Cancer de boca

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PITÁGORAS

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Luara Moraes

24/06/2019

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Cirurgia Buco-maxilo-facial

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Fundamentos para propedêutica cirúrgica I
CD Teresa Rodrigues Sérgio
Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial
1
Seção 1.4-Câncer de boca
Unidade 1 –Diagnóstico e Tratamento das Anomalias e Alterações do Órgão Dentário, Lesões de Superfície da Mucosa Bucal, Cãncer Bucal e Lesões Cancerizáveis
CD Teresa Rodrigues Sérgio
Pré-aula
Leitura do Capítulo 02 do livro Patologia Oral – Série Abeno, de Oslei Paes de Almeida, 2016.
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/books/9788536702612/pageid/20
Webaula: http://www.elsevier.pt/pt/revistas/revista-portuguesa-estomatologia-medicina-dentaria-e-cirurgia-maxilofacial-330/artigo/carcinoma-mucoepidermoide-no-palato-relato-caso-S1646289011000471/
app O saber:
Android:
https://play.google.com/store/apps/details?
id=br.com.kroton.saber
iPhone e iPad - IOS:
https://itunes.apple.com/br/app/saber/
id1030414048?mt=

CD Teresa Rodrigues Sérgio
Terminologia
aplasia: disfunção das células e tecidos que leva à interrupção do seu desenvolvimento
displasia: termo geral usado para designar o surgimento de anomalias durante o desenvolvimento de um órgão ou tecido corporal, em que ocorre uma proliferação celular que resulta em células com tamanho, forma e características alteradas.
neoplasia: proliferação descontrolada de células, que pode ser benigna ou maligna
tumor: sinônimo de qualquer coisa que acumule e leve ao aumento de um tecido ou determinada região, que pode ocorrer por uma reação inflamatória, por aumento de fluidos e/ou por uma proliferação descontrolada de células
câncer: nome geral dado a um grupo de doenças que apresentam em comum o crescimento desordenado de células, que tendem a invadir tecidos e órgãos vizinhos
carcinoma in situ (câncer não invasivo): é o primeiro estágio em que o câncer não hemapoético pode ser classificado. Nesse estágio, as células cancerosas estão somente na camada da qual elas se desenvolveram e ainda não se espalharam para outras camadas do órgão de origem
câncer invasivo: o câncer invade outras camadas celulares do órgão e invade e ganha a capacidade de se disseminar para outras partes do corpo

CD Teresa Rodrigues Sérgio
Câncer bucal
O câncer é uma das causas mais comuns de morbidade e mortalidade da atualidade.
OMS: estatística de 43% das mortes por câncer devido aos fatores de risco (tabaco, dietas não saudáveis, consumo de álcool, estilos de vida sedentários e infecção).
Falta de informação e/ou falta de acesso a serviços de saúde propicia aumento a exposição aos fatores de risco
Localização: qualquer área da cavidade oral (lábios, mucosa, gengiva, palatos duro e mole, língua, assoalho da boca e glândulas salivares maiores e menores)
Os mais frequentes:
Carcinoma epidermoide.
Carcinoma mucoepidermoide.
Carcinoma adenoide cístico.
Adenoma polimorfo de baixo grau de malignidade.
Carcinoma ex-adenoma pleomórfico (transformação maligna de uma lesão benigna prévia).
Sarcomas.
Linfomas.
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Câncer bucal
Epidemiologia
Cânceres da cabeça e pescoço: 10% dos tumores malignos>40% destes na cavidade oral. O câncer da boca (100/10/4)
Brasil: 5º mais frequente, estimativa do INCA para 2016 ocorrência 12 casos novos para cada 100.000 habitantes.
Incidência: maior nos homens (hábitos culturais?)
Sobrevida de cinco anos (60 %)
Diagnóstico precoce melhora o prognóstico do câncer e aumenta a taxa de sobrevida
Sintomas:
estágio inicial, assintomáticas, de aparência esbranquiçada ou avermelhada e sem sangramento. Feridas ou aftas na boca com duração maior do que 15 dias, geralmente indolores, devem ser investigadas.
Estágio avançado: queixas de dificuldade para falar, mastigar e engolir, perda de peso acentuada e presença de linfonodos palpáveis
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Câncer bucal
Como agir?
Como abordar os pacientes fumantes e etilistas crônicos no consultório? Que tipo de orientação é a mais adequada, inclusive para adequação de higiene bucal?

