Espondiloartropatias soronegativas com foco na Espondilite Anquilosante

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Espondiloartropatias Soronegativas
SÍNDROME DE REITER / ARTRITE REATIVA
A prevalência da artrite reativa é de 30 a 40 casos por 100.000 adultos, enquanto que sua incidência anual nos casos associados à Chlamydia é de 4,6 / 100.000 e nos casos associados à infecção intestinal é de 5 / 100.000.
O agente infeccioso representa, no indivíduo geneticamente predisposto, o “fator gatilho” para o desenvolvimento da doença.
As manifestações clínicas costumam se iniciar de uma a quatro semanas após infecção; na etiologia entérica é comum quadro diarréico auto-limitado, por vezes disentérico, enquanto que, na etiologia geniturinária, ocorre uretrite com sintomatologia leve. 
Dentro da tríade característica da doença, a primeira manifestação costuma ser a uretrite, freqüentemente serosa, com descarga matinal, oligosintomática; seu diagnóstico é difícil nas mulheres, podendo evoluir para salpingite aguda ou crônica, enquanto nos homens pode cursar com prostatite, muitas vezes assintomática. A conjuntivite costuma ser leve, de resolução espontânea, durando 7 a 10 dias, sem deixar sequelas. 
O quadro articular costuma ser caracterizado por uma oligoartrite assimétrica, recorrente, de predomínio em grandes articulações de MMII, sendo comum a presença de volumosos derrames articulares recorrentes em joelhos, em pacientes com doença ativa. Na evolução do quadro articular, é bastante frequente a presença de entesites na inserção do tendão de Aquiles e da fáscia plantar, também cursando com tenossinovites em dedos de pés e mãos (os chamados “dedos em salsicha”).
Acometimento axial (espondilite) pode aparecer em cerca de 20% dos casos. Comprometimento visceral é pouco frequente. Pode apresentar evolução como surto único (10% a 20%), crises recorrentes (40% a 60%) ou cronificar (20% a 30%).
 A pesquisa do HLA-B27, positiva em 50% a 80% dos casos, não é importante como diagnóstico, mas sim como determinante de prognóstico da doença.Tratamento:
Os corticosteróides costumam ser utilizados em casos de oligoartrite ou Entesopatia persistentes não responsivas aos AINEs.
Nos casos que evoluem para doença articular crônica, predominantemente periférica: Sulfasalazina e o Metotrexato.
anti-TNFα, existem relatos esporádicos de boa resposta ao infliximabe e etanercepte, indicação bem estabelecida nesta.
ATB: se infecção ativa.
 
ARTRITES ENTEROPÁTICAS
As doenças inflamatórias intestinais (DII) podem acometer de 2 a 20 indivíduos em cada 200.000 pessoas; já o acometimento articular pode afetar 2% a 26% dos pacientes com DII. Podem ser subdivididos em oligoartrite periférica, poliartrite periférica e espondilite enteropática.
Oligoartrite periférica: acomete preferencialmente grandes articulações de membros inferiores, associada as entesopatias periféricas (notadamente em inserção de tendão aquileano e fáscia plantar); não tem predomínio de sexo ou antígeno de histocompatibilidade específico, e sua evolução está invariavelmente associada à atividade da doença intestinal; lesões cutâneas, tipo eritema nodoso, podem ocorrer em 10% a 25 % destes pacientes.
Poliartrite periférica: geralmente não deformante, pode ocorrer na doença de Whipple e após cirurgia de bypass intestinal; quadro semelhante, porém potencialmente mais agressivo e deformante, pode ocorrer em pacientes com doença de Crohn; também não apresentam associação com HLA específico, e sua evolução costuma ser independente do acometimento intestinal.
Espondilite Enteropática: pode acometer 2% a 12 % dos pacientes com retocolite ulcerativa e doença de Crohn; predomina no sexo masculino (2-3:1), e 50% a 75% desses pacientes apresentam HLA-B27 positivo; o quadro clínico e radiológico da espondilite enteropática é semelhante ao observado na espondilite anquilosante, e sua evolução costuma ser independente do quadro intestinal.
Tratamento: 
AINEs não são prescritos. Corticoesteróides em baixas doses (prednisona 5-10 mg/dia, ou equivalente) para o alívio da artrite ou entesopatia periféricas; indica-se o uso de doses elevadas (até 1mg/kg/dia de prednisona, ou equivalente) nos casos de inflamação intestinal importante. 
5-ASA, a Mesalazina e a Sulfasalazina, sejam considerados drogas de primeira linha para o tratamento dos surtos de atividade da doença.
Nos casos mais graves de recorrência da Doença de Crohn ou doença intestinal extensa ou formação de múltiplas fístulas, o uso do Metotrexato, da Azatioprina, do infliximabe e do adalimumabe pode ser indicado.
Espondilite Anquilosante
Conceito: doença inflamatória crônica que afeta preferencialmente a coluna vertebral podendo evoluir com anquilose do esqueleto axial.
Epidemiologia: predomina em homens, adultos jovens, brancos (etnia mais comum de ter HLA B27+). 
Sexo: mais frequente no sexo masculino, questiona- se a importância dos hormônios sexuais neste processo, embora ainda não tenha nenhuma associação específica. É menos frequente no sexo feminino, onde se tem geralmente o diagnóstico mais tardio e curso evolutivo menos intenso do que no sexo masculino. A EA não afeta a fertilidade, a evolução da gestação ou o RN. 
Etnia: mais comum em populações brancas, devido nesta ser mais frequente o HLA B27+. Varia de 1,5-7,3/100 mil habitantes a positividade deste. Positividade nos portadores de EA varia de 50 a 98% dos casos. O HLA B27 é pouco frequente em asiáticos e quando negros tem EA, geralmente apresentam quadro mais leve e de instalação mais tardia.
Idade de início: EA juvenil se inicia antes dos 16 anos, geralmente tema artrite ou Entesopatia periférica evoluindo depois de alguns anos para lombalgia inflamatória, com curso evolutivo mais grave do que quando começa no adulto. EA no adulto inicia entre 16-45 anos com queixa de lombalgia de ritmo inflamatório, com predomínio dos sintomas axiais durante sua evolução.
 
