Interação Fármaco-nutriente

Prévia do material em texto

��
Chanceler
�’ �R�P���-�D�L�P�H���6�S�H�Q�J�O�H�U
Reitor
�-�R�D�T�X�L�P���&�O�R�W�H�W
Vice-Reitor
�(�Y�L�O�i�]�L�R���7�H�L�[�H�L�U�D
��
CONSELHO EDITORIAL
Presidente
�-�R�U�J�H���/�X�L�V���1�L�F�R�O�D�V���$�X�G�\
Diretor da EDIPUCRS
�-�H�U�R�Q�L�P�R���&�D�U�O�R�V���6�D�Q�W�R�V���%�U�D�J�D
Editor-Chefe
�-�R�U�J�H���&�D�P�S�R�V���G�D���&�R�V�W�D
��
�$�J�H�P�L�U���%�D�Y�D�U�H�V�F�R
�$�Q�D���0�D�U�L�D���0�H�O�O�R
�$�X�J�X�V�W�R���%�X�F�K�Z�H�L�W�]
�$�X�J�X�V�W�R���0�X�V�V�L
�%�H�W�W�L�Q�D���6�W�H�U�H�Q���G�R�V���6�D�Q�W�R�V
�&�D�U�O�R�V���*�H�U�E�D�V�H
�&�D�U�O�R�V���*�U�D�H�I�I���7�H�L�[�H�L�U�D
�&�O�D�U�L�F�H���%�H�D�W�U�L�]���G�D���&�R�V�W�D���6�R�K�Q�J�H�Q
�&�O�i�X�G�L�R���/�X�t�V���&�����)�U�D�Q�N�H�Q�E�H�U�J
�e�U�L�F�R���-�R�m�R���+�D�P�P�H�V
�*�L�O�E�H�U�W�R���. �H�O�O�H�U���G�H���$�Q�G�U�D�G�H
�/�D�X�U�R���. �R�S�S�H�U���)�L�O�K�R
�� ���(�’ �,�3�8�&�5�6����������
��
CAPA���G�D�Q�L���(�G�L�W�R�U�L�D�O
EDITORAÇÃO ELETRÔNICA���0�D�U�L�D���)�H�U�Q�D�Q�G�D���)�X�V�F�D�O�G�R
REVISÃO DE TEXTO���-�R�U�J�H�W�D���6�L�O�Y�D���G�D���5�R�F�K�D
��
�(�G�L�o�m�R���U�H�Y�L�V�D�G�D���V�H�J�X�Q�G�R���R���Q�R�Y�R���$�F�R�U�G�R���2�U�W�R�J�U�i�I�L�F�R���G�D���/�t�Q�J�X�D
�3�R�U�W�X�J�X�H�V�D��
EDIPUCRS�������(�G�L�W�R�U�D���8�Q�L�Y�H�U�V�L�W�i�U�L�D���G�D���3�8�&�5�6
�$�Y�����,�S�L�U�D�Q�J�D�������������������3�U�p�G�L�R������
�&�D�L�[�D���3�R�V�W�D�O�����������������&�(�3��������������������
�3�R�U�W�R���$�O�H�J�U�H�������5�6�������%�U�D�V�L�O
�)�R�Q�H���I�D�[��������������������������������
�(���P�D�L�O�����H�G�L�S�X�F�U�V�# �S�X�F�U�V���E�U
�6�L�W�H�����Z�Z�Z���S�X�F�U�V���E�U���H�G�L�S�X�F�U�V
mailto:edipucrs@pucrs.br
http://www.pucrs.br/edipucrs
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
�6�������L�����6�D�O�Y�L�����5�R�V�D�Q�H���0�D�U�L�D��������������
�����������������������������������,�Q�W�H�U�D�o�m�R���I�i�U�P�D�F�R���Q�X�W�U�L�H�Q�W�H�������G�H�V�D�I�L�R���D�W�X�D�O���G�D
�I�D�U�P�D�F�R�Y�L�J�L�O�k�Q�F�L�D���>�U�H�F�X�U�V�R���H�O�H�W�U�{�Q�L�F�R�@�������5�R�V�D�Q�H���0�D�U�L�D���6�D�O�Y�L�����. �D�U�H�Q
�0�D�J�Q�X�V�����–���’ �D�G�R�V���(�O�H�W�U�{�Q�L�F�R�V�����–���3�R�U�W�R���$�O�H�J�U�H�����(�’ �,�3�8�&�5�6������������������
 
�����������������������������������0�R�G�R���G�H���$�F�H�V�V�R������ �K�W�W�S�������Z�Z�Z���S�X�F�U�V���E�U���H�G�L�S�X�F�U�V�! ��
�����������������������������������,�6�%�1������������������������������������������������
 
 
���������������������������������������)�D�U�P�D�F�R�O�R�J�L�D�����������)�L�W�R�W�H�U�D�S�L�D�����,�����0�D�J�Q�X�V�����. �D�U�H�Q�����,�,��
�7�t�W�X�O�R����
 
�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������&�’ �’ ��������
Ficha catalográfica elaborada pelo Setor de Tratamento da
Informação da BC-PUCRS.
�7�2�’ �2�6���2�6���’ �,�5�(�,�7�2�6���5�(�6�(�5�9�$�’ �2�6�����3�U�R�L�E�L�G�D���D���U�H�S�U�R�G�X�o�m�R���W�R�W�D�O���R�X
�S�D�U�F�L�D�O�����S�R�U���T�X�D�O�T�X�H�U���P�H�L�R���R�X���S�U�R�F�H�V�V�R�����H�V�S�H�F�L�D�O�P�H�Q�W�H���S�R�U���V�L�V�W�H�P�D�V
�J�U�i�I�L�F�R�V�����P�L�F�U�R�I�t�O�P�L�F�R�V�����I�R�W�R�J�U�i�I�L�F�R�V�����U�H�S�U�R�J�U�i�I�L�F�R�V�����I�R�Q�R�J�U�i�I�L�F�R�V��
�Y�L�G�H�R�J�U�i�I�L�F�R�V�����9�H�G�D�G�D���D���P�H�P�R�U�L�]�D�o�m�R���H���R�X���D���U�H�F�X�S�H�U�D�o�m�R���W�R�W�D�O���R�X
�S�D�U�F�L�D�O�����E�H�P���F�R�P�R���D���L�Q�F�O�X�V�m�R���G�H���T�X�D�O�T�X�H�U���S�D�U�W�H���G�H�V�W�D���R�E�U�D���H�P
�T�X�D�O�T�X�H�U���V�L�V�W�H�P�D���G�H���S�U�R�F�H�V�V�D�P�H�Q�W�R���G�H���G�D�G�R�V�����(�V�V�D�V���S�U�R�L�E�L�o�}�H�V
�D�S�O�L�F�D�P���V�H���W�D�P�E�p�P���j�V���F�D�U�D�F�W�H�U�t�V�W�L�F�D�V���J�U�i�I�L�F�D�V���G�D���R�E�U�D���H���j���V�X�D
�H�G�L�W�R�U�D�o�m�R�����$���Y�L�R�O�D�o�m�R���G�R�V���G�L�U�H�L�W�R�V���D�X�W�R�U�D�L�V���p���S�X�Q�t�Y�H�O���F�R�P�R���F�U�L�P�H
���D�U�W�������������H���S�D�U�i�J�U�D�I�R�V�����G�R���&�y�G�L�J�R���3�H�Q�D�O�������F�R�P���S�H�Q�D���G�H���S�U�L�V�m�R���H
�P�X�O�W�D�����F�R�Q�M�X�Q�W�D�P�H�Q�W�H���F�R�P���E�X�V�F�D���H���D�S�U�H�H�Q�V�m�R���H���L�Q�G�H�Q�L�]�D�o�}�H�V
�G�L�Y�H�U�V�D�V�����D�U�W�V�������������D�����������G�D���/�H�L�����������������G�H���������������������������/�H�L���G�R�V
�’ �L�U�H�L�W�R�V���$�X�W�R�U�D�L�V����
Colaboradores
Rosane Maria Salvi ���R�U�J�D�Q�L�]�D�G�R�U��
Médica, Doutora em Ciências Biológicas: Bioquímica, pelo Programa de Pós-
Graduação da Universidade Federal do Rio Grande do Sul; Mestra em Clínica Médica
pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul e Especialista em
Toxicologia Aplicada. Atualmente é Professora Adjunta da Faculdade de Biociências
da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, para disciplinas de
Farmacologia e Toxicologia, em cursos de Graduação e de Pós-Graduação.
Karen Magnus ���R�U�J�D�Q�L�]�D�G�R�U��
Nutricionista, graduada pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do
Sul. Especialista em Toxicologia e Farmacologia pela Pontifícia Universidade Católica
do Rio Grande do Sul, Mestranda do Programa de Pós-Graduação em Biologia Celular
e Molecular pela Faculdade de Biociências da Pontifícia Universidade Católica do Rio
Grande do Sul.
Alessandra Hubner de Souza
Possui graduação em Farmácia Industrial pela Universidade Federal de Santa Maria
(2002), Mestrado em Ciências Biológicas (Bioquímica Toxicológica) pela
Universidade Federal de Santa Maria (2005), Doutorado em Farmacologia Bioquímica
e Molecular pela Universidade Federal de Minas Gerais (2008) e Pós-doutorado em
Farmacologia Bioquímica e Molecular pela Universidade Federal de Minas Gerais.
Professora Adjunta do Programa de Pós-Graduação em Bio Saúde da Universidade
Luterana do Rio Grande do Sul. Tem experiência na área de Farmacologia, ênfase em
Farmacologia Bioquímica e Molecular, atuando em áreas de: antinocicepção, toxinas,
Phoneutria nigriventer, canais de cálcio, dor crônica e dor orofacial.
Alessandra Campani Pizzato
Nutricionista graduada pela Universidade do Vale do Rio dos Sinos. Doutora em
Ciências Médicas: Nefrologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
Professora Adjunta do Curso de Graduação em Nutrição da Faculdade de Enfermagem,
Nutrição e Fisioterapia da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul.
Professora do Curso de Pós-Graduação em Terapia Nutricional Parenteral e Enteral da
Faculdade de Nutrição e Fisioterapia da Pontificia Universidade Católica do Rio
Grande do Sul.
Carina Duarte Venturini
Nutricionista da Força Aérea Brasileira, Hospital de Aeronáutica de Canoas
(HACO). Doutora em Gerontologia Biomédica – Pontifícia Universidade Católica do
Rio Grande do Sul (PUCRS). Mestra em Ciências da Saúde – Farmacologia e
Terapêutica Clínica – Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre
(UFCSPA). Especialista em Nutrição Clínica – Associação Brasileira de Nutrição
(ASBRAN). Pós-graduada em Nutrição Clínica Funcional – Universidade Cruzeiro do
Sul (UNICSUL). Especialização Lato Sensu em andamento em Fitoterapia Funcional -
Universidade Cruzeiro do Sul (UNICSUL).
Carlos Eduardo Leite
Farmacêutico Bioquímico, Especialista em Toxicologia Aplicada e Doutor em
Medicina: Ciências Médicas. Atua, principalmente, na área da Toxicologia e é Diretor
Técnico do Laboratório de Análises Toxicológicas do Instituto de Toxicologia e
Farmacologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul.
Carolina Ribeiro Anele
Nutricionista, pelo Curso de Graduação em Nutrição da Faculdade de Enfermagem,
Nutrição e Fisioterapia da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul.
Elis Regina Gomes Alfama
Nutricionista, graduada pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do
Sul. Mestranda do Programa de Pós-Graduação em Ciência e Tecnologia de Alimentos
pelo Instituto de Ciência e Tecnologia de Alimentos da Universiade Federal do Rio
Grande do Sul.
Fernanda Bueno Morrone
Farmacêutica; possui Mestrado e Doutorado em Ciências Biológicas (Bioquímica)
pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Atualmente é Professora Adjunta da
Faculdade de Farmáciada Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul.
Professora Permanente do Programa de Pós-Graduação em Biologia Celular e
Molecular e do Programa de Pós-Graduação em Medicina e Ciências da Saúde. É
pesquisadora associada do Instituto de Toxicologia e Farmacologia da Pontifícia
Universidade Católica do Rio Grande do Sul.
Fernanda Fernandes Cruz
Farmacêutica, Mestranda do Programa de Pós-Graduação em Medicina e Ciências
da Saúde – Farmacologia Bioquimica e Molecular – Pontifícia Universidade Católica
do Rio Grande do Sul.
Flavia Valladão Thiesen
Farmacêutica com Habilitação em Indústria de Medicamentos e Análises Clínicas
pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Doutora em Psicobiologia pela
Universidade Federal de São Paulo. Professora Titular de Toxicologia e Farmacologia
da Faculdade de Farmácia e Coordenadora de Programas Especiais da Pró-Reitoria de
Graduação da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul.
Laís Gazzana Bragagnolo
Nutricionista, do Curso de Graduação em Nutrição da Faculdade de Enfermagem,
Nutrição e Fisioterapia da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul.
Michele Pinheiro Garrido
Técnica em Química pelo Instituto Federal Sul Rio-Grandense e Farmacêutica pela
Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul.
Rafaela Siviero Caron Lienert
Nutricionista graduada pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
Especialista em Nefrologia pelo Programa de Residência Multiprofissional em Saúde
da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul. Mestra em Medicina e
Ciências da Saúde; área de concentração: Nefrologia pela Pontifícia Universidade
Católica do Rio Grande do Sul. Doutoranda pelo programa de Medicina e Ciências da
Saúde; área de concentração: Nefrologia pela Pontifícia Universidade Católica do Rio
Grande do Sul.
Renata Andrade Schneider
Nutricionista graduada pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul.
Sônia Alscher
Nutricionista graduada pela Universidade do Vale do Rio dos Sinos. Especialista
em Saúde Pública pela Escola de Saúde Pública do Rio Grande do Sul e em Nutrição
Clínica pela Associação Brasileira de Nutrição. Mestra em Bioquímica pela
Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Professora Adjunta do Curso de
Graduação em Nutrição e em Enfermagem da Faculdade de Enfermagem, Nutrição e
Fisioterapia e dos Cursos de Pós-Graduação em Terapia Nutricional Parenteral e
Enteral, Terapia Intensiva, Geriatria e Gerontologia e Odontopediatria da Pontifícia
Universidade Católica do Rio Grande do Sul. Docente do Curso de Especialização em
Estomatoterapia para Enfermeiros da Universidade do Vale do Rio dos Sinos.
Prefácio
A Farmacologia é uma ciência dinâmica sendo que, atualmente, tem recebido
contribuições fundamentais da Farmacovigilância. Historicamente, a Farmacovigilância
iniciou como uma atividade regulatória. Entretanto, em razão da análise e melhor
compreensão dos fenômenos relacionados às reações adversas aos medicamentos,
passou a ser uma área do conhecimento fundamental na prática do ensino, pesquisa e
extensão universitária.
A abordagem da Farmacovigilância fundamenta-se no conhecimento de que o
fármaco deve ser compreendido no contexto do organismo. Um dos enfoques de estudo
que atualmente tem sido estimulado corresponde à análise de possíveis interações de
nutrientes e fitoterápicos com medicamentos, ocorrências que demonstraram ser
responsáveis por alterações na eficácia destes últimos. Neste sentido, relatos e ensaios
clínicos têm exemplificado, de forma crescente, que a administração de alguns
medicamentos juntamente com nutrientes e fitoterápicos é responsável pela modificação
da resposta terapêutica sendo que, em algumas ocasiões, foi determinante para a
instalação de efeito tóxico.
Com base nestas informações, as Autoras, buscando contribuir para as estratégias
de Farmacovigilância, elaboraram um Manual direcionado aos profissionais da saúde,
onde são apontadas as interações envolvendo medicamentos com nutrientes e
fitoterápicos, bem como os mecanismos associados a estas. Salienta-se que o objetivo
não consiste na descrição ampla das diferentes classes farmacológicas, mas em
enfatizar as ocorrências das interações, com o intuito de minimizar os fenômenos que
alteram a resposta terapêutica.
As Autoras são amplamente gratas aos Colaboradores que auxiliaram na preparação
deste Manual.
Rosane Maria Salvi, Karen Magnus
UNIDADE 1
Farmacologia – classes e interações
medicamento-nutriente
Capítulo 1 – Farmacologia geral
Rosane Maria Salvi, Karen Magnus
A prática da prescrição envolve diferentes considerações voltadas ao alcance da
eficácia terapêutica. Neste sentido, o êxito da chegada do fármaco, em doses adequadas
ao local desejado, está na dependência de fenômenos como farmacocinética, vias de
administração e interações medicamentosas, entre outros. Neste Capítulo serão
abordados os aspectos relevantes da Farmacologia geral, nos quais a qualidade da
resposta terapêutica encontra-se fundamentada.
Farmacocinética
Consiste no estudo da passagem dos medicamentos através do organismo,
compreendendo as etapas de absorção, distribuição, biotransformação e excreção. As
informações obtidas neste estudo fornecem subsídios para o uso racional dos
medicamentos, tais como a via de administração adequada, reações adversas possíveis,
locais de atuação e de biotransformação, entre outros (Ross, 2006). O movimento dos
fármacos entre os diversos compartimentos orgânicos segue as mesmas propriedades
observadas nas membranas celulares, como transporte passivo (difusão facilitada e por
poros) e transporte ativo (difusão especializada, fagocitose e pinocitose) (Buxton,
2006). As diferentes etapas estão representadas a seguir:
Absorção: corresponde à passagem de um fármaco desde o seu local de
administração até a corrente sanguínea. Interferências no processo de absorção são
comuns, cabendo salientar mudanças na atividade das enzimas transportadoras de
mucosa (P-glicoproteínas) e das isoenzimas metabolizadoras presentes nos enterócitos
intestinais (CYP 3A4) (Bachmann, 2004). A biodisponibilidade corresponde à
quantidade do fármaco que efetivamente atinge a circulação sistêmica após a absorção
e determina, em última instância, a intensidade do efeito terapêutico. Medicamentos
podem ter sua biodisponibilidade reduzida em presença de alimentos, como observado
com o uso oral de alendronato, ampicilina, astemizol, captopril, didanosina, indinavir,
levotiroxina, omeprazol e oxacilina, entre outros, sendo orientada a sua administração
em condições de jejum (FUCHS et al., 2004; BUXTON, 2006; SALVI & HEUSER,
2008).