CD Teresa Rodrigues Sérgio
Câncer bucal
As neoplasias benignas e malignas apresentam dois componentes:
1. O parênquima, constituído pelas próprias células neoplásicas;
2. O estroma, formado por tecido conectivo, vasos sanguíneos e linfáticos.
As células do parênquima determinam, em grande parte, o comportamento do tumor. O estroma sustenta e fornece adequado aporte sanguíneo ao parênquima. Apesar de conceitualmente isolados, parênquima e estroma interagem entre si através de células e mediadores moleculares, o que diretamente influencia o desenvolvimento do tumor.
A nomenclatura das neoplasias é baseada na origem das células parenquimatosas (células neoplásicas).
Nas benignas:
De origem mesenquimal, acrescenta-se o sufixo OMA à célula de origem: osteoblasto>osteoma.
De origem epitelial: é mais complexa e baseada nas células de origem, arquitetura microscópica ou padrão macroscópico. Neoplasia benigna do epitélio escamoso pode ser chamada de epitelioma ou, quando ramificada e exofítica, de papiloma. No epitélio glandular, denominada de adenoma. Termo pólipo é empregado devido ao aspecto macroscópico pediculado, geralmente de cavidades revestidas por mucosas (bexiga, canal auditivo, fossas nasais, intestino, laringe e reto). Neoplasias benignas que se originam de diferentes camadas germinativas são denominadas teratomas. Estas ocorrem principalmente nas gônadas e podem conter pele, neurônios e células gliais, tireoide, epitélio intestinal, cartilagem e dentes.
Nas malignas:
De origem mesenquimal recebem a denominação de sarcomas (do grego sarco, carne, “crescimento carnoso”): fibroblastos>fibrossarcomas.
De origem epitelial: são os carcinomas. Carcinoma de células escamosas é tumor invasivo da pele ou mucosas revestidas por epitélio do tipo escamoso. Adeno- carcinomas são aquelas com padrão histológico glandular. Exceções, temos os termos linfoma, melanoma e mieloma múltiplo, que se referem a neoplasias malignas.

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Câncer bucal
Principais diferenças entre tumores benignos e malignos
Características Benigno Maligno
Diferenciação Bem diferenciados Indiferenciados
Ritmo de crescimento Lento Rápido
Invasão Não invadem Invadem
Mitoses Raras e normais Frequentes e atípicas
Metástases Ausente Presente
O termo diferenciação refere-se ao grau em que as células neoplásicas se assemelham às células normais. As neoplasias benignas apresentam células bem diferenciadas, ou seja, semelhantes às células do tecido de origem, enquanto as malignas têm células com variados graus de diferenciação. As células indiferenciadas são também chamadas de anaplásicas, e as neoplasias malignas classificadas como de baixo grau se são bem diferenciadas e de alto grau se anaplásicas.
Em geral, a taxa de crescimento das neoplasias se correlaciona com o grau de diferenciação, portanto, as malignas crescem mais rapidamente do que as benignas, embora possam haver exceções.

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Câncer bucal
Taxa de crescimento do câncer pode ser afetado por estímulo hormonal e suprimento sanguíneo.
As taxas são determinadas por 03 fatores:
Tempo de duplicação celular
Fração de células neoplásicas em divisão: a fração de células do tumor em crescimento tem efeito profundo na susceptibilidade ao tratamento, pois a maioria dos agentes antineoplásicos atua sobre ela. Portanto, neoplasias com poucas células em divisão podem ser refratárias ao tratamento quimioterápico. Por outro lado, tumores agressivos contêm grande número de células em divisão e geralmente respondem bem à quimioterapia.
Taxas de morte celular.
A maioria das neoplasias malignas apresentacomportamento invasivo, infiltra os tecidos adjacentes e não apresenta um plano de clivagem bem definido como as benignas. Tal capacidade de invasão torna difícil a ressecção cirúrgica, sendo necessário remover uma margem de segurança (tecido saudável adjacente a lesão). Todos os tipos de câncer podem provocar metástases, com poucas exceções, como o carcinoma basocelular de pele e os gliomas (neoplasias de células gliais do SNC), sendo que a disseminação das células malignas pode ocorrer através de vasos sanguíneos e linfáticos ou das cavidades corporais.

