Abdome Agudo Inflamatório

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Tutoria 01	Abdome Agudo Inflamatório 	Letícia Rodrigues – Medicina 
Abdômen Agudo
Definição: Dor na região abdominal, não traumática, de aparecimento súbito e de intensidade variável associada ou não a outros sintomas. Geralmente com duração ou não a outros sintomas. Geralmente com duração de horas até 4 dias, não ultrapassando 7 dias. Em geral, necessita de intervenção médica imediata, cirúrgica ou não. 
Classificação segundo a natureza
Inflamatório: apendicite, colecistite aguda, pancreatite aguda, diverticulite, doença inflamatória pélvica, abscessos intra-abdominais, peritonites primárias e secundárias, dentre outros.
Perfurativo: úlcera péptica, neoplasia gastro-intestinal perfurada, amebíase, febre tifóide, divertículos do cólon, dentre outros.
Obstrutivo: aderências intestinais, hérnia estrangulada, fecaloma, obstrução pilórica, volvo, intussuscepção, cálculo biliar, corpo estranho, bolo de áscaris, dentre outros.
Vascular: isquemia intestinal, trombose mesentérica, torção do omento, torção de pedículo de cisto ovariano, infarto esplênico, dentre outros.
Hemorrágico: gravidez ectópica rota, ruptura do baço, ruptura de aneurisma de aorta abdominal, cisto ovariano hemorrágico, necrose tumoral, endometriose, dentre outros.
Fisiopatologia do Abdome Agudo Inflamatório 
Os dados fisiopatológicos no abdome agudo inflamatório estão relacionados com a reação do peritônio e as modificações do funcionamento no trânsito intestinal. A cavidade peritoneal é revestida pelo peritônio, uma membrana serosa derivada do mesênquima que possui uma extensa rede capilar sanguínea e linfática, com função protetora por meio da exsudação, absorção e formação de aderências. 
Topograficamente, a membrana peritoneal divide-se em visceral e parietal. O peritônio visceral é inervado pelo sistema nervoso autônomo e o peritônio parietal, pelo sistema nervoso cerebroespinal, o mesmo da musculatura da parede abdominal. Todo agente inflamatório ou infeccioso, ao atingir o peritônio, acarreta irritação do mesmo, cuja intensidade é diretamente proporcional ao estádio do processo etiológico. Segue-se a instalação progressiva de íleo paralítico localizado ou generalizado. Esse fenômeno é justificado pela lei de Stokes que diz: “Toda vez que a serosa que envolve uma musculatura lisa sofre irritação, esta entra em paresia ou paralisia.” Por outro lado, a resposta do peritônio parietal exterioriza-se clinicamente por dor mais bem localizada e contratura da musculatura abdominal localizada ou generalizada, dependendo da evolução do processo. É importante salientar que a contratura muscular pode ser voluntária ou, mesmo, determinada por doença extraabdominal. De fato, podemos concluir que a dor abdominal secundária à irritação do peritônio visceral (autônoma) é mal localizada e origina-se pela distensão e contração das vísceras, enquanto a dor que segue a irritação do peritônio parietal (cerebroespinal) é contínua, progressiva, piorando com a movimentação e sendo também mais localizada.
Apendicite
Anatomia: É uma estrutura tubular que surge da borda posteromedial do ceco, próximo à válvula ileocecal, e no qual ocorre a convergência das tênias cólicas. Mede aprox 8 a 10cm de comprimento e está situado intraperitonealmente no ponto anatômico de McBurney: dois terços distais de uma linha imaginária que se estende da cicatriz umbilical até a crista ilíaca anterossuperior direita.
Posições em relação ao ceco: paracecal, retrocecal, pré-ileal, pós--ileal, pélvica e subcecal.
Irrigação: Art. apendicular. 
Função imunológicas decorrentes da presença de múltiplos folículos linfoides nas camadas mucosa e submucosa.
A apendicite Aguda (AA) é uma condição inflamatória de etiologia multifatorial. Tipicamente, decorre da obstrução do seu lúmen, causado por fecalito, corpo estranho, parasitas (Enterobíase-65%, angiostrongilíase-20%, multiparasitose-5%, teníase-4% e ascaridíase-3%), hiperplasia linfonodal ou tumor, há hipersecretividade de muco e aumento da pressão intraluminal, com rápida distensão do apêndice. Isso resulta em estase venosa, compressão arterial e isquemia, além de estase da drenagem linfática. 
