Etiologia dos distúrbios funcionais no Sistema Mastigatório

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1ª prova – Oclusão II
Etiologia dos distúrbios funcionais no Sistema Mastigatório
	Masseter
- Localização superficial, composto por dois feixes distintos: Superficial e Profundo.
- Superf. Origem: 2/3 inferior do zigomático e inserção no ramo e ângulo da mandíbula.
- Prof. Origem: parte inferior de todo zigomático e inserção na face lateral do ramo da mandíbula e processo coronoide.
- Levanta a mandíbula e participa da protusão.
	Temporal
- Localização superficial em forma de leque.
- Origem: fossa temporal
- Inserção: processo coronoide e ramo da mandíbula. 
- Levanta a mandíbula e auxilia na retrusão e protusão. 
	Pterigoideo Medial
- Origem: Fossa Pterigoide ou lâmina lateral do processo pterigoideo do osso esfenoide;
- Inserção: Superfície medial do ramo e do ângulo da mandíbula;
- Função: Levantar e protruir a mandíbula.
	Pterigoideo Lateral
- Origem e Inserção Superior: Porção horizontal da asa do esfenoide inserindo-se na porção ântero-medial do disco articular;
- Função Superior: Fechamento final dos dentes.
- Origem e Inserção Inferior: Face lateral da lâmina lateral do processo pterigoideo do osso esfenoide, inserindo-se na porção ântero-medial do colo mandibular;
- Função Inferior: Protusão, abertura e lateralidade.
Músculos da mastigação
Desenvolvimento do sintoma da DTM
Funções normais + evento > tolerância fisiológica = sintomas de DTM.
1. Funções normais:
- Mastigar, deglutir e falar – realizados por um complexo sistema neuromuscular.
- Tronco encefálico regula a ação muscular.
2. Evento:
A) Locais:
- Mudança no estimulo sensorial ou proprioceptivo.
- Secundário a um trauma (abertura exagerada de boca ou uso não habitual – bruxismo) nos tecidos locais.
- Estimulo constante de dor profunda.
B) Sistêmicos: 
- Forma sistêmica e/ou SNC: nível aumentado do estresse emocional.
3. Tolerância fisiológica: 
A. Fatores locais:
- Resposta influenciada pelo relacionamento ortopédico mais estável entre a mandíbula e a maxila.
B. Fatores sistêmicos:
- Genética, personalidade e dieta, doenças agudas ou crônicas, condicionamento físico geral do paciente, efetividade dos sistemas de modulação da dor. 
Quando o evento é maior que a tolerância física, ocorre mudanças funcionais. Quando a mudança chega a um nível crítico, acontece alterações teciduais e com a tolerância estrutural excedida gera o colapso. 
Etiologia multifatorial:
- Fatores biológicos: hormônio feminino – estrógeno;
- Fatores comportamentais;
- Fatores psicológicos: estresse, depressão, somatização;
- Fatores sociais;
- Fatores locais;
- Fatores genéticos;
- Trauma: Micro trauma crônico: apertamento dental, morder os lábios, colisão durante pratica esportiva, queda; e Macro trauma agudo: acidentes automobilístico, colisão durante prática esportiva, queda.
Interferem na cura ou acentuam a progressão da DTM: oclusão, trauma, dor profunda, estresse emocional, fatores sistêmicos. 
Causam o estabelecimento da DTM: oclusão, trauma, dor profunda, estresse emocional, fatores sistêmicos. 
Aumentam o risco de DTM: oclusão, trauma, dor profunda, estresse emocional, fatores sistêmicos. 
Perpetuante
Desencadeante
Predisponente
Etiologia da dor
Dor aguda: curta duração, alterações teciduais a partir de traumas ou patologias.
Dor crônica: longa duração (superior a 3 meses) independente da origem.
Fatores etiológicos 
 TRAUMA: qualquer força aplicada às estruturas mastigatórias que exceda a carga normal funcional.
Trauma direto: macrotrauma na mandíbula ou ATM produz lesão.
- proximidade temporal por sinais e sintomas de inflamação;
- pode ocorrer perda da função;
- forças de alongamento, giro ou compressão na mandíbula durante alimentação, bocejos, gritos ou abertura prolongada. 
Trauma indireto: a lesão de flexão-extensão (chicote) sem nenhum golpe à face pode causar sintomas consistentes com DTMs.
Microtrauma: hipótese de que microtrauma origine-se a partir de cargas adversas mantidas e repetitivas ao sistema mastigatório através de desequilíbrios posturais ou hábitos parafuncionais.
- hábitos posturais: podem criar estresse musculas e articulas, e levar à dor musculoesquelética.
- hábitos parafuncionais: papel incerto na DTM (fator iniciador ou Perpetuante).