Exame imuno-histoquímico: quando uma célula está tão indiferenciada ao exame microscópico que não se consegue distinção entre origem epitelial e mesenquimal, utiliza-se marcadores tumorais específicos que através de através de reações imuno-histoquímicas podem estabelecer a origem da célula e então direcionar as decisões terapêuticas. Por exemplo, o tratamento dos sarcomas geralmente é cirúrgico, enquanto linfomas são tratados por quimioterapia ou radioterapia.

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Câncer bucal
ESTADIAMENTO
O sistema TNM é o mais usado para a classificação de tumores malignos e para a descrição de sua extensão anatômica. Foi desenvolvido e publicado pela União Internacional contra o Câncer (UICC).3 O estádio da doença, na ocasião do diagnóstico, pode ser um reflexo não somente da taxa de crescimento e extensão da neoplasia, mas também do tipo de tumor e da relação tumor-hospe- deiro. Este sistema de classificação tem como objetivos:
1 - Ajudar no planejamento do tratamento;
2 - Dar indicações sobre o prognóstico
3 - Ajudar na avaliação dos resultados do tratamento
4 - Facilitar a troca de informações entre os centros de tratamento
5 - Contribuir para a pesquisa
O sistema TNM utiliza como base para descrever a extensão anatômica da doença a avaliação de três componentes:
T: extensão do tumor primário
N: ausência ou presença e a extensão de metástase em linfonodos regionais
- M: ausência ou presença de metástase à distância
A associação dos três fatores T, N e M permite classificar os tumores em diferentes estádios clínicos.

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Câncer bucal
A transformação maligna resulta do acúmulo de alterações genéticas conhecidas como mutações, que ocorrem por ação de agentes ambientais, como substâncias químicas, radiação ou vírus, ou são herdadas da linhagem germinativa.

As causas de alteração genética associadas à transformação maligna são numerosas e variadas, como carcinógenos químicos, radiação e infecção por vírus oncogênicos. A oncogênese (ou carcinogênese) é um processo de múltiplas etapas e dividido em dois estágios principais: iniciação e promoção. Na iniciação as células são expostas a agentes que causam alterações permanentes no DNA (mutação) e na promoção ocorre a proliferação das células transformadas.
CARCINOGÊNESE QUÍMICA
Uma grande quantidade de substâncias químicas (naturais ou sintéticas) possui potencial carcinogênico. Aquelas que não necessitam de transformação química para promover a carcinogênese são chamadas de carcinógenos de ação direta, e as que requerem conversão metabólica para que seus produtos finais tenham potencial carcinogênico são conhecidas como carcinógenos de ação indireta ou pró-carcinógenos. Os produtos de combustão do tabaco (hidrocarbonetos policíclicos aromáticos), asbesto, arsênico e cloreto de vinil são exemplos de substâncias que apresentam potencial carcinogênico.

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Câncer bucal
RADIAÇÃO
A radiação sob a forma de raios ultravioleta da luz solar e radiações eletromagnéticas (raios x e raios gama) e particuladas (partículas alfa, beta, próton e neutron) podem provocar alterações genéticas relacionadas com o desenvolvimento de neoplasias malignas. Os raios ultravioleta podem causar o carcinoma basocelular e o melanoma na pele. As radiações ionizantes de origem médica (radioterapia), ocupacional (mineiros de elementos radioativos) e a bomba atômica de Hiroshima e Nagasaki estão associados a uma grande variedade de tumores malignos.

