PANCREATITE AGUDA

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PANCREATITE AGUDA
INTERNATO DE CIRURGIA
INTERNOS: JULY ANE S., LAÍS M., VICTOR Y.
INTRODUÇÃO
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
SINAIS E SINTOMAS:
Dor abdominal, principalmente no andar superior 
Náuseas, vômitos 
Febre, taquicardia
Icterícia
Irritação peritoneal
EXAME FÍSICO:
Diminuição dos RHA
Massa palpável
Sinal de Grey Turner e Sinal de Cullen
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Amilase (2 a 12 horas)- mais específica quando 3x maior
Lipase sérica (4 a 8 horas)
TGP > 150 UI/dL
MANEJO
Acute Pancreatitis. NEJM. 2016.
TRATAMENTO
Suporte clínico e a suspensão da ingesta oral
→ Reposição agressiva de líquidos e eletrólitos 12-24h
→ Oxigenação, manter satO2 >95%
→ Analgesia, sedativos opiáceos 
→ Suporte nutricional, até 20% desenvolvem dor após a via oral ser reiniciada → NE > NPT
→ ATB profilático ?
Monitorização
→ Oximetria de pulso contínua
Administração de cristalóide de 200 a 500 ml por hora, ou 5-10 ml/Kg/h em média de 2500-4000 ml sendo o Ringer Lactato mais indicado
Uma dieta pastosa ou sólida com baixo teor de gordura é segura e está associada a estadias hospitalares mais curtas do que uma dieta de líquido claro com avanço lento para alimentos sólidos
# Reposição deve ser individualizada, importante perda para o 3 espaço. Ringer’s lactate reduz inflammatory markers ?
# Opiáceos aumentam o tônus do esfíncter de Oddi?
1. Alimentação oral difícil devido ao íleo e a dor→ NPT/NE, complicações: atrofia da mucosa, redução do fluxo sanguíneo intestinal, translocação bacteriana. A enteral menos complicações infecciosas e reduz a necessidade de cirurgia pancreática. In patients with mild acute pancreatitis who do not have organ failure or necrosis, there is no need for complete resolution of pain or normalization of pancreatic enzyme levels before oral feeding is started. Most patients with mild acute pancreatitis can be started on a low-fat diet soon after admission, in the absence of severe pain, nausea, vomiting, and ileus (all of which are unusual in mild cases of acute pancreatitis). A need for artificial enteral feeding may be predicted by day 5, on the basis of symptoms that continue to be severe or an inability to tolerate attempts at oral feeding. Unfortunately, total parenteral nutrition continues to be used frequently in patients with acute pancreatitis. Early initiation of nasoenteric feeding (within 24 hours after admission) is not superior to a strategy of attempting an oral diet at 72 hours, with tube feeding only if oral feeding is not tolerated over the ensuing 2 to 3 days.
In patients who cannot tolerate oral feeding after this time, tube feeding can be initiated with the use of a standard nasoduodenal feeding (Dobhoff) tube and a standard polymeric formula.
2. Não reduzem a frequência de necrose infectada e intervenções cirúrgicas. 
 CPRE precoce ?
Relacionada com a teoria obstrutiva. Trabalhos mostram que servem apenas para a pancreatite aguda biliar grave, colangite ou obstrução persistente. O uso nos casos leves estão contra-indicados, pois a obstrução é transitória (<48h)
 Colecistectomia laparoscópica ?
Sem o tratamento definitivo, 30% dos paciente com PBA terão crises recorrentes. É um procedimento seguro na internação hospitalar inicial nos casos leves, o que diminui recorrência. A coledocolitíase pode ser excluída no intraoperatório. Nas graves, é recomendado aguardar seis semanas
COMPLICAÇÕES
 COLEÇÕES LÍQUIDAS PERIPANCREÁTICAS
 Ocorre em 30-57% dos pacientes, não são circundadas
 Tratamento é de suporte, a maioria será reabsorvido espontaneamente pelo peritônio
 Na evidência de infecções, a aspiração comprobatória deve ser realizada
*Quem manda é a clínica !
