Pediatria - Refluxo gastroesofágico

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Semiologia Pediátrica
Refluxo Gastroesofágico na Criança:
O refluxo gastroesofágico na criança é mais prevalente na infância n faixa etária de lactentes. 
Regurgitação: é a passagem do conteúdo gástrico refluído para a faringe ou boca e, em algumas vezes, saída do conteúdo pela boca forma passiva. É o que se observa no refluxo. 
Vômito: é uma resposta motora coordenada autonômica e voluntária que causa a expulsão forçada do conteúdo gástrico pela boca resposta coordenada. Geralmente pode estar associada a outros sintomas, como náusea, taquicardia e sudorese. Não é relacionado com o refluxo, e sim com outras patológicas (hiperplasia adrenal congênita). 
O refluxo é o retorno passivo do conteúdo gástrico para o esôfago, com ou sem regurgitação e vômito. Os outros sintomas e as lesões teciduais correspondem à Doença do Refluxo; ou seja, pode haver os dois tipos – diferenças. 
Existem tipos de refluxo:
	1. primário: apenas dismotilidade do TGI, podendo ser fisiológico (RGE) ou patológico (DRGE)
	2. secundário: por exemplo em casos de alergia alimentar, hérnia de hiato
A fisiopatologia do refluxo se deve a diversos fatores, que podem estar associados entre si:
 o esfíncter esofagiano inferior é o principal meio que o organismo tem para evitar a passagem do conteúdo gástrico para o esôfago. O principal mecanismo no lactente é por apresentar maiores períodos de relaxamento; e ao relaxar, a pressão dentro do estômago, sendo maior, faz com que o conteúdo volte para o esôfago. 
Além disso, o lactente permanece deitado na maior parte do tempo, e a posição de decúbito, há facilitação da passagem de conteúdo gástrico para o esôfago.
 a dieta do lactente é necessariamente liquida, o que também apresenta maior facilidade para regurgitação.
 a pressão abdominal do RN é maior que a torácica – conteúdo do estomago regurgita com maior facilidade
 a angulação entre o estomago e esôfago no RN – ângulo de Hiss – é menos aguda (no adulto é 90º e no RN, o ângulo é maior) – facilitação da regurgitação 
Ao falar de refluxo, deve-se avaliar o fisiológico x doença do refluxo gastroesofágico.
1. Refluxo fisiológico:
- metade das crianças saudáveis (2 a 8 meses) apresentam refluxo fisiológico por 2 ou mais vezes por dia 
- resolve-se espontaneamente em 90% dos casos até 18/24 meses
- em geral, as regurgitações tornam-se mais evidentes por volta do 2º até o 4º mês de vida, com pico entre o 4º e 5º mês (tentativa posição ereta dificulta o mecanismo de passagem do leite aumento da pressão intra-abdominal e com dieta essencialmente líquida). A partir do 6º mês, a queixa de regurgitação é menos frequente – comidas mais sólidas.
- acontece em indivíduos saudáveis, com curta duração (menor que 3 minutos), geralmente no período pós prandial, ocasionando poucos ou nenhum sintoma
- o RN/lactante ganha peso e cresce de maneira adequada; atinge os marcos de desenvolvimento e não apresenta outros sintomas e/ou complicações em decorrente do refluxo (como por exemplo pneumonia de repetição por broncoaspiração).
2. Doença do Refluxo gastroesofágico:
- está presente quando o conteúdo gástrico causa sintomas de complicações esofágicas, respiratórias e/ou nutricionais – por exemplo, esofagite ácida, pneumonia de repetição, episódios de sibilância de repetição, não apresenta peso adequado
- no lactente, os principais sintomas são: irritabilidade, recusa alimentar (consequentemente, perda de peso), distúrbios graves do sono, déficit ponderoestatural e anemia por deficiência de ferro, além de quadros respiratórios.
Observação: a irritabilidade e os distúrbios do sono, isoladamente, não são diagnosticados como doença imediatamente presença comum de cólicas como queixa nos primeiros meses 
- em crianças maiores, os principais sintomas: pirose, dor retroesternal, dor epigástrica, disfagia, sensação de corpo estranho, ruminação e erosão do esmalte dentário (por conteúdo ácido)
- os principais sintomas respiratórios são: tosse crônica, engasgos, estridor (ruído inspiratório por comprometimento de via aérea alta), asma, infecções de repetição, apneia. 
- manifestações raras (refluxo grave): síndrome de Sandifer (posição de hiperextensão do pescoço para avaliar sintomas, além de fascies típicas) e Tríade de Herbest (síndrome de Sandifer + hérnia hiatal + baqueteamento digital)
O diagnóstico é através da história detalhada, exame físico, avaliação do estado nutricional. Os exames diagnósticos são uteis para documentar a presença do refluxo patológico ou de suas complicações. 