Distribuição: compreende o processo de transporte dos fármacos aos diferentes
compartimentos orgânicos, após a chegada destes na corrente sanguínea. A distribuição
pode ser facilitada no organismo ou não, dependendo de fatores como depósito
(armazenamento) e presença de barreiras orgânicas, como hematoencefálica e
placentária. Em relação a esta última, cabe salientar que o efeito de teratogenicidade
pode ser decorrente da exposição fetal a diferentes medicamentos e compostos
químicos, conforme exemplificado no 
álcool desenvolvimento anormal da face, olhos afastados, fissuras palpebrais estreitas, retardo no crescimento, retardo mental,
alterações cardíacas, má-formação dos olhos e orelhas
fenitoína
(difenilhidantoína)
base nasal alargada, fontanela ampla, implantação baixa de cabelos, pescoço curto, hipertelorismo ocular, microcefalia, fenda
labial e palatina, retardo mental, dedo polegar ectópico
isotretinoína hidrocefalia, microcefalia, dismorfia facial, (fenda palatina, microftalmia), alterações cardiovasculares (comunicação
interventricular, tetralogia de Fallot), hipoplasia do córtex da suprarrenal
lít io coartação da aorta, comunicação interventricular, hidrocefalia, spina bífida
talidomida focomelia, defeitos cardíacos, atresia intestinal
tetraciclina pigmentação dentária, prejuízo no crescimento ósseo, hipospádia, hérnia inguinal, hipoplasia de membros, pétorto congênito
vacina da rubéola catarata, glaucoma, cardiopatia congênita, surdez, retardo mental
varfarina defeitos oculares (cegueira, microcefalia), retardo no desenvolvimento, calcificações de laringe, escoliose, perda da audição,
cardiopatia congênita
Quadro 1 – Teratogenicidade devido à exposição materna a medicamentos e álcool no período gestacional.
Fonte: Briggs, 2008.
Biotransformação: processo pelo qual um medicamento é estruturalmente alterado
no organismo, por processos enzimáticos ou por conjugação. Usualmente estes
processos convertem fármacos ativos em substâncias inativas, apolares em polares,
estas mais facilmente eliminadas do organismo. Os processos enzimáticos mais
frequentemente envolvidos no metabolismo de fármacos ocorrem no fígado. Um
conjunto de enzimas e cofatores, denominados citocromo P450 (CYP-450) possuem um
papel importante na biotransformação de medicamentos (RANG & DALE, 2012).
Diversos fatores interferem na biotransformação, cabendo salientar a capacidade de
fármacos e nutrientes em promover a indução ou a inibição dos sistemas enzimáticos,
resultando em redução e aumento, respectivamente, da meia-vida dos compostos
substratos. Atipias enzimáticas, representadas por expressão e atividade anormal de
enzimas, devido a polimorfismos individuais, podem igualmente alterar o tempo de
permanência dos fármacos no organismo, resultando em redução ou aumento do efeito
destes (BUXTON, 2006; RANG & DALE, 2012).
Excreção: os fármacos e seus metabólitos são removidos do organismo por
diferentes vias, estando estas na dependência, muitas vezes, das suas propriedades
físico-químicas. As vias de excreção mais importantes correspondem à renal,
pulmonar, digestiva e glandular.
Meia-vida (t ½:) representa o tempo necessário para que a concentração plasmática
deste seja reduzida à metade. Desta forma, reflete o funcionamento dos órgãos
envolvidos na eliminação das substâncias, por processos de biotransformação e/ou
excreção. O tempo de meia-vida orienta a escolha de dose e dos intervalos de
administração, visando manter concentrações plasmáticas adequadas e estáveis
(GONZALEZ et al., 2010).
Farmacodinâmica
Representa o estudo dos efeitos bioquímicos e fisiológicos dos fármacos, bem como
de seu mecanismo de ação no organismo. Estas informações respaldam a indicação dos
medicamentos e possibilitam a previsão do surgimento de efeitos adversos. Diferentes
mecanismos estão envolvidos nas ações dos fármacos, salientando-se os mais comuns:
atuação sobre receptores (agonista ou antagonista), alteração da atividade de sistemas
enzimáticos (inibição ou indução) e interferência no transporte iônico através da
membrana celular, entre outros (Ross, 2006).
Reações adversas a medicamentos e fitoterápicos
Segundo conceito da Organização Mundial da Saúde (OMS), Reação Adversa a
Medicamento (RAM) corresponde a qualquer resposta a fármacos que seja nociva ou
indesejável e que ocorra nas doses utilizadas no ser humano para profilaxia, tratamento
ou diagnóstico, bem como para alterar um efeito fisiológico. As reações adversas
podem ocorrer em decorrência do princípio ativo, solvente, corante ou de impurezas
formadas durante o processo de preparação do medicamento (FUCHS et al., 2004). As
reações adversas mais comuns são comumente caracterizadas como efeito colateral,
reação de hipersensibilidade (alergia), idiossincrasia, tolerância e dependência, entre
outras.
Reações adversas podem ser desencadeadas, igualmente, pelo consumo de
fitoterápicos e envolvem as diferentes estruturas orgânicas destes, conforme
exemplificado no , dados estes obtidos de relatos de caso, bem como de
estudos realizados em humanos.
babosa (Aloe vera) diarreia (se via oral)
chaparral (Larrea trientata) hepatite colestática
chá-verde (Camellia sinensis) hepatotoxicidade
confrei (Symphytum spp) doença venoclusiva hepática
erva-de-são-joão (Hypericum perforatum) síndrome serotoninérgica, alteraçõesgastrointestinais, xerostomia
ginco biloba (Ginkgo biloba) Alterações gastrointestinais, sangramento gengival
ioimbina (Pausinystalia yohimbe) sialorreia
cava-cava (Piper methyticum) dificuldade visual, antagonismo dopaminérgico, hepatite fulminante
margaridinha (Chrysantemun parthenium) úlceras orais
sene (Cássia acutifólia) diarreia, cólicas, necrose centrilobular
(dose ↑)
senécio (Sennecio longilobus) doença venoclusiva hepática, hipertensão porta, carcinoma hepatocelular
valeriana (Valeriana officialis) sedação excessiva, tremores, cefaleia, insônia paradoxal, hepatite
Quadro 2 – Exemplos de reações adversas, dose/dependente, decorrentes do uso de fitoterápicos.
Fonte: ABEBE, 2003; Salvi & HEUSER, 2008.
Interferência na ação dos fármacos decorrente da
coadministração de nutrientes e fitoterápicos
A grande variedade nas estruturas moleculares, propriedades químicas e físicas
sugerem que fármacos administrados em associação possam interagir entre si. Em
alguns casos, o resultado desta interação pode ser representado por modificações no
efeito terapêutico ou adverso dos fármacos envolvidos. Os resultados das interações
podem ser expressos por sinergia (a função orgânica é modificada no mesmo sentido) e
antagonismo (a função orgânica é modificada em sentido oposto). No 
encontram-se listados exemplos de interações entre fármacos com nutrientes e
fitoterápicos, bem como os resultados possíveis desta associação (Salvi & HEUSER,
2008)
ansiolíticos cava-cava ↑ efeito de A
anticonvulsivantes, estatinas, saquinavir suco de toranja ↓ efeito de A
anticoagulantes alho ↑ efeito de A
cetoconazol, esteróides, estatinas, paracetamol chaparral ↑ risco de hepatotoxicidade
ciprofloxacino funcho ↓ biodisponibilidade de A
eritromicina suco de laranja ↓ biodisponibilidade de A
fenobarbital, propranolol pimenta-preta ↑ efeito de A
griseofulvina alimentos gordurosos ↑ biodisponibilidade de A
inibidores da protease alho ↓ níveis plasmáticos de A
Quadro 3 - Exemplos de interações entre medicamentos com nutrientes ou fitoterápicos administrados
simultaneamente.
Fonte: Salvi & HEUSER, 2008; Salvi & Thiesen, 2010.
Capítulo 2 – Fármacos que atuam no
sistema nervoso
Rosane Maria Salvi, Karen Magnus
O crescente desenvolvimento de estudos neurocomportamentais fez com que
houvesse uma melhor compreensão dos processos cerebrais permitindo, com isto, uma
maior interferência farmacológica para controle de doenças que afetam o sistema
nervoso. Neste Capítulo serão abordados medicamentos que mais comumente são
empregados no tratamento de doenças neurocomportamentais.
Sistema nervoso autônomo (SNA)
O sistema nervoso autônomo (SNA) é a parte do sistema nervoso central que
comanda as funções viscerais do organismo, também denominada de involuntária ou
vegetativa. Os impulsos do SNA são transmitidos ao organismo, principalmente, pelas
divisões do Parassimpático (situações de repouso) e Simpático (condições de fuga ou
luta). Na divisão do Parassimpático, o neurotransmissor (acetilcolina) dá início a
efeitos colinérgicos, sendo posteriormente degradado pela enzima acetilcolinesterase.
Na divisão Simpática, os neurotransmissores (adrenalina, noradrenalina e dopamina)
produzem efeitos definidos como adrenérgicos ao ligarem-se aos receptores
específicos e, posteriormente, são degradados pelas enzimas monoamina oxidase
(MAO) e catecol-O-metiltransferase (COMT) (RANG & DALE, 2012).
Fármacos agonistas e antagonistas do sistema
parassimpático
Agonistas do sistema parassimpático: são aqueles medicamentos capazes de
reproduzir as respostas desenvolvidas pela acetilcolina no organismo, tanto por efeito
sobre receptores muscarínicos e/ou nicotínicos como por inibição da
acetilcolinesterase. Exemplos de fármacos parassimpaticomiméticos consistem em
betanecol, carbacol, fisostigmina, metacolina, neostigmina pilocarpina, e
piridostigmina, entre outros. As manifestações clínicas produzidas por agonistas do
parassimpático (efeito colinérgico) são expressas por miose, redução da frequência
cardíaca e da pressão arterial, broncoconstrição, aumentoda secreção brônquica,
aumento do trânsito e da secreção gástrica e intestinal (muco e ácido clorídrico), com a
possível instalação de náuseas, vômitos, diarreia e cólicas abdominais, aumento da
micção, depressão central e fasciculações musculares, entre outras (BROWN et al.,
2006). A intoxicação por alimentos contaminados por pesticidas inibidores da
acetilcolinesterase (organofosforados e carbamatos) desenvolve uma síndrome
colinérgica intensa, sendo que as complicações pulmonares e cardíacas determinam a
gravidade do quadro (BROWN et al., 2010).
Antagonistas do sistema parassimpático: correspondem a fármacos capazes de
bloquear a resposta produzida pela acetilcolina, devido ao bloqueio dos receptores
muscarínicos e/ou nicotínicos; por esta razão são definidos como anticolinérgicos e
podem ser representados pela atropina, diciclomina, homatropina, hioscina
(escopolamina), ipratrópio, tiotrópio e curares, entre outros. Manifestações clínicas
anticolinérgicas são expressas por midríase, aumento da frequência cardíaca e da
pressão arterial, broncodilatação, redução das secreções nasais, de orofaringe e de
brônquios, xerostomia, redução da motilidade gastrointestinal, dificuldade na micção,
excitação, nervosismo, alucinações e delírios, entre outras. Relaxamento muscular pode
ser observado com a utilização de curares (BROWN et al., 2006).
Interferência na ação dos fármacos agonistas e
antagonistas do sistema parassimpático decorrente da
coadministração de nutrientes e fitoterápicos
�)�D�U�P�D�F�R�F�L�Q�p�W�L�F�D���–���L�Q�W�H�U�I�H�U�r�Q�F�L�D���Q�D���D�E�V�R�U�o�m�R
atropina alimentos em geral,
chá-verde
↓ biodisponibilidade do fármaco (OGA, 2002; ABEBE, 2003)
Fármacos agonistas e antagonistas do sistema simpático
Agonistas do sistema simpático: fármacos cujo efeito se assemelha às respostas
produzidas pela ação de adrenalina ou noradrenalina no organismo. Exemplos de
agonistas do simpático consistem em adrenalina, albuterol, dobutamina, dopamina,
efedrina, fenilefrina, fenoterol, fenoxazolina, formoterol, metoxifenamina, nafazolina,
noradrenalina, oximetazolina, pseudoefedrina, salbutamol, salmeterol, terbutalina,
tetraidrozolina e xilometazolina. Anfetamina e derivados (anfepramona, femproporex,
mazindol), pertencem ao mesmo grupo. Manifestações promovidas por fármacos
simpaticomiméticos correspondem ao aumento da frequência cardíaca e da pressão
arterial, broncodilatação, aumento da glicemia e do metabolismo geral, inquietação,
ansiedade, cefaleia, vertigem, tremores e convulsões, entre outras (RANG & DALE,
2012).
Antagonistas do sistema simpático – (bloqueadores-alfa e beta-adrenérgicos):
bloqueiam as respostas promovidas pela ação da adrenalina ou noradrenalina no
organismo. Exemplos de fármacos antagonistas do simpático correspondem a atenolol,
esmolol, labetolol, metoprolol, nadolol, pindolol, prazosin, propranolol, sotalol e
timolol (BROWN, 2006; TAYLOR, 2006; RANG & DALE, 2012). Estes fármacos
produzem manifestações como: redução da frequência cardíaca e da pressão arterial,
broncoconstrição (especialmente em asmáticos), depressão, sonolência, fadiga e
disfunção sexual, entre outras. Efeitos metabólicos estão representados por bloqueio da
glicogenólise e da glicemia.
Interferência na ação dos fármacos agonistas e
antagonistas do sistema simpático decorrente da
coadministração de nutrientes e fitoterápicos
�)�D�U�P�D�F�R�F�L�Q�p�W�L�F�D���–���L�Q�W�H�U�I�H�U�r�Q�F�L�D���Q�D���D�E�V�R�U�o�m�R
atenolol suco de laranja ↓ biodisponibilidade do fármaco (SALVI et al., 2010)
sotalol leite e derivados ↓ biodisponibilidade do fármaco (OGA, 2002; REIS, 2004)
terbutalina alimentos em geral ↓ biodisponibilidade do fármaco (MARTINS, 2003)
�)�D�U�P�D�F�R�F�L�Q�p�W�L�F�D���–���L�Q�W�H�U�I�H�U�r�Q�F�L�D���Q�D���E�L�R�W�U�D�Q�V�I�R�U�P�D�o�m�R
propranolol erva-de-são-joão ↑ biotransformação do fármaco por indução do CYP 1A2 (SALVI & HEUSER, 2008)
salbutamol erva-de-são-joão
suco de toranja
↑ biotransformação do fármaco por indução do CYP 3A4 (BACHMANN, 2004)
↓ biotransformação do fármaco por inibição do CYP 3A4 (BACHMANN, 2004)
�)�D�U�P�D�F�R�F�L�Q�p�W�L�F�D���–���L�Q�W�H�U�I�H�U�r�Q�F�L�D���Q�D���H�[�F�U�H�o�m�R
celiprolol suco de toranja inibição da P-glicoproteína com ↓ na excreção do fármaco (BACHMANN, 2004)
�)�D�U�P�D�F�R�G�L�Q�k�P�L�F�D
adrenalina efedra arritmias cardíacas (relato)
(ABEBE, 2003)
atenolol, esmolol, labetolol, metoprolol,
nadolol, pindolol, prazosina, propranolol,
sotalol, t imolol
alcaçuz, cola, efedra, gengibre, ginseng-americano, pimenta-
de-caiena
bolsa-de-pastor, cimífuga, cóleo, cratego, papoula-da-
califórnia, quinina, vinca
risco de antagonismo no efeito anti-
hipertensivo (BACHMANN, 2004)
risco de sinergia no efeito anti-
hipertensivo (BACHMANN, 2004)
efedrina, fenoterol, salbutamol, terbutalina bebidas contendo xantinas (café, chá-verde, chocolate, colas,
guaraná, mate)
risco de sinergia no efeito estimulante
sobre o sistema nervoso central (OGA,
2002)
propranolol aipo, alfafa, alho, alteia, babosa, bardana, damiana, feno-
grego, garcínia, gengibre, ginseng-americano, melão-de-são-
caetano, urtiga
risco de sinergia no efeito
hipoglicemiante (BACHMANN,
2004)
Sistema nervoso central (SNC)
Classes distintas de medicamentos são empregadas nas doenças
neurocomportamentais, cabendo salientar os ansiolíticos, relaxantes musculares de ação
central, hipnóticos, anticonvulsivantes e psicofármacos. Alteração na resposta
terapêutica tem sido observada quando da coadministração dos fármacos de uso para
condições neurocomportamentais com nutrientes e fitoterápicos, resultando em redução
ou potencilização do efeito no organismo. Uma classificação objetiva destes
medicamentos é apresentada a seguir, entretanto, cabe salientar que um mesmo fármaco
poderá ser utilizado para o controle de mais de uma condição clínica (RANG & DALE,
2012):
Anticonvulsivantes: ácido valpróico, barbitúricos (fenobarbital),
benzodiazepínicos, carbamazepina, difenilidantoína (fenitoína), primidona, etc...;
Ansiolíticos: benzodiazepínicos (alprazolam, bromazepam, clobazam, clorazepato,
clordiazepóxido, diazepam, flunitrazepam, flurazepam, lorazepam, lormetazepam,
medazepam, midazolam, nitrazepam, oxazepam, temazepam), buspirona, zolpidem,
etc...;
Antidepressivos cíclicos: amitriptilina, amoxapina, clomipramina, desipramina,
doxepina, imipramina, maprotilina, nortriptilina, protriptilina, etc...;
Antidepressivos Inibidores da Recaptação de Serotonina: citalopram, fluoxetina,
fluvoxamina, paroxetina, sertralina, venlafaxina, etc...;
Inibidores da MAO (IMAO): fenelzina, selegilina, tranilcipromina;
Neurolépticos (antipsicóticos): clorpromazina, clozapina, droperidol, flufenazina,
haloperidol, levomepromazina, loxapina, mesoridazina, olanzapina, perfenazina,
pimozida, quetiapina, risperidona, tioridazina, trifluoperazina, etc...;
Interferência na ação dos fármacos que atuam no sistema
nervoso central decorrente da coadministração de
nutrientes e fitoterápicos
�)�D�U�P�D�F�R�F�L�Q�p�W�L�F�D���–���L�Q�W�H�U�I�H�U�r�Q�F�L�D���Q�D���D�E�V�R�U�o�m�R
ácido valpróico,
benzodiazepínicos
alimentos em geral ↓ biodisponibilidade do fármaco (MARTINS, 2003;
AKAMINE, 2007)
antidepressivos cíclicos alimentos (fibras), café, cereais integrais, chá,
espinafre, farelo de trigo, mate
↓ biodisponibilidade do fármaco (SALVI & THIESEN, 2012;
HEUSER & SALVI, 2012)
carbamazepina,
diazepam, fenitoína
dieta hiperlipídica ↑ biodisponibilidade do fármaco (MARTINS, 2003)
�)�D�U�P�D�F�R�F�L�Q�p�W�L�F�D���–���L�Q�W�H�U�I�H�U�r�Q�F�L�D���Q�D���E�L�R�W�U�D�Q�V�I�R�U�P�D�o�m�R
amitriptilina, buspirona,
clomipramina, haloperidol,
nefazodona
unha-de-gato ↑ os níveis plasmáticos do fármaco por inibição do CYP 3A4
(CIRAULO, 2007)
antidepressivos cíclicos camomila, eucalipto
cava-cava
↑ os níveis plasmáticos do fármaco por inibição do CYP 1A2 e
3A4 (SALVI & THIESEN, 2012)
↑ os níveis plasmáticos do fármaco por inibição do CYP 2C19
(SALVI & THIESEN, 2012)
antidepressivos cíclicos,
haloperidolerva-de-são-joão ↓ os níveis plasmáticos do fármaco por indução do CYP 3A4
(CIRAULO, 2007; SALVI & THIESEN, 2012)
barbitúricos dieta hiperproteica e hiperglicídica
eucalipto
↑ a meia-vida do fármaco (MARTINS, 2003)
↓ a meia-vida do fármaco por indução enzimática (SALVI &
HEUSER, 2008)
benzodiazepínicos arnica
arnica, garra-do-diabo
↑ os níveis plasmáticos do fármaco devido à inibição do CYP 2C9
(BACHMANN, 2006; HEUSER & SALVI, 2012)
↓ a biotransformação do fármaco por inibição do CYP 2C19
(BACHMANN, 2004; SALVI & THIESEN, 2012)
benzodiazepínicos, haloperidol,
sertralina
erva-de-são-joão ↑ a biotransformação do fármaco por indução do CYP 3A4
(BACHMANN, 2004; SALVI & THIESEN, 2012)
benzodiazepínicos valeriana ↓ a biotransformação do fármaco por inibição do CYP 3A4
(BACHMANN; SALVI & THIESEN, 2012)
inibidores da MAO efedra
abacate, banana, fígado (bovino, frango),
iogurte, peixes defumados, queijos curados,
salsicha
↓ a biotransformação da efedrina com risco de crise hipertensiva
(BACHMANN, 2004; CIRAULO, 2007; SALVI & THIESEN,
2012)
↓ a biotransformação da tiramina dos alimentos com risco de crise
hipertensiva (SALVI & THIESEN, 2012)
�)�D�U�P�D�F�R�F�L�Q�p�W�L�F�D���–���L�Q�W�H�U�I�H�U�r�Q�F�L�D���Q�D���H�[�F�U�H�o�m�R
amitriptilina, imipramina,
nortriptilina,
tolazolina
alimentos ácidos: amendoim, ameixa,
carnes, farináceos,
frango, lentilha, milho, ovo, peixe
↑ a excreção renal do medicamento (Reis, 2004; AKAMINE, 2007)
barbitúricos dieta alcalina ↑ a excreção renal do fármaco (REIS, 2004)
carbonato de lít io sal ↑ de sal na dieta pode ser responsável por ↑ na excreção renal do
fármaco (SALVI & THIESEN, 2012)
↓ de sal na dieta pode ser responsável por ↓ na excreção renal do
fármaco (SALVI & THIESEN, 2012)
fenobarbital alimentos que alcalinizam a urina (cereais,
frutas, leite,vegetais)
↑ a excreção do fármaco (AKAMINE, 2007)
�)�D�U�P�D�F�R�G�L�Q�k�P�L�F�D
antidepressivos cíclicos efedra, ioimbina, levedo de cerveja
erva-de-são-joão
sinergia na elevação dos níveis pressóricos (SALVI & HEUSER, 2008; SALVI &
THIESEN, 2012)
sinergia no efeito de fotossensibilização (SALVI & THIESEN, 2012)
antipsicóticos noz-moscada sinergia na toxicidade sobre o sistema nervoso central (SALVI & HEUSER,
2008)
benzodiazepínicos camomila, cava-cava, passiflora,
valeriana
ioimbina
sinergia na depressão sobre o SNC (SALVI & THIESEN, 2012)
↓ do efeito ansiolítico do medicamento (REIS, 2004)
bupropiona,
clorpromazina,
fluoxetina
alfafa, alho, aipo, babosa, bardana,
gengibre, ginseng, urtiga
sinergia no efeito hipoglicemiante (GREENBLATT, 2005; BACHMANN, 2006;
HEUSER & SALVI, 2012)
fenitoína valeriana antagonismo na atividade anticonvulsivante (CIRAULO, 2007; SALVI &
THIESEN, 2012)
fenelzina ginseng quadro de mania (relato) (HEUSER & SALVI, 2012)
inibidores da MAO anis, chá-verde, efedra, erva-doce
erva-de-são-joão
sinergia na elevação dos níveis pressóricos (BACHMANN, 2006; SALVI &
THIESEN, 2012; HEUSER & SALVI, 2012)
sinergia nos efeitos decorrentes da elevação de serotonina na sinapse (SALVI &
THIESEN, 2012)
lítio dente-de-leão, uva-ursi possível ↑ na toxicidade promovida pelo lít io (CIRAULO, 2007)
Capítulo 3 – Fármacos para dor e
inflamação
Karen Magnus, Elis Regina Gomes Alfama, Renata Andrade Schneier
Os processos que levam à dor, febre e inflamação estão intimamente ligados, já que
contam com diversos mediadores químicos comuns. Entre os mediadores mais
significativos na intervenção farmacológica estão as prostaglandinas. As
prostaglandinas são mediadores derivados do ácido aracdônico e estão associadas à
resposta inflamatória. Este mecanismo se deve, principalmente, à capacidade de
inibição da agregação plaquetária, indução da contração da musculatura lisa e aumento
da permeabilidade dos vasos sanguíneos (KINDT, 2008).