 NECROSE PANCREÁTICA
 Ocorre em 20% dos casos
 Presença de parênquima pancreático ou da gordura não viável, pode ser focal ou difusa
 A TC com contraste é o método mais confiável, é uma área de baixa densidade após injeção de contraste
 A principal complicação é a infecção, relacionado com o volume da necrose. Tem relação com a translocação bacteriana da flora entérica. TC com evidência de ar na necrose fecha o diagnóstico, é raro
 Na PAF, a cultura pode vir negativa mesmo na presença do quadro
 Fazer ATB IV, as Carbapenemas são a primeira escolha devido sua penetração e cobertura. O tratamento definitivo é o debridamento, irrigação contínua e exposição do órgão
 PSEUDOCISTOS PANCREÁTICOS
 Ocorre em 5% a 15% dos pacientes que têm retenção de secreções peripancreáticas formando um pseudocisto. A reação fibrótica exige pelo menos de quatro a oito semanas para se desenvolver
 Metade são sintomáticos, o quadro inclui altos níveis de amilase
 A regressão é espontânea em até 70% dos casos
 A drenagem está indicada para os pacientes que não podem ser tratados com técnicas endoscópicas. O tratamento definitivo depende da localização do cisto. 
 As complicações dos pseudocistos pancreáticos são sangramento e fístula pancreatopleural secundária à erosão vascular e pleural, respectivamente, obstrução do ducto biliar e duodenal, ruptura na cavidade abdominal e infecção
 A drenagem percutânea somente está indicada para os pacientes sépticos secundários à infecção do pseudocisto
A drenagem transpapilar pode ser tentada nos pseudocistos pancreáticos que têm comunicação com o ducto pancreático principal. Para os pacientes nos quais a estenose do ducto pancreático está associada com um pseudocisto pancreático, a dilatação endoscópica e a colocação de stent são indicadas. Não estão em contato nem com o estômago nem com o duodeno. O tratamento para esses pacientes é uma cistojejunostomia em Y de Roux.
 ASCITES PANCREÁTICAS
 Ruptura completa do ducto pancreático que leva a distensão abdominal significativa com líquido livre na cavidade abdominal
 A paracentese diagnóstica normalmente mostra níveis elevados de amilase e de lipase
 O tratamento consiste na drenagem abdominal combinada com colocação endoscópica de um stent pancreático através da ruptura. O insucesso dessa terapia exige tratamento cirúrgico que consiste na ressecção distal e fechamento do coto proximal
> 5 cm e > 6 sem semanas devem ser considerados para drenagem, pois a taxa de resolução espontânea é menor que 10%
A ruptura para a cavidade intraperitoneal é grave, com mortalidade de até 80%
 FÍSTULAS PANCREATOPLEURAIS
 Ruptura do ducto pancreático
 Diagnóstico deve ser confirmado através dos raios X torácicos, toracentese e TC. Os níveis de amilase acima de 50.000 UI no líquido pleural confirmam o diagnóstico. 
 É mais comum após a pancreatite alcoólica e, em 70% dos pacientes, está associada com pseudocistos pancreáticos
 O tratamento inicial exige drenagem torácica, apoio nutricional parenteral e administração de Octreotide. Até 60% dos pacientes responde a essa terapia
 A drenagem torácica também deve ser associada com a esfincterotomia endoscópica e a colocação de stent
Fístula Pancreatocutânea
A frequência das fístulas pancreáticas é baixa. Somente 0,4% dos pacientes desenvolvem essa complicação após um episódio agudo. Contudo, sua incidência aumenta em pacientes com outras complicações
 COMPLICAÇÕES VASCULARES
 O vaso mais envolvido é a artéria esplênica
 A elastase pancreática que lesa os vasos, levando à formação de pseudoaneurisma. O rompimento espontâneo resulta no sangramento volumoso
 A embolização arterial deve ser tentada. Os casos refratários exigem ligadura do vaso afetado
 A inflamação pancreática também pode produzir trombose vascular que têm sido descritas no processo agudo. A maioria dos pacientes pode ser abordada com um tratamento conservador
Bibliografia
Forsmark C E, Swaroop Vege S, Wilcox C M. Acute Pancreatitis. New England Journal of Medicine, 375(20), 1972–1981. 2016.
TOWNSEND, Courtney M. et al. Sabiston Textbook of Surgery E-Book. Elsevier Health Sciences, 2016.
MORAES, I. S. et al. Pancreatite aguda e pseudocisto pancreático. Revista Médica de Minas Gerais, v. 18, n. 3 Supl 4, p. S123-S125, 2008.