 FATORES ANATÔMICOS - ESQUELÉTICOS E RELAÇÕES OCLUSAIS:
Esqueléticos: compreendem relações biomecânicas adversas que podem ser de origem genética, de desenvolvimento ou iatrogênicas. (Muitas malformações esqueléticas; discrepâncias intra e interarcos; alterações ocorridas nos dentes.)
Relações oclusais: pequena contribuição da oclusão na etiologia da DTM. Maior risco: overbite reduzido (mordida aberta anterior esquelética). Pequeno aumento do risco: alterações osteoartríticas e dor miofascial, mordida cruzada unilateral maxilar lingual, ausência de mais de 6 dentes posteriores.
FATORES FISIOPATOLÓGICOS: 
Fatores sistêmicos: Podem influenciar DTMs locais e devem ser tratadas com o médico ou especialista da área.
- doenças degenerativas, infecciosas, metabólicas, neoplásicas, neurológicas, reumatológicas e vasculares.
- podem agir simultaneamente em nível central e local.
- alteração metabólica do colágeno e a composição colágena das ATMs.
Fatores locais: dentes (eficiência mastigatória), músculos (sensibilidade mastigatória), ATM (alteração da viscosidade do líquido sinovial e lubrificação, pressão intracapsular).
Fatores genéticos: há estudos iniciais sobre a suscetibilidade genética às DTMs; Polimorfismo: maior sensibilidade a dor e riscos de desenvolvimento de DTM. 
FATORES PSICOSSOCIAIS
Influencia a percepção do indivíduo e sua resposta à dor e à doença: dificuldade de manejo ou enfrentamento das situações diárias; depressão; ansiedade.
Anamnese
1. História da queixa principal: localização, início, frequência, duração, intensidade, qualidade, sintomas associados, fatores que aliviam, desencadeiam e exacerbam a dor; tempo de duração da sintomatologia; intensidade da dor (EAV); localização da dor; uso de medicação; expectativa do tratamento. 
Exame extra e intraoral
O exame clinico deve ser feito com o paciente sentado em posição relaxada, observando a simetria facial, dimensão vertical e estar atento as cicatrizes. 
Na cavidade bucal deve-se observar traumas (mobilidade dental, pulpite, desgaste dentário e exame oclusal – MIH, RC.); se há facetas de desgaste, bordos de restaurações, presença de próteses fixas ou removíveis, e acidentes anatômicos.
Exames complementares: radiografias, artrografia, tomografia computadorizada, ressonância magnética.
 
ANESTESIA DIGNÓSTICA
Tem potencial diagnóstico e terapêutico.
- Bloqueios nervosos somáticos e simpáticos: nervo trigêmeo, supraorbital, infraorbital, occipital maior, do gânglio esfenopalatino e do plexo cervical.
- Injeções mioneurais – em pontos gatilhos.
- Injeção da ATM.
AVALIAÇÃO DA ATM E MUSCULATURA
1. ATM: Deve ser feita a palpação bilateral dos músculos com delicada pressão. Pedir o paciente para abrir e fechar a boca durante o exame, e observar se há ou não presença de estalos e ruídos. 
- crepitação, estalido, registro do ruído no grau de abertura mandibular.
- irregularidade ou restrição dos movimentos dinâmicos da mandíbula
2. Temporal: Deslizamento dos dedos indicador e médio em direção à origem. A inserção é examinada intrabucal, deslizando o dedo indicador de frente para trás, percorrendo o ramo anterior da mandíbula e face medial do coronoide
3. Masseter: Palpação em forma de pinça e de rolamento.
TESTE FUNCIONAL
1. Cabeça superior do pterigoideo lateral: contração e estiramento acontecem durante o apertamento dental – dor ao apertar com ou sem abaixador de língua. Diagnóstico diferencial: dor diminuir durante a abertura máxima.
2. Cabeça inferior do pterigoideo lateral: contração bilateral durante protusão e inicio de abertura. Quando há somente contração bilateral, ocorre uma deflexão para o lado oposto. A dor aumenta quando realiza o movimento protrusivo contra uma resistência.O estiramento acontece em máxima intercuspidação. Sentira dor se os dentes se encostarem durante o apertamento. 
3. Pterigoideo medial: a contração ocorre quando os dentes entram em contato. Dor aumenta no apertamento com ou sem interposição de um abaixador de língua. O estiramento ocorre em abertura máxima, portanto a dor deve aumentar neste movimento. 
4. Máxima distancia interincisal: normal – abertura entre 40 a 60 mm; lateralidade < 7 mm. Observar de há deflexão ou desvio. 
Desordens articulares 
Deslocamento do disco COM redução:
Na posição de boca fechada, o disco está em uma posição relativa anterior à cabeça do côndilo, e reduz durante abertura bucal. 