Observação: nenhum exame complementar é necessário em casos de refluxo fisiológico caso haja uma história detalhada, exame físico e avaliação do estado nutricional adequados e feitos com excelência. 
Os exames complementares em casos de patologia consistem em: radiografia contrastada de esôfago, estômago e duodeno (SEED), com o objetivo de avaliar alterações anatômicas (estenose), deglutição e esvaziamento gástrico.
Além do SEED, há a cintilografia gastroesofágica para avaliar esvaziamento gástrico, refluxo não ácido e aspiração pulmonar (principalmente em quadros respiratórios). 
A endoscopia digestiva alta (EDA) com biópsia é útil para avaliar alterações da mucosa pelo RGE e outras causas de esofagite (vírus, fungos, esofagite e eosinofílica); também é utilizada para diagnosticar complicações: Barret e adenocarcinoma. 
Existem a pHmetria esofágica, a qual é indicada para medição do pH; sempre que refluir um conteúdo gástrico para o esôfago, tem-se um pH mais baixo; logo, associa-se os quadros respiratórios com essa mudança no pH para saber se existe relação entre si. É utilizada para avaliar: correlação RGE x sintoma, apneia x RGE, doenças respiratórias crônicas resistentes a tratamentos habituais (asma e tosse), pré e pós-operatório de DRGE, redução da acidez por medicamentos, dor epigástrica ou retroesternal de causa desconhecida. Atenção (!!!!!): não avalia refluxo não ácido.
A impedância com pHmetria esofágica, detectando o movimento retrógrado de fluidos, sólidos e de ar no esôfago. A principal vantagem sobre a pHmetria é detectar também os refluxos não ácidos.
A ultrassonografia esofagogástrica não é recomendada para a avaliação clínica de rotina da DRGE no lactente e nem na criança maior.
	O tratamento é através de manobras posturais, manobras dietéticas, tratamento medicamentoso e cirúrgico. 
No RGE são realizadas manobras posturais (elevação da cabeceira, deixar o lactante na postura ereta 20 minutos após a mamada, evitar fraldas apertadas e qualquer mecanismo que aumente a pressão intra-abdominal) e dietéticas (espessar e fracionar – fórmulas para “engrossas” o leite materno, e não ilimitar o leite em fórmula, alimentando com menor quantidade, porém mais vezes ao dia); deve-se evitar gordura, café, chá, bebida gasosa, chocolate e cítricos; além do fumo passivo (a nicotina favorece o relaxamento do esfíncter esofagiano inferior)
Observação: a postura para dormir é dorsal, mesmo tendo conhecimento que outras posições possam evitar refluxo.
 Nascimento aos 12 meses – posição supina, apesar dos benefícios de posição prona e decúbito lateral esquerdo x síndrome da morta subida do lactente
O tratamento medicamentoso é através de bloqueadores do receptor H2 – objetivo de tentar diminuir a acidez do conteúdo gástrico: 
	- inibem, competitivamente, os receptores H2 localizados nas células parietais e nos mastócitos do estômago, reduzindo a concentração intracelular de AMPc e a secreção ácida
	- ranitidina, cimetidina, nizatidina e famotidina podem a partir do período de RN
	- são menos eficazes que os inibidores da bomba de prótons
	- taquifilaxia: diminuição da resposta terapêutica, e da necessidade de doses cada vez maiores, a partir de 6ª semana de uso, pelo aumento da quantidade de receptores H2
Além disso dos bloqueadores de receptores H2, tem-se os inibidores da bomba de prótons (mais eficazes, porém contra-indicadores para crianças menores de 1 ano)
	- bloqueio do sistema enzimática de bomba de prótons, localizada na membrana apical das células parietais, comredução de cerca de 90% da produção
	- omeprazol, pantoprazol
	- não é aprovado em crianças menores de 1 ano
As indicações para o tratamento cirúrgico são esofagite severa e refratária ao tratamento clínico, desnutrição importante sem resposta ao tto clínico, síndrome de Sandifer, sintomas respiratórios graves e estenoses.
O principal tratamento cirúrgico é a fundoplicatura de Nissen – reforço da região do esfíncter esofagiano inferior. 
Resumindo: 
 RGE fisiológico é diferente do DRGE e os dois podem se apresentar com regurgitações e/ou vômitos
 DRGE apresenta outros sintomas (complicações esofágicas, nutricionais e respiratórias)
 investigação pode ser necessária principalmente no bebê que não apresenta desenvolvimento adequado
Rayane Araujo Cavadas