Há comprometimento da barreira mucosa, com invasão por bactérias intraluminais. Esse processo inflamatório/infeccioso pode ser seguido de perfuração da víscera, desenvolvimento de abscessos localizados e peritonite generalizada. As bactérias mais comumente envolvidas no processo são Escherichia coli, grupo Bacteroides fragillis, Peptos-treptococcus e Pseudomonas.
Epidemiologia
É uma das afecções mais comuns do cólon, com incidência de aprox 300mil pessoas/ano, com risco de 6 a 8% de desenvolver a doença durante a vida. A incidência geral gira em torno de 1,5 a 2%, com predomi nância na população branca (entre 12 e 17%)2,7. Sua ocorrência predomina em indivíduos com 20 a
30 anos, sendo bastante incomum em crianças menores que 5 anos e em indivíduos com mais de 50 anos. Apresenta prevalência maior em homens do que em mulheres, com a razão de aproximadamente 1,3:1.
Fisiopatologia 
Correlaciona com a obstrução do lúmen apendicular, sendo a causa mais comum. Hiperplasia dos folículos linfoides (de origem infecciosa) e outras condições como obstrução por ascaris, bário e corpos estrados, além de tumores. 
Devido a sua configuração anatômica, a obstrução apendicular evolui rapidamente para obstrução em alça fechada. A secreção luminal que se acumula leva à estase, fenômeno que tem como consequência supercrescimento bacteriano, com E. coli e B. fragilis os principais micro-organismos identificados.
O aumento da pressão intraluminal e a distensão do órgão comprometem não só o retorno venoso, mas também o suprimento arterial. Estes eventos resultam em um estado de isquemia que pode evoluir para necrose e perfuração.
Na ausência de intervenção, a perfuração do apêndice gangrenado ocorre por volta de 48 horas do início dos sintomas. O intestino delgado e o omento podem bloquear a perfuração do órgão, formando um abscesso localizado (periapendicular). Mais raramente, encontramos perfuração livre para a cavidade peritoneal e consequente peritonite difusa, com formação de múltiplos abscessos intraperitoneais (pelve, sub-hepático, subdiafragmático e entre alças), e choque séptico.
Apresentação Clínica
Dor abdominal, associado a anorexia, náuseas e vômitos
Apresentação Típica: Dor abdominal que piora progressivamente dentro de 12 a 24h. 
A sequência de Murphy se inicia com dor epigástrica ou periumbilical tipo visceral, causada pela distensão do apêndice, não aliviada pela evacuação, náuseas e vômitos. 6 a 12h, com o acometimento da camada serosa apendicular e do peritônio parietal, a dor torna-se mais bem localizada na fossa ilíaca direita, podendo aumentar de intensidade. Podem ocorrer constipação e parada de eliminação de flatos, bem como febre baixa.
Achados Atípicos: Disúria, hematúria e sintomas retais com sua localização pélvica, ou dor em hipocôndrio direito, menos intensa, na apendicite retrocecal. 
Achados no Exame Físico: Inicialmente podem ser sutis. Com a progressão da inflamação, a dor pode se tonar mais evidente ao exame abdominal, associada à rigidez e à descompressão dolorosa. Pode ser possível a palpação de massa no QID, no paciente com abcesso periapendicular. O exame retal pode auxiliar em casos de apêndice pélvico.
Em casos de apendicite perfurada, pode ocorrer piora progressiva da intensidade da dor, sinais de peritonite difusa e sepse. Esses pacientes apresentam as maiores taxas de morbidade e mortalidade.
A perfuração pode se apresentar como bloqueada, ou perfuração para o peritônio livre, com peritonite generalizada. 
1.Caso:Paciente pode se encontrar oligossintomático, queixando-se de algum desconforto na fossa ilíaca direita. Pode haver massa palpável (plastão)
2. Caso: Dor abdominal é de grande intensidade e difusa, com presença de abdome em tábua (rigidez generalizada). Nestes casos a temperatura encontra-semuito elevada (39 a 40C), e o paciente pode evoluir para sepse.
Apendicite Crônica ou Recorrente
É representada por dor abdominal em fosse ilíaca direita, recorrentes, sem presença de irritação peritoneal. Os critérios diagnósticos incluem: (1) história de mais de um mês com ataques recorrentes (três ou mais) de dor abdominal em quadrante inferior direito; (2) sensibilidade à palpação no quadrante inferior direito sem evidências de irritação peritoneal; e (3) achados radiológicos no estudo baritado, que variam de preenchimento incompleto até a não visualização do apêndice após 24h do uso do contraste.