A dor pode ser definida como uma resposta a um fator desfavorável que pode ser
causado por injúria tecidual, inflamação ou patologias. Sua origem está no estímulo
(térmico, mecânico e químico) de neurônios com terminações sensoriais nos tecidos
periféricos. Também pode surgir sem nenhuma causa clara e persistir por longos
períodos (RANG & DALE, 2004). Pode ser gerada tanto pelo estímulo direto de
mediadores químicos nas fibras nervosas, como pela compressão das terminações
nervosas livres pelo edema, quando associada à inflamação (SIQUEIRA JR. &
SABOIA, 2000).
A febre é um aumento da temperatura normal (36ºC – 37,5ºC) do organismo. Pode
ser um reforço no mecanismo de defesa do sistema imunológico já que alguns
microorganismos são sensíveis a pequenos aumentos de temperatura. Contudo é
importante que não ultrapasse os 40ºC. Esta faixa de temperatura provoca o aumento da
taxa metabólica, maior consumo de oxigênio, desnaturação de proteínas (enzimas),
podendo levar à falência de órgãos e morte (em casos de temperaturas mais elevadas).
A IL-1 e TNF (Fator de Necrose Tumoral) liberados durante a resposta inflamatória
podem estimular a liberação de prostaglandinas pelo hipotálamo – centro
termorregulador – que em resposta eleva a temperatura corporal (SIQUEIRA JR. &
SABOIA, 2000; RANG & DALE, 2012).
Uma resposta inflamatória pode ser desencadeada por diversos fatores, estando
entre eles: infecção, toxinas e lesão celular (ABBAS, 2008). A inflamação aguda é de
curta duração e está associada a uma resposta imune inata, como primeira defesa do
organismo. É caracterizada pelos sinais clássicos de calor, rubor (vermelhidão), tumor
(inchaço, edema), dor e possível perda de função tecidual. No processo inflamatório
ocorre vasodilatação, aumento da permeabilidade vascular e maior fluxo sanguíneo no
local da inflamação, sendo os responsáveis pelo calor, rubor e tumor. No processo
inflamatório a dor pode ser desencadeada pelo edema, podendo estar ligada ao
processo de diapedese das células inflamatórias (neutrófilos e macrófagos) até o sítio
da inflamação, além do estímulo dos receptores nervosos no tecido (JANEWAY, 2002;
KINDT, 2008).
Se o agente causador da resposta inflamatória aguda não for eliminado o quadro
poderá evoluir para uma inflamação crônica, podendo durar de meses até anos.
Microrganismos, produtos e componentes estruturais de bactérias, elementos estranhos,
produtos metabólicos, além de imunopatologias podem ser citados como principais
agentes agressores. Neste processo estão envolvidos linfócitos (T e B), fibroblastos,
células epiteliais, macrófagos, neutrófilos, mastócitos e eosinófilos. A presença de
fibroblastos e angioblastos denota uma característica proliferativa neste tipo de
inflamação. A inflamação crônica também pode ser do tipo granulomatosa. O
granuloma presente neste tipo de inflamação é uma cápsula formada por colágeno e
presença de macrófagos modificados (SIQUEIRA JR. & SABOIA, 2000).
Diversos fármacos são empregados para o tratamento sintomático da dor
(analgésicos), febre (antipiréticos) e inflamação (anti-inflamatórios), através de
mecanismos que determinam redução dos mediadores químicos, como prostaglandinas
(por inibição das enzimas COX). Os anti-inflamatórios não esteróides utilizados em
casos de inflamação crônica podem promover a instalação de reações adversas,
salientando-se a síndrome semelhante ao Cushing (RANG & DALE, 2012).
A interação entre fármaco e nutriente pode ficar ainda mais evidenciada durante o
uso crônico do medicamento (pode causar redução dos efeitos do fármaco). Do ponto
de vista nutricional é de extrema importância o conhecimento destas interações, pois,
poderão estar envolvidas na depleção de diversos nutrientes, podendo gerar uma piora
do quadro patológico. Dentre os principais fármacos analgésicos, antipiréticos e anti-
inflamatórios pode-se citar os seguintes:
Analgésicos, antipiréticos e anti-inflamatórios não esteróides (AINEs); os
fármacos que pertencem ao grupo correspondem a: aceclofenaco, aspirina
(salicilatos/ácido acetilsalicílico), ácido mefenâmico, cetoprofeno, cetorolaco de
trometamina, diclofenaco, dipirona, etoricoxibe, fenilbutazona, flurbiprofeno,
glucametacina, ibuprofeno, indometacina,lumiracoxibe, meloxicam, naproxeno,
oxifenilbutazona, paracetamol, piroxicam, tenoxicam, entre outros. Os fármacos citados
possuem efeitos distintos quanto às ações citadas. Cabe salientar que alguns destes
compostos possuem igualmente ação antiagregante plaquetária, observada,
principalmente, com a aspirina, o que, em diversas situações, pode ser responsável
pela instalação de sangramento quando da associação desta com fitoterápicos e
alimentos com igual ação (ver Fármacos e coagulação). Da mesma forma, o efeito
hepatotóxico observado com o uso de doses elevadas ou sistemáticas de paracetamol
pode ser agravado com o uso simultâneo de fitoterápicos capazes de promover dano
hepático. Manifestações de intolerância gástrica estão associadas ao uso de fármacos
deste grupo, sendo comuns náuseas, vômitos, dor abdominal e, até mesmo, de
agudização de úlceras gastroduodenais preexistentes. O mecanismo se deve,
principalmente, à redução na síntese de prostaglandinas gástricas que atuam como
protetoras de mucosa (RANG & DALE, 2012; FUCHS et al., 2004).
Anti-inflamatórios esteróides – glicocorticóides/corticosteróides (AIEs): são
indicados comumente como imunossupressores e anti-inflamatórios, tendo como
exemplos beclometasona betametasona, budesonida, deflazacort, dexametasona,
flunisolida, fluticasona, hidrocortisona, metilprednisolona, prednisona, triancinolona. A
utilização sistemática destes fármacos vem associada a alterações metabólicas e
hidroeletrolíticas, semelhantes às observadas na Síndrome de Cushing, sendo expressa
por hiperglicemia, edema, hipertensão arterial, redução da massa muscular e
redistribuição do tecido adiposo. Esta última, definida, usualmente, como obesidade
centrípeta, é caracterizada por perda de gordura nas extremidades e acúmulo nas áreas
posterior do pescoço e supraclavicular, dando origem aos sinais definidos como
pescoço de búfalo (giba) e face de lua cheia. Da mesma forma, a redução na absorção
de cálcio no trato gastrointestinal e a redução na reabsorção renal deste tem sido
responsável pela instalação de osteoporose (FUCHS et al., 2004).
Narco-analgésicos: fármacos derivados, naturais e sintéticos, do ópio, que
produzem efeitos semelhantes à morfina – pó obtido das sementes da papoula (Papaver
somniferum). Os alcalóides do ópio e seus análogos sintéticos são os mais potentes
analgésicos, sendo a primeira escolha para as dores intensas dos pacientes terminais.
Buprenorfina, codeína, elixir paregórico, fentanil, meperidina, morfina e tramadol são
componentes do grupo. Como efeitos adversos salientam-se sonolência ou agitação,
depressão respiratória, constipação, vômitos, xerostomia, retenção urinária,
alucinações e convulsões (raro). Dependência, síndrome de abstinência e tolerância são
comumente descritas (RANG, 2004; FUCHS et al., 2004).
Ácido graxo linolênico (W3) e ácido graxo linoleico (W6): o W3 e o W6 são
lipídeos não sintetizados pelo organismo, o que os classifica como ácidos graxos
essenciais e, sua ingestão deve ser através de uma dieta equilibrada. As principais
fontes alimentares de W3 são os peixes de água fria (atum, salmão, sardinha) e linhaça.
O W6 tem como fonte, principal e bastante relevante, no que diz respeito à alimentação,
os óleos vegetais (girassol, milho, soja) extremamente consumidos na dieta atual.
(MESQUITA et al., 2011; PERINI et al., 2010). Estes ácidos graxos são de grande
relevância na manutenção das membranas celulares, funções do sistema nervoso e
diversos processos, como divisão celular e síntese de hemoglobina. (MARTIN et al.,
2006) Estudos apontam que, além da ação anti-inflamatória, o W3 pode auxiliar na
redução dos níveis de triglicerídeos, colesterol total e LDL. Pode, também, ter efeito no
tratamento de alguns tumores, depressão e aterosclerose, devido a sua ação anti-
inflamatória, através da redução da síntese de derivados do ácido aracdônico, como as
prostaglandinas. Já o consumo excessivo de W6, como nas dietas ricas em frituras à
base de óleo de soja, pode gerar respostas pró-inflamatórias, aterogênicas e
trombóticas. Portanto, a relação da ingestão W6/W3 na dieta é importante para manter o
equilíbrio entre as respostas anti e pró-inflamatórias. A recomendação da relação de
ingestão diária de W6/W3 é de 5:1 respectivamente. Quanto maior o consumo de W6
maior a atividade pró-inflamatória, aumentando o risco de desenvolvimento de doenças
de cunho inflamatório. (MESQUITA et al., 2011; PERINI et al., 2010)
Apesar das evidências apontarem benefícios à saúde com o consumo de W3 é
importante que esse seja feito através de uma alimentação saudável e equilibrada, já
que mais estudos clínicos relacionados com a suplementação (cápsulas de óleo) são
necessários. (MARTIN et al., 2006) É importante ressaltar que a ingestão simultânea
de suplementos, através de cápsulas oleaginosas, deste ácido graxo com medicamentos
pode apresentar interferências na ação de fármacos que apresentam relato de interações
com lipídeos. Além disso, qualquer tipo de suplemento deverá ser prescrito por um
profissional habilitado, conforme as normativas do seu respectivo conselho; isso
auxilia na prevenção de possíveis interações entre fármacos x nutrientes, evitando
efeitos adversos e riscos à saúde.
Interferência na ação de analgésicos, antitérmicos e anti-
inflamatórios decorrentes da coadministração de
nutrientes e fitoterápicos
�)�D�U�P�D�F�R�F�L�Q�p�W�L�F�D���–���L�Q�W�H�U�I�H�U�r�Q�F�L�D���Q�D���D�E�V�R�U�o�m�R
ácido acetilsalicílico dieta hiperlipídica ↓ a biodisponibilidade do fármaco (OGA, 2002)
ácido acetilsalicílico,
paracetamol, piroxicam
carboidratos, lipídeos e proteínas ↓ a biodisponibilidade do fármaco (OGA, 2002)
cetoprofeno, diclofenaco alimentos em geral ↓ a biodisponibilidade do fármaco (MARTINS, 2003)
cloridrato de oxicodona lipídeos ↓ a biodisponibilidade do fármaco (MARTINS, 2003)
codeína, morfina café, chá, mate, vinho ↓ a biodisponibilidade do fármaco (OGA, 2002)
colchicina caroteno, fósforo, gordura, lactose, potássio, proteína,
sódio, vitamina B12, xilose
↓ a biodisponibilidade dos nutrientes (REIS, 2004)
corticosteróides vitamina B6 (piridoxina), vitamina D (colecalciferol,
ergocalciferol)
potássio, sene
↓ a biodisponibilidade da vitamina B6 (OGA, 2002)
↓ a biodisponibilidade do fármaco (OGA, 2002;
SALVI & HEUSER, 2008)
�)�D�U�P�D�F�R�F�L�Q�p�W�L�F�D���–���L�Q�W�H�U�I�H�U�r�Q�F�L�D���Q�D���E�L�R�W�U�D�Q�V�I�R�U�P�D�o�m�R
aminopirina, antipirina alimentos assados na brasa,
dieta hiperproteica
crucíferas (couve,couve-de-
bruxelas)
↓ a meia vida do fármaco (REIS, 2004)
↑ a biotransformação do fármaco (REIS, 2004)
antipirina, clorpromazina, codeína,
fenilbutazona, imipramina,
paracetamol, pentazocina
tabaco ↓ a concentração plasmática do fármaco (REIS, 2004)
cloridrato de oxicodona dieta hiperlipídica ↓ a concentração plasmática do fármaco (REIS, 2004)
corticosteróides alcaçuz ↓ a biotransformação do fármaco com ↑ da toxicidade deste (edema,
hipertensão, hipocalemia) (SALVI & HEUSER, 2008)
salicilatos ácido fólico ↑ a biotransformação do fármaco (OGA, 2002)
�)�D�U�P�D�F�R�F�L�Q�p�W�L�F�D���–���L�Q�W�H�U�I�H�U�r�Q�F�L�D���Q�D���H�[�F�U�H�o�m�R
ácido acetilsalicílico, fenilbutazona,
indometacina, oxifenilbutazona
frutas cítricas, leite e derivados, vegetais
amendoim, ameixa, farináceos, frango, frutos do mar, lentilha,
milho, ovo, peixe, toucinho
↑ a excreção renal do fármaco
(OGA, 2002)
↓ a excreção renal do fármaco
(OGA, 2002)
corticosteróides potássio ↑ a excreção renal do fármaco
(OGA, 2002)
morfina frutas cítricas, leite e derivados, vegetais ↓ a excreção renal do fármaco
(OGA, 2002)
�)�D�U�P�D�F�R�G�L�Q�k�P�L�F�D
ácido
acetilsalicílico
abricó, alho, ameixa fresca , amêndoa, amora, angélica, batata, camomila, cebola, cereja, chorão,
gengibre, ginco biloba, ginseng, groselha, laranja, limão, maçã, melão, morango, nectarina,
nozes, passas, pepino, pêssego, pimenta salgueiro-branco, tangerina, tomate, uva
sinergia no efeito
anticoagulante, com ↑ no risco
de sangramento (REIS, 2004;
SALVI& HEUSER, 2008)
anti-
inflamatórios
não esteróides
(AINEs)
uva-ursi
aipo, alcaçuz, alfafa, alho, angélica-chinesa, cogumelo-reishi, cóleo, cúrcuma, erva-doce, feno-
grego, fuco, gengibre, ginco biloba, ginseng (Americano, Panax, Siberiano), melioto, mírtico,
óleo de prímula, raiz-forte, salgueiro-branco, semente de castanha-da-índia, semente de uva,
trevo-vermelho, unha-de-gato
sinergia no efeito de agressão à
mucosa gastrointestinal (SALVI
& HEUSER, 2008)
sinergia no efeito
anticoagulante, com ↑ no risco
de sangramento (BACHMANN,
2004)
clorpromazina,
pentazocina,
propoxifeno
tabaco ↓ a ação dos fármacos (REIS,
2004)
codeína,
meperidina,
tramadol
erva-de-são-joão sinergia no risco de instalação
da síndrome serotoninérgica
(BACHMANN, 2004)
corticosteróides cáscara-sagrada, ruibarbo, sene
alcaçuz, equinácia
babosa
relato de hiperatividade e
toxicidade cardiovascular, por ↓
de potássio (SALVI & HEUSER,
2008)
↓ o efeito imunossupressor do
fármaco (SALVI & HEUSER,
2008)
↑ no risco de hipertensão
arterial e arritmia cardíaca
(SALVI & HEUSER, 2008)
diclofenaco,
fármacos
hepatotóxicos
(paracetamol)
cava-cava, chá-verde, ginco biloba sinergia no efeito de
hepatotoxicidade (SALVI &
HEUSER, 2008)
ibuprofeno camomila ↑ o efeito do fármaco (SALVI
& HEUSER, 2008)
opióides cava-cava, valeriana sinergia no efeito de depressão
sobre o sistema nervoso central
(SALVI & HEUSER, 2008)
piroxicam angélica, erva-de-são-joão sinergia no efeito de
fotossensibilização (SALVI &
HEUSER, 2008)
Capítulo 4 – Fármacos e sistema
cardiovascular
Rosane Maria Salvi, Karen Magnus
Doenças como hipertensão arterial, angina, infarto agudo do miocárdio, arritmias
cardíacas, insuficiência cardíaca e tromboembolia, entre outras, estão presentes em uma
parcela significativa da população. Medidasnão farmacológicas, voltadas à
modificação no estilo de vida são fundamentais e consistem, de forma objetiva, na
redução do peso para obesos, redução no consumo de sal, ingestão adequada de
potássio na dieta, redução no consumo de bebidas alcoólicas, aumento no consumo de
frutas e verduras, realização de exercícios físicos de forma regular e suspensão do
fumo, entre outras (JACKSON, 2006). Neste Capítulo serão abordados medicamentos
de uso cardiovascular, sendo estes, objetivamente, distribuídos em:
Fármacos que modificam a coagulação
Pacientes portadores de cardiopatias, frequentemente, são submetidos ao uso de
anticoagulantes, compostos que tem evidenciado a eficácia na prevenção de
eventostromboembólicos. Fatores como idade, presença de doenças agudas e
hepatopatias, entre outros, estão igualmente envolvidos nas ocorrências de hemorragias
resultantes da potencialização do efeito terapêutico e adverso dos anticoagulantes. Os
fármacos que interferem na coagulação podem ser classificados como:
Anticoagulantes de uso parenteral (heparina, enoxaparina, dalteparina):
inativam a trombina e fatores da coagulação (IX, X, XI e XII) e reduzem a
agregação plaquetária (JACKSON, 2006). Riscos imediatos com o uso destes
compostos consistem na instalação de hemorragia, como epistaxe, hemartrose
e sangramento digestivo, entre outros.
