursos 
10. Necessidade de suporte especial ou de reabilitação prolongada. 
 
LESÕES POR FRIO: agravadas por umidade, presença de doença vascular periférica e feridas 
abertas. 3 tipos de lesão: 
1. Crestadura ou frostnip: dor, palidez e diminuição de sensibilidade, reversível com 
aquecimento. Só causa dano permanente se repetida muitas vezes, causando perda do 
panículo adiposo ou atrofia. 
2. Congelamento: cristais de gelo dentro das células e oclusão microvascular. Cuidar com 
lesão de reperfusão que ocorre com o reaquecimento. 
Primeiro grau da lesão por congelamento: hiperemia + edema sem necrose. 
Segundo grau: vesículas grandes de conteúdo claro + hiperemia + edema + necrose parcial. 
Terceiro grau: necrose total da pele + necrose do subcutâneo + vesículas de conteúdo 
hemorrágico. 
Quarto grau: necrose muscular e óssea, gangrena. 
3. Lesão não congelante: mão/pé de trincheira. Exposição crônica a ambiente úmido e 
temperaturas puco acima do congelamento. Os tecidos afetados apresentam-se frios e 
anestesiados no início e evoluem para a hiperemia em 24 a 48 horas. Com a hiperemia 
surge uma sensação intensa e dolorosa de queimação e de disestesia, edema, 
formação de bolhas, vermelhidão, equimoses e ulcerações. Podem surgir complicações 
de infecção local, como celulite, linfangite ou gangrena. Bons cuidados higiênicos 
locais podem evitar a ocorrência da maioria dessas lesões. 
TRATAMENTO DO CONGELAMENTO E DAS LESÕES NÃO CONGELANTES: tratamento imediato. 
Entretanto, o reaquecimento não deve ser iniciado se existir o risco de um novo 
congelamento. Roupas úmidas e apertadas devem ser substituídas por cobertores aquecidos 
e, desde que possa ingerir líquidos, o doente deve receber líquidos quentes por via oral. As 
medidas iniciais a serem tomadas incluem a colocação da parte afetada em água circulante a 
40°C até que ocorra o retorno da perfusão e a coloração volte a ser rosada (o que leva, 
usualmente, 20 a 30 minutos). A melhor forma de conseguir isso é no ambiente hospitalar, em 
um grande tanque como uma banheira com água circulante. O calor seco deve ser evitado, 
assim como esfregar ou massagear a área. O processo de reaquecimento pode ser 
extremamente doloroso, sendo essencial que se usem analgésicos adequados (narcóticos 
infundidos por via EV). Durante o reaquecimento, recomenda-se a monitoração cardíaca. 
As feridas devem ser mantidas limpas e as bolhas não infectadas devem ser deixadas intactas 
por 7 a 10 dias, com o intuito de oferecer um curativo biológico estéril, capaz de favorecer a 
epitelização subjacente. 
HIPOTERMIA SISTÊMICA: temperatura central do doente cai abaixo de 36°C, e por hipotermia 
grave a temperatura central abaixo de 32°C. A hipotermia é comum em doentes traumatizados 
graves, mas a queda progressiva da temperatura central pode ser limitada com a infusão de 
fluidos e sangue aquecidos, exposição sensata do doente e aquecimento do ambiente. Evitar a 
hipotermia iatrogênica durante a exposição e infusão de líquidos é importante, pois a 
hipotermia pode piorar a coagulopatia.