Roteiro exame do estado mental

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ROTEIRO DO EXAME DO ESTADO MENTAL
Nome: ______________________________________________________ Idade: __________
Endereço: ___________________________________________________________________
APRESENTAÇÃO:
Higiene: ________________________________________________________________________
Vestimentas: ____________________________________________________________________
Lesão: _________________________________________________________________________
Autocuidado:____________________________________________________________________
1. ATITUDE: ( ) Ativo ( ) Negativista Ativo ( ) Negativista Passivo
2. CONTATO COM O PACIENTE NA ENTREVISTA: ( ) Fácil Contato ( ) Difícil Contato
Descrever: _______________________________________________________________________
3. CONSCIÊNCIA: ( ) Preservada ( ) Sonolento ( ) Obnubilado ( ) Torporoso
4. ATENÇÃO: ( ) Preservada ( ) Prejudicada
5. ORIENTAÇÃO:
( )Autopsíquica Preservada ( ) Alopsíquica Preservada
( ) Autopsíquica Prejudicada ( ) Alopsíquica Prejudicada
( ) Em Tempo Preservada ( ) Em Espaço Preservada
( ) Em Tempo Prejudicada ( ) Em Espaço Prejudicada
6. MEMÓRIA:
Remota:	( ) Preservada		( ) Prejudicada 	
Recente:	( ) Preservada		( ) Prejudicada 
Imediata: 	( ) Preservada		( ) Prejudicada 
7. SENSO- PERCEPÇÃO:( ) Preservada ( ) Alucinação Gustativa ( ) Alucinação Visual
( ) Alucinação Tátil ( ) Alucinação Auditiva ( ) Ilusão ( ) Alucinação Olfativa
8. PENSAMENTO:
Curso: ( ) Normal	( ) Lentificado	( )Acelerado
Forma: ( ) Agregada	( )Arborização do Pensamento	( ) Perseveração
( ) Fuga de Ideias		( ) Desagregação do Pensamento ( ) Prolixidade 
Conteúdo: ( ) Idéias Prevalentes	( ) Idéias Delirantes ( ) Idéias Obsessivas
( ) Idéias Suicidas ( ) Desejo de Morte		( ) Planos para o futuro
9. INSIGHT: ( ) Preservado	 ( ) Prejudicado
10. JULGAMENTO: ( ) Preservado	( ) Prejudicado
11. HUMOR: ( ) Eutímico ( ) Disfórico( ) Anedonia ( ) Deprimido ( ) Ansioso
( ) Eufórico ( ) Irritável ( ) Embotamento Afetivo ( ) Labilidade / Oscilação do Humor
12. AFETO: ( ) Congruente ( ) Incongruente	
13. PSICOMOTRICIDADE:
( ) Preservado 
( ) Apático
( ) Tiques
( ) Acelerado
( ) Estado de Furor
( ) Estereotipias
( ) Lentificado
( ) Estado de Estupor
( ) Maneirismo
( ) Inquieto
Descrever: _________________________
14. VONTADE:
( ) Preservada
( ) Abulia
( ) Hipobulia 
( ) Hiperbulia
Outras observações: 
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Data: ___/____/________
Aluno (a): ________________
Professor(a): __________