Anticoagulantes orais (femprocumona e varfarina): promovem antagonismo
da vitamina K, fator essencial para a síntese dos fatores II, VII, IX e X da
coagulação (FUCHS et al., 2004). Da mesma forma, estão relacionados ao
risco potencial de sangramento como efeito adverso.
Antitrombóticos (aspirina, clopidogrel, ticlopidina): reduzem a adesividade
plaquetária, sendo seu uso associado ao aumento no risco de sangramento
(BUSHRA, 2011).
Vitamina K: encontra-se presente na síntese hepática de vários fatores
relacionados com a hemostasia, desta forma, favorecendo a coagulação. A
redução de vitamina K no organismo, como observado em conduções de
doenças hepáticas ou das vias biliares, utilização de antibióticos de amplo
espectro por tempo prolongado, desnutrição, doenças intestinais (síndrome de
má-absorção, fístulas e ressecções amplas intestinais) e faixa etária (recém-
nascidos) pode vir associada a sangramento. A vitamina K é frequentemente
utilizada como antídoto dos anticoagulantes orais, em situações de
sangramento causados por estes (fenprocumona e varfarina) (BUSHRA,
2011).
Interferência na ação dos fármacos que modificam a
coagulação relacionados à coadministração de nutrientes e
fitoterápicos
�)�D�U�P�D�F�R�F�L�Q�p�W�L�F�D���–���L�Q�W�H�U�I�H�U�r�Q�F�L�D���Q�D���D�E�V�R�U�o�m�R
varfarina frutas cítricas ↓ a biodisponibilidade do fármaco
(BACHMAN, 2004; JENSEN, 2004; HU et al., 2005; IZZO et al., 2005; CHAGAN et al., 2005; SEGAL et
al., 2007)
�)�D�U�P�D�F�R�G�L�Q�k�P�L�F�D
alteplase, aspirina, clopidogrel,
dalteparina, enoxaparina,
estreptoquinase, femprocumona,
heparina, t iclopidina, varfarina
aipo, alcaçuz, alfafa, alho, angélica, arnica, boldo, camomila,
cebola, chorão, cravo-da-índia, erva-doce, garra-do-diabo,
ginco biloba, ginseng, losna, mirtilo,unha-de-gato
sinergia na ação anticoagulante do fármaco,
com risco de sangramento
(BACHMAN, 2004; JENSEN, 2004; HU Et al.,
2005; IZZO Et al., 2005; GREENBLATT,
2005; CHAGAN Et al., 2005; SEGAL Et al.,
2007; SALVI Et al., 2010)
varfarina abacate, algas marinhas, aspargo, brócolis, cebolinha, chá-
verde,
couve, erva-de-são-joão, espinafre, farinha de pescado,
fígado de boi, folha de mostarda, frango, gema-de-ovo, grão-
de-bico, hortelã, leite de vaca, lentilha, pepino (casca),
porco, repolho, soja, tomate verde
antagonismo no efeito anticoagulante do
fármaco, devido à presença de vitamina K nos
nutrientes (GREENBLATT, 2005)
Fármacos que interferem na atividade do sistema
cardiovascular
Farmacodinâmicas distintas são empregadas em cardiopatias, sendo que, de forma
objetiva, os compostos podem ser dispostos da seguinte forma:
Antagonistas adrenérgicos (clonidina, metildopa, reserpina, etc.): reduzem o
tônus simpático central. Como reações adversas são observadas: sedação,
hipotensão postural, diarreia, pancreatite, xerostomia, impotência, redução da
libido, depressão, hepatite, síndrome lupus like, anemia hemolítica e
trombocitopenia, entre outras (RANG & DALE, 2012).
Bloqueadores alfa-adrenérgicos (doxazocina, fenoxibenzamina, fentolamina,
prazosina, terazocina, etc...): reduzem a resistência periférica. Reações
adversas possíveis consistem em hipotensão postural, taquicardia reflexa e
impotência, entre outras (OATES, 2006).
Bloqueadores beta-adrenérgicos – BB (acebutolol, alprenolol, atenolol,
bisoprolol, carvedilol, celiprolol, esmolol, metoprolol, nadolol, pindolol,
propranolol, sotalol, etc...): reduzem o trabalho cardíaco, o consumo de
oxigênio pelo miocárdio, a pressão arterial e, além disso, antagonizam a
liberação de renina pelo aparelho justa-glomerular renal. Em algumas
situações podem instalar hipoglicemia que, associada à redução da resposta
glicêmica promovida pela adrenalina, reduz alertas da hipoglicemia e limita
seu uso em pacientes portadores de diabete (JACKSON, 2006). Outras
reações adversas correspondem abroncoespasmo, hipotensão, depressão,
entre outras.
Bloqueadores dos canais de cálcio – BCC (anlodipina, diltiazen, felodipina,
isradipina, lacidipina, nifedipina, nisoldipina, nitrendipina, verapamil, etc.):
inibem a vasoconstrição e impedem os espasmos coronarianos. Como efeitos
adversos são observados hipotensão e constipação, entre outros. (OATES,
2006).
Bloqueadores dos receptores da angiotensina – BRA (candesartana,
irbesartana, losartana, telmisartana, valsartana, etc.): bloqueiam de forma
seletiva os receptores AT1, determinando redução da pressão arterial. Reações
adversas são expressas por hipotensão e hipercalemia, entre outras (OATES,
2006).
Diuréticos tiazídicos (clortalidona-assemelhado, hidroclorotiazida,
indapamida, piretanida): reduzem o volume plasmático circulante. Podem
determinar como reações adversas: hipocalemia, alcalose hipocalêmica e
hipoclorêmica, hipomagnesemia, hiperglicemia, hiperuricemia, hipercalcemia,
pancreatite, elevação do colesterol e de triglicerídeos, entre outras (MICHEL,
2006).Diuréticos de alça (furosemida, bumetanida): reduzem o volume plasmático
circulante. Podem determinar como reações adversas: hipocalemia, alcalose
hipocalêmica e hipoclorêmica, hipomagnesemia, hiperglicemia,
hiperuricemia, hipocalcemia, pancreatite, entre outras (MICHEL, 2006).
Diuréticos poupadores de potássio (amilorida, espironolactona, triantereno):
reduzem o volume circulante, de f a 
anorexia, diarreia, cefaleia, cansaço, sonolência, desorientação, delírio e
arritmias cardíacas, entre outras (RANG & DALE, 2012).
Interferência na ação dos fármacos que atuam no sistema
cardiovascular decorrente da coadministração de
nutrientes e fitoterápicos
�)�D�U�P�D�F�R�F�L�Q�p�W�L�F�D��– �L�Q�W�H�U�I�H�U�r�Q�F�L�D���Q�D���D�E�V�R�U�o�m�R
amilorida cálcio, leite, queijo ↓ a biodisponibilidade do fármaco (LOPES, 2010)
amiodarona, hidroclorotiazida,
nifedipina
alimentos em geral ↑ a biodisponibilidade do fármaco (MARTINS, 2003; FARKAS et
al., 2008; SALVI et al., 2010)
atenolol, bloqueadores de canais de
cálcio, celiprolol
suco de laranja ↓ a absorção do fármaco por inibição da atividade de P-
glicoproteínas gástricas
( GREENBLAT, 2005; LILJA , 2005; FARKAS et al., 2008;
BUSHRA, 2011)
digoxina alimentos contendo fibras insolúveis e
solúveis (pectina), cenoura
↓ a biodisponibilidade do fámaco
(AKAMINE, 2007)
inibidores da enzima conversora A
(IECA)
alimentos em geral ↓ a biodisponibilidade do fármaco (GREENBLAT, 2005;
AKAMINE, 2007; LOPES, 2010)
metildopa sais de ferro ↓ a biodisponibilidade do fármaco (MARTINS, 2003)
nifedipina alimentos em geral, suco de toranja ↑ a biodisponibilidade do fármaco (relato) (MASKALYK, 2002;
FUHR, 2002)
propranolol alimentos em geral, leite ↑ a biodisponibilidade do fármaco (AKAMINE, 2007; LOPES,
2010)
sotalol alimentos em geral ↓ a biodisponibilidade do fármaco (MARTINS, 2003)
verapamil suco de toranja ↑ biodisponibilidade do fármaco (FUHR et al., 2002; UNGER,
2004)
�)�D�U�P�D�F�R�F�L�Q�p�W�L�F�D��– �L�Q�W�H�U�I�H�U�r�Q�F�L�D���Q�D���E�L�R�W�U�D�Q�V�I�R�U�P�D�o�m�R
enalapril, nitratos erva-de-são-joão ↑ a biotransformação do fármaco por indução do CYP 3A4 (BACHMANN, 2004)
�)�D�U�P�D�F�R�F�L�Q�p�W�L�F�D��– �L�Q�W�H�U�I�H�U�r�Q�F�L�D���Q�D���H�[�F�U�H�o�m�R
amiodarona erva-de-são-joão ↑ a eliminação do fármaco por indução de P- glicoproteínas
(BACHMANN, 2004)
�)�D�U�P�D�F�R�G�L�Q�k�P�L�F�D
bloqueadores beta- adrenérgicos, bloqueadores de canais
de cálcio, diuréticos, inibidores da ECA,
vasodilatadores
papoula-da-califórnia,
visco
alcaçuz, anis, cola, efedra, erva-de-são-
joão, gengibre, ginseng, pimenta-de-
caiena
sinergia no efeito anti-hipertensivo dos fármacos
(BACHMANN, 2004)
antagonismo no efeito anti-hipertensivo dos
fármacos
(BACHMANN, 2004; GREENBLATT, 2005)
digoxina babosa risco de intoxicação digitálica devido à
hipocalemia causada pelo fitoterápico
(GREENBLATT, 2005)
espironolactona alimentos em geral ↓ a agressão à mucosa gástrica
(BOBROFF, 2009)
Capítulo 5 – Fármacos e sistema
respiratório
Renata Andrade Schneider, Elis Regina Gomes Alfama, Karen Magnus, Rosane Maria Salvi
Doenças do aparelho respiratório, excetuando-se as de causas infeccciosas,
usualmente se devem a processos inflamatórios ou alérgicos do parênquima. Nestas
condições, fármacos anti-inflamatórios esteróides/glicocorticóides (Capítulo 3) são,
amplamente, indicados, muitas vezes associados a broncodilatadores (Capítulo 2) e
anti-histamínicos. Demais compostos encontram-se representados a seguir:
Anti-histamínicos: empregados em processos alérgicos respiratórios e demais
manifestações de alergias, como na hipersensibilidade cutânea. Atuam como
antagonistas dos receptores da histamina, sendo exemplos cetirizina, dexclorfeniramina,
difenidramina, ebastina, fexofenadina, hidroxizina, loratadina, pirilamina, prometazina,
entre outros. Alguns compostos instalam sonolência como seu principal efeito adverso,
o que traz risco na associação destes com outras substâncias de igual efeito depressor,
como hipnóticos e anticonvulsivantes. Não raro, o uso de anti-histamínicos pode vir
associado à exacerbação do quadro alérgico (BROWN & ROBERTS, 2010).
Antitussígenos: codeína e dextrometorfano fazem parte do grupo, e são utilizados
em situações em que não há presença de secreção pulmonar. Uma vez que são
derivados do ópio poderão apresentar como riscos a possibilidade de desenvolver
dependência, quando do uso crônico (GUTSTEIN & AKIL, 2010).
Mucolíticos: a acetilcisteína facilita a eliminação da secreção, sendo empregada
principalmente quando da presença de muco pulmonar.
Fármacos e asma: a abordagem desta condição clínica pode seguir por duas linhas
terapêuticas: (a) ação anti-inflamatória, sendo que neste contexto os anti-inflamatórios
esteróides (glicocorticóides), descritos no Capítulo 3, podem ser administrados de
forma sistêmica ou inalatória, (b) e ação broncodilatadora, a qual é obtida com
fármacos simpaticomiméticos e anticolinérgicos, ambos abordados no Capítulo 2.
Interferência no efeito dos fármacos que atuam no sistema
respiratório decorrente da coadministração de nutrientes e
fitoterápicos
�)�D�U�P�D�F�R�F�L�Q�p�W�L�F�D���–���L�Q�W�H�U�I�H�U�r�Q�F�L�D���Q�D���D�E�V�R�U�o�m�R
codeína, prometazina café, chá, mate, vinhos ↓ a biodisponibilidade do fármaco (OGA, 2002)
fexofenadina suco de laranja, suco de maçã ↓ a biodisponibilidade do fármaco (REIS, 2011)
montelucaste, zafirlucaste alimentos em geral ↓ a biodisponibilidade do fármaco (REIS, 2011)
teofilina alimentos em geral, dietas hiperglicídicas
dietas hipoproteicas
pimenta
↓ a biodisponibilidade do fármaco (AKAMINE, 2007)
↑ a biodisponibilidade do fármaco (BUSHRA, 2011)
↑ a biodisponibilidade do fármaco (SALVI & HEUSER, 2008)
�)�D�U�P�D�F�R�F�L�Q�p�W�L�F�D���–���L�Q�W�H�U�I�H�U�r�Q�F�L�D���Q�D���E�L�R�W�U�D�Q�V�I�R�U�P�D�o�m�R
agonistas dos
receptores
adrenérgicos
ver Capítulo 2
anticolinérgicos ver Capítulo 2
aminofilina camomila, cava-cava, eucalipto
erva-de-são-joão
↑ nos níveis plasmáticos do fármaco por inibição do CYP 1A2 (SALVI &
HEUSER, 2008)
↓ a concentração plasmática do fármaco por indução do CYP 1A2 (SALVI &
HEUSER, 2008; REIS, 2011)
codeína,
dextrometorfano,
prometazina
alcaçuz, cava-cava ↑ nos níveis plamáticos do fármaco por inibição do CYP 2D6 (BACHMANN,
2004; SALVI & HEUSER, 2008)
montelucaste alcaçuz, alho, camomila,
cava-cava, eucalipto, valeriana
erva-de-são-joão
↑ nos níveis plasmáticos do fármaco por inibição do CYP 3A4 (SALVI &
HEUSER, 2008)
↓ do efeito do fármaco por indução do CYP 3A4 (BACHMANN, 2004; SALVI &
HEUSER, 2008)
teofilina alho
camomila, cava-cava, eucalipto, suco de
toranja, valeriana
↑ nos níveis plasmáticos do fármaco por inibição do CYP 2E1 (SALVI &
HEUSER, 2008)
↑ nos níveis plasmáticos do fármaco por inibição do CYP 3A4 (BACHMANN,
2004; SALVI & HEUSER, 2008)
�)�D�U�P�D�F�R�F�L�Q�p�W�L�F�D���–���L�Q�W�H�U�I�H�U�r�Q�F�L�D���Q�D���H�[�F�U�H�o�m�R
cetirizina,
fexofenadina,
loratadina
erva-de-são-joão
quinina, suco de toranja
↑ a excreção do fármaco por indução das P-glico-
proteínas (BACHMANN, 2004)
↓ a excreção do fármaco por inibição das P- glico-
proteínas (BACHMANN, 2004)
teofilina ameixa, amendoim, carnes em geral, farináceos, frutos do mar,
lentilha, milho, ovo, toucinho
↑ a excreção renal do fármaco devido à acidificação da
urina (OGA, 2002)
�)�D�U�P�D�F�R�G�L�Q�k�P�L�F�D
aminofilina,
bamifilina,
teofilina
café, chá, chocolate, cola, guaraná em pó, mate sinergia no efeito estimulante sobre o sistema nervoso
central (Salvi & HEUSER, 2008)
dextrometorfano erva-de-são-joão sinergia na elevação dos níveis de serotonina na sinapse
(BACHMANN, 2004; SALVI & HEUSER, 2008)
prometazina aipo, alfafa, alho, alteia, babosa, damiana, feno-grego, garcínia,
gengibre, ginseng-americano, melão-de-são-caetano, mirtilo, urtiga
sinergia no efeito hipoglicemiante (BACHMANN, 2004)
Capítulo 6 – Fármacos e sistema
digestório
Elis Regina Gomes Alfama; Karen Magnus, Renata Andrade Schneider
Manifestações digestivas como náuseas, vômitos, diarreiae constipação podem
ocorrer como consequência de diferentes distúrbios orgânicos, psicológicos,
intoxicações, uso de fármacos, gestação, entre outros fatores. Os fármacos comumente
utilizados para estas situações promovem a correção dos sintomas, não se descartando
a investigação da fisiopatologia presente. Os medicamentos empregados no controle
das manifestações gastrointestinais podem estar sujeitos a variações na sua eficácia
devido à associação de alimentos e fitoterápicos. A importância do reconhecimento
dessas interações pode contribuir na qualidade da resposta terapêutica (MAHAN &
ESCOTT-STUMP, 2010). Neste Capítulo será abordado o fenômeno de interações
voltadas aos fármacos utilizados no tratamento das doenças gastrointestinais, sendo os
diferentes grupos farmacológicos distribuídos a seguir:
Antidiarreicos: o manejo da diarreia deve ser orientado conforme sua etiologia e
visa, prioritariamente, à reposição hidroeletrolíca. Antidiarreicos são indicados com o
objetivo de manter o trânsito intestinal adequado, sendo pertinente a exclusão de origem
infeciosa. Os fármacos derivados do ópio (difenoxilato, elixir paregórico e
loperamida) são utilizados, porém devem ser empregados com cautela devido ao risco
de desenvolvimento de dependência com o uso crônico (GUTSTEIN & AKIL, 2010).
