Prévia do material em texto
ANTIAGREGANTES E ANTICOAGULANTES EM URGÊNCIA E EMERGÊNCIA FACULDADES SANTO AGOSTINHO NOVEMBRO 2018 DISTÚRBIOS TROMBOEMBÓLICOS ► ORIGEM ARTERIAL ► IAM ► AVC ► Gangrena de membros ► ORIGEM VENOSA ► TVP – síndrome pós trombótica ► TEP – choque; hipertensão arterial pulmonar Fisiopatologia ► Trombos Arteriais � sobrepõe-se a placa aterosclerótica pré- existeste (ruptura – exposição de material trombogênico) ► Mais ricos em plaquetas (trombo branco) Lesão Vascular Exposição do colágeno e FVW Adesão plaq e liberação Recrutamento e ativação plaq Agregação plaq Lesão Vascular Exposição do fator tecidual Ativação da coagulação Formação trombina Formação fibrina TROMBO PLAQUETA- FIBRINA Fisiopatologia ► Trombos venosos ► Traumatismos cirúrgicos das veias, uso de cateteres de longa permanência ► Em geral: formam-se na válvulas de veias profundas da panturrilha ou nos seios musculares ► Mais ricos em fibrina e hemácias (trombo vermelho) FÁRMACOS ANTITROMBÓTICOS ► ANTIPLAQUETÁRIOS ► AAS ► INIBIDORES ADP (Clopidogrel; Prasugrel) ► Ticagrelor, dipiridamol, Antagonistas Gp IIb/IIIa ► Anticoagulantes ► Fibrinolíticos ÁCIDO ACETILSALICÍLICO ► Inibição irreversível da COX-1 (responsável pela síntese de tromboxano A2) ► Prevenção primária ► > 40 anos com 2 ou mais fatores de risco CV ► Homens: > 45 anos com 1 ou mais fatores de risco CV ► Mulheres: > 55 anos com 1 ou mais fatores de risco CV ÁCIDO ACETILSALICÍLICO ► IAM CEST ► ISIS – 2 (AAS X STREPTOQUINASE X AMBOS) - 1988 ► se usado até 4h do início dos sintomas: reduziu desfechos em 25% ► 5 a 12h: 21% ► 13-24h: 21% ► ANTIPLATELET TRIALISTS COLLABORATION, 1994 ► RRR 29% eventos vasculares (IAM não-fatal, AVC, morte vascular) ► Fundamental da prevenção secundária de mortalidade e eventos cardiovasculares em curto prazo ► Uso indefinido após evento agudo ÁCIDO ACETILSALICÍLICO ► IAM SEST ► CAIRNS, 1985, na angina instável: redução de óbito e IAM não- fatal ► DOSE: 150-300mg de dose de ataque � 100mg/dia de manutenção ► CURRENT – OASIS – 7: sem benefício nos desfechos se usada doses maiores de AAS de manutenção ► EVITAR USO CONCOMITANTE DE AINEs! ► ATENÇÃO A HISTÓRICO DE ALERGIAS E HISTÓRICO DE SANGRAMENTO DIGESTIVO (ÚLCERA PEPTICA)! ÁCIDO ACETILSALICÍLICO ► AVC/AIT ► Benefício nos eventos isquêmicos que não foram de origem cardioembólico ► Meta-análise 1999: AAS x Placebo � prevenção secundária (redução de 15% em novos eventos isquêmicos) ► Dose baixa já traz benefício (75-100mg/dia). CLOPIDOGREL ► Derivado tienopiridínico: bloqueio irreversível da P2Y12 ► Pró-droga: depende de mecanismo de primeira passagem hepática � metabólito ativo CLOPIDOGREL ► IAM CEST ► CURE, 2001: AAS x AAS+Clopidogrel � redução de morte CV, AVC, IAM não-fatal em 20% ► CLARITY – TIMI, 2005: AAS x AAS+Clopidogrel � redução de eventos em 36% ► Manter 12 meses após evento (75mg/dia) ► Se trombólise: não fazer ataque 300mg ► Se ICP: 600mg de ataque ► Stent não-farmacológico (pelo menos 1 mês) – 75mg/dia ► Stent farmacológico (pelo menos 12 meses) – 75mg/dia ► Se CRvM: suspender por 5 dias CLOPIDOGREL ► IAM SEST ► CURE, 2001: redução de 20% de morte CV, AVC e reinfarto não-fatal ► Aumento de 38% sangramento (menor) ► Benefício com uso desde as primeiras 24h do evento até 12 meses após ► Ataque 300mg � 75mg/dia ► Se CRvM: suspender por 5 dias CLOPIDOGREL ► AVC/AIT ► CAPRIE, 1996: Clopidogrel 75mg x AAS 325mg ► Pacientes com AVCi, IAM, DAOP prévios � redução de 8,7% (AVC, IAM, Hemorragia intracraniana, amputação de membro inferior ou morte) ► PROFESS, 2008 (AVC prévio): Clopidogrel x AAS+Dipiridamol ► Não inferior, menor taxa de sangramento ► MATCH, 2004 (AVC / AIT prévios) ► AAS + Clopidogrel x Clopidogrel + Placebo: não houve redução de risco relevante. Mais sangramento! ► CLOPIDOGREL 75mg/dia: profilaxia secundária PRASUGREL ► Bloqueio irreversível dos receptores P2Y12 ► Mais eficaz que Clopidogrel em reduzir morte CV, IAM, AVC e trombose intra-stent no contexto da SCA � pacientes submetidos a ICP com anatomia coronariana conhecida ► Maior taxa de sangramento ► Dose de ataque: 60mg � 10mg/dia (12 meses após SCA) PRASUGREL ► Evitar em > 75 anos; cautela < 60kg e IRC ► Contraindicado em pacientes com passado de AVC/AIT ► Efeitos colaterais: sangramentos ► Cirurgias de grande porte: suspender por 5-7 dias ► Se sangramento maior: transfundir plaquetas. TICAGRELOR ► Inibidor P2Y12 ativo (não exige ativação metabólica) ► Início de ação mais rápido; meia-vida mais curta ► Maior inibição plaquetária ► Indicado na SCA CEST e SEST de alto ou intermediário risco (maior redução de desfechos sem aumento de sangramento maior) ► SCA submetidos a ICP e CRvM ► Ataque: 180mg � 90mg 12/12h ► Pós-IAM: 12 meses. TICAGRELOR ► Efeitos colaterais: dispneia (até 15% dos pacientes); bradicardia (sem repercussão clínica) ► Se paciente submetido a trombólise: contraindicado! ► Suspender por 5 dias em caso de CRvM INDICADORES DE RISCO EM SCA INDICADOR DE RISCO DE SANGRAMENTO - CRUSADE ANTICOAGULANTES PARENTERAIS – HEPARINA NÃO FRACIONADA ► MECANISMO DE AÇÃO ► Ativação da antitrombina - efeito inibidor das enzimas de coagulação (trombina e fator Xa) ► FARMACOLOGIA ► Via SC ou Via EV ► Depuração predominantemente extrarrenal: via macrófagos, que degradam em moléculas menores ► Meia vida (via ev) : 30 a 60 minutos, dose dependente (25 a 100U/kg, respectivamente) HEPARINA NÃO FRACIONADA ► INDICAÇÕES ► SCA CEST ou SEST: benefício descoberto antes do AAS e trombolíticos ► GUSTO – I (1993): redução em 6,3% de morte nos primeiros 30 dias ► TEV / EP ► FIBRILAÇÃO ATRIAL: PONTE PARA A VARFARINA OU NOACs HEPARINA NÃO FRACIONADA ► MONITORAMENTO DO EFEITO ANTICOAGULANTE ► TTPa – prolongamento entre 2 a 3 vezes do ttpa ► Fator Xa: 0,3 A 0,7 U/ml (MENOS USADO) ► DOSES ► Profilaxia de tromboembolismo venoso: 5000U, SC, 2 a 3x/Dia ► Terapêutico ► SCA: 5000U (OU 70U/kg) BOLUS EV � 12-15U/kg/h ► TEV: 5000U (OU 80U/kg) BOLUS EV � 18U/kg/h (TROMBO MAIS RICO EM FIBRINA) ► LIMITAÇÕES ► Biodisponibilidade pobre em baixas doses – ligação às células endoteliais e aos macrófagos ► Depuração dependente de dose ► Resposta anticoagulante variável – ligação a proteínas plasmáticas (variam de paciente a paciente) ► Atividade reduzida nas proximidades de trombos ricos em plaquetas ► Atividade limitada contra o fator Xa incorporado ao complexo da protrombinase e trombina ligada a fibrina HEPARINA NÃO FRACIONADA HEPARINA NÃO FRACIONADA ► EFEITOS COLATERAIS ► Sangramento: risco aumento com uso concomitante de antiagregantes ou fibrinolíticos; cirurgias ou traumas recentes ► Antídoto: Sulfato de protamina: 1mg de protamina � 100U heparina ► Osteoporose:até 30% dos pacientes com uso prolongado de heparina ► Elevação de transaminases: ► Trombocitopenia (TIH): processo mediado por anticorpo HEPARINA NÃO FRACIONADA ► TIH ► Queda de plaquetas em 50% do valor antes do tratamento ou < 