IRM: Na posição de MIH, a banda posterior do disco está localizada anterior à posição de 11:30 e o côndilo não está acomodado na zona intermédia do disco. Na abertura total, a zona intermediaria do disco está localizada entre a cabeça do côndilo e a eminencia articular. 
- Estalo, crepitação podem ocorrer com redução do disco. 
- Exame deve confirmar pelo menos: ruídos articulares (palpação da abertura e fechamento - pelo menos em 1 das 3 repetições) e sons articulares detectados com palpação durante pelo menos 1 de 3 repetições de movimentos de lateralidade (direita e esquerda) ou protrusão.
* Representam o estágio inicial das DTMs. Geralmente apresenta dois cliques. Não apresentam restrições de movimentos e pode apresentar histórico de travamento.
Tratamento do deslocamento COM redução
Conscientização do paciente: Controle da dieta (alimentos pastosos, pequenas porções); não apertar os dentes; técnicas de relaxamento (yoga, meditação). Condutas clínicas: Identificar o momento do estalo e sintomatologia; melhorar a função; espátula na região de pré-molares ou protusão e realizar movimentos de abertura e fechamento; placa reposicionadara – 3 meses – ao dormir. 
Deslocamento de disco COM redução com travamento intermitente:
Na posição de boca fechada, o disco está em uma posição relativa anterior à cabeça do côndilo, e o disco reduz intermitentemente com abertura da boca.
- Quando o disco não reduz, é associado com abertura mandibular limitado.
- Ruídos articulares podem ocorrer redução de disco.
- História positiva pra ambos: ruído articular nos últimos 30 dias; travamento intermitente com abertura limitada, mesmo se momentaneamente, nos últimos 30 dias. 
- IRM mesma condição do DDCR.
Deslocamento de disco SEM redução com abertura limitada
Na posição de boca fechada, o disco está em uma posição anterior relativa à cabeça do côndilo, e o disco não reduz com abertura da boca.
IRM: Na posição de MIH, a banda posterior do disco está localizada anterior à posição de 11:30 e a zona intermédia do disco está localizada anterior a cabeça condilar. Na abertura total, a zona intermediaria do disco está localizada anterior à cabeça condilar.
- Associada a abertura bucal limitada.
- Presença de deflexão na abertura para o lado afetado e movimentos laterais limitados especialmente para o lado contralateral. 
- História positiva par ambos: bloqueio ou travamento mandibular de modo que a boca não abrirá toda o caminho; limitação da abertura mandibular severa o bastante para interferir com a habilidade de comer; abertura máxima assistida menor que 40mm (incluindo overbite).
Deslocamento de disco SEM redução sem abertura limitada
Na posição de boca fechada, o disco está em uma posição anterior relativa à cabeça do côndilo, e o disco não reduz com abertura da boca.
- Não está associada a abertura bucal limitada.
- Historia deve ser confirmada.
- Exame deve confirmar a abertura máxima assistida é pelo menos 40mm (incluindo overbite). 
Soluções emergenciais 
Manobras clínicas de abertura normaliza o posicionamento do disco em relação a sua cabeça.
Manobra de Farrar
Polegar posicionado sobre o 2 molar inferior do lado afetado e os outros dedos na borda inferior da mandíbula. Força firme, mas controlada para baixo (molar) e para cima (outros dedos). Durante a manobra, pede-se ao paciente para fazer movimentos de protusão e lateralidade para o lado oposto ao travamento (deslocamento anterior ou ântero-medial do disco); caso o ocorra o sucesso da manobra, o paciente irá abrir a boca imediatamente; deve-se confeccionar uma placa reposicionadora emergencial.
Placa reposicionadora emergencial
Utilizada após a manobra de Farrar
Colocar um anteparo entre os dentes posteriores bilateralmente para manter o disco em posição; Usar por 1 semana 24hs/dia; 3 meses durante o sono + 3 meses de estabilizadora durante o sono. 
Disfunções Articulares Inflamatórias
Capsulite/Sinovite:
Clinicamente iguais; dor à pressão exacerbada por movimentos que alonguem o ligamento capsular; diagnóstico pela palpação do polo lateral da cabeça da mandíbula e lateralidade para o lado oposto;
Causas frequentes: trauma, infecção, hipermobilidade e deslocamentos do disco.
Tratamento: Restringir os movimentos mandibulares nos limites indolores; dieta macia/pastosa com movimentos lentos e em pequenas porções; termoterapia caseira, fisioterapia e prescrição de AINES e analgésicos quando necessário; placa estabilizadora em caso de bruxismo.
Retrodiscite:
Dor pulsátil e/ou em choque elétrico na região pré-articular.
Piora com a manipulação mandibular anterior para posterior, ou pela própria função, principalmente em fechamento.