Diagnóstico
História clínica + Exame Físico
Cronologia no aparecimento dos sintomas: dor abdominal difusa – anorexia/náuseas/vômitos – migração da dor abdominal para a fossa ilíaca direita. Irritação peritoneal associada à dor em FID. 
Exames Laboratoriais: Leucocitose (10.000 a 15.000 células/mm3) e predomínio de neutrófilos e formas imaturas (desvio à esquerda). Marcadores de inflamação com proteína C reativa (PCR) e velocidade de hemossedimentação (VHS) também estão aumentados.
OBS: Contagens superiores a 20.000 células se relacionam a gangrena e perfuração. 
OBS²: Nos casos de apêndices localizado próximo ao ureter ou à bexiga, ocorre hematúria e/ou piúria, mas sem bacteriúria.
Exames de Imagem 
RX Simples: útil na exclusão de algumas condições como litíase urinária por cálculo ureteral, obstrução intestinal de delgado e úlcera perfurada. 
USG: aumento do diâmetro total do apêndice (> 6 mm) ou de sua parede (> 3 mm); evidência de estrutura hipoecoica com conteúdo líquido, aspecto tubular ou em alvo, na fossa ilíaca direita; aumento da ecogenicidade do tecido gorduroso periapendicular; apêndice aperistáltico, não compressível; líquido livre circunscrito; coleção gasosa; ou fecalito.
Tc: órgão espessado, com aumento da vascularização local, borramento da gordura periapendicular, presença de apendicolite, massa ou abscesso pericecal.
Escores diagnósticos 
Um escore de Alvarado entre 1 e 4 é considerado de baixo risco e essses pacientes podem ser liberados, com recomendações. Pacientes com escore de 5 e 6 devem ser mantidos em observação e ter exame repetido posteriormente. Pacientes com escore de 7 e 10 devem ser submetidos à apendicectomia.
Diagnóstico Diferencial 
Linfadenite Mesentérica: É a afecção mais frequentemente confundida com apendicite em crianças. Pode ocorrer após episódio de infecção do TRS ou seguindo-se a uma gastroenterite. O paciente geralmente paresenta dor abdominal em FID, com discreta defesa voluntária. Náuseas e vômitos são menos intensos do que na apendicite. US de abdome identifica linfonosos (6) no mesentério do íleo, além de espessamento da parede ileal, com apêndice sem anormalidades. 
Diverticulite de Meckel: Quadro de inflamação aguda do divertículo. 
Gatroenterites: Náuseas e vômitos são mais precoces e intensos do que na apendicite aguda. A dor abdominal não costuma ser focal e não há sinais de irritação do peritônio. A presença de diarreia não afasta apendicite. Se uma criança com suspeita de gastroenterite evolui com piora de sua dor abdominal dentro de 12 a 24h do início do quadro, ela deve ser reavaliada por um cirurgião. 
Doenças Ginecológicas: A DIP (Doença Inflamatória Pélvica) é mais frequente. A dor é tipicamente bilateral e, geralmente, há história prévia de contato sexual recente ou uso de DIU. Via de regra, a dor possui mais de 2 dias de evolução e já se inicia difusamente no abdome inferior, sem a migração epigástrica-FID. Febre alta (>38C), dor no colo uterino; episódios maiores de vômito. PRESENÇA DE LEUCORREIA E O ESFREGAÇO REVELANDO DIPLOCOCOS GRAM-NEGATIVOS SELAM PRATICAMENTE O DIAGNÓSTICO DE DP.
A torção de cisto ovariano provoca dor abdominal baixa intensa, apresentação que pode nos confundir com apendicite aguda. Todavia, a presença de massa anexial e as alterações observadas na US confirmam o diagnóstico.
Prenhez tubária rota: comprometendo a tuba direita se manifesta com dor intensa em FID, normalmente acompanhada de distensão abdominal. Um dado que nos fala a favor desta complicação é a apresentação clínica, que é subaguda na maioria dos casos. A paciente costuma estar descorada, devido à anemia, e eventual mente apresenta lipotímia. A dosagem de beta-HCG somada à US selam o diagnóstico.
