PERIODONTIA 2 RESUMO

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PERIODONTIA
*Princípios cirúrgicos básicos em periodontia:
Objetivo do tratamento cirúrgico
A eliminação da bolsa foi um objetivo principal da terapia periodontal, é uma terapia coadjuvante relacionada à causa
A eliminação cirúrgica da bolsa atendia a dois propósitos: 
-a bolsa, que estabelece um ambiente propício para progressão da doença periodontal, seria eliminada
-obtinha-se acesso à superfície radicular para desbridamento profissional e, após cicatrização, para melhor higiene da área pelo paciente
Indicações para o tratamento cirúrgico
Acesso inadequado para raspagem e alisamento radicular
Dificuldade de acesso para controle de placa pelo paciente (na escovação por ex)
O principal objetivo da cirurgia periodontal é contribuir, a longo prazo, para a manutenção periodontal, facilitando a remoção de placa e o controle da infecção. A cirurgia periodontal pode atender a esses propósitos da seguinte maneira:
-criando acesso para uma adequada raspagem e alisamento radicular pelo profissional
-estabelecendo morfologia gengival que facilite o controle de placa pelo paciente (na escovação por ex)
-regeneração da inserção periodontal perdida pela doença destrutiva (perda óssea provocada pela periodontite, provoca perda de inserção do dente)
Requisitos para a terapia cirúrgica: (rotina que pode demorar de 1 a 6 meses antes da cirurgia, resposta à fase inicial da terapia relacionada à causa)
-acesso adequado para desbridamento (alisamento e raspagem) radicular
-estabelecimento de morfologia favorável da região dentogengival que favoreça o controle de placa
-redução da profundidade de bolsa (menor perda de inserção)
-correção de deformidades gengivais macroscópicas
-mudança da margem gengival para uma posição apical às restaurações com retenção de placa
-facilitação da terapia restauradora apropriada
A decisão sobre o tipo de cirurgia periodontal a ser empregada é feita após a avaliação da resposta à fase inicial da terapia relacionada à causa
O tempo entre a conclusão da terapia relacionada à causa e a escolha do tipo de abordagem cirúrgica pode levar de 1 a 6 meses
Vantagens ao respeitar o tempo da terapia relacionada à causa 
-Determina um contorno gengival e a profundidade de bolsa de modo mais real
-A redução da inflamação gengival torna os tecidos mais fibrosos e com isso mais firme, o que facilita a manipulação cirúrgica dos tecidos moles
-Estabelecer melhores condições para uma correta avaliação do prognóstico
-A efetividade do controle de placa da paciente agora pode ser avaliada e sua deficiência resultará na exclusão do paciente do tratamento cirúrgico
Histórico:
-As primeiras técnicas cirúrgicas usadas na terapia periodontal foram descritas como meio de ganhar acesso às superfícies radiculares acometidas pela doença
-Tecnica de gengivectomia com incisão linear-Robicsek 1884
-Tecnica de gengivectomia com incisão contornada-Zentler 1918
Gengivectomia:
-Robicsek (1884) realizou pela primeira vez a gengivectomia
-Posteriormente, definida por Grant et al. (1979) como sendo excisão da parede do tecido mole de uma bolsa periodontal patológica
-Seria uma eliminação do tecido gengival marginal para restabelecer o contorno anatômico e funcional
-Robicsek através de uma incisão reta e Zentler através de uma incisão contornada, primeiro na superfície vestibular, depois lingual e depois na região interproximal, eliminação de tecido mole, osso alveolar exposto raspado, a área descoberta vai ser coberta com gaze molhada com solução desinfetante, erradicando a bolsa periodontal e promovendo higienização da área
-Objetivo: estabelecer contornos gengivais fisiológicos a fim de proporcionar ao paciente um ambiente mais favorável para manutenção da saúde periodontal, através de um adequado controle de biofilme e uma estética satisfatória
-É uma escultura dos tecidos gengivais
-Incisões periodontais: remoção do tecido hiperplásico com bisel externo e bisel interno
-O procedimento cirúrgico atual (Goldman et al 1951) com marcação da bolsa, com uma sonda periodontal que vai identificar o fundo da bolsa (fazendo um ponto externo sangrante nessa região identificada em cada dente sondado-guia para incisão), incisão primária (na região vestibular e lingual ou palatina) e incisão secundária (região interproximal), remoção da gengiva incisada com cureta, pequenas compressas de gaze na região interdental para conter sangramento, superfícies radiculares são raspadas e alisadas (debridamento), são novamente sondadas em busca de bolsas periodontais remanescentes, colca-se cimento cirúrgico para proteção da superfície em cicatrização (deve ser mantido de 10-14dias)
Indicações da gengivectomia:
-eliminação das margens gengivais espessas (bolsas, tecidos gengivais hiperplásicos)