100.000 – suspeitar de TIH. ► Redução entre 5-10 dias do início do tratamento ► Mais comuns em paciente cirúrgicos e em mulheres ► Pode levar a trombose arterial e venosa (mais comum) ► Tratamento – Suspensão imediata da HNF ► Anticoagulante alternativo (lepirudina, argatrobana, bivalirrudina ou fondaparinux ► Não administrar transfusão de plaquetas ► Varfarina: pode induzir a necrose cutânea (intensificação do efeito trombótico). Sempre iniciar com inibidor direto de trombina ou inibidor de fator Xa até a normalização das plaquetas. HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULAR ► Mecanismo semelhante a HNF ► Melhor biodisponibilidade e meia-vidamais longa – pode ser aplicada via SC em uma ou duas doses diárias (profilático ou terapêutico) ► Depuração independente da dose (posologia mais simples) ► Resposta anticoagulante previsível (monitoramento da anticoagulação não é necessária – na maioria dos casos) ► Menor risco de TIH ► Menor risco de osteoporose HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULAR - ENOXAPARINA ► Dose e indicações ► Profilaxia de TEV – 20 a 40mg/dia ► Tratamento de TEV – 1mg/kg (até 100mg), 12/12h ► SCA CEST e SCA SEST de intermediário a alto risco ► 30mg EV (bolus) � 1mg/kg 12/12h ► se > 75 anos: não fazer bolus. 0,75mg/kg, 12/12h ► Se Clearance de creat < 30ml/min: 1mg/kg, 24/24h � MONITORAMENTO! ► FIBRILAÇÃO ATRIAL - AVC CARDIOEMBÓLICO ► CONTRAINDICADOS NO AVC/AIT NÃO CARDIOEMBÓLICO! ENOXAPARINA ► Monitoramento: fator Xa: 0,5 – 1,2 u/ml se terapêutico; 0,2 – 0,5u/ml se profilático ► IRC (clearance de creatinina < 50ml/min) ► Obesidade ► Gravidez (principalmente do 3 trimeste); lactente, crianças. ► Proteses valvares mecânicas ► Complicações ► Sangramento, TIH e osteoporose: menos comuns que HNF ► Sangramentos: risco aumenta com uso concomitante de drogas antitrombóticas ► Antídoto: protamina (menos eficaz do que uso de HNF – pacientes de alto risco de sangramento – preferível uso de HNF FONDAPARINUX ► Pentassacarídeo de ligação apenas da antitrombina ► Catalisa apenas a inibição do fator Xa pela antitrombina (não tem efeito sobre a trombina) ► Meia-vida plasmática de 17h ► Contraindicado em IRC (<30ml/min); cautela se < 50ml/min ► Dose / efeito previsível: não se liga a proteínas plasmáticas ► Não induz TIH e não precisa de monitoramento ► Principal efeito colateral: sangramento ----- NÃO HÁ ANTÍDOTO. FONDAPARINUX ► Aprovado para profilaxia de TEV em paciente clínicos e cirúrgicos e em pacientes ortopédicos de alto risco para TEV (2,5mg/dia) ► Alternativa à HNF e HBPM para tratamento inicial de TEV confirmada ► TEV: eficácia semelhante a HNF e HBPM ► 5mg/dia (<50kg) ► 7,5mg/dia entre 50 e 100kg ► 10mg/dia (> 100kg) FONDAPARINUX ► SCA – Estudo OASIS – 6 (2006): Fondaparinux X Enoxaparina ► 2,5mg bolus EV � 2,5mg SC/dia ► Não inferior na prevenção de IM, AVC e morte CV nos pacientes submetidos a trombólise e nos não submetidos a terapia de reperfusão. ► 50% menos sangramento maior ► Pacientes que serão submetidos a ICP (aumento de complicações – trombose de cateter) – obrigatório usar dose extra de heparina. ANTICOAGULANTES ORAIS - VARFARINA ► Anticoagulantes mais utilizado atualmente ► Antagonista de vitamina K (interfere na síntese de fatores de coagulação vit. K dependentes – II (protrombina), VII, IX, X ► Interfere também na síntese de fatores anticoagulantes – C e S ► O efeito antitrombótico se dá pela redução dos níveis