Diverticulite aguda à direita (cólon direito) O início insidioso, com piora da dor ao longo de dias, além do envolvimento de uma região mais extensa do quadrante inferior direito, nos fala a favor de diverticulite. Todavia é a TC de abdome que confirmará o diagnóstico.
Pielonefrite Aguda e Litíase Urinária
No primeiro caso, febre alta e calafrios e percussão lombar dolorosa geralmente não nos deixam dúvidas. Os pacientes com infecção urinária alta usualmente não possuem a sequência de manifestações da apendicite. Em pacientes com cálculos urinários sintomáticos, não observamos também o caráter migratório da dor e, além disso, não há descompressão dolorosa à palpação do abdome. A TC é o padrão-ouro para o diagnóstico de litíase.
 Tratamento 
A remoção cirúrgica é padrão ouro. 
Quando não há perfuração do apêndice, antibióticos com cobertura para germes Gram (-) e anaeróbios. Na presença de gangrena ou perfuração, a administração de antimicrobianos deve continuar no pós-operatório até o paciente ficar afebril.
Pode optar pela videolaparoscopia ou convencional, sendo o primeiro mais aceitável para indivíduos obesos, reduzindo dor pós-operatória e tempo de internação, e também em casos de apendicite perfurada.
Nas cirurgias abertas podemos empregar incisão transversa no quadrante inferior direito, exatamente no ponto de McBurney (Davis-Rockey) ou incisão oblíqua (McArthur-McBurney). Muitos cirurgiões preferem a primeira abordagem. Após a divisão do mesoapêndice e a ressecção do órgão, o coto apendicular é ligado e posteriormente sepultado na parede do ceco, com emprego de fio de sutura absorvível.
Em casos de perfuração não bloqueada do apêndice, com peritonite difusa, a laparotomia é a incisão recomendada. Esses pacientes graves requerem antes da cirurgia grande quantidade de solução cristaloide para ressuscitação volêmica. A conduta operatória inclui lavagem exaustiva da cavidade somada à antibioticoterapia sistêmica.
Apendicite Aguda Complicada
Peritonite Generalizada e perfuração aguda e/ou presença de sepse grave/choque séptico com ou sem disfunção de outros órgãos, deve ser realizada a terapia com cobertura antibiótica de amplo aspectro, com terapia empírica contra anaeróbios e Gram-negativos entéricos, até o resultado de culturas (ceftriaxona + metronidazol ou piperacilina-tazobactam). Nesses casos, o procedimento cirúrgico deve ser realizado de urgência. 
Apendicite com Apresentação Tardia
Diagnosticado com 4 a 5 dias. Podem se apresentar com flegmão/abscesso intra-abdominal, resultado de perfuração bloqueada. Nesses casos, o tratamento de eleição é a antibioticoterapia de amplo espectro.
Apendicectomia Incidental 
Representa a ressecção de um apêndice de aspecto saudável durante a cirurgia aberta ou mediante videolaparoscopia. Condições: Mulheres com dor pélvica crônica, pacientes com doença de Crohn. (1) Crianças que estão prestes a receber quimioterapia, (2) pacientes incapazes de descrever sintomas ou reagir normalmente à dor abdominal, (3) indivíduos que estão prestes a viajar para regiões remotas sem possibilidade de cuidados médicos imediatos.
Diverticulite 
A diverticulose é caracterizada pela presença de protrusões através da mucosa e submucosa do cólon em áreas de menor resistência (como na emergência dos vasos retos), com formação de pseudodivertículos. A maioria dos pacientes com diverticulose é assintomática, entretanto, 25% podem apresentar sintomas, como dor e desconforto abdominal, e até 5% evoluem para diverticulite. 
Diverticulose: anormalidade estrutural do cólon assintomática. 
Doença diverticular dos cólons (DDC): diverticulose com sintomas. 
Diverticuliteaguda: condição inflamatória dos divertículos, geralmente acompanhada de micro ou macroperfurações; causa mais comum de dor no quadrante inferior esquerdo em adultos.
Diverticulite complicada: abscesso, macroperfurações, estenoses, fístulas, sangramentos, obstruções, entre outras.
De modo geral, diverticulite é um termo utilizado para designar a macro ou microperfuração de um divertículo, que tanto pode ter repercussões clínicas limitadas, quanto potencialmente levar a abscesso, obstrução, formação de fístulas e peritonite. 
