Reabilitação cardiovascular(1)

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Reabilitação cardiovascular
Micheli Biasibetti
Reabilitação Cardiovascular
Conceito da OMS:
“O conjunto das intervenções necessárias para fornecer ao doente cardíaco uma condição física, psicológica e social tão elevadas quanto possível, de forma que os doentes com patologia crônica ou pós aguda possam, pelos seus próprios meios, preservar ou retomar o seu lugar na sociedade”.
Reabilitação Cardiovascular
Relatos de Pryor e Weber (2002): 
“Nos Anos 50 os programas de reabilitação envolviam principalmente pacientes com doença arterial coronariana acometidos pelo Infarto Agudo do Miocárdio (IAM). Nessa época, baseados no pressuposto de que a inércia facilitaria o processo de cicatrização, os médicos recomendavam repouso de três semanas”
Reabilitação Cardiovascular
Reabilitação Cardiovascular
Panorama atual:
Saída precoce do leito, retorno para o domicílio de 7 a 10 dias após o evento;
Reabilitação Cardíaca atinge todos os acometimentos cardíacos, desde os mais graves aos mais brandos;
Objetivo: Retornar o quanto antes a vida produtiva e ativa; restaurar sua melhor condição fisiológica, social e laborativa; prevenir a progressão reduzindo a morbi-mortalidade (Sociedade Brasileira de Cardiologia).
Reabilitação Cardiovascular
Início da Reabilitação:
Definido pela equipe médica;
Baseado na Classificação de Killip-Kimball (Gravidade baseada em evidências).
Reabilitação Cardiovascular
Reabilitação Cardiovascular
Reabilitação Cardiovascular
Reabilitação Cardiovascular
Reabilitação Cardiovascular
Fase 1 – Hospitalar:
Tem início ainda dentro da Unidade Coronariana;
Consiste em exercícios de baixa intensidade;
Exercícios Metabólicos de Extremidades
Exercícios Respiratórios
Exercícios Ativos
Treino de Marcha
Reabilitação Cardiovascular –Fase I
Dados de Avaliação (Anamnese, Exame Físico e IOA);
Exames Complementares;
Duração total da intervenção fisioterapêutica: 20 minutos (2 x ao dia);
Objetivos da Reabilitação nesta fase:
Reduzir o tempo de permanência hospitalar;
Diminuir a hipotrofia muscular;
Manejar a Hipotensão Postural;
Reduzir a deterioração circulatória geral;
Hipotensão Arterial: Contra-indicação para realização
Reabilitação Cardiovascular-Fase I
Exercícios Metabólicos:
Realização de exercícios em extremidades inferiores e superiores;
Melhora no Retorno Venoso;
Diminuição da Resistência vascular periférica;
Melhora da perfusão tecidual;
Reabilitação Cardiovascular-Fase I
Exercícios Respiratórios:
Também conhecidos como Padrões Ventilatórios;
Aumentam a ventilação pulmonar por meio do grau de participação dos músculos respiratórios, diminuíndo trabalho cardíaco;
São empregados em pacientes colaborativos e que apresentam condições de mobilizar volumes pulmonares.
Reabilitação Cardiopulmonar Ambulatorial – Fase II
Estratégias Básicas
 “Exercise-Only”
Condicionamento Físico
 “Comprehensive Care Rehabilitation” 
Condicionamento físico, remoção do tabagismo, reformulação de hábitos alimentares e controle do estresse 
 
 
Arquivo Brasileiro de Cardiologia-Vol 86, Nº 1, Janeiro de 2006
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Reabilitação Cardiopulmonar Ambulatorial
Objetivos Gerais
Redução da Morbi-Mortalidade
Melhora Qualidade de Vida
Arquivo Brasileiro de Cardiologia-Vol 86, Nº 1, Janeiro de 2006
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Reabilitação Cardiopulmonar Ambulatorial-Fase II
Aplicabilidade e Indicações:
Doenças Cardiovasculares: 
 - Insuficiência Coronariana 
 - Insuficiência Cardíaca e/ ou Vascular Periférica
Doenças Pulmonares:
 - Distúrbios de caráter obstrutivo ou restritivo.
Doenças Metabólicas:
 - Diabetes, Dislipidemias e Obesidade
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Contraindicações da Reabilitação Cardiopulmonar Ambulatorial
Contraindicações para participar da Reabilitação – Fase II
Sinais/Sintomas de Isquemia
Angina Instável
EG: Depressão de ST ≥ 3mm
Respostas Anormais da PA
PA > 200/100 mmHg
Hipotensão Ortostática
Arritmias
Extra-sístoles ventriculares complexas
Taquicardia ventricular ou sinusal FC >120 bpm
Bloqueio AV completo (3 grau)
Sinais de baixo débito cardíaco
Insuficiência cardíaca descompensada
Hipotensão
Comprometimento gerado por
Debilidade
Estado Febril
Outros fatores limitantes
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Reabilitação Cardiopulmonar Ambulatorial-Fase II
Métodos de Avaliação:
- Caminhada dos 6 minutos
- AVD’S
- Teste Incremental de Membros Inferiores e Superiores
- Teste de Endurance
 
