Analgesia por FLK e MLK

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Analgesia por FLK e MLK
Anestesiologia Veterinária
Giovanna Bez Fontana¹; Joel Delfino²; Mateus Wiggers³; Natália Heidemann Schlickmann4; Tainá Souza5; Vinicíus Capra6
1Anestesiologia Veterinária. Unibave. gnbfon@hotmail.com
2Anestesiologia Veterinária. Unibave. joel_delfino@outlook.com
3Anestesiologia Veterinária. Unibave. mateuswk1@hotmail.com
4Anestesiologia Veterinária. Unibave. nataliahs_0123@hotmail.com
5Anestesiologia Veterinária. Unibave. tainassouza2@gmail.com
6Anestesiologia Veterinária. Unibave. viniciuscapra@hotmail.com
Introdução
A obtenção de controle eficaz da dor no pós-operatório tem sido uma das principais metas de anestesistas veterinários, pois o sucesso do controle da dor neste período é totalmente dependente das características dos fármacos utilizados nos períodos pré e transoperatório. A intensidade da dor varia de acordo com a duração do estímulo, a área de lesão tecidual, bem como sua localização. Pacientes submetidos à cirurgia geral podem apresentar dor pós-operatória de intensidade moderada a grave, que, se negligenciada, pode levar ao retardo e complicação na recuperação do paciente (FANTONI et al., 2011), aumentando a morbidade anestésica. 
A nocicepção é o fenômeno pelo qual ocorre a codificação e o processamento dos estímulos ambientais físicos e químicos ou patológicos que resultam na dor, através de uma cascata complexa de eventos da periferia até as estruturas superiores do sistema nervoso central. O reconhecimento e a avaliação da dor são etapas fundamentais para o sucesso em seu tratamento e devem ser baseados em indicadores fisiológicos, biomarcadores específicos e de parâmetros comportamentais. A analgesia preemptiva, a analgesia multimodal e o advento de novos fármacos trouxeram grandes avanços no controle da dor perioperatória, reduzindo ou evitando a sensibilização neuronal decorrente dos estímulos nociceptivos cirúrgicos, promovendo melhor analgesia e conforto pós-operatórios, resultando em um menor requerimento de fármacos analgésicos no pós-cirúrgico e em uma recuperação mais acelerada.
O manejo da dor inclui técnicas de analgesia antes (analgesia preemptiva), durante e depois da cirurgia para diminuir a dor somática e respostas reflexas autonômicas aos estímulos nociceptivos, reduzir o stress e ansiedade, e garantir o conforto e bem-estar. Dessa forma, tem sido empregada, na Medicina Veterinária, a associação de fármacos com propriedades analgésicas a fim de bloquear a dor por diferentes mecanismos farmacodinâmicos, o que se denomina analgesia multimodal (BELMONTE et al., 2013). 
O bloqueio incompleto das vias sensitivas, com o uso exclusivo de anestésicos gerais, é responsável pelo aumento da intensidade da algia e do consumo de analgésicos no período pós-operatório, além de acarretar alterações fisiológicas e hemodinâmicas que podem ser prejudiciais para o paciente (BELMONTE, 2008). 
A infusão contínua é uma técnica que usa a associação de fármacos com propriedades analgésicas com o propósito de bloquear a dor por diferentes mecanismos farmacodinâmicos, que se denomina analgesia multimodal, atuando nas diferentes etapas dos processos álgicos como a transdução, transmissão e integração, bloqueando a nocicepção em diferentes pontos (BELMONTE et al., 2013).