-eliminação de fissura e crateras gengivais superficiais (na margem da gengiva)
-correção de papilas gengivais
-correção de desníveis gengivais de dentes adjacentes (aspecto de assimetria do sorriso)
-eliminação de pigmentações melânicas (melanoplastias)
Contra-indicações da gengivectomia:
-quando a deformidade gengival estiver relacionada com defeito do contorno ósseo subjacente 
-recessões gengivais (retração)
-ausência de gengiva inserida (não vai ter local para incisão)
-na presença de processos locais agudos
Osteotomia: o osso de suporte é removido
Osteoplastia: restaurar forma fisiológica do osso sem remover osso de suporte
-recontorno ósseo 
-brocas carbides ou diamantadas esféricas de haste longa
-cinzéis para osso
Procedimentos a retalho
Retalho original de Widman: primeiro procedimento a retalho para a eliminação da bolsa, remove o epitélio da bolsa e o tecido conjuntivo inflamado, facilitando com isso a correta higienização das superfícies radiculares do dente, incisões relaxantes verticais para demarcar a área a ser operada em dois dentes adjacentes à área operada sendo unidas por uma incisão gengival (que acompanha a margem gengival-contorno do dente), um retalho mucoperiósteo de 2-3mm foi rebatido para debridamento da região radicular, recontorno ósseo, retalhos reposicionados e mantidos por suturas
Retalho de Neumann(1920): incisões relaxantes verticais, incisão intra-sucular até a base da bolsa periodontal, após a elevação do retalho (rebatimento) mucoperiosteal é realizada a curetagem do epitélio da bolsa e do tecido de granulação (para retirar a inflamação), consequentemente terá superfícies radiculares limpas e regulares para conferir a crista óssea um perfil horizontal, as irregularidades do osso seriam corrigidas e reposicionamento do retalho ao nível da crista óssea alveolar e sutura
Cirurgia a retalho modificado
-Kirkland(1931): usado em bolsas periodontais purulentas, incisões intra-suculares até o fundo da bolsa nas faces vestibular e lingual das áreas interproximais, gengiva é retraída patra exposição das superfícies radiculares, após eliminação da bolsa e tec inflamado seriam reposicionados e suturados na interproximal (técnica mais estética para dentes anteriores)
Retalho de Widman modificado
-Ramfjord e Nissle (1974): raspagem a campo aberto (procedimento cirúrgico atual), incisão inicial é feita a 0,5 a 1mm da margem gengival, paralela ao eixo longitudinal do dente (ao redor do dente), incisão intra-sucular até a crista óssea alveolar para separar o colar tecidual da superfície radicular (para fazer o rebatimento), desbridamento e curetagem dos defeitos ósseo angulares e sutura
Retalho reposicionado apicalmente
-Friedman(1962): (não é usada para face palatina) todo o complemento de tecido mole (gengiva e mucosa alveolar) era deslocada no sentido apical, incisão vertical relaxante e incisão em bisel invertido para separar tecido inflamado próximo ao dente, retalho mucoperiósteo total é afastado e o colar tecidual gengival é removido por debridamento (somente o tecido inflamado sem o retalho) com uma cureta, a osteotomia é realizada com auxílio de uma broca e o contorno fisiológico do osso alveolar é finalizado, reposicionandoo retalho apicalmente, sutura, coloca-se o cimento cirúrgico para assegurar o posicionamento correto do retalho em sua cicatrização -> mínima profundidade de bolsa pós-operatória (não é tão invasiva como as outras), perda óssea pós cirúrgica é mínima
Retalho reposicionada lateralmente
-enxerto pediculado derivado de técnica de cirurgia plástica
-sitio doador será pela gengiva adjacente lateral ao sitio a tratar
-indicações: recobrimento de recessões, aporte de gengiva junto ao dente que tem pouca ou nenhuma gengiva para restaurar o complexo mucogengival, aporte de tecido queratinizado em implante, liberação de canino incluso
-avaliação da espessura parcial, preparação radicular do cemento, bordas de recessão preparadas, bisel externo de modo a desnudar o conjuntivo, incisão intrasucular no dente do sítio doador, incisão horizontal nas papilas, incisão relaxante até a linha mucogengival, incisão oblíqua no sentido da recessão em mucosa alveolar, sutura em ponto suspensório e por pontos separados na borda externa
-OBS: o retalho reposicionado lateralmente só é indicado se o tecido doador for suficientemente espesso
Técnica de cunha distal ou paralela
-indicações
-cunha distal (em V):
-quando não houver nenhum ou pouco tecido queratinizado ou quando há defeito ósseo angular
-o tecido hiperplásico deve ser diminuído ao invés de retirado totalmente
-incisões verticais da vestibular e lingual formando um triângulo
-eliminação da bolsa ou aumento de coroa clínica
-distal do dente mais posterior da arcada
-cunha paralela (em H):
-regiões distais do último dente do arco
-regiões mesiais ou interproximais contiguas a áreas desdentadas