Antieméticos: neurotransmissores estão implicados nos eventos de náuseas e
vômitos, em especial dopamina, serotonina e acetilcolina. Os neurotransmissores atuam
em nível central, a partir do estímulo do Centro Bulbar do Vômito (acetilcolina,
dopamina, serotonina) e, em nível periférico, através do estímulo da secreção das
glândulas do aparelho digestório e aumento da motilidade do trato gastrointestinal
(acetilcolina e serotonina). Dessa forma, fármacos antagonistas desses
neurotransmissores são úteis no manejo sintomático da emese, com ênfase nos
compostos antagonistas dopaminérgicos (metoclopramida, domperidona); antagonistas
serotoninérgicos (dolasetrona, granisentrona, ondansentrona), anticolinérgicos
(atropina, hioscina), anti-histamínicos (dimenidrato, prometazina), bromoprida e
neurolépticos (clorpromazina, haloperidol, levopromazina). A piridoxina (vitamina B6)
tem demonstrado eficácia para alguns casos de cinetoses (JAFRI & PASRICHA, 2010).
Laxantes: indivíduos com constipação, excluídas as causas orgânicas, devem ser
orientados em relação à dieta (hidratação e ingestão de fibras), exercícios físicos e
educação de hábito intestinal. A prescrição de laxantes pode ser necessária caso tais
medidas sejam insuficientes, ou para o preparo do cólon para procedimentos
diagnósticos e cirúrgicos. Vários grupos de laxantes estão disponíveis, cabendo
salientar os bojantes, estimulantes, lubrificantes e osmóticos. Reações adversas como
cólicas (estimulantes) e redução na absorção de vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K)
(lubrificantes) são efeitos possíveis (JAFRI & PASRICHA, 2010).
Protetores de mucosa: a integridade da mucosa gástrica depende do equilíbrio
entre os fatores agressores (ácido clorídrico) e protetores (muco e bicarbonato). Com a
ação da histamina nos receptores H² da histamina e da acetilcolina nos receptores
muscarínicos (ativando a bomba de prótons) ocorre aumento da secreção de ácido na
luz do estômago. Por outro lado, as prostaglandinas gástricas reduzem a secreção de
ácido e aumentam a síntese de muco e bicarbonato, promovendo efeito protetor de
mucosa. Assim, no manejo da doença péptica (esofagite de refluxo, úlcera e gastrite),
fármacos inibidores da bomba de prótons (lansoprazol, omeprazol, pantoprazol, etc.),
antagonistas H²(cimetidina, famotidina, nizatidina, ranitidina, etc...) e antiácidos
(bisacodil, hidróxido de alumínio e magnésio, sucralfato) são indicados (FUCHS et al.,
2004). Antimicrobianos (amoxicilina, claritromicina e metronidazol) são empregados
com o intuito de erradicar o H. pylori, microrganismo envolvido na lesão da mucosa
gástrica (ver Capítulo 8) (JAFRI & PASRICHA, 2010).
Interferência no efeito dos fármacos que atuam no sistema
digestório decorrente da coadministração de nutrientes e
fitoterápicos
�)�i�U�P�D�F�R�F�L�Q�p�W�L�F�D���–���L�Q�W�H�U�I�H�U�r�Q�F�L�D���Q�D���D�E�V�R�U�o�m�R
bicarbonato de sódio leite (cálcio), sucos cítricos
ferro, triptofano
vitamina K
↑ a biodisponibilidade do fármaco (REIS, 2011)
↓ a biodisponibilidade dos nutrientes (REIS, 2011)
↓ a biodisponibilidade da vitamina K (REIS, 2011)
bicarbonato de sódio,
bisacodil
aminoácidos (triptofano), eletrólitos (cálcio, potássio), ferro,
glicose, vitaminas A, C, D, E, K
↓ a biodisponibilidade dos nutrientes (REIS, 2011)
carbonato de cálcio cafeína, fitato
cálcio, vitamina D
ferro, fosfato
↓ a biodisponibilidade do fármaco (REIS, 2011)
↑ a biodisponibilidade dos nutri-entes, provocando
hipercalemia e alcalose (REIS, 2011)
↓ a biodisponibilidade dos nutri-entes (REIS, 2011)
cimetidina,
famotidina
ácido fólico, cafeína, cálcio, ferro, magnésio, vitaminas A, B1 e
B12
↓ a biodisponibilidade dos nutrientes (REIS, 2011)
cimetidina alimentos em geral,
macronutrientes
↑ a biodisponibilidade dos macronutrientes (REIS, 2011)
esomepromazol alimentos gordurosos ↓ a biodisponibilidade do fármaco (BUSHRA, 2011)
famotidina,
nizatadina, ranitidina
cafeína ↓ a biodisponibilidade dos fármacos (REIS, 2011)
hidróxido de alumínio ácido fólico, cálcio, cobre, ferro, fósforo, potássio, vitaminas
A, B12
↓ a biodisponibilidade dos nutrientes (REIS, 2011)
hidróxido de
magnésio, lactulose
cálcio, ferro, fosfato, vitaminas A e B1 ↓ a biodisponibilidade dos utrientes (REIS, 2011)
óleo mineral, óleo de
rícino
cálcio, fósforo, potássio, vitaminas hidro e lipossolúveis ↓ a biodisponibilidade dos nutrientes (REIS, 2011)
omeprazol,
pantoprazol
ferro, vitamina B12 ↓ a biodisponibilidade dos nutrientes (REIS, 2011)
óxido de magnésio riboflavina, t iamina ↓ a biodisponibilidade dos nutrientes (REIS, 2011)
prometazina caolim, pectina ↓ a biodisponibilidade do fármaco (BACHMANN, 2004)
sucralfato vitaminas A, D, E, K, B1 ↓ a biodisponibilidade dos nutrientes (REIS, 2011)
trissilicato de
magnésio
potássio, riboflavina, vitaminas A, B1 ↓ a biodisponibilidade dos nutrientes (REIS, 2011)
�)�D�U�P�D�F�R�F�L�Q�p�W�L�F�D���–���L�Q�W�H�U�I�H�U�r�Q�F�L�D���Q�D���E�L�R�W�U�D�Q�V�I�R�U�P�D�o�m�R
lansoprasol cava-cava ↑ a concentração plasmática do fármaco por inibição do CYP 2C19 (SALVI & HEUSER, 2008)
omeprazol ginco biloba ↓ a concentração plasmática do fármaco (SALVI & HEUSER, 2008)
ondansetrona camomila
erva-de-são-joão
↑ a concentração plasmática do fármaco por inibição do CYP 1A2 (SALVI & HEUSER, 2008)
↓ a concentração plasmática do fármaco por indução do CYP 3A4 (BACHMANN, 2004)
�)�D�U�P�D�F�R�F�L�Q�p�W�L�F�D���–���L�Q�W�H�U�I�H�U�r�Q�F�L�D���Q�D���H�[�F�U�H�o�m�R
bicarbonato de sódio potássio, vitamina C ↑ a excreção urinária dos nutrientes (REIS, 2011)
cimetidina chá-verde ↓ depuração do fitoterápico com aumento do efeito adverso da cafeína pesente neste (SALVI &
HEUSER, 2008)
cimetidina,
loperamida,
ranitidina
erva-de-são-joão ↑ a excreção dos fármacos por indução da P-glicoproteína (BACHMANN, 2004)
�)�D�U�P�D�F�R�G�L�Q�k�P�L�F�D
antiácidos garra-do-diabo antagonismo na ação do fármaco (SALVI &
HEUSER, 2008)
anti-
hipertensivos
alcaçuz, cola, efedra, gengibre, ginseng-americano, pimenta-de-caiena antagonismo no efeito anti-hipertensivo dos
fármacos
(BACHMANN, 2004)
clorpromazina aipo, alfafa, alho, babosa, bardana, damiana, feno-grego, garcínia, gengibre, ginseng-
americano, melão-de-são-caetano, mirtilo, urtiga
sinergia no efeito hipoglicemiante do
fármaco (BACHMANN, 2004)
haloperidol,
ondansetrona
café, chás antagonismo na ação dos fármacos (REIS,
2011)
laxantes babosa, cáscara-sagrada sinergia no aumento do peristaltismo gastro-
intestinal (REIS, 2011).
omeprazol erva-de-são-joão sinergia no efeito de fotossensibilidade
(BACHMANN, 2004)
Capítulo 7 – Fármacos e sistema
endócrino
Neste Capítulo, serão abordadas as interações envolvendo os fármacos mais
comumente utilizados em alteraçõesdo metabolismo da glicose, da função da tireoide,
dislipidemias e osteoporose.
7.1 Fármacos hipoglicemiantes
Rosane Maria Salvi, Karen Magnus
Diabete mellitus (DM) corresponde à alteração no metabolismo da glicose,
expressa por hiperglicemia, anomalias no metabolismo de carboidratos, gorduras e
proteínas. Atualmente, os pacientes são classificados como: portadores de DM tipo 1,
doençaautoimune, onde é observada a destruição das células beta do pâncreas,
resultando na não produção de insulina, e de DM tipo 2, quando é desenvolvida
resistência aos receptores de insulina, frequentemente associada a obesidade e faixa
etária avançada. Os fármacos empregados nestas condições podem ser prescritos de
forma isolada ou em associações, buscando as características cinéticas distintas
( ), sendo listados, a seguir, os mais comuns:
Insulina: hormônio produzido pelas células beta das ilhotas de Langerhans, no
pâncreas; é o principal responsável pela manutenção do equilíbrio glicídico no
organismo. Sua ação hipoglicemiante envolve o fígado (inibe a produção de glicose,
reduz a gliconeogênese e a glicogenólise, e estimula a captação de glicose); o músculo
esquelético (estimula a captação de glicose, inibe o fluxo de precursores da
gliconeogênese para o fígado, como alanina, lactato, piruvato) e tecido adiposo, onde
estimula a captação de glicose e inibe o fluxo de precursores da gliconeogênese para o
fígado (glicerol) (Davis, 2006).
Variáveis farmacocinéticas fazem com que os diferentes tipos de insulina
apresentem perfis distintos quanto ao tempo de latência, tempo de instalação do pico de
ação máxima (Pmax) e duração do efeito, características que permitem a elaboração de
esquemas terapêuticos individualizados mistos, conforme descrito no 
aspart 0,25 0,6 a 0,8 3 a 5
glulisina - 0,5 a 1,5 1 a 2,5
lispro 0,25 0,5 a 1,5 2 a 5
regular / cristalina 0,5 a 0,7 1,5 a 4 5 a 8
nph 1 a 2 6 a 12 18 a 24
detemir 1 a 2 4 a 14 6 a 24
glargina 2 a 5 5 a 24 18 a 24
ultralenta 4 a 6 16 a 18 20 a 36
Quadro 1 – Propriedades farmacocinéticas de diferentes apresentações de insulina.
Fonte: DAVIS, S. In: Goodman & Gilman, 2006.
A terapêutica com insulina frequentemente está sujeita à necessidade de ajustes das
doses em virtude de condições clínicas ou de hábitos individuais, cabendo salientar as
situações que determinam o aumento da necessidade de insulina (infecções, cirurgias,
grandes traumatismos, cetoacidose e resistência, entre outras), e a redução da
necessidade de insulina (insuficiência renal, cardíaca, suprarrenal ou hipofisária,
exercício extenuante, entre outros). Como reações adversas ao uso de insulina podem
ser citadas: hipoglicemia, reações alérgicas (urticária, angioedema, anafilaxia) e
lipodistrofia (hipertrofia ou atrofia do tecido adiposo no local de repetidas
administrações) (DAVIS, 2006).
Hipoglicemiantes orais: empregados predominantemente no paciente portador de
DM 2 não compensado com dieta e como coadjuvante no paciente portador de DM tipo
1. Compostos com diferentes farmacodinâmicas foram aprovados para esta finalidade,
conforme lista descrita a seguir (Rang & DALE, 2012; FUCHS et al., 2004):
Acarbose / Miglitol: reduzem a absorção intestinal de amido, dextrina e
dissacarídios. Reações adversas observadas correspondem à hipoglicemia,
distensão abdominal, flatulênncia e diarreia, entre outras.
Glitazonas (pioglitazona, rosiglitazona): sensibilizam os receptores de
insulina. Reações adversas observadas correspondem à hepatotoxicidade,
retenção hídrica, anemia, ganho ponderal, risco cardiológico e hipoglicemia,
entre outras.
Meglitinidas (nateglinida e repaglinida): estimulam a liberação de insulina
pelas células beta das ilhotas de Langerhans. A hipoglicemia corresponde à
reação adversa mais comum.
Metformina: reduz a produção hepática de glicose e promove aumento da ação
da insulina no músculo e gordura. Reações adversas observadas
correspondem à diarreia, dor abdominal, náuseas, vômitos, gosto metálico na
boca e acidose lática, entre outras.
Sulfoniluréias (acetoexamida, clorpropamida, glibenclamida, gliclazida,
glimepirida, glipizida, tolazamida, tolbutamida): estimulam a liberação de
insulina pelas células beta das ilhotas de Langerhans. Reações adversas
observadas correspondem ao efeito do dissulfiram; hipoglicemia, icterícia
colestática, náuseas e vômitos, entre outras.
Interferência na ação dos fármacos que atuam no sistema
endócrino decorrente da coadministração de nutrientes e
fitoterápicos
�)�D�U�P�D�F�R�F�L�Q�p�W�L�F�D��– �L�Q�W�H�U�I�H�U�r�Q�F�L�D���Q�D���D�E�V�R�U�o�m�R
acarbose alimentos em geral efeito máximo do fármaco, por retardar a absorção de carboidratos (GREENBLATT, 2005;
BUSHRA, 2011)
glipizida,
metformina
alimentos em geral ↓ a biodisponibilidade do fármaco (AKAMINE, 2007)
glimepirida alimentos em geral ↑ a biodisponibilidade do fármaco (BUSHRA, 2011)
�)�D�U�P�D�F�R�G�L�Q�k�P�L�F�D
hipoglicemiantes
orais, insulina
aipo, alfafa, alho, arnica, babosa, bardana, erva-doce, feno-greco,
gengibre, ginseng, melão-de-são-caetano, mirtilo, quebra-pedra, urtiga
sinergia no efeito hipoglicemiante dos fármacos (HU,
2005; JENSEN, 2006; SALVI & HEUSER, 2008)
hipoglicemiantes
orais, insulina
efedra antagonismo no efeito hipoglicemiante dos fármacos
(SALVI & HEUSER, 2008)
7.2 Fármacos e dislipidemias
Alessandra Hubner de Souza
As hipercolesterolemias possuem uma elevada incidência e prevalência em nível
mundial e frequentemente associam-se à problemática do diagnóstico tardio. As
terapias hipolipemiantes reduzem a incidência de doenças cardiovasculares, como o
risco coronariano, levando a uma diminuição da morbilidade e mortalidade (Fernandes,
2011). Estudos tem claramente demonstrado que a redução de Colesterol LDL-C
pode retardar a progressão ou induzir a regressão da aterosclerose (SACKS et al.,
1996; KANE et al., 1990) . Estes achados apontam para a importância da prevenção
no controle da doença coronariana, que contempla modificações da dieta e do estilo
de vida, bem como a terapia medicamentosa (National Cholesterol Education
Program Expert Panel, 1988).
Entretanto, nem todos os pacientes com alterações nos níveis lipídicos são
candidatos à terapia medicamentosa e, tanto a indicação como a escolha terapêutica a
ser instituída, é fundamentada no risco individual de desenvolvimento de doença
cardiovascular. O primeiro passo para estimar o risco é identificar a presença de
manifestações atuais da doença aterosclerótica. Pacientes portadores de doença arterial
conorariana, cerebrovascular, periférica, aneurismática ou carotídea já são
considerados pacientes de alto risco, assim como pacientes que apresentem Diabetes
mellitus tipo 1 ou 2, considerados equivalentes de doença aterosclerótica (CUSTODIO
et al., 2008).
Classificação e terapêutica farmacológica das dislipidemias
As dislipidemias podem ser primárias ou secundárias. Designam-se como primárias
as dislipidemias de origem genética ou familiar que podem ocorrer na síntese,
degradação ou remoção das partículas lipoproteicas (SARAIVA, 2004). As causas das
dislipidemias secundárias podem ser resumidas em alcoolismo, anorexia, diabete,
fármacos, gota, gravidez, hepatopatias, hipopituitarismo, hipotiroidismo, lipodistrofia,
Lúpus Eritematoso Sistêmico, nefropatias, obesidade, Síndrome de Cushing, tabagismo,
transplante (renal, hepático, cardíaco, pancreático), entre outras (BARBOSA, 2004).
Como todos os medicamentos, os hipolipemiantes não estão isentos de efeitos
indesejáveis. Estes são transitórios, na maioria dos casos e requerem atenção e
detecção precoces ou interrupção do uso. Os sintomas são: a) cefaleia, insônia,
sintomas gastrointestinais, alterações cutâneas, litíase biliar; b) alteração da absorção e
da metabolização de outros fármacos; c) aumento das taxas sanguíneas de enzimas
musculares (creatinofosfoquinase – CK) e hepática (transaminase glutâmico - oxalo-
acética ou aminotransferase – TGO/AST – e transaminase glutâmico pirúvica ou
alaninoaminotransferase – TGP/ALT), da creatinina, da glicose,do ácido úrico; d)
proteinúria; e) comprometimento muscular, hepático, renal e neurológico (FORTI,
2005).
A terapêutica deve ser iniciada com mudanças individualizadas no estilo de vida,
que compreendem hábitos alimentares saudáveis, busca e manutenção do peso ideal,
exercício físico aeróbico regular, combate ao tabagismo e promoção do equilíbrio
emocional. Não sendo atingidos os objetivos propostos, deve ser considerada a
introdução de drogas isoladas ou associadas, dependendo das necessidades, com
manutenção da dietoterapia (CARVALHO, 2008).