A causa provável da inflamação diverticular é de carater mecânico: restos do conteúdo luminal se alojam em seu interior e endurecem, formando fecalitos que acabam comprometendo o suprimento sanguíneo da frágil parede do divertículo (composta apenas de mucosa e serosa). Surgem com isso as perfurações, que geram um processo inflamatório pericolônico, na maioria das vezes bloqueado por deflexões do peritônio (peridiverticulite). 
Esse processo inflamatório pode desencadear: 
1- Extensão local do processo infeccioso e formação de abscessos mesentéricos e pericólicos. 2- Adesão a órgãos adjacentes, gerando fístulas. 3- Macro-perfuração livre para a cavidade peritoneal, determinando peritonite generalizada. 4- Com a inflamação repetida a parede intestinal se espessa, gerando obstrução progressiva.
Epidemiologia
A incidência da diverticulose varia entre 33 e 66%, acometendo até 30% dos indivíduos na quinta década de vida e 50 e 70% nos maiores de 80 anos.
De prevalência crescente, a doença acomete principalmente indivíduos de países industrializados e desenvolvidos, e está especialmente relacionada ao perfil diético que envolve baixo consumo de fibras, alto teor de gordura, açúcar e carne vermelha. 
Os riscos relacionados a possíveis complicações da doença diverticular, aumentando o risco de sangramento, abscesso e/ou perfuração, como obesidade, sedentarismo, tabagismo, uso de corticosteroide e uso de ácido acetilsalicílico. 
Etiologia e Fisiopatologia 
Quanto a formação
Os divertículos cólicos são formados apenas por uma fina camada de mucosa e submucosa, o que os diferenciam dos divertículos verdadeiros, formados por todas as camadas da parede intestinal, como nos casos de divertículos congênitos. Surgem com maior frequência nos segmentos intestinais de maior pressão intraluminal, como a região do sigmoide. Nessas áreas, pode haver espessamento da camada muscular, encurtamento das taenia coli e um consequente estreitamento luminal. Na parede do cólon, os divertículos se formam em zonas de fragilidade parietal e menor pressão, como nos locais de implantação das arteríolas penetrantes, em direção à mucosa e à submucosa. A dieta pobre em fibras, além de aumentar a pressão luminal, perpetua o processo de remodelamento da parede intestinal.
DDC e Colite Peridiverticular
Fatores desencadeantes podem ser: Síndrome do intestino irritável. O fato de haver um supercrescimento bacteriano, aumento da exposição mucosa a toxinas e antígenos intraluminais, contribuindo com uma isquemia relativa e deflagração de atividade inflamatória em graus variados. O indivíduo passa a ter quadro compatível com uma inflamação crônica intestinal, com alterações da microbiota e desequilíbrio da resposta imune. Isso, aliado à circulação de citocinas pró-inflamatórias, talvez possa levar à amplificacão do processo inflamatório e favorecimento de episódios de diverticulite. 
Quanto à crise Aguda (Diverticulite Aguda)
A estase associada à obstrução dos divertículos de ós-tio estreito leva à proliferação bacteriana e à isquemia tecidual local. Nesse momento, ocorre processo inflamató-rio parietal que, dependendo da evolução e do tempo de acometimento, pode transpor a parede, ocorrendo microperfurações bloqueadas, inflamação do mesentério e do tecido gorduroso adjacentes. Alguns casos podem progredir para formação de abscessos de variados tamanhos, com eventual ruptura e saída de conteúdo purulento para a cavidade e inflamação peritoneal local, ou mesmo perfuração livre, contaminação da cavidade com conteúdo intestinal e peritonite estercoral franca. Pode haver presença de organismos anaeróbios e Gram (-). Após o episódio agudo, pode haver formação de depósito de elastina e colágeno na parede intestinal, redução da complacência do cólon, estenose e disfunção do segmento acometido.
Manifestações Clínicas 
Casos Graves: Febre, leucocitose, dor abdominal baixa (sigmoide), que piora com defecação, e sinais de irritação peritoneal: defesa e dor à descompressão. A dor e a hipersensibilidade local ocorrem mais comumente no QIE, porém pode acometer o QID. 
Dor em cólica com distensão abdominal sugere obstrução intestinal. 
Dor associada à micção e à pneumatúria (passagem de ar ou gás pela uretra durante ou após a micção) sugere Fístula vesical (podendo apresentar também fístulas colovaginal, coloentérica e colocutânea), com fecalúria, infecções urinárias de repetição, saída de conteúdo entérico pela vagina.