CARCINOGÊNESE VIRAL
Vários tipos de vírus (DNA ou RNA) têm mostrado potencial para induzir a transformação maligna. Estima-se que aproximadamente 20% das neoplasias malignas conhecidas estejam associadas à infecção viral. Atualmente, sete tipos de vírus têm sido consistentemente ligados a diferentes tipos de cânceres humanos: EBV (vírus epstein-barr), HPV de alto risco (papilomavírus humano, tipos 16 e 18), HBV (vírus da hepatite B), HCV (vírus da hepatite C), HHV-8 (herpes vírus humano 8), MCVP (poliomavírus de célula de Merkel) e HTLV1 (vírus linfotrópico da célula humana do tipo 1).
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Câncer bucal

Carcinoma epidermoide (carcinoma espinocelular ou de células escamosas)
É a neoplasia mais comum de cavidade oral (90% dos cânceres orais).
Ocorre mais em lábio inferior, borda lateral de língua e assoalho bucal.
Incidência aumenta com a idade, maior prevalência acima de 40 anos.
Derivado do epitélio escamoso estratificado e representa o último estágio das alterações sofridas por esse epitélio, que começa com displasia epitelial e pode progredir até que a displasia epitelial alcance a membrana basal e invada o tecido conjuntivo.
Aspectos clínicos:
Lesões iniciais podem assemelhar-se a leucoplasias ou eritroplasias e as mais avançadas podem aparecer como úlceras assintomáticas ou nódulos de aspecto verrucoso ou papilomatoso. Geralmente, se caracteriza pelo rompimento do epitélio, com formação de uma úlcera de consistência e base endurecida, com fundo granulomatoso e bordas elevadas circundando a lesão.

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Câncer bucal

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Câncer bucal
Orientar o autoexame bucal
Além das ações de prevenção ao câncer bucal realizadas durante o atendimento odontológico rotineiro, o cirurgião-dentista deve orientar seus pacientes para realizarem o autoexame bucal procurando por:
• Alterações de coloração em pele e mucosas.
• Nódulos, abcessos e inchaços.
• Úlceras que não cicatrizam em 15 dias.
• Dentes amolecidos.
• Áreas adormecidas.
• Se há dificuldade em engolir, falar ou mastigar.

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Câncer bucal

Carcinoma de glândulas salivares: todas as formas de neoplasia maligna de glândulas salivares são denominadas genericamente de adenocarcinomas.

Carcinoma mucoepidermoide: difere de outros adenocarcinomas por apresentar comportamento baseado em sua classificação histológica: alto grau de diferenciação, grau intermediário e baixo grau. Pode ocorrer em pacientes entre a terceira e a sétima décadas de vida, em ambos os gêneros, mas com uma leve predileção pelo gênero feminino. Também pode ocorrer em crianças, sendo que o tumor maligno de glândula salivar é mais comum nessa faixa etária. 50% dos carcinomas mucoepidermoides são encontrados nas glândulas parótidas e somente 20%, nas glândulas palatinas. Como característica histopatológica, pode apresentar três tipos celulares distintos: mucoso, epidermoide e intermediário. O tratamento é feito por excisão cirúrgica, com margem de segurança.

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Câncer bucal

Carcinoma adenoide cístico (CAC): é um tumor maligno de glândula salivar que pode ocorrer tanto nas glândulas salivares maiores quanto nas menores. O pico de incidência é na sexta década de vida com uma ligeira predileção pelo gênero feminino, embora possa ocorrer em qualquer idade. Apesar de seu aspecto maligno, apresenta crescimento lento e assintomático,localiza-se preferencialmente na região do palato, mas também pode ocorrer na glândula submandibular ou parótida. Clinicamente, apresenta-se como um nódulo geralmente ulcerado.
Adenocarcinoma polimorfo de baixo grau de malignidade (APBG): é uma neoplasia maligna de baixo nível de agressividade, com predileção por glândulas salivares menores. Acomete pacientes entre a sexta e a oitava décadas de vida, com uma significante predileção por mulheres. A sua localização mais comum na cavidade bucal é o palato, mas também pode ser encontrado nos lábios e mucosa jugal. Clinicamente, se apresenta como massas firmes à palpação e fixas, assintomáticas, de superfície raramente ulcerada. São de crescimento lento e raramente as lesões são maiores do que 3,0 cm.
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Câncer bucal