funcionais do fator X e da protrombina – fatores com meia-vida de 24 a 72h. ► Efeito antitrombótico tardio: requer uso concomitante de anticoagulante por pelo menos 5 dias (HNF, Enoxaparina e Fondaparinux) VARFARINA ► Antitrombótico com efeito extremamente variável ► Dependente de fatores genéticos ► Dieta ► Fármacos associados (depuração, absorção e metabolismo) ► Doenças ► Monitoramento essencial (tempo de protrombina – INR) ► Faixa terapêutica estreita ► Protese mecânica – entre 2,5 e 3,5 ► Fibrilação atrial, TVP/EP: 2,0 e 3,0 ► Iniciar uso concomitante de anticoagulante parenteral + Varfarina até conseguir duas dosagens consecutivas na faixa terapêutica VARFARINA ► Efeitos colaterais ► Sangramento (de leves a graves e fatais) ► Pacientes assintomáticos ► INR entre 3,5 e 10: suspensão até INR voltar a faixa terapêutica ► Se > 10: vitamina K oral (2,5 a 5mg) dose única ► Sangramento grave ► Vitamina K 5-10mg – EV lento – até atingir a faixa terapêutica ► Plasma fresco congelado ► Complexo protrombínico – BERIPLEX ® - sangramento potencialmente fatal; restauração do INR para cirurgia de urgência; pacientes que não toleram volume (contraindicado Plasma) VARFARINA ► Necrose cutânea ► Surgem entre 2 a 5 dias do início do tratamento ► Lesões eritematosas bem delimitadas em coxas, nádegas, mamas, pés com centro progressivamente necrótico ► Trombos na microcirculação ► Paciente com deficiência congênita ou adquirida de proteína C e S ► Estado de hipercoagulabilidade que ocorre no início do uso da varfarina ► Tratamento: interrupção da varfarina, vitamina K, heparina e HBPM ► Plasma fresco congelado acelera cicatrização das feridas ► Gravidez: má formações congênitas (hipoplasia nasal e epífises pontilhadas) mais comuns de usado no primeiro trimestre; hemorragia no RN (trauma de parto); anomalias do SNC NOVOS ANTICOAGULANTES ORAIS ► Necessidade de alternativas a Varfarina ► Início e término de ação rápidos e meias-vidas que possibilitam sua administração uma ou duas vezes ao dia ► Nível previsível de anticoagulação ► Sem necessidade de monitoramento de rotina NOVOS ANTICOAGULANTES ORAIS CARACTERÍSTICA RIVAROXABANA APIXABANA DABIGATRANA ALVO Fator Xa Fator Xa Trombina PROFÁRMACO não não Sim BIODISPONIBILIDADE 80% 60% 6% posologia 1/2x/dia 2x/dia 2x/dia MEIA-VIDA 7-11h 12h 12-17h RENAL 33% /66% 25% 80% MONITORAMENTO não não não NOVOS ANTICOAGULANTES ORAIS ► ESTUDOS COMPARATIVOS COM A VARFARINA (redução de desfechos (AVC, morte, sangramento) em pacientes com Fibrilação Atrial não- valvar * ► Dose ► Rivaroxabana 20mg/dia (Cl. Creat 15 – 50: 15mg/dia) ► Dabigatrana 150mg, 2x/dia (Cl. Creat 15 – 30: 75mg, 2x/dia ► Apixabana 5mg, 2x/dia (Creat > 1,5; > 80 anos e < 60kg: 2,5mg, 2x/dia) ► Reduzem em 19% AVC cardioembólico e embolia sistêmica em pacientes com FA ► Redução em 51% no AVC hemorrágico ► Redução de 10% de mortalidade ► Aumento de sangramento gastrointestinal em 24% * FA não-valvar: pacientes sem prótese valvar ou doença valvar reumática grave (pp estenose e insuficiência mitral) NOVOS ANTICOAGULANTES ORAIS ► Profilaxia de TVP em artroplastia eletiva de joelho ou quadril ► Rivaroxabana (10mg/dia) ► Apixabana (2,5mg, 2x/dia) ► TVP/EP ► Rivaroxabana (15mg 2x/dia por 3 semanas � 20mg/dia) ► Dabigatrana (150mg, 2x/dia após 5 dias de HBPM ou HNF) ► Prevenção de eventos isquêmicos recorrentes após SCA (paciente estabilizados) – em associação com AAS e Clopidogrel ► Rivaroxabana (Europa)