- SF-36
- Manovacuometria
- Ergoespirometria
- Espirometria
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Teste de Caminhada de 6 minutos
 Intolerância ao exercício + alterações funcionais
 
 
 
 
Doenças respiratórias e/ou cardíacas crônicas
Guidelines for Pulmonary Rehabilitation programs., 2007
Teste de Caminhada de 6 minutos
Avaliação do exercício:
 Quantificar capacidade antes iniciar programa;
 Estabelecer base para documentação resultados;
 Auxiliar na prescrição de exercícios;
 Detectar hipoxemia induzida e auxiliar suplementação O2;
 Avaliar limitações não-pulmonares;
 Auxiliar detecção de anormalidades cardíacas;
 Rastrear Broncoespasmo.
 
 
Guidelines for Pulmonary Rehabilitation programs., 2007
Teste de Caminhada de 6 minutos
Seleção Teste Exercício:
Estado individual;
Objetivos do programa;
Questões avaliação inicial;
Tipo programa treinamento;
Recursos laboratoriais;
Custo.
 
 
Teste de Caminhada de 6 minutos
TC 6’ ou “Six-Minute Walk Test”:
 - Teste prático e simples;
 - Requer poucos recursos laboratoriais;
 
 
“Caminhar representa uma atividade realizada diariamente por todos, porém tal gesto funcional encontra-se geralmente prejudicado em pacientes debilitados”
ATS Statement: Guidelines for the Six-Minute Walk Test., 2002
Teste de Caminhada de 6 minutos
Teste corrida 12 minutos (Cooper., 1968)
Teste caminhada 12 minutos
 ( McGavin et al., 1978) 
Teste caminhada 6 minutos
 (Butland et al., 1982)
Teste de Caminhada de 6 minutos
Indicações:
 - Medir resposta a intervenções;
 - Avaliar estado funcional;
 - Preditor morbi/mortalidade;
Teste de Caminhada de 6 minutos
Contra- Indicações absolutas:
 - Angina instável durante o mês anterior 
 - IAM durante o mês anterior. 
Contra-indicações relativas: 
 Pressão sistólica > 180 mm Hg
 Pressão diastólica >100 mm Hg. 
ATS Statement: Guidelines for the Six-Minute Walk Test., 2002
Teste de Caminhada de 6 minutos
Realização do teste:
 Preferencialmente em local fechado, em superfície plana;
 Corredor marcado com faixa vísivel, totalizando 30metros(volta=60);
 Pontos de rotação marcados com cone;
Equipamento Necessário:
 Cronômetro;
 Contador de voltas; 
 Cones e cadeira;
 Planilhas em prancheta;
 Fonte de oxigênio;
 Medidor de PAS e oxímetro;
 Desfibrilador e telefone.
 
ATS Statement: Guidelines for the Six-Minute Walk Test., 2002
Teste de Caminhada de 6 minutos
Preparação Paciente:
 - Roupas confortáveis; ​​ 
- Calçados adequados para caminhadas;
- Órteses de apoio usuais; 
- Ausência de exercício vigoroso dentro de 2 horas antes do teste. 
Teste de Caminhada de 6 minutos
 Equação de referência para adultos saudáveis:
 
Homens:
6MWD=(7,57 x alturacm) – (5,02 x idade) – (1,76 x pesoKg) – 309 m
Mulheres:
6MWD=(2,11 x alturacm) – (2,29 x pesoKg) – (5,78 x idade) + 667 m
Paul L. Enright and Duane L. Sherrill., 1998
Teste de Caminhada de 6 minutos
Considerações:
 Repetição do teste deve ser realizada no mesmo horário;
 Paciente sentado por 10 minutos antes do início;
 SsVs (PA, Borg dispnéia, Borg cansaço em MsIs, FR e saturação de oxigênio aferidos no início e ao final do teste);
 Oximetria de pulso durante é opcional;
 