Ao exame, frequentemente pode ser palpada uma massa no quadrante inferior esquerdo. Se a diverticulite for próxima ao reto, o toque retal pode demonstrar uma massa dolorosa.
Diagnóstico
A dor e a hipersensibilidade em baixo ventre, associadas a distúrbios da função intestinal, levam a 3 hipóteses diagnósticas: 
1. CA de cólon
2. Doença Intestinal Inflamatória
3. Diverticulite. 
Histórico: Dor abdominal em FIE, náuseas, vômitos, febre e até disúria. 
Exame físico: Observa-se dor à palpação localizada na FIE, com defesa e descompressão brusca presente, caso haja sinais de irritação peritoneal. Pode haver dor à palpação em QID, já que alguns pacientes têm sigmoide redundante e divertículos em cólon direito. 
Exames Radiológicos: inicia-se com radiografia de abdome deitado e em ortostase para avaliação de possíveis complicações, como macroperfuração, o que classificaria esse paciente como cirúrgico. A TC de abdome com duplo contraste (intravenoso e retal) tem sensibilidade e especificidade de até 100%, borramento da gordura mesentérica, espessamento da parede do cólon e presença de abscessos abdominais. Tais achados confirmam o diagnóstico de diverticulite e avaliam a gravidade da apresentação. 
OBS: A TC de abdome pode atuar também na terapêutica da diverticulite complicada no que tange à drenagem percutânea guiada por TC.
O clister Opaco e a endoscopia digestiva baixa devem ser evitadas por risco de perfuração. 
USG: Eficácia reduzida pela presença de distensão de alças de delgado e pequeno volume de alguns abscessos. 
Colonoscopia: Indicada quando há dúvida sobre câncer colorretal (CCR), queixas de dor recorrente em FIE, diante da suspeita de estenose ou perda de sangue nas fezes.
Tratamento 
Conduta de Diverticulite Não Complicada 
• Pacientes com sintomas mínimos e poucos sinais de inflamação podem ser tratados no domicílio. Uma dieta líquida sem resíduos e um esquema de antibiótico oral, com espectro para bastonetes Gram (-) e anaeróbios. 
Recomendado 7 a 10 dias (ex. Amoxicilina + Clavulanato; Ciprofloxacina + Metronidazol).
• Pacientes com sinais de inflamação exuberante, com febre, leucocitose com desvio, descompressão dolorosa em flanco e fossa ilíaca esquerda e região suprapúbica devem ser internados. Tratamento: Dieta zero com repouso intestinal, hidratação venosa e antibioticoterapia parenteral. O emprego da meperidina (analgésico depressor do SNC, utilizado para dor de média a alta intensidade) pode ser útil devido a seu efeito em relaxar a musculatura lisa do cólon (A morfina é contraindicada por aumentar a pressão intracolônica). 
pelo próprio método, veio transformar esta situação de uma condição cirúrgica, antigamente emergencial, em semieletiva. Abscessos pequenos (< 2 cm) respondem à antibioticoterapia isolada, sem necessidade de drenagem.
Em pacientes que não complicam, há uma melhora em 48 a 72h. Estes podem receber alta e completar o esquema antibiótico com fármacos orais em casa. Após 4-6 semanas do términode tratamento, torna-se necessária uma avaliação do intestino grosso, cujo objetivo é excluir definitivamente neoplasia colorretal.
Orientação: Deve ser prescrito uma dieta rica em fibras aliada a suplementos. 
OBS: Após o 2 episódio deve ser avaliada possível tratamento cirúrgico. Na prática, após o terceiro episódio de diverticulite não complicada, a maioria dos autores indica a ressecção eletiva do segmento intestinal mais acometido (geralmente o sigmoide), após 4 a 6 semanas de resolução da inflamação aguda. 
Conduta na Diverticulite Complicada 
Complicações Possíveis: 
1. Abscesso
2. Obstrução
3. Formação de Fístulas
4. Perfuração livre com peritonite generalizada. 
Os abscessos pericólicos e intramesentéricos localizados são acompanhados de sinais clínicos de irritação peritoneal restrita. Taquicardia e leucocitose encontram-se presentes e possuem correlação direta com o grau de inflamação. A detecção da coleção purulenta pela TC, seguida de sua drenagem percutânea guiada
O abscesso é drenado, e a dieta zero, a antibioticoterapia e o suporte nutricional parenteral são mantidos. Após cerca de seis semanas da drenagem, um procedimento cirúrgico definitivo é realizado.