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Câncer bucal

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Câncer bucal
Carcinoma ex-adenoma pleomórfico (CAP): corresponde à transformação maligna do adenoma pleomorfo, representa 2% a 6% dos tumores que afetam as glândulas salivares e cerca de 20% afetam as glândulas salivares menores, sendo o palato a localização mais comum. Apresenta dois componentes: benigno ou adenomatoso e maligno ou carcinomatoso. Com a transformação maligna, verificam-se algumas características que incluem a destruição dos tecidos normais, invasividade, pleomorfismo celular e mitoses atípicas.
Adenoma pleomórfico (AP): é uma neoplasia benigna de glândulas salivares caracterizada pelos pleomorfismos (várias formas) celulares e pela organização celular. A análise microscópica revela elementos epiteliais e mioepiteliais imersos em uma matriz mucoide, mixoide ou condroide. A lesão pode, ou não, apresentar cápsula fibrosa. Os componentes epiteliais podem formar ductos, cordões ou ilhotas celulares sólidas. O AP apresenta-se, habitualmente, como um aumento de volume firme, indolor e de crescimento lento. No palato, habitualmente, encontra-se na região lateroposterior, com formato arredondado e superfície lisa (ulceração secundária a traumatismo pode ocorrer). Na maioria dos casos, a evolução maligna desses tumores ocorre de forma silenciosa, apenas com aumento indolor de volume.
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Câncer bucal

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Câncer bucal

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Câncer bucal
Sarcomas
Neoplasias relativamente raras e correspondem a cerca de 1% de todos os tumores. São classificados de acordo com o tipo de tecido histológico dos quais derivam e mais de 30 subtipos já foram descritos. Surgem de tecidos como músculos (rabdomiossarcoma, leiomiossarcoma), cartilagens (condrossarcomas), vasos sanguineos (angiossarcomas) e ossos (osteossarcomas). Aproximadamente 80% dos sarcomas são provenientes de partes moles e 20% descendem de Ossos. A idade média de diagnóstico é de 65 anos. Acometem faixas etárias distintas, mas apresentam uma predileção pelos extremos de idade, ou seja, crianças (10-20%) e idosos. Há uma discreta tendência a acometer o sexo masculino. Em crianças, os sarcomas mais comuns são o sarcoma de Ewing e o sarcoma de Burkitt. Os sarcomas em cabeça e pescoço têm como apresentação mais comum uma massa assintomática, que pode crescer e causar dor. Outros sintomas que podem surgir dependem do local do tumor, como sinusite crônica, dor de ouvido, alterações visuais, sangramento nasal etc. Na investigação diagnóstica, incluem-se exames como tomografia e ressonância nuclear magnética. O tratamento consiste em cirurgia, seguida ou não de radioterapia e/ou quimioterapia. São considerados tumores agressivos, em que cada caso deve ser analisado isoladamente.
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Câncer bucal
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Câncer bucal
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Câncer bucal
Linfoma
Tipo de câncer que atinge as células do sistema linfático e pode ser de dois tipos: Hodgkin e não Hodgkin. A diferença está no padrão histológico que apresentam, no comportamento biológico e na resposta à terapia. Acometem principalmente os linfonodos, que são órgãos do sistema de defesa do organismo, mas podem atingir outros órgãos, inclusive a cavidade oral e as cadeias ganglionares cervicais, em estágios avançados. O prognóstico é bastante variável dentro de cada tipo. Os sintomas mais comuns são: cansaço ou fraqueza, febre, sudorese, perda de peso, dores no corpo, emagrecimento, além do aparecimento de nódulos pelo corpo. A biópsia do linfonodo ou do órgão acometido é necessária para realização do diagnóstico, além de outros exames como: tomografia do tórax e abdome, radiografia do tórax, exames laboratoriais e biópsia da medula óssea. O tratamento, em geral, é realizado por equipe médica e multidisciplinar. Pode-se utilizar quimioterapia e radioterapia. O transplante de medula óssea geralmente é indicado para pacientes com doença refratária ao tratamento convencional.
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Câncer bucal