Teste de Caminhada de 6 minutos
Objetivo do Teste:
 
 
 Andar, na medida dopossível, durante 6 minutos
Explicação adequada ao paciente;
Aviso do tempo restante a cada minuto;
Monitorização de sinais clínicos de esforço;
Encorajamento verbal moderado.
Teste de Caminhada de 6 minutos
Questões de Segurança:
 - Terapeuta treinado em suporte básico de vida;
 - Equipamento de Ressucitação de fácil acesso;
 - Suporte suplementar de oxigênio.
 - Parada imediata do teste:
 - Dor no peito;
 - Dispnéia intolerável;
 - Cãibras em MsIs e/ou diaforese;
 - Cianose ou palidez excessiva.
Avaliação das Pressões Respiratórias Máximas Estáticas
Manovacuometria
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Manovacuometria
O transporte de ar através das vias aéreas depende da permeabilidade dos tubos, assim como da consistência dos pulmões e da força dos músculos respiratórios.
Os músculos respiratórios são forçados a contraírem regularmente por toda vida para sustentá-la;
Pryor & Webber, 2002
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Manovacuometria
As propriedades mecânicas do pulmão tem papel importante no volume pulmonar, bem como nas exigências de força da musculatura respiratória 
Manutenção de Ventilação Alveolar Adequada
Irwin & Tecklin, 1994 
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Manovacuometria
Avaliação força da musculatura respiratória
Pressão Inspiratória Máxima (Pi Máx)
Pressão Expiratória Máxima (Pe Máx)
Manovacuômetro
Diretrizes para teste de Função Pulmonar., 2002.
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Manovacuometria
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Manovacuometria
Pi Máx
Pe Máx
 Medida a partir da posição de expiração máxima, quando o volume de gás contido nos pulmões é o volume residual,podendo ser aferida a partir do final de uma expiração calma, quando o volume de gás contido nos pulmões é a capacidade
residual funcional.
 Medida a partir da posição de inspiração máxima, quando o volume de gás contido nos pulmões é a capacidade pulmonar total, mas também pode ser aferida a partir do final de uma expiração calma. 
Diretrizes para teste de Função Pulmonar., 2002.
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Manovacuometria
Avaliação:
- Indivíduo costuma ser testado na posição sentado, estando o tronco num ângulo de 90° com as coxas;
- Devem ser afrouxadas ou removidas peças de vestuário que possam interferir com os esforços respiratórios máximos, tais como cintos apertados, faixas elásticas abdominais, cintas e espartilhos;
- Lábios pressionados contra o bocal;
- Clipes Nasais
- Intenso encorajamento Verbal
Diretrizes para teste de Função Pulmonar., 2002.
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Manovacuometria
Teste Volitivo e Cansativo;
Cinco manobras, intervalo de 30 à 40 segundos;
Três manobras aceitáveis, duas reproduzíveis;
Valores não superiores à 10% diferença.
Valor habitualmente expresso em cmH2O.
Diretrizes para teste de Função Pulmonar., 2002.
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Manovacuometria
“Ponha o ar para dentro, ponha o ar para fora, ENCHA
O PEITO DE AR, SOPRE COM FORÇA” (PE máx);
“Ponha o ar para fora, ponha o ar para dentro, PONHA
TODO O AR PARA FORA, ENCHA O PEITO DE AR” (PI máx);
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Manovacuometria
Neder et al.,1999
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Manovacuometria
Pi máx
 
- Mulheres: y= -0,49 (idade) + 110,4; erro-padrão da estimativa = 9,1
- Homens: y= -0,80 (idade) + 155,3; erro-padrão da estimativa = 17,3
Pe máx
 
- Mulheres: y= -0,61 (idade) + 115,6; erro padrão da estimativa =11,2
- Homens: y= -0,81 (idade) + 165,3; erro-padrão da estimativa = 15,6
 
