Derrame pleural (sessão)

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CLÍNICA MÉDICA – ENFERMARIA SÃO JOSÉ
15/07/2019
DERRAME PLEURAL
SESSÃO ANATOMOCLÍNICA:
	
DISCUSSÃO DO CASO:
Na sala: um quadro subagudo; exame físico de um derrame pleural; diferenciar exsudato de transudato. Transudato é mais ligado a doenças sistêmicas! Critérios de Light? Fazer uma toracocentese. Pedir cultura para BK (BAAR); culturas para inespecíficos. Paciente jovem, fazer biópsia logo porque se eu retirar todo o líquido dificulta na biópsia sem o líquido. FAN negativo não exclui derrame por lúpus. Depois de fazer a toracocentese sempre descrever o aspecto. Áreas hipodensas podem ser aspiração da hemoptise ou hepatização do pulmão. 
Diagnóstico diferencial de derrame pleural e qual sua hipótese diagnóstica?
Derrame pleural por IC?
Derrame pleural por embolia pulmonar?
Derrame pleural parapneumônica?
Derrame pleural por neoplasia? Acometimento pleural? Metástase? 
*HD: Derrame pleural por neoplasia?
Se de outros sítios, principais: câncer de pulmão, câncer de mama, linfomas, tumores de ovário e do TGI;
Recidiva após toracocentese de alívio;
Muito inflamatórios, pH baixo, DHL elevada e glicose baixa? MAU PROGNÓSTICO! Expectativa de vida curta;
TTO: quimio e radioterapia; razoável chance de controle. Pleurodese? 
Critérios de Light:
DHL líquido pleural/DHL sérico: 4542 U/L / 462 U/L = 9,83 (>0,6 é exsudato);
Proteína pleural/proteína sérica: 5,4 g/dl / 7,6 g/dl = 0,71 (>0,5 é exsudato);
DHL líquido pleural > 2/3 do limite superior do DHL sérico? SIM, é exsudato.
*Para dar o DX de exsudato precisa de apenas 1 desses acima! 
O que significa ADA? Valor? Para que serve?
O ADA é a adenosina deaminase, uma enzima que participa do metabolismo celular de uma grande variedade de células, entre elas, neutrófilos, linfócitos, monólitos e macrófagos.;
ADA elevada indica uma alta taxa de replicação desses tipos celulares. A elevação desse marcador no líquido pleural (> 40 UI/L) é uma boa coloração com a ocorrência de TB pleural;
A cultura e a bacterioscopia do Mycobacterium tuberculosis tem baixa sensibilidade (Brasil, muita TB), por isso a análise da ADA é muito importante nesses casos, ainda mais se estiver associada com celularidade de predomínio linfocítico;
PORÉM, a ADA pode estar elevada em outras situações, principalmente no derrame parapneumônico e no linfoma. 
*ADA do caso: 26,7 U/L (< 40 U/L). 
 
*OBSERVAÇÃO: critérios para exsudato neoplásico:
Glicose? Variável - OK;
Celularidade com predomínio de linfócitos? OK;
ADA < 40? OK;
Cultura???
Pesquisa de células neplásicas???
*Devemos excluir tromboembolismo pulmonar? Sim? Não?
Quais outros exames você solicitaria baseado em sua hipótese diagnóstica?
Análise do pH
Citologia oncótica (amostra > 20 ml)???
Imunohistoquímica;
D-dímero (alto valor preditivo negativo? 
*Análises complementares:
Glicose: < 60mg/dl (derrame parapneumonico, de origem neoplásica, por TB, por doença reumatológica/vasculite (FAN -?). CASO: 80g/dl - FEITO;
Celularidade: > 1000 leucócitos costuma ser exsudato (o nosso é <100, mas critério de light indicou exsudato). Predomínio de linfócitos? SIM; sugestivo de TB ou malignidade - FEITO;
ADA: > 40 costuma ser TB! O nosso é < 40 U/L… FEITO;
Cultura e bacterioscopia? FAZER?? Critério de drenagem de tórax…
Pesquisa de células neoplásicas? No caso, “processo inflamatório crônico inespecífico”;
Análise do pH? FAZER?