A administração é feita por via intravenosa e contínua com um anestésico injetável
(cetamina) associada a um anestésico local, como a lidocaína e um opióide que pode ser a morfina, fentanil, remifentanil, sufentanil e alfentanil. O objetivo dessas associações é o melhoramento da terapia anestésica seja ela no trans ou no pós-operatório, minimizando ao máximo dos anestésicos gerais utilizados durante o período da cirurgia pontos (BELMONTE et al., 2013). A vantagem dessa associação é complementar as propriedades analgésicas de cada fármaco; como também possibilitando as doses baixas, diminuindo a ocorrência de efeitos adversos e garantindo a analgesia por períodos longos após a cirurgia (CEREJO et al, 2013). Em outras palavras, é uma estratégia que visa obter analgesia pós-operatória eficiente, com redução da memória da dor, atenuando a sensibilização central induzida pelos estímulos nociceptivos inerentes ao procedimento cirúrgico (LIMA SILVA et al., 2011).
Com benefícios no período perioperatório e por períodos prolongados após a cirurgia, a administração contínua de analgésicos, anestésicos, ou de ambos tem sido cada vez mais adotado nos últimos anos. Dependendo da escolha e combinação dos fármacos, a infusão continua transoperatória pode proporcionar analgesia e diminuir significativamente a concentração alveolar mínima (CAM), de anestésicos inalatórios, com mínimos efeitos adversos (CEREJO et al, 2013). 
Por eliminar a ocorrência de picos e quedas na concentração plasmática que acontecem com as técnicas de bolus ou bolus intermitentes, a infusão contínua intravenosa de analgésicos resulta em uma melhor qualidade de efeito e reduz a dose total fornecida de um determinado medicamento (WHITTEM et al., 2015). Os analgésicos mais utilizados em infusão contínua são fentanil, morfina, lidocaína, cetamina, dexmedetomidina e associações destes, como morfina-cetaminalidocaína (MLK) e fentanil-lidocaína-cetamina (FLK).
Essas associações podem ser mantidas no paciente até que o estímulo doloroso seja interrompido, sendo assim utilizadas por longos períodos, desde que se tenha uma monitoração diária dos gases sanguíneos e da pressão arterial, pois seu uso prolongado pode predispor depressão respiratória e bradicardia com baixo débito cardíaco e hipotensão arterial (FANTONI; MARTINS, 2012). Além disso, esses fármacos podem apresentar efeito cumulativo, sobretudo após muitas horas de infusão, fato mais observado nas associações que contenham fármacos caráter altamente lipossolúvel (FANTONI; MARTINS, 2012)
Existem diversos métodos de infusão contínua de fármacos anestésicos, todos objetivando manter as concentrações plasmáticas estáveis e suficientes para abolição de respostas aos estímulos nociceptivos causados pelo procedimento cirúrgico, mas, ao mesmo tempo causando efeitos depressores cardiorrespiratórios pouco significativos, possibilitando que, ao final da infusão intravenosa, a recuperação anestésica seja rápida e tranquila, sem efeitos adversos (YAMAZAKI et al., 2011).
Efeitos adversos
A cetamina causa alucinações, depressão respiratória secundária a altas doses, vômitos, vocalização, recuperação prolongada e errática, movimentos musculares espásticos, convulsões, tremores musculares, hipertonicidade, opistótono e parada cardíaca. É contra-indicado em casos de cirurgia abdominal a menos que seja usado em combinação com um anestésico comum. Cetamina atravessa a placenta e pode induzir sedação para no feto. Não é considerada indutora de aborto.
A depressão respiratória, circulatória (bradicardia) e depressão neurológica central relacionada a dosagem é o principal efeito adverso do fentanil injetável. Os cães parecem menos predispostos, mas eles não são menos imunes do que as pessoas à depressão respiratória induzido por opioides.
Os anestésicos locais reduzem a condução do impulso contrátil no miocárdio, com bradicardia, esse efeito é dose-dependente. Os efeitos adversos mais frequentemente relatados são relacionados com a dosagem (nível sérico), estes são leves. Sinais neurológicos centrais incluem sonolência, depressão, ataxia, tremores musculares, etc. Podem ocorrer náuseas e vômitos que são geralmente transitórios. Com overdose efeitos cardiovasculares (arritmias cardíacas, depressão cardiovascular, colapso cardíaco) e neurológico (alterações comportamentais, excitação do SNC, convulsões) e parada respiratória (QUITO, 2019). 
Referências
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