Neder et al.,1999
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Black & Hyatt., 1969
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Manovacuometria
Black & Hyatt., 1969
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Manovacuometria
Limitações:
- Teste dependente da compreensão do paciente;
- Esforços submáximos podem gerar valores baixos.
Vantagens:
- Teste rápido e não invasivo;
- Passível de realização à beira do leito.
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Teste de Atividades de Vida Diária
FC(bpm)
PA(mmHg)
BorgDisp
BorgMsIs
Realização da Atividade
Repouso
Tomar Banho
Tirar Sapato
Colocar Sapato
Deitar na cama
Levantar da Cama
Pentear Cabelo
Escovar Dentes
Deambulação
Teste Incremental de MsIs
Teste Incremental de MsSs
Teste de Endurance
Qualidade de Vida
IPAQ
SF-36
Teste ergométrico
Ergoespirometria
Reabilitação Cardiopulmonar Ambulatorial
Equipe:
Médicos
Fisioterapeuta
Técnica de Enfermagem
Nutricionista
Psicólogo
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Reabilitação Cardiopulmonar Ambulatorial
Programa de Exercício:
Freqüência		3 sessões semanais
Duração		90 min
Intensidade
Período de Adaptação
Esteira / Cicloergômetro
65 – 75 % FC máx avaliada
	
	
Exercícios do Programa de Reabilitação
Esteira / Cicloergômetro
60 – 70% FC de Reserva (FC máxima-FC de repouso )
Exercício Resistidos MMSS
50% Carga do Teste Incremental de Membros Superiores
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Reabilitação Fase III e IV
 - Estas fases têm uma duração indefinida. A diferença entre ambas está, principalmente, no fato de que a Fase 4 se consegue com controle a distância, também conhecida como reabilitação sem supervisão.
 - A prescrição destas duas fases é muito similar porque os exercícios são parte da vida cotidiana, esta deve ser atualizada periodicamente para adaptar-se ao perfil e comorbidades de cada paciente. 
Reabilitação Fase III e IV
 Sugere-se, para iniciar a terceira fase, uma reavaliação, que se pode ser repetida a cada 6 a 12 meses. Exercício aeróbico: Em pacientes assintomáticos, a FC de treinamento deve estar entre 70% a 90% da FC máxima alcançada no teste ergométrico, entre 50% a 80% da FC de reserva ou entre o primeiro e o segundo limiar obtido no TCP.
Sinais e Sintomas Súbitos mais comuns durante ou após o exercício
Durante os exercícios
Após os exercícios
Angina
Insônia
Desconforto torácico
Excitação Excessiva
Palpitação
Vômitos
Dispnéia
Fraqueza
Incoordenação
Fadiga
Cefaléialeve
Rigidez Muscular
Desmaio / Síncope
Dor muscular esquelética
Suor frio
Náusea
Dor muscular
Fadiga
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Reabilitação Cardiopulmonar Ambulatorial
Paciente masculino, 62 anos, branco, ex-tabagista, hipertenso controlado, com história de infarto agudo do miocárdio (1988), angioplastia coronariana (1990) e cirurgia de revascularização miocárdica com ponte mamária para ADA e safenas para ACx e ACD (2005), encontra-se em classe funcional II para ICC (NYHA). 
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Reabilitação Cardiopulmonar Ambulatorial
Programa de reabilitação cardíaca
3 sessões semanais com 15 min de aquecimento, 36 minutos de esteira (65-75% da FC máx avaliada), 15 min de treinamento de força dos membros superiores (50% da carga máx) e ao final 10 min de alongamento. 
Realizou, pré e pós-programa
Ergoespirometria
Teste de caminhada de 6 minutos (TC6)
Teste de endurance (TEnd = 75% da FC máx avaliada)
Testes de atividades de vida diária (AVDs)
Pressão inspiratória máx: PI máx
Pressão expiratória máxima: PE máx
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Reabilitação Cardiopulmonar Ambulatorial
Após 12 sessões:
O consumo de oxigênio pico
(15,97 vs 20,73 ml/Kg. min-1)
A Distância máxima percorrida no TC6
(501 vs 547 m)
A distância máxima percorrida no Tend
(1.350 vs 2.770 m)
O tempo de subir/descer 3 lances de escada 
(23 vs 16s)
Andar acelerado 50m
(32 vs 29s)
Andar acelerado 200m com 3Kg em cada mão
(131 vs 125s)
A PI máx aumentou
(73 vs 100 cmH2O)
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Reabilitação Cardiopulmonar Ambulatorial
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Reabilitação Cardiopulmonar Ambulatorial
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Reabilitação Cardiopulmonar Ambulatorial
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Reabilitação Cardiopulmonar Ambulatorial
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