Diagnóstico pelo movimento da mandíbula para posterior, principalmente em RC; e também levando a mandíbula para o lado afetado pressionando os tecidos retrodiscais. 
Doenças Articulares Degenerativas
Osteoartrose:
Processo degenerativo sem reação inflamatória. Provenientes da mudança morfológica das estruturas articulares. 
História positiva para ruído articular nos últimos 30 dias.
Exame deve confirmar pelo menos 1 dos seguintes: crepitação detectada com palpação durante abertura máxima não-assistida, abertura máxima assistida, movimentos laterais esquerda e direita, movimentos protrusivo; paciente relata ruído de trituração ou moagem durante exame.
Tomografia computadorizada mostrará pelo menos 1 dos seguintes: cisto subcondral, erosão, esclerose generalizada, osteófito. 
Teste laboratorial – resposta negativa para doença reumatológica.
Mordida aberta anterior – bilateral; mordida aberta posterior contralateral – unilateral.
Tratamento: Conscientização de hábitos e alimentação; placa estabilizadora (bruxismo); cirurgia em casos severos com mordida aberta.
Osteoartrite: 
Presença de processo inflamatório ativo – sinovite; dor aumentada pela movimentação articular; dificuldade de movimentação mandibular.
História deve ser positiva para ambos os seguintes: dor articular – artralgia; ruído articular nos últimos 30 dias. 
Exame deve confirmar ambos os seguintes: artralgia como definida previamente; os mesmos critérios definidos por osteoartrose.
Imagem: mesmo critério de osteoartrose.
Tratamento: mesmo de osteoartrose.
Placas Oclusais
Por que realizar terapia com dispositivo? 
É reversível e não invasiva;
Melhoram temporariamente as relações funcionais do Sistema Mastigatório;
Alteram os sintomas – ferramenta diagnóstica;
Eliminação de fatores causais – má oclusão contribui para DTM. 
O sucesso ou o fracasso da terapia com placa depende da seleção, confecção e ajuste da placa, e da cooperação do paciente!
Considerações comuns no tratamento com placa:
Alteração na condição oclusal
Alteração na posição maxilar 
Aumento na dimensão vertical
Consciência cognitiva 
Efeito placebo
Aumento do estimulo periférico ao SNC
Regressão à média
Placas lisas e estabilizadoras:
Geralmente confeccionada para o arco maxilar, fornece uma relação oclusal considerada ideal para o paciente. Indicadas para manejo dos sintomas associados a DTM miogênica e artrogênica. Devem possuir guias de desoclusão efetivas; podem ser indicadas em casos de retrodiscites. Usar apenas à noite. 
Tem como objetivo eliminar qualquer instabilidade ortopédica entre a posição oclusal e a articular, removendo assim essa instabilidade comofator causal da DTM.
Reduzir atrição dentária no bruxismo noturno, dores articulares e dentarias induzidas pelo apertamento dos dentes, e algumas formas de cefaleia temporal. 
Côndilos se encontram em sua posição musculoesquelética mais estável no momento em que os dentes apresentam contatos simultâneos e uniformes. 
Desoclusão canina durante o movimento excêntrico também é estabelecida. 
Placas protrusivas ou reposicionadoras: 
Estimula a mandíbula a assumir uma posição mais anterior do que a posição de MIH; alteração temporária afim de proporcionar condições de reacomodação dos tecidos; indicadas para o tratamento de deslocamento do disco com e sem redução e travamento. 
O posicionamento anterior do côndilo pode ajudar a fornecer uma melhor relação côndilo-disco, estabelecendo, assim, uma melhor condição para adaptação ou reparo tecidual.
Reduzir a dor articular aguda associada ao deslocamento de disco com redução; prevenção de deslocamento intermitente do disco sem redução ao acordar (uso noturno); pós redução do deslocamento agudo sem redução - travamento fechado agudo (uso integral).
Confecção da placa estabilizadora:
Moldagem da arcada superior e inferior com gesso tipo IV.
Obtenção do registro:
Recortar a cera no formato do arco com tesoura;
Cera deve ser aquecida (plastificada) antes de ir para a boca e resfriada logo após a obtenção do registo.
Montagem em articulador semi ajustável.
Enceramento: 
Pino incisal em 0 tocando a mesa;
Todos os dentes devem tocar;
Platô anterior, guia anterior, guia canina.
Checar todos os contatos com carbono.
Ajuste da placa estabilizadora:
Colocar a plana em boca e checar a sua adaptação;
Checar todos os contatos em fechamento, protrusão e em lateralidade.
Ajusta da placa reposicionadora:
Deixar levemente edentadas;
Não possui guia de desoclusão;
Platô protrusivo. 
Recomendação ao paciente: Higienizar com creme dental e guardar em sua própria caixa.