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Câncer bucal

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Situação problema
A Sra. M. A. T., de 45 anos, leucoderma, relatou sobre uma afta que apareceu em sua língua há mais de 20 dias, com sintomatologia dolorosa e sem apresentar melhora com uso de Omcilon® A orabase (corticosteroide de uso tópico). Apresentou ao exame clínico lesão ulcerada em borda lateral de língua, dolorida, de bordas elevadas, não sangrante, com aproximadamente 1,5 cm por 0,5 cm de tamanho. Diante dos dados da anamnese e das características clínicas da lesão, quais as hipóteses diagnósticas levantadas? Qual o plano de tratamento que melhor se aplica? O que dizer à paciente sobre acompanhamento e possibilidade de transformação maligna da lesão?
CD Teresa Rodrigues Sérgio
Situação problema
Paciente do sexo feminino, 75 anos de idade, leucoderma, com a queixa de que há “uma bolinha no céu da boca” de cinco meses de duração. Você procede à anamnese e constata que a paciente não é fumante e nem faz uso de bebida alcoólica. Na história médica, a paciente relata que faz uso de medicação hipertensiva por ter sido diagnosticada com hipertensão arterial há 20 anos. Quando questionada sobre antecedentes familiares, a paciente revela que sua mãe apresentou câncer de mama. Ao exame físico, você constatou a presença de lesão nodular no palato duro com aproximadamente 0,5 cm de diâmetro, não ulcerada, sem sintomatolgia dolorosa e sem sangramento. O que devemos considerar para o diagnóstico diferencial deste caso e correto tratamento e acompanhamento da paciente?
CD Teresa Rodrigues Sérgio
Para saber mais
http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/boca
https://www.ricardosgomez.com
Auto exame: https://www.youtube.com/watch?v=CP2PtMQTr2E
Exame linfonodos: https://www.youtube.com/watch?v=7yamRE5_u88
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Para saber mais

CD Teresa Rodrigues Sérgio
Atividade

Fazer um quadro comparativo com os cânceres de boca, relacionando-os à frequência de ocorrência, localização e faixa etária.
CD Teresa Rodrigues Sérgio
Atividade

1 - Qual o perfil biodemográfico mais frequente do paciente portador de carcinoma epidermoide oral?
a) Mulher jovem, branca, não fumante, com histórico de infecção genital por HPV.
b) Homem de meia-idade, fumante, etilista, com cuidados de higiene bucal deficientes.
c) Mulher acima dos 60 anos, negra, fumante e multípara.
d) Homem entre terceira e quarta décadas, asiático, usuário de imunodepressores.
e) Homem de meia-idade, negro, fumante, diabético e hipertenso.
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Atividade

2 - Quais são os sítios mais comumente afetadospelo carcinoma epidermoide de boca?
a) Entre os homens, especialmente gengiva e palato posterior.
b) Entre as mulheres, mais frequentemente mucosa jugal e gengiva anterior.
c) Para ambos os sexos, borda posterior da língua e assoalho de boca.
d) Entre os homens, palato e pilar amigdaliano; entre as mulheres, assoalho bucal.
e) Entre as mulheres, orofaringe em função de infecção por HPV.
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Atividade

3 - Quais manobras e condutas são indicadas ao diagnóstico definitivo do carcinoma epidermoide de boca?
a) Citologia esfoliativa, radiografia convencional e tomografia computadorizada.
b) Aspecto clínico, fatores carcinogênicos associados, biópsia incisional.
c) Palpação de linfonodos metastáticos, radiografias e citologia esfoliativa.
d) Tomografia computadorizada, hemograma completo e cintilografia.
e) Hemograma completo, sorologia para HPV e citologia esfoliativa.
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Referências bibliográficas
ALMEIDA, Oslei Paes de. Patologia Oral. São Paulo: Artes Médicas, 2016. (ABENO: Odontologia Essencial: parte clínica).
SANTOS, Valdirene Alves dos. Fundamentos para propedêutica cirúrgica. Londrina: Editora e Distribuidora Educacional S.A. 2016
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