Dentre os tratamentos propostos o que mais se destaca e apresenta maiores
evidências de benefícios é aquele realizado por meio de estatinas e fibratos. As
estatinas têm efeito pronunciado na redução de morbidade e mortalidade, tanto nos
estudos de prevenção primária como secundária (Scandinavian Simvastatin Survival
Study Group, 1994; LEMOS et al., 2004). O mostra os principais fármacos
utilizados no tratamento das dislipidemias, suas diferentes classes e mecanismo de
ação.
estatinas atorvastatina,
fluvastatina,
lovastatina,
inibição da HMG-CoA-redutase, enzima envolvida na síntese de colesterol no fígado
pravastatina,
sinvastatina
fibratos bezafibrato, clofibrato,
cipofibrato, etofibrato,
fenofibrato,
genfibrozila,
aumento da atividade da lipase lipoproteica, diminuindo os níveis de TG e VLDL e aumentam o HDL
resinas
sequestradoras de
sais biliares
colestipol,
colestiramina
capturam o colesterol na luz intestinal, diminuindo sua absorção
outros agentes ácido nicotínico ou
niacina (vitamina B3)
inibição da lipólise no tecido adiposo (principal produtor de ácidos graxos livres circulantes); diminui
os níveis plasmáticos LDL e aumento de HDL; reduz níveis plasmáticos de triglicerídeos
Quadro 1 – Fármacos empregados no tratamento das dislipidemias.
Fonte: do Autor
HDL: hiht density lipoprotein; LDL: low density lipoprotein; TG: triglicerídeos; VLDL: very low density
lipoprotein.
Segundo IV Diretrizes Brasileiras sobre Dislipidemias (2007), existem alguns
fatores individuais que podem modificar a resposta aos hipolipemiantes: a) diferentes
graus na absorção e metabolismo dos diversos medicamentos; b) uso concomitante de
drogas que podem alterar o perfil lipídico: bloqueadores beta-adrenérgicos, diuréticos,
progestogênios, bebidas alcoólicas; c) condição hormonal da mulher; d) tipo da
hiperlipidemia; e) observância à terapêutica; f) alimentação.
Interferência na ação dos fármacos empregados nas
dislipidemias decorrente da coadministração de nutrientes
e fitoterápicos
Interações entre alimentos e medicamentos podem, involuntariamente, reduzir ou
aumentar o efeito do fármaco, resultando em falha terapêutica ou aumento da
toxicidade. Isso pode afetar adversamente o atendimento ao paciente, contribuir
para a morbidade e prolongar o tempo de tratamento ou hospitalização. Apesar da
extensão do problema ser desconhecida, existe uma necessidade de estratégias para
identificar e prevenir o desenvolvimento de administração de medicamentos com os
alimentos, constituindo um problema significativo na prática clínica (GAUTHIER &
MALONE, 1998). A interrupção de alguns alimentos ou a definição de horário de
administração distante da ingestão de alimentos são medidas cruciais para que se tenha
uma boa resposta farmacológica (MOURA, et al., 2009).
Com relação aos micronutrientes, tem sido dada ênfase ao eventual efeito do
alfatocoferol (vitamina E), do betacaroteno (pró-vitamina A) e do ácido ascórbico
(vitamina C) na prevenção da oxidação das LDL, mecanismo importante na
fisiopatologia da doença arterial coronariana. Estudos epidemiológicos sugerem que
tais vitaminas podem reduzir a incidência de doenças cardiovasculares, principalmente
o uso da vitamina E em doses superiores a 100UI por dia. Contudo, estudos bem
controlados adicionais são necessários para justificar seu uso terapêutico de rotina.
: utilizado como hipolipidemiante, reduz a absorção da niacina,
ácido fólico e glicose (GOMEZ & Venturini, 2009). São fontes de vitamina B3: ameixa,
amendoim, figo, grãos integrais, legumes e tâmara. Quando é adicionado farelo de aveia
ao uso da Vitamina B3 (ácido nicotínico ou niacina), a maioria das pessoas obtêm
resultados ainda melhores para a diminuição do colesterol (FRANCO, 1992). A
carência severa de vitamina B3 causa a Pelagra (doença caracterizada por 3D:
dermatite, demência, diarreia), tremores, língua amarga, fraqueza muscular, diminuição
do apetite, dispepsias, insônia e fadiga, entre outros. Seu excesso pode causar o
esgotamento do músculo cardíaco. Bebidas alcóolicas e líquidos quentes podem induzir
ou potencializar os efeitos adversos do ácido nicotínico.
: todas as estatinas são absorvidas por via oral, de modo que a ingestão
de alimentos sobre a administração é extremamente importante para conseguir um
efeito terapêutico apropriado. A biodisponibilidade dos fármacos deve ser testada
com e sem ingestão de alimentação simultânea. Por outro lado, tem sido demonstrado
que certos fármacos devem ser administrados com alimentos para maximizar a
absorção. Dentre esses medicamentos está a lovastatina, inibidora da HMGCoA-
redutase (GENSER, 2008). Muitas das interações das estatinas encontram-se na
etapa da biotransformação através do citocromo P-450 (exceto a pravastatina),
tornando-as candidatas para interação com certos produtos alimentares. A seguir,
são descritas as interações mais comuns envolvendo fármacos utilizados nas
dislipidemias com nutrientes e fitoterápicos:
Ácido graxo Ômega 3: parece potencializar o efeito da ação farmacológica
das estatinas (ANDRÉS & LUCENA, 2004). (Ver Capítulo 3).
Alimentos em geral: as estatinas possuem diferentes propriedades
farmacocinéticas. Como exemplo, a biodisponibilidade da lovastatina é
aumentada em 50% quando administrada juntamente com uma refeição
regular (DOBRINSAKA et al., 1988). Por outro lado, a ingestão de fibras ou
frutas, como parte de uma dieta de redução de lípidos, pode, notavelmente,
reduzir a absorção de lovastatina e aumentar o risco de falha do tratamento
(RICHTER et al., 1991). A biodisponibilidade da pravastatina é reduzida a
31%, quando administrada com alimentos (PAN et al., 1993). Já, com a
atorvastatina e fluvastatina, a biodisponibilidade e a eficácia
hipolipemiante não são afetadas pela ingestão de alimentos (DUJOVNE &
DAVIDSON, 1994; RADULOVIC et al., 1995; WHITFIELD et al., 2000).
Pectina ou farelo de aveia: a utilização de pectina ou farelo de aveia com
lovastatina diminui a absorção do fármaco, reduzindo a sua
biodisponibilidade (VAQUERO et al., 2010).
Pomelo: alguns componentes do suco do pomelo inibem o CYP 3A4
reduzindo, desta forma, o metabolismo pré-sistêmico da atorvastatina,
lovastatina e sinvastatina, aumentando sua biodisponibilidade. Essa
interferência pode ocorrer até 24 horas após o consumo do suco. Tal interação
pode aumentar o risco de rabdomiólise quando as dislipidemias são tratadas
com atorvastatina, lovastatina e sinvastatina (BAILEY & Dresser, 2004).
Entretanto, como fluvastatina e pravastatina não são exclusivamente
metabolizados pelo CYP 3A4, sofrem pouca interferência quando
coadministrados com suco de pomelo (LILJA & KIVISTO, 1999; KANE &
Lipsky; 2000).
Suco de laranja (Citrus sinensis) é rico em vitamina C, folatos e seu
principal flavonóide, a hesperidina, cuja conformação espacial é semelhante à
genisteína de soja, a qual possui ação benéfica sobre o sistema
cardiovascular. A vitamina C é conhecida como potente inibidor da
peroxidação lipídica. O suco de laranja tem efeito sinérgico à estatina e a
genfibrozila no tratamento da aterosclerose (suco). Foram observados os
seguintes efeitos através desta associação: a) diminuição da quantidade e da
área de LDL quando comparadas ao tratamento convencional; b) redução das
áreas de lesões ateroscleróticas quando comparadas ao tratamento
convencional; c) redução do colesterol total plasmático quando do uso
associado de genfibrozila e d) aumento na biodisponibilidade da
pravastatina administrada por viaoral (RAPOSO FILHO, 2010).
Suplementos antioxidantes (vitaminas E e C, β-caroteno e selênio): uma
estratégia para o tratamento da doença arterial coronariana (DAC) com baixo
colesterol HDL (HDL-C) é aumentar o HDL-C em relação ao LDL-C e
combinar estilo de vida com tratamentos de estatina com niacina. Um estudo
realizado demonstrou que o uso de antioxidante bloqueou a resposta de HDL
para a terapia combinada de Sinvastatina-Niacina em pacientes com doença
arterial coronária e baixo HDL (CHEUNG, et al., 2001).
Suplementos com vitamina D: as estatinas estão relacionadas com efeitos
colaterais desagradáveis, como a mialgia. Curiosamente, a deficiência em
vitamina D tem sido relacionada à instalação de dor muscular. Neste sentido,
estudos evidenciaram que a suplementação com vitamina D pode reduzir o
risco de efeitos adversos causados por atorvastatina, fluvastatina, lovastatina
e sinvastatina, incluindo miopatia (BHATTACHARYYA, et al., 2012).
: pode ser ingerida juntamente com refeições ou em jejum. Evitar ingerir
o medicamento com refrigerantes, bebidas cítricas industrializadas, café e chás
(GOMEZ & Venturini, 2009).
: diminuem a absorção de ferro e vitaminas (A, K, D e B12) (ROE, 1985).
Manifestações clínicas associadas à deficiência dos mesmos correspondem à anemia,
dificuladade de cicatrização, fadiga, formigamento nas extremidades, letargia, redução
no paladar e olfato, e úlceras linguais, entre outros (GOMEZ & VENTURINI, 2009).
: pode ser administrado com ou sem alimentos. São encontrados em peixes
de águas muito frias (arenque, bacalhau, cavala, salmão sardinha). Apresentam efeitos
antitrombogênicos (antiplaquetários) e redutor dos triglicerídeos (GOMEZ &
VENTURINI, 2009). (ver Capítulo 3)
: estes
fármacos têm sabor desagradável e, para ingerí-los, recomenda-se a diluição em sucos
e que seja feita 2 horas antes das refeições. Os principais efeitos colaterais relacionam-
se ao sistema digestório, por interferir na motilidade intestinal: obstipação
(particularmente em idosos), plenitude gástrica, náuseas e meteorismo, além de
exacerbação de crises hemorroidárias (IV Diretriz Brasileira Sobre Dislipidemias e
Prevenção da Aterosclerose, 2007). A colestiramina pode reduzir a absorção das
vitaminas lipossolúveis (A, D, E, e K), vitamina B12, ácido fólico, ferro e cálcio.
Desta forma, é recomendada a suplementação através de apresentaçãos de
multivitamínicos (BOBROFF et al., 2009; FORTI & DIAMENT, 2008). Manifestações
clínicas de anemia, confusão, fadiga, dispneia de esforço, depapilação e sensação de
ardência na língua podem aparecer com seu uso crônico (GOMEZ & VENTURINI,
2009).
7. 3 Fármacos e doenças funcionais da tireoide
Alessandra Hubner de Souza
O hipotireoidismo é um estado clínico resultante da produção de quantidade
insuficiente de hormônios circulantes da tireoide para suprir uma função orgânica
normal, podendo ser consequência de doença autoimune, envolvendo a glândula;
denominada de tireoidite de Hashimoto, deficiência de iodo, redução do tecido
tireoidiano por exposição ao iodo radioativo, por cirurgia, no pós-tratamento da
Doença de Graves ou do câncer de tireoide, entre outros. Raramente a etiologia é
devido à doença infiltrativa ou infecciosa da tireoide (WOEBER, 2000). O
hipotireoidismo corresponde à forma mais prevalente da doença tireoidiana sendo que
as manifestações clínicas mais comumente observadas são mialgia, artralgia, cãibras,
cefaleia, pele e cabelos secos. Quando o hipotireoidismo se torna mais acentuado, pode
ser evidenciado edema periférico, constipação, dispneia, ganho de peso, edema
pericárdico, ascite, audição diminuída, hipertensão diastólica, entre outras
manifestações (WOEBER, 2000).
O tratamento farmacológico do hipotireoidismo baseia-se, principalmente, na
reposição do T4, atualmente de origem sintética – a levotiroxina sódica, que deve ser
administrada em jejum devido à interferência que esta sofre em presença de alimentos
(MADEIRA, 2011). Reações adversas com o uso de levotiroxina são pouco comuns,
entretanto relatos de náuseas, vômitos, desconforto epigástrico, diarreia, cefaleia,
insônia, sinais de hipertireoidismo e diminuição da tolerância à glicose foram descritos
(REIS, 2004).
O hipertireoidismo é caracterizado pelo aumento na produção de hormônios da
glândula, sendo que manifestações clínicas possíveis podem ser expressas por
nervosismo, insônia, tremores, bócio, exolftalmia, cansaço fácil, diarreia, intolerância
ao calor, sudorese elevada, taquicardia, palpitações, hipertensão, entre outras.
Medicamentos utilizados nesta condição clínica consistem em Propiltiuracil (PTU) e
Metimazol que tem como efeitos adversos artralgias, agranulocitose, febre, reações
cutâneas, edema de glândulas salivares, hepatite e síndrome lupus-like, entre outros
(RANG & DALE, 2012).
Interferência na ação dos fármacos empregados nas
doenças funcionais da tireoide decorrente da
coadministração de nutrientes e fitoterápicos
: a absorção da levotiroxina pode ser afetada por doença de má
absorção, pela idade do paciente (HAYES & NIELSEN, 1994) e por algumas drogas,
como colestiraminas, sulfato ferroso, cálcio, e alguns antiácidos que contêm hidróxido
de alumínio (SINGH et al., 2000). Medicamentos como anticonvulsivantes, rifampicina
e sertralina podem acelerar o metabolismo da levotiroxina e, nesse caso, a dose do
fármaco necessitaria ser ajustada (LIEWENDAH et al., 1980; ZAMFIRESCU &
CARLSON, 2011). Vários fatores podem influenciar a absorção da levotiroxina, como
observado a seguir:
Alimentos em geral: alguns alimentos, bebidas e dietas enterais podem reduzir
a absorção de hormônios tireoidianos. A administração da levotiroxina deve
ser feita 30-60 minutos antes da refeição com um copo cheio de água
(TAMPA, 2010; Waltham, 2010; BATES et al., 2009; Scandinavian
Simvastatin Survival Study Group, 1994). O consumo de dose elevada de
cafeína poderia apresentar efeito sinérgico estimulante quando administrado
juntamente com a levotiroxina. Na dieta de pacientes que fazem uso de
levotiroxina sódica deve ser evitado o consumo de alimentos ricos em iodo.
Os suplementos de ferro devem ser ingeridos com um intervalo de quatro
horas, para evitar a diminuição da absorção destes (REIS, 2004). Por outro
lado, os alimentos podem agir em nível enzimático, aumentando a síntese do
TSH endógeno. Neste caso é importante citar o papel de alimentos contendo
alto teor de fibras, farelo de algodão, nozes, soja, suplementos alimentares
infantis à base de soja como exemplos dessa interação (TAMPA, 2010;
Waltham, 2010, BATES et al.,2009). O mecanismo de ação não está bem
estabelecido, entretanto se sabe que além da absorção esta interação poderia
ocorrer na biossíntese do hormônio.
Pomelo: pode retardar ligeiramente a absorção de levotiroxina, mas parece
ter apenas um efeito menor sobre a sua biodisponibilidade. Assim, a
relevância clínica do pomelo na absorção da levotiroxina parece ter pouco
significado (LILJA et al., 2005).
Soja e derivados: os princípios ativos genisteína e daidzeína presentes na soja
podem inibir a enzima tireoide peroxidase responsável pela iodação da
tireoglobulina. A consequência deste efeito é uma diminuição da produção de
hormônios tireoidianos e aumento da produção de TSH endógeno
(WALTHAM, 2010).
7.4 Fármacos e osteoporose
Karen Magnus, Rosane Maria Salvi
O tecido ósseo é constituído de uma matriz orgânica à base de colágeno e outras
proteínas, e uma porção inorgânica (rígida) composta por hidroxiapatita (Ca10(PO4)6
(OH)2). O osso é fonte de 99% do cálcio e 80% do fósforo do organismo, responsável
pela produção de elementos do sangue, além de ser um componente estrutural do corpo
(SIQUEIRA JR & DANTAS, 2000; RANG & DALE, 2004).
O osso, apesar de ter uma porção rígida em sua composição, é um tecido
metabolicamente ativo que sofre, ao longo de toda a vida, um processo constante de
renovação chamado remodelagem óssea. Os osteoblastos e os osteoclastos são as
células que, em conjunto, atuam no metabolismo ósseo. Os osteoblastos são
responsáveis pela formaçãoda massa óssea e os osteoclastos pela degradação
(reabsorção) do osso (SIQUEIRA JR & DANTAS, 2000; RANG, 2004).
No processo de remodelagem tanto o cálcio quanto o fósforo do tecido são
renovados, sendo que diversos agentes estão envolvidos, como citocinas (IL-6, IGF-1,
TGF-β), hormônios (paratormônio, calcitonina, estrogênios) e vitamina D (SIQUEIRA
JR & DANTAS, 2000; RANG, 2004). Fatores extrínsicos, como o uso excessivo de
alguns fármacos (glicocorticóides), atividade física inadequada e uma dieta
desbalanceada (deficiente em cálcio) podem interferir no metabolismo ósseo,
contribuindo para a osteoporose. A massa óssea sofre uma perda de 0,5% a 1% ao ano
a partir dos 35 anos, tanto em homens quanto em mulheres. Essa perda pode aumentar
em até 10 vezes em mulheres, durante a menopausa, devido ao aumento da atividade
celular dos osteoclastos observada nesse período; já, em idosos (ambos os sexos),
observa-se uma perda óssea de 1% a 3% que está vinculada à redução do número de
osteoblastos nessa fase da vida (NETO et al., 2002; RANG, 2004).
A osteoporose é definida como um distúrbio do metabolismo ósseo que se apresenta
como uma diminuição da densidade mineral óssea, acompanhada por alteração da
microestrutura do osso, levando a uma maior fragilidade e riscos de fraturas
(principalmente fêmur, vértebras e antebraço). A osteoporose atinge principalmente
mulheres, pessoas com deficiência de estrogênio e idosos. Mulheres de raça branca e
pós-menopausa apresentam maiores riscos de desenvolverem a doença com maior
incidência de fraturas (NETO et al., 2002).
Uma característica da osteoporose é ser uma doença multifatorial, na qual
condições genéticas contribuem com até 62% do risco de desenvolvimento da doença,
enquanto que os fatores relacionados ao estilo de vida do indivíduo podem aumentar
em até 54% esse risco (NETO et al., 2002). É possível fazer a prevenção da
osteoporose através de hábitos adequados de vida. Uma dieta equilibrada em
macronutrientes (carboidratos, proteínas e lipídeos), calorias, vitamina D e cálcio são
importantes na prevenção e tratamento da doença. A suplementação de vitamina D e
cálcio pode ser necessária em alguns casos e deve ser feita sempre por médico ou
nutricionista (NETO et al., 2002).
O cálcio é o nutriente mais importante para a construção e manutenção da massa
óssea e sua principal fonte alimentar biodisponível corresponde ao leite e seus
derivados (queijos, iogurtes) (NETO et al.,2002). O cálcio também pode ser
encontrado em vegetais verdes-escuros e sua ingestão deve ser feita sempre longe de
alimentos ricos em ferro, para evitar interações entre esses nutrientes e a redução da
absorção de ambos (ex: sulfato ferroso e leite) (REIS, 2011).
A atividade física adequada também pode auxiliar na prevenção da osteoporose.
Durante o exercício, a musculatura exerce uma pressão sobre o osso causando um
desgaste que estimula a formação de nova matriz óssea. A exposição ao sol é outra
forma de prevenir a doença, já que os raios ultravioletas estimulam a formação de
vitamina D. A suplementação de vitamina D pode ser feita em casos necessários, mas é
importante manter um monitoramento constante, pois, a superdosagem pode levar à
hipercalciúria e hipercalcemia (NETO et al.,2002). Dentre os fármacos indicados no
tratamento e prevenção da osteoporose, com o intuito de aumentar a massa óssea e com
isto reduzir os riscos de fraturas, estão:
Bisfosfonatos (alendronato, clodronato, etidronato, pamidronato, risedronato,
zolendronato, entre outros): estes fármacos possuem a função de reduzir a reabsorção
óssea através da inibição do recrutamento de novas células, promoção da apoptose dos
osteoclastos e estímulo da atividade celular dos osteoblastos. Os bisfosfonatos se
acumulam nos locais de mineralização do osso até que ocorra nova reabsorção óssea e,
com isso, sejam consumidos. Sua excreção é feita pelos rins e sua absorção é
fortemente alterada na presença de alimentos, principalmente leite. Portanto, existe a
recomendação de que sua ingestão seja feita com o estômago vazio e com água, em
posição ortostática. Esses medicamentos podem causar efeitos adversos como
distúrbios gastrointestinais, esofagite e osteonecrose da mandíbula (raros) (RANG,
2004).
Cálcio (gliconato de cálcio, lactato de cálcio): a remodelagem dos ossos mobiliza
diariamente cerca de 700mg de cálcio. Esse mineral é importante em diversas funções
biológicas, regulando uma série de atividades celulares (RANG, 2004). Para que haja
uma renovação adequada da matriz óssea é imprescindível que a quantidade de cálcio
no organismo seja adequada. A necessidade diária de cálcio para adultos é de
1000mg/dia e 1500mg/dia para mulheres após a menopausa (WANNMACHER, 2004).
Calcitonina: é um hormônio secretado pela tireoide e sua ação sobre o metabolismo
ósseo se dá através da inibição de receptores de osteoclastos. Dentre os efeitos
adversos causados pelo fármaco estão: náuseas, gosto desagradável na boca e vômitos
(RANG, 2004).
Estrogênios: esses hormônios impedem a reabsorção óssea por meio da inibição de
citocinas recrutadoras de osteoclastos e do cálcio mobilizado pelo paratormônio e
também podem potencializar a ação da calcitonina. A redução dos níveis de estrogênio
pode resultar em osteoporose (RANG, 2004).
Raloxifeno: atua como modulador seletivo dos receptores de estrogênio (SERMs),
estimulando a atividade celular dos osteoblastos e promovendo menor atividade de
osteoclastos. Sua absorção se dá, praticamente, no trato gastrintestinal e tem sua
excreção através das fezes. Dentre as reações adversas mais comuns estão ondas de
calor e cãibras (RANG, 2004).
Vitamina D: classificada como um pré-hormônio a vitamina D pode ser
transformada em moléculas biologicamente ativas que servem como reguladoras de
diversas funções orgânicas. No metabolismo ósseo a vitamina D exerce um papel
fundamental ao agir sobre a absorção de cálcio no intestino, mobilização do cálcio do
osso e diminuição da excreção do cálcio pelos rins. A vitamina D pode ser obtida a
partir da dieta, na forma de ergocalciferol (D2) e da síntese do colecalciferol (D3) na
pele (o qual dará origem ao calcitriol). A vitamina D ingerida via oral tem sua
excreção através das fezes e por ser uma vitamina lipossolúvel pode ser encontrada na
gordura corporal. A ingestão excessiva dessa vitamina pode levar à constipação, fadiga
e fraqueza (RANG, 2004).
Interferência na ação dos fármacos utilizados na
osteoporose decorrente da coadministração de nutrientes e
fitoterápicos
�,�Q�W�H�U�D�o�m�R���I�D�U�P�D�F�R�F�L�Q�p�W�L�F�D���–���D�E�V�R�U�o�m�R
bisfosfonatos alimentos em geral
alumínio, cálcio, ferro, magnésio
↓ a biodisponibilidade do fármaco (MARTINS, 2003)
a ingestão dos suplementos minerais deve ser feita 2 h após a
refeição para evitar interações (BACHMANN, 2004; REIS, 2011)
bisfosfonatos, cálcio, calcitonina,
estrogênio, raloxifeno, vitamina D
pimenta ↑ a biodisponibilidade dos fármacos (SALVI & HEUSER, 2008)
cálcio alimentos em geral
cereais integrais, espinafre, farelo de
trigo, fitatos, oxalatos, sal (excesso)
calcitriol (Vit D3)
↓ a absorção e transporte de zinco e ferro (REIS, 2011)
↓ a biodisponibilidade do cálcio (OGA, 2002; REIS, 2011)
↑ a biodisponibilidade do cálcio (MARTINS, 2003)
estrogênio alimentos em geral
vitamina A
↓ a biodisponibilidade das vitaminas hidrossolúveis, aminoácidos
essenciais e metabolismo do triptofano (REIS, 2011)
↑ a biodisponibilidade da
vitamina A (OGA, 2002)
�,�Q�W�H�U�D�o�m�R���I�D�U�P�D�F�R�F�L�Q�p�W�L�F�D���–���H�[�F�U�H�o�m�R
bisfosfonatos vitamina D ↓ a excreção renal do fármaco (REIS, 2011)
�,�Q�W�H�U�D�o�m�R���I�D�U�P�D�F�R�G�L�Q�k�P�L�F�D
estrogênios alcaçuz, alfafa, cará, cimifuga, ginseng, ipriflavona, lúca, lúpulo,
soja, tomilho, trevo-vermelho
alcaçuz, camomila, erva-doce, erva-de-são-joão
chá-verde
↑ a toxicidade do hormônio (BACHMANN, 2004; REIS, 2011)
↓ o efeito do hormônio (SALVI & HEUSER, 2008)
↑ o efeito adverso do fitoterápico por ↓ da depuração da cafeína
(SALVI & HEUSER, 2008)suplemento
de cálcio
vitamina D (colecalciferol, ergocalciferol) ↑ o risco de hipercalcemia (OGA, 2002)
Capítulo 8 – Fármacos antimicrobianos
Carlos Eduardo Leite
Os processos inflamatórios frequentemente são causados ou concomitantes à
presença de micro-organismos invasores. Nestes casos, o agente causador (vírus,
bactéria ou fungo) torna-se o alvo farmacológico para a eliminação da inflamação. As
infecções causadas por vírus são mais difíceis de serem tratadas uma vez que estes são
seres vivos mais simples que se reproduzem apenas no meio intracelular das células do
hospedeiro e apresentam uma alta capacidade de mutação. Já as bactérias e fungos
possuem características de sobrevivência e reprodução específicas, permitindo alvos
farmacológicos mais específicos e mais fáceis de serem acessados (Gomez et al.,
2009). É importante que o tratamento com medicamentos antimicrobianos seja
acompanhado de uma dieta que não interfira na sua cinética. A seguir (
encontram-se listados alguns dos principais antimicrobianos e interações alimentares
que levam à alteração da biodisponibilidade do fármaco:
Anti-bacterianos Tetraciclinas Tetraciclina ↓ 46-57%
↓ 50-65%
↓ 81%
Geral
Laticínios
Supl c/ ferro
Doxiciclina ↓ 30 Laticínios
Penicilinas Fenoximetilpenicilina
Ampicilina
Amoxicilina
↓ 25-37%
↓ 22-50
↓ 21%
Laticínios e fibras
Geral
Fibras
cefalosporinas Cefuroxima
Cefalexina
↑ 28-70%
↑ 25-97%
↓ 40%
Geral
Laticínios
Leite
Macrolídeos Eritromicina ↓ 18-79% Geral
Azitromicina ↓ 50% Geral
Quinolonas Ciprofloxacino ↓ 30-36% Laticínios
Norfloxacino ↓ 38-52% Laticínios
Antifúngicos Itraconazol (cápsulas)
Itraconazol (solução)
↑ 31-163%
↓ 28-30%
Geral
Geral
Cetoconazol ↓ 40% Geral
Voriconazol ↓ 22% Geral
Griseofulvina ↑ 37-120% Gorduras
Antivirais Gamciclovir ↑ 20-22% Geral
Didanosina ↑ 41-55% Geral
Zalcitabina ↓ 14% Geral
Saquinavir ↑ 600-1800% Geral
Indinavir ↓ 78% Geral
Quadro 1 – Interações entre medicamentos antimicrobianos com nutrientes e Fitoterápicos.
Fonte: Schimidt and Dalhoff, 2002; Purkins et al., 2003.
�$�Q�W�L�E�D�F�W�H�U�L�D�Q�R�V
Os antibacterianos exercem toxicidade seletiva sobre as bactérias graças às
diferenças bioquímicas e estruturais entre esses microrganismos e as células do
hospedeiro. Sendo alguns antimicrobianos de amplo espectro, atingindo um grande
número de espécies de bactérias enquanto outros atuam sobre um espectro menor,
atingindo algumas espécies em específico (GOMEZ et al., 2009).
A utilização de alguns antimicrobianos de amplo espectro pode acarretar alteração
na microflora intestinal, devido à sua ação sobre as bactérias que a compõem. As
tetraciclinas ou sulfonamidas, por exemplo, podem levar a quadros de hemorragia, uma
vez que eliminam as bactérias que são responsáveis pela síntese da vitamina K e
vitamina B12. Além da redução destas vitaminas, os antimicrobianos produzem um
gosto metálico na boca, reduzindo o apetite. Este efeito pode inibir o comportamento
alimentar do paciente, agravando quadros de desnutrição associados, ou reduzindo o
aporte de nutrientes necessários à manutenção da imunidade (Gomez et al., 2009). As
tetraciclinas também podem formar complexos com íons de cálcio, magnésio e ferro
(presentes no leite), reduzindo a absorção do fármaco e dos minerais (REIS, 2004).
Em alguns casos, como o da azitromicina, formas farmacêuticas diferentes podem
apresentar comportamentos distintos em relação à alimentação. Este antibacteriano
quando administrado como cápsula concomitantemente com alimentos, apresenta uma
menor biodisponibilidade que o seu equivalente em comprimidos. Isto se deve,
principalmente, à degradação da azitromicina, que permanece mais tempo em contato
com o pH ácido do estômago (CURATOLO et al., 2010).
Outra interação comum entre os alimentos e os antibacterianos é o caso do
ciprofloxacino: conhecido por apresentar uma menor biodisponibilidade quando
administrado juntamente com leite. Este efeito era geralmente atribuído à complexação
com íons como o cálcio, mas estudos recentes demonstram que a redução da absorção
também se deve à adsorção do ciprofloxacino na superfície das proteínas presentes no
leite (PÁPAI et al., 2010). Além do cálcio, presente nos alimentos, que complexa
também com as quinolonas, o ferro e o zinco podem formar complexos com esta classe
de medicamentos, reduzindo sua absorção (TEY et al., 2008).
Os derivados do Ergot interagem com os macrolídeos, aumentando os níveis
plasmáticos destes derivados no plasma, o que favorece o aparecimento de efeitos
tóxicos (TEY et al., 2008).
�$�Q�W�L�I�~�Q�J�L�F�R�V
As infecções fúngicas são tratadas topicamente ou sistemicamente, dependendo da
apresentação do quadro infeccioso. Em alguns casos, como em pacientes
imunodeprimidos, o tratamento pode ser também profilático, não apenas terapêutico.
Entre os mecanismos dos antifúngicos estão a modificação da permeabilidade da
membrana celular, a inibição da síntese de DNA e RNA e a alteração das atividades
das enzimas do citocromo P-450 (REIS, 2004).
O itraconazol tem sua biodisponibilidade reduzida quando administrado em solução
juntamente com alimentos, já quando a forma farmacêutica utilizada é a cápsula, a sua
biodisponibilidade é aumentada (ASHLEY et al., 2006). Além disto, os azoles
(cetoconazol, itraconazol e fluconazol), interagem com os derivados do Ergot, o que
favorece o aparecimento de efeitos tóxicos destes derivados pelo aumento de sua
concentração plasmática (TEY et al., 2008).
Estudos in vitro demonstram o antagonismo dos óleos essenciais de Melaleuca
alternifolia, Thymus vulgaris, Mentha piperita e Rosmarinus officinalis na atividade
antimicrobiana do ciprofloxacino e da anfotericina B, sendo necessário cautela no uso
destes óleos em associação (VAN VUUREN et al., 2009).
�$�Q�W�L�Y�L�U�D�L�V
Os antivirais devem apresentar, em geral, mecanismos que evitem a penetração do
vírus na célula, bloqueiem sua saída ou desenvolva ações dentro da célula hospedeira
de forma a reduzir a carga viral (REIS, 2004). A manutenção de uma boa resposta
imunológica no hospedeiro é essencial para a recuperação das infecções virais sendo,
por exemplo, um fator importante na redução da recidiva em pacientes
imunocomprometidos por transplante, quimioterapia ou infecção por HIV.
A biodisponibilidade de alguns antiretrovirais, como: ganciclovir, didanosina,
zalcitabina, saquinavir e indinavir, são afetadas devido à coadministração com
alimentos em geral. O indinavir, por exemplo, tem sua biodisponilidade reduzida em
até 78%, o que reflete um alto risco de falha no tratamento. Já o Saquinavir, tem suas
concentrações plasmáticas aumentadas entre 600 e 1800% quando administrado com
uma alimentação pesada, além de particularmente também ser afetado pelo suco de
toranja, onde o aumento da biodisponilidade pode chegar a 53%. Outros produtos
naturais, também podem interagir com estes fármacos; a erva-de-são-joão (Hypericum
perforatum) é um exemplo de planta, muito utilizada na medicina popular no tratamento
da depressão leve à moderada, que interage com uma vasta gama de medicamentos. A
classe dos antiretrovirais é uma das afetadas pela interação com a erva, onde a
utilização concomitante com indinavir induz a redução dos níveis plasmáticos do
medicamento, consequentemente aumentando o risco de falha no tratamento e do
desenvolvimento de resistência (DI et al.,2008; IZZO & ERNST, 2009).
Outras plantas já apresentaram interações com antiretrovirais, tais como: Allium
sativum, a qual interage com o ritonavir, resultando em severa toxicidade
gastrointestinal e, com o saquinavir resultando em redução da biodisponibilidade do
fármaco; Ginkgo biloba, interage com o ritonavir de forma a reduzir a sua
biodisponibilidade (IZZO & ERNST, 2009; HU et al., 2005); os alcalóides do ergot
aumentam o efeito e toxicidade do efavirenz; saquinavir, ritonavir, atazanavir e o
nelfinavir (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2008).
Capítulo 9 – Antineoplásicos
Carina Duarte Venturini, Fernanda Fernandes Cruz, Fernanda Bueno Morrone
Os antineoplásicos sãoum grupo de fármacos, em sua maioria de estreita janela
terapêutica, que visam a destruir as células em divisão rápida, afetando também as
células normais que proliferam rapidamente, como, por exemplo, células da mucosa
oral e gastrointestinal, folículo piloso e medula óssea. Consequentemente, vários
efeitos adversos se manifestam em diferentes órgãos, podendo inclusive ocasionar
danos irreversíveis em alguns deles (RANG & DALE, 2012).
Como os antineoplásicos são geralmente utilizados por longos períodos, os efeitos
adversos assumem grande relevância clínica, devido ao comprometimento do estado
nutricional (HOWLAND & MYCEK, 2007). A tolerância desses efeitos torna-se,
portanto, um fator determinante para a continuidade e o sucesso do tratamento.
Além disso, tanto a quimioterapia quanto a radioterapia alteram a capacidade
absortiva do trato gastrointestinal. No estômago, o dano maior é causado sobre as
células secretoras de ácido. No intestino delgado, há encurtamento dos vilos e
destruição dos microvilos (HURTER et al., 1989). Nesse caso, a área de absorção fica
prejudicada para fármacos e também para nutrientes. Esses fatores ganham importância
clínica em se tratando principalmente de indivíduos idosos, devido ao aumento do risco
de desnutrição (BROWNIE, 2006).
O tratamento do câncer inclui outras classes de fármacos além dos antineoplásicos
propriamente ditos, tais como antieméticos (p. ex., ondansetrona), analgésicos (p. ex.,
morfina), agentes citoprotetores (p. ex., leucovorina) e ainda, fármacos e compostos
bioativos usados para evitar resistência aos antineoplásicos (p. ex., verapamil,
flavonoides), entre outros (ZHANG & MORRIS, 2003; RANG & DALE, 2012). O
conjunto de agentes anticâncer constitui um coquetel quimioterápico com elevado risco
de potenciais interações.
Devido à politerapia medicamentosa, diversas interações podem ocorrer. Algumas
delas são propositais, levando a combinações que permitem um fármaco aumentar a
biodisponibilidade de outro, e também interações indesejáveis, algumas inclusive
fatais, envolvendo drogas citotóxicas, excipientes, fitoterápicos e nutrientes (BEIJNEN
& SCHELLENS, 2004).
O Quadro 1 mostra os principais fármacos antineoplásicos e suas diferentes classes.
Fármacos
Mostardas nitrogenadas: Clorambucila, Estrasmustina, Ciclofosfamida, Ifosfamida, Mecloretamina, Melfalana
Nitrosureias: Carmustina, Lomustina
Outros: Altretamina, T iotepa, Procarbazina, Bussulfano, Treossulfano, Carmustina, Estreptozocina, Dacarbazina,
Procarbazina, Temozolomida, Cisplatina, Carboplatina
Antibióticos: Dactinomicina, Danorrubicina, Doxorrubicina, Epirrubicina, Mitomicina, Mitoxantrona, Idarrubicina,
Procarbazina, Hidroxicarbamida
Antracenodionas: Mitoxantrona, Bleomicina, Mitomicina
Anti-EGF, EGF-2: Panitumumabe, trastuzumabe
Anti-CD20/CD52: Rituximabe, alentuzumabe
Anti-VEGF: Bevacizumabe
Antagonistas do folato: Metotrexato, Premetrexede
Análogos da pirimidina: Fluorouracil, Citarabina, Gemcitabina, Capecitabina
Análogos da purina: Mercaptopurina, Pentostatina, Cladribina, Fludarabina, T ioguanina
Alcalóides da vinca: Vincristina, Vinblastina, Vinorelbina, Vindesina
Taxanos: Paclitacel, Docetaxel
Epipodofilotoxinas: Etoposida, Teniposida
Campotecinas: Topotecano, Iirinotecano
Inibidores da tirosina quinase: Desatinibe, erlotinibe, imatinibe, nilotiniobe, sunitinibe
Inibidores gerais de quinases: Sorafenibe
Aminoglutetimida, Anastrazol, Ciproterona, Exemestano, Flutamida, Hidroxiprogesterona, Letrozol, Leuprolida,
Medroxiprogesterona, Megestrol, Mitotano, Prednisona, Tamoxifeno, Toremifeno, Testosterona
Bortezomibe, Geftinibe, Hidroxiureia, Interferon alfa, Interleucina 2, Tretinoína, Trióxido de arsênico
Quadro 1 – Principais classes de antineoplásicos utilizados na prática clínica.
Efeito do alimento sobre a farmacocinética e
biodisponibilidade do fármaco
�$�E�V�R�U�o�m�R
Como mencionado, os alimentos podem afetar de diversas formas a absorção de
fármacos. No caso de fármacos com alta solubilidade e rápida absorção oral, a
presença de alimentos pode atrasar a absorção por tornar mais lento o esvaziamento
gástrico e também por dificultar o contato do fármaco com os sítios de absorção, o que
ocorre principalmente no intestino delgado. Como resultado, o fármaco leva mais
tempo para atingir a concentração máxima no sangue, retardando o início de ação
(SUGANO et al., 2010). Esse efeito pode ser clinicamente importante em terapias
agudas.
Porém, como os tratamentos com antineoplásicos são de longa duração, o retardo na
absorção pode representar a vantagem de evitar reações adversas ao diminuir a
toxicidade aguda provocada por alguns fármacos (MATSUSHIMA et al., 1998).
Algumas classes de antineoplásicos também podem ser beneficiadas pelo estado
alimentado do paciente, evitando reações adversas como náuseas e vômitos. Esse é o
caso do fadrozol, inibidor da aromatase utilizado no tratamento de câncer de mama, e
de alguns antimetabólitos análogos do ácido fólico (CHOI et al., 1993).
O alimento pode diminuir a absorção dos fármacos de diversas formas:
a instabilidade do fármaco durante a secreção gástrica leva ao aumento da
hidrólise e do tempo de permanência no estômago (SUGANO et al., 2010);
o fármaco pode formar complexos não absorvíveis com alguns componentes
de alimentos, como o cálcio presente nos laticínios, e fármacos antiácidos que
contêm cátions bivalentes, como, por exemplo, hidróxido de magnésio e de
alumínio e carbonato de cálcio (GUNNARSSON et al., 1990; ARAYNE et
al., 2005).
o aumento do metabolismo de primeira passagem por indução das enzimas de
metabolização hepática e clearance renal, devido ao consumo de dieta
hiperproteica, vegetais crucíferos (repolho, brócolis, couve-flor e couve-de-
bruxelas) e alimentos assados no carvão (churrasco) (REIGNER et al., 1998;
NHO & JEFFERY, 2001).
Por outro lado, os alimentos, principalmente aqueles ricos em gordura, podem
aumentar a absorção dos fármacos lipossolúveis por diversos mecanismos: alguns
ácidos graxos presentes nos alimentos são capazes de alterar a permeabilidade da
membrana do epitélio intestinal; fármacos lipofílicos podem ter a solubilidade
aumentada nas micelas de gordura proveniente da dieta, levando ao aumento da
absorção via sistema límbico e consequente diminuição do metabolismo hepático de
primeira passagem.
Além disso, fármacos lipofílicos podem ter maior ligação a lipoproteínas
plasmáticas, ao passo que as substâncias hidrofílicas podem aumentar o transporte para
o interior da célula ao se ligarem aos íons presentes nos sais biliares (SUGANO et al.,
2010). Antineoplásicos, em geral, sofrem importante aumento da absorção quando
administrados com dieta hiperlipídica e, em menor grau, hiperproteica. Já o consumo
de carboidratos leva a um leve aumento da taxa de absorção, quando comparado aos
demais macronutrientes (SINGH & MALHOTRA, 2004).
Também existem os antineoplásicos, cuja absorção não sofre influência dos
nutrientes presentes nos alimentos. Os fármacos que pertencem a esse grupo são aqueles
insensíveis às alterações que ocorrem no trato gastrointestinal após a ingestão de
alimentos, os que sofrem rápida e completa absorção no trato gastrointestinal e os que
são bem absorvidos no intestino delgado e grosso (SINGH & MALHOTRA, 2004).
O Quadro 2 mostra os principais medicamentos que têm a absorção alterada devido
à presença de alimentos.
Clorambucila
Bussulfano
Melfalano
Altretamina
Estramustina fosfato de sódioa
Clorambucila
Bussulfano
Temozolomida
Letrozol
Fadrozol
Tamsulosina b Danazol
Exemestano
Bicalutamida b
Finasterida
Miproxifeno
Exemestano
Fluorouracil
Metotrexato c
Cladribine
Nolatrexede
Fluorouracil Mercaptopurina a,d
Metotrexato a,d Capecitabina
Tioguanina
Tegafur/uracil b
Mercaptopurina d
Fludarabina
Vinorelbina Vinorelbina
Acitretina
Etretinato a,b
Isotretinoína
Tretinoína
Fenretinida b
Temaroteno
Obs.: a Acompanhado de refeições à base de leite; b Refeições hiperlipídicas; c Em adultos e crianças; d Em coelhos;
e Refeições hiperproteica/hiperlipídica;f Em humanos e cães; g Em cães (adaptado de SINGH & MALHOTRA,
2004).
Quadro 2 – Efeito dos alimentos sobre a absorção gastrintestinal de drogas anticâncer em adultos.
�%�L�R�G�L�V�S�R�Q�L�E�L�O�L�G�D�G�H
Os alimentos podem afetar ou não a biodisponibidade dos fármacos, dependendo do
conteúdo nutricional do alimento, das propriedades físico-químicas do fármaco e,
ainda, de fatores individuais do paciente. Fármacos administrados logo após as
refeições não sofrerão influência dos alimentos se a taxa de absorção for rápida e
completa no trato gastrointestinal, o que lhe garante alta biodisponibilidade (>80%) e
baixo metabolismo de primeira passagem pelo fígado ou intestino (CHOI et al., 1993).
No entanto, existem fármacos que, mesmo sendo completamente absorvidos pelo trato
gastrointestinal, possuem baixa biodisponibilidade porque são facilmente hidrolisados
em meio aquoso e, portanto, sofrem maior eliminação hepática e intestinal (REIGNER
et al., 1998). Essa condição leva à necessidade de maior dose de fármacos, podendo
também aumentar os efeitos adversos.
Além disso, o uso concomitante de fitoterápicos como a Erva-de-são-joão
(Hypericum perforatum), Kava-kava (Piper methysticum), Ginseng (Panax ginseng),
alho, entre outros, são capazes de aumentar a expressão das enzimas de metabolização
hepática CYP450 e também da glicoproteína-P, resultando na redução da
biodisponibilidade dos fármacos (MEIJERMAN et al., 2006).
A glicoproteína-P pertence a uma família de transportadores presentes na membrana
http://en.wikipedia.org/wiki/Piper_(genus)
de diversos tecidos, responsável por proteger a célula contra a entrada de xenobióticos
e igualmente por causar resistência aos fármacos e redução da sua eficácia
(SPARREBOOM et al., 2003). A maior ou menor capacidade de expressar enzimas e
transportadores é o que determina a variabilidade entre os indivíduos. A estratégia
utilizada para diminuir, evitar ou reverter a resistência aos antineoplásicos tem sido o
uso de inibidores da glicoproteína-P. Nesse sentido, tem sido observado que os
flavonoides contidos em diversos alimentos, como frutas, verduras e algumas bebidas
exercem potente efeito inibidor da glicoproteína-P (IKEGAWA et al., 2002; BORSKA
et al., 2010).
�’ �L�V�W�U�L�E�X�L�o�m�R
Os componentes alimentares podem alterar a distribuição dos fármacos no
organismo. Fármacos, nutrientes e compostos bioativos contidos em alimentos e
fitoterápicos podem competir pela proteína de transporte. Se forem administrados com
uma refeição hiperlipídica, os ácidos graxos presentes no alimento podem competir
com os fármacos pelos mesmos sítios de ligação da albumina, principal proteína
carreadora de fármacos, podendo inclusive deslocá-los da proteína (GERSHKOVICH
& HOFFMAN, 2007). Esse fator é de extrema relevância clínica, já que diversos
antineoplásicos possuem alta taxa de ligação às proteínas plasmáticas, como, por
exemplo, etoposide, teniposide, cisplatina e paclitaxel (MURRY et al., 1998).
Nesse caso, o deslocamento do sítio de ligação leva ao aumento da concentração de
fármaco livre no plasma, o que pode resultar no aumento da biodisponibilidade do
fármaco, bem como o aumento da eliminação hepática e renal. De qualquer forma,
haverá alteração da resposta terapêutica com aumento de efeitos tóxicos ou redução do
efeito farmacológico esperado (STEWART et al., 1991). Deve-se considerar o estado
nutricional do indivíduo, já que, em todas as formas de desnutrição, a concentração de
proteínas plasmáticas está reduzida, aumentando a fração de fármaco livre e assim sua
toxicidade (MURRY et al., 1998).
�0�H�W�D�E�R�O�L�V�P�R
Antineoplásicos e diversos outros fármacos são metabolizados pelas enzimas do
complexo enzimático denominado citocromo P450 (CYP), localizado principalmente no
fígado (BEIJNEN & SCHELLENS, 2004). Fármacos como benzodiazepínicos,
antifúngicos, inibidores de proteases do HIV, anti-histamínicos, imunossupressores e
anticonvulsivantes são substratos ou inibidores da CYP3A4, o que constitui alto risco
de interações. Interações desse tipo também ocorrem envolvendo outros
antineoplásicos (doxorubicina e vinblastina) e antidepressivos tricíclicos, inibidores
seletivos da recaptação de serotonina e antiarrítmicos, todos eles metabolizados pela
CYP2D6 (LEVY et al., 2000).
A importância clínica da influência dos alimentos sobre o metabolismo dos
fármacos reside na capacidade de alguns nutrientes causarem indução ou inibição das
CYP no fígado e no intestino. Ao alterar a taxa de biotransformação de um fármaco, a
concentração plasmática de seus metabólitos pode ser aumentada ou diminuída
(HARRIS et al., 2003).
A indução das CYP leva ao aumento da velocidade de biotransformação do
fármaco. Com isso, a sua biodisponibilidade fica reduzida, bem como a eficácia da
substância. As CYP podem ser induzidas por fármacos, nutrientes e xenobióticos,
inclusive por alguns componentes do cigarro. Por exemplo, o clearance do erlotinibe é
24% maior em indivíduos fumantes do que em não fumantes, devido à indução das
CYP1A1 e 1A2 pelos componentes do cigarro (LING et al., 2008).
A indução das CYP também pode ocorrer com a administração concomitante de
vários tipos de antineoplásicos e uma dieta hiperproteica (SINGH & MALHOTRA,
2004). Além disso, a indução enzimática pode acelerar a biotransformação de uma pró-
droga em seu metabólito ativo, e muitas vezes citotóxico, via biotransformação hepática
ou intestinal, levando ao aumento dos efeitos adversos (LEVY et al., 2000). Em muitos
casos, o efeito citotóxico é o responsável pela atividade antitumoral e/ou
imunossupressora da pró-droga, como ocorre com o clorambucila, a mercaptopurina e
o fluorouoracil, entre outros (SINGH & MALHOTRA, 2004).
Por outro lado, compostos bioativos contidos nos alimentos podem ocasionar
inibição das CYP, diminuindo a biotransformação de vários fármacos e elevando os
níveis plasmáticos da substância ativa. Já está bem documentada na literatura a inibição
da enzima CYP3A4 intestinal pelas furanocumarinas presentes no suco de toranja
(grapefruit), o que aumenta a biodisponibidade de diversas classes de fármacos, entre
eles, os antineoplásicos (BAILEY et al., 1998).
O êxito da biotransformação hepática também depende do estado nutricional, pois
cada fase do metabolismo envolve nutrientes específicos. Para que as reações de
oxirredução ocorram na fase I, são necessários nutrientes que ajam como cofatores e
coenzimas das CYP, tais como: vitaminas do complexo B, flavonoides, aminoácidos,
gltutationa, fosfatidil colina e molibdênio (BIDLACK et al., 1986). Como toda a reação
de oxidação e redução gera espécies reativas de oxigênio, a defesa antioxidante
endógena do organismo também necessita de nutrientes antioxidantes específicos para
neutralizar as espécies reativas e radicais livres originados. Esses nutrientes incluem:
selênio, cobre, zinco, manganês, ácido ascórbico, tocoferóis, carotenoides, flavonoides,
coenzima Q10, entre outros (NHO & JEFFERY, 2001; SHEN et al., 2005; VALKO et
al., 2006; WIEGAND et al., 2009).
�(�[�F�U�H�o�m�R
A maioria dos antineoplásicos é eliminada através do metabolismo, via fecal-biliar.
Outros, no entanto, possuem eliminação renal por filtração glomerular e secreção
tubular ativa. As interações que envolvem o processo de eliminação estão relacionadas
ao comprometimento da função renal causado pela idade ou por agentes nefrotóxicos
diretos, desidratação e alteração do pH da urina por fármacos e alimentos (PHISTER et
al., 1989; MARTINEZ et al., 1993; BANNWARTH et al., 1996; AKAMINE et al.,
2007).
Dentre os fármacos utilizados na terapia do câncer, o metotrexato é bastante
referenciado como causa de interações, pois é responsável pelo aumento dos níveis
plasmáticos de agentes nefrotóxicos, como salicilatos, trimetoprima e sulfametaxazol
(BANNWARTH et al., 1996; MAEDA et al., 2008). Além disso, quando associado aos
inibidores da bomba de prótons, omeprazol, por exemplo, o metotrexato tem a
eliminação diminuída, podendo causar toxicidade (SANTUCCI et al., 2010).
Emrelação ao alimento, altas doses de vitamina C acidificam a urina, podendo
causar insuficiência renal aguda quando combinado com altas doses de metotrexato. A
falência renal ocorre devido à baixa capacidade de excreção do metabólito do
metotrexato em pH baixo no túbulo renal, permanecendo ativo no sangue e produzindo
efeitos tóxicos (SKETRIS et al., 1984). Portanto, pacientes em uso de metotrexato
devem evitar suplementos nutricionais que contenham altas concentrações de vitamina
C. De fato, tanto o metotrexato quanto seus metabólitos possuem menor taxa de
eliminação renal em indivíduos desnutridos, motivo pelo qual o estado nutricional deve
ser monitorado (MURRY et al., 1998).
Sendo o rim a principal via de excreção, tanto fármacos quanto alimentos podem
alterar o pH do sangue e da urina, modificando também o clearance de fármacos ácidos
e alcalinos (LINA & KUIJPERS, 2004). Quanto maior o consumo de frutas e vegetais
em detrimento de carnes e cereais, mais alcalino o pH do sangue e da urina. Ao
contrário, o alto consumo de carnes, peixes e cereais gera maior quantidade de íons
hidrogênio que acidificam o pH do sangue e da urina (WELCH et al., 2008).
A Quadro 3 mostra as recomendações quanto ao melhor modo e horário de
administração dos antineoplásicos.
Aminoglutetimida
Anastrozol
Bicalutamida
Folinato de cálcio
Colchicina
Ciclofosfamida
Dietilestilbestrol
Etoposídeo
Finasterida
Fludrocortisona
Flutamida
Letrozol
Medroxiprogesterona
Megestrol
Mitotano
Nilutamida
Tamoxifeno
Tomar sem considerar a alimentação.
Pode ser utilizado junto ou longe das refeições.
Procarbazina Não sofre influência de alimentos, exceto os que contêm tiramina.
Evitar alimentos que contenham tiramina.
Azatioprina
Exemestano
Tomar após as refeições para diminuir o desconforto gástrico.
Bussulfano
Estramustina
Hidroxicarbamida
Lomustina
Tomar de estômago vazio e com água 1h antes ou 2 a 3h após as refeições.
Capecitabina Tomar 30 minutos após a refeição.
Clorambucila
Melfalana
Mercaptopurina
Tioguanina
Tomar de 30 a 60 minutos antes das refeições.
Etretinato
Isotretinoína
Tretinoína
Tomar com alimento ou com leite para otimizar a absorção.
Fluoximesterona
Imatinibe mesilato
Levamisol
Tomar com alimento, água ou suco.
Mesna (oral) Tomar com ou sem alimento. Para melhorar o sabor, tomar com suco, leite ou refrigerante à base de cola.
Metotrexato Tomar de estômago vazio e com água em abundância.
Quadro 3 – Recomendações para a administração de antineoplásicos por via oral.
Fonte: adaptado de Singh e Malhotra, 2004.
Papel das interações com alimentos sobre a resistência aos
fármacos
Diversos estudos têm demonstrado o importante papel dos flavonoides no
tratamento do câncer, devido à sua capacidade de inibir ou estimular seletivamente a
glicoproteína-P, modulando a resistência aos múltiplos fármacos usados na
quimioterapia (CHUNG et al., 2005; ZHANG & MORRIS, 2003).
Alguns derivados flavonoides como campferol, quercetina e galangina presentes em
maçãs, toranjas (grapefruit), cebolas e bebidas como chás e vinhos têm sido
investigados devido à sua capacidade de estimular o efluxo de diversos fármacos do
meio intracelular, mediado pela glicoproteína-P, sugerindo que o consumo de grandes
quantidades de frutas e vegetais exercem atividade protetora contra o câncer
(IKEGAWA et al., 2002; LOPEZ-LAZARO & AKIYAMA, 2002; PHANG et al.,
1993). Esse efeito estimulatório dos flavonoides pode diminuir a biodisponibilidade
dos antineoplásicos administrados por via oral se os mesmos forem substratos da
glicoproteína-P intestinal (PAUWELS et al., 2007).
Em contrapartida, outros flavonoides presentes no chá-verde e nos sucos de laranja
e toranja possuem atividade inibitória da glicoproteína-P, sugerindo que uma dieta rica
em flavonoides pode reverter a resistência aos fármacos no tratamento do câncer
(IKEGAWA et al., 2000). Dessa forma, o suco de toranja possui propriedades
ambíguas: ao passo que inibe a glicoproteína-P intestinal, possui também conhecida
atividade inibitória da CYP3A4 intestinal, devido à presença dos flavonoides
naringerina e furanocumarinas, levando ao aumento da biodisponibilidade dos fármacos
metabolizados por essa enzima (OHNISHI et al., 2000; BAILEY et al., 1998).
Outros componentes da dieta também podem influenciar a biodisponibilidade dos
fármacos administrados por via oral, como ocorre com fibras solúveis como pectina,
goma-guar e carboximetilcelulose, que aumentam a biodisponibilidade dos fármacos
lipossolúveis. Essa interação ganha importância em indivíduos que utilizam
antineoplásicos e fibras para regular o trânsito intestinal ou para controlar a absorção
de glicose, no caso de diabéticos. Da mesma forma, dieta hiperlipídica também
aumenta