Critérios Diagnósticos
 
Quadro Clínico
Lombalgia de ritmo inflamatório (sintoma inicial), dor de ritmo inflamatório em nádegas, face posterior da coxa, precisa fazer diagnóstico diferencial com dor ciática.
Evolução ascendente e progressiva, podendo levar a “postura do esquiador” quando afeta a coluna dorsal (acentuação da cifose) e cervical (retificação). Esta postura acontece antes em quem tem HLA B27+.
Exame físico: Geralmente tem espasmo paravertebral axial difuso de intensidade variável, inspeção da coluna lombar com progressiva retificação, avaliação de mobilidade com a lateralização acometida tendendo a ser a primeira afetada, seguida da rotação e da flexão/extensão. Realizar a manobra de Schober para analisar se há diminuição da coluna dorsal. À inspeção, cifose acentuada da coluna dorsal, retificação da coluna cervical com projeção para frente, a distância occipício- parede é usada para monitorar a evolução do acometimento cervical, pode haver diminuição dos diâmetros inspiratório e expiratório em >3cm.
Acometimento articular periférico:
Oligoartrite
Entesopatias (inflamação nas junções dos tendões e/ou ligg. dos ossos)
Osteoporose
Manifestações extrarticulares:
Uveíte anterior
Aortite (evoluindo para a Insuficiência Aórtica)
Arritmia cardíaca
Defeito ventilatório restritivo leve
Fibrose pulmonar apical
Nefropatia por IgA
Amiloidose secundária
Exames laboratoriais
Provas de atividade inflamatória inespecífica: Aumento de VHS, mucoproteínas e PCR associadas principalmente a atividade periférica da doença.
FR e FAN negativos (raros apresentam FR +).
HLA- B27: importante fator de evolução de espondiloartropatia indiferenciada para EA. O negativo não exclui diagnóstico de EA.
Métodos de Imagem
RX simples de Sacroilíacas: critério obrigatório para o diagnóstico de EA.
Acometimento da articulação da sacroilíacas: 0normal; 1Sacroilíte suspeita/duvidosa; 2Esclerose óssea de sacro e de ilíaco, irregularidade nos contornos articulares e erosões ósseas; 3alterações do grau 2+ pseudoalargamento articular; 4anquilose total.
 
RNM- STIR (T1 e T2 com saturação da gordura): presença de ângulos brilhantes(esclerose óssea nas margens vertebrais), Sindesmófitos (pontes ósseas unindo 2 vértebras adjacentes), que podem se unir levando ao comprometimento de toda a coluna vertebral.
Métodos de Avaliação
BASDAI (método que avalia a atividade da EA)
BASFI (índice funcional)
ASQol (método que avalia a qualidade de vida dos portadores de EA)
 
 
Etiopatogenia
HLA- B27 parece desempenhar um papel central, embora não completamente esclarecido na gênese da EA.
Desenvolvimento de EA= geneticamente predispostos+ fator gatilho ambiental (infecções por Salmonela sp., Shigella sp. e Klebsiela sp., por exemplo).
Teoria do peptídeo artritogênico: fragmento bacteriano apresentado pelo HLA- B27 ativa LTCD8+, que levaria a reações imunes que desencadeariam a EA.
Teoria do peptídeo prosmícuo: fragmentos do HLA- B27 seriam apresentados ao LTCD4+ através do MHC II, iniciando aí a inflamação.
Teoria do Desdobramento falho: desdobramento falho no RE do HLA- B27 ativaria o eixo das IL17 e IL23, provocando uma inflamação e desencadeando as manifestações da EA.
Tratamento
Corticoesteróides: foi indicado nos anos 1980-1990, mas atualmente não se usa mais por contribuir para uma acentuação da Osteoporose já observada em portadores de EA.
Sulfasalazina(1-3g/dia): resposta mais significativa na artrite periférica e na prevenção de surtos recorrentes de uveíte. Não existe resposta evidenciada no comprometimento axial.
Metotrexato(7,5-25mg/semanal): melhor resposta na EA com comprometimento periférico. Necessita de mais estudos para avaliar as formas axiais e as teses
Leflunomida(20mg/dia); Talidomida (100-300md/dia); Pamidronato (60mg EV/mensal): casos refratários ao uso de Sulfasalazina e Metotrexato .
Infliximabe(3-5mg/kg- Ataque- 0, 2-6 semanas): Anti- TNF.
Etanercepte(25mg SC 2x/sem): receptor proteico com alta afinidade pelo TNF solúvel.
Adalimumabe(40mg SC 2/2semanas): Anticorpo monoclonal humano-anti TNF-.
Efeitos colaterais dos Anti- TNF: reações infusionais, infecções oportunistas, formação de autoac’s.
Não existe evidência da ação sinérgica do anti- TNF com a Sulfasalazina e/ou Metotrexato.
Anti- TNF tem mais eficácia na EA que na AR.