Macro-perfusão livre, com peritonite purulenta (decorrente de ruptura de um abscesso pericólico) ou peritonite fecal é a complicação mais grave, e requer ressuscitação colêmica, antibioticoterapia e laparotomia de urgência. 
Fístulas Colovesicais: Manifesta com infecção urinária, associada a pneumatúria. O achado de espessamento colônico + divertículos + ar na bexiga à TC corroboram o diagnóstico.
A obstrução acomete mais comumente o intestino delgado, por aderências ao abscesso, e quando isso ocorre, a melhor abordagem é drenagem nasogástrica descompressiva + antibioticoterapia. A indicação cirúrgica fica reservada às obstruções totais refratárias.
Doenças Inflamatórias Pélvicas 
É uma afecção que compreende vários espectros inflamatórios e infecciosos do trato genital superior feminino, que incluem quaisquer combinações de endometrite, salpingite, abscesso(s) tubo-ovariano(s) e peritonite pélvica. 
OBS: Para configurar um quadro de DIP, as bactérias têm que ascender pelo OI.
Epidemiologia 
É comum em mulheres jovens com atividade sexual desprotegida, sendo mais prevalente entre os 15 e 25 anos. Cerca de 70% das pacientes acometidas apresentam idade inferior a 25 anos. As adolescentes possuem risco 3x maior de desenvolver DIP do que as pacientes acima de 25 anos. 
Agentes Etiológicos 
Os dois únicos patógenos primários da DIP: C. trachomatis e N. gonorrhoeae. 
A DIP é um processo agudo, à exceção dos casos provocados por micro-organismos causadores da tuberculose e actinomicose. A DIP tuberculosa é uma infecção de caráter insidioso que ocorre como consequência da disseminação hematogênica do bacilo de Koch. Portanto, a DIP causada por esse agente etiológico não é sexualmente transmissível. Ela deve ser suspeitada naquelas pacientes que não apresentam melhora clínica após a terapêutica convencional para a DIP. 
A DIP por Actinomyces incide em usuárias de Dispositivo Intrauterino (DIU). Mas, em cerca de 90% dos casos, a DIP é originária de agentes sexualmente transmissíveis.
A DIP normalmente inicia com a infecção cervical por Chlamydia trachomatis e/ou por Neisseria gonorrhoeae, que ascende ao trato genital superior e, na maior parte dos casos, conduz à infecção polimicrobiana. Os agentes primários ocasionam alterações imunológicas e bioquímicas, como menor produção de radicais livres, que favorecem a chegada, a instalação e a manutenção dos agentes secundários.
Fatores de Risco 
Idade <25 anos
Início Precoce da Atividade Sexual 
Estado civil 
Estado Socioeconômico 
Tabagismo/alcoolismo/Uso de Drogas ilícitas
Múltiplos parceiros sexuais 
Parceiros sexuais portadores de Uretrite.
História de IST ou DIP prévias ou Atuais. 
Vaginose Bacteriana 
Uso de Métodos Contraceptivos
Fisiopatogenia 
A DIP começa com a ascensão de micro-organismos pelo trato genital, mais precisamente pela passagem destes pelo OI do colo uterino. Processo facilitado pelo período perimenstrual e pós-menstrual imediato. 
Sintoma da DIP: Presença de descarga vaginal purulenta, quase sempre acompanhada de dor abdominal infraumbilical, dor em topografia anexial, dor à mobilização do colo uterino e febre. 
Sintomas Atípicos: Como sangramento uterino anormal (hipermenorreia ou metrorragia), dispareunia e sintomas uterinos. 
Todo processo começa com uma endometrite, que se caracteriza pela presença de plasmócitos no estroma endometrial. É devido a esse quadro que o paciente queixa de dor à mobilização do colo uterino e dor abdominal infraumbilical.
O processo infeccioso pode se dirigir às trompas. Nesta, o gonococo e a clamídia causam lesão direta e indireta do epitélio ciliar, que induz à intensa reação inflamatória, caracterizada por edema e infiltrado leucocitário. Explicando a do à palpação dos anexos. 
A inflamação da superfície tubária pode acarretar a formação de aderências. Estas justificam a queixa de dor pélvica crônica que algumas pacientes apresentam. As aderências podem levar à oclusão do lúmen tubário ou à formação de traves. A oclusão da trompa justifica a sequela de infertilidade por fator tubário que algumas pacientes desenvolvem. Provavelmente, as traves são as responsáveis pelo aumento da incidência de gestações ectópicas. A aglutinação das fímbrias pode produzir oclusão tubária total e a formação de piossalpinge.
Em alguns casos, as fímbrias envolvem o ovário, e formam o abscesso tubo-ovariano. O processo infeccioso pode, então, progredir em direção à cavidade peritoneal. Eventualmente, o conteúdo dos abscessos pode cair na cavidade e constituir um abscesso em fundo de saco de Douglas, ou entre alças intestinais, ou no espaço subdiafragmático. Neste estágio, as pacientes já apresentam sinais de irritação peritoneal.
Sinais e Sintomas 
Fase Inicial: O estado do paciente normalmente não se altera. 
Fase Intermediária: Disúria, corrimento genital purulento, febre, dor pélvica aguda (exacerbando com manobras de palpação do hipogástrico e/ou das fossas ilíacas), ao toque vaginal, a mobilização do colo uterino é doloroso.
Fase Complicada: Irritação peritoneal, com exacerbação da dor e ocorrência de náuseas e vômitos. Massa palpável nas fossas ilíacas. Os ruídos hidroaéreos quase sempre estão presentes. 
Exames Complementares 
Teste de Gravidez: Para exclusão da suspeita de gravidez ectópica ou abortamento séptico.
Hemograma Completo: Evidenciará a presença de leucocitose superior a 10.000-12.000/ mm3, com aumento da contagem de bastões. 
Velocidade de hemossedimentação e proteína C reativa: Na quase totalidade dos casos, ambos os exames estarão elevados.
EaS e/ou urinoCultura: Para afastar infecção do trato urinário. 
Cultura de materiais da cérvice uterina Com antibiograma ou naat para n. Gonorrhoeae: A cultura só tem valor se for realizada em meio específico: para gonococo (Thayer-Martin), clamídia (McCoy), micoplasma e ureaplasma (meio A3 Shepard). Além disso, recomenda-se realização da pesquisa de Gram da secreção cervical, exame a fresco da secreção cervical e pesquisa de imunofluorescência direta para clamídia. 
Exame bacterioscópico de outros sítios: com cultura e antibiograma de material obtido da uretra, por videolaparoscopia ou por punção do fundo de saco posterior (culdocentese, que é usada excepcionalmente). 
Sorologia para sífilis (vdrl), hepatites b e C, HIV e imunofluorescência indireta para Clamídia.
Ultrassonografia abdominal e pélvica: Estes exames poderão revelar a presença de líquido livre na pelve, abscessos tubo-ovarianos e pélvicos. O principal achado ultrassonográfico na DIP é a presença de uma fina camada líquida preenchendo a trompa, com ou sem a presença de líquido livre na pelve. 
Biópsia de endométrio: Pode confirmar a presença de endometrite.
Ressonância magnética: Poderá revelar a presença de líquido livre na pelve, abscessos tubo-ovarianose pélvicos.
Videolaparoscopia: Permite a obtenção de um diagnóstico acurado nos casos de salpingite e de um diagnóstico bacteriológico mais completo. Os critérios mínimos à videolaparoscopia para diagnóstico da DIP aguda são hiperemia da superfície tubária, edema da parede tubária, exsudato purulento cobrindo a superfície tubária ou extravasando pela extremidade fimbriada, quando esta se encontra pérvia.
Diagnóstico Diferencial
Sequelas Tardias
Infertilidade: é diretamente proporcional à intensidade das reações inflamatórias. 
Prenhez Ectópica: Risco aumentado devida a lesão tubária desencadeada. 
Dor pélvica Crônica: Devido às aderência determinadas pelo processo infeccioso e pela reação inflamatória. 
Dispareunia
Recorrência da DIP
Fase Crônica da Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (Peri-hepatite Gonocócica): É um processo inflamatório intra-abdominal adjacente ao fígado, secundário à ascensão pela cavidade abdominal, através do trato genital (vagina, útero e trompas), da bactéria Neisseria gonorrhoeae, diplococo Gram (-), também causadora de cervicite. Sintoma: dor no hipocôndrio direito, em paciente com sinais de infecção ginecológica recente ou atual, tais como leucorréia purilenta e dor em baixo ventre. 
 
Cápsula hepática edemaciada apresentando inflamação e exsudato, muitas vezes com adesões fibrinosas entre o peritônio parietal e visceral, chamadas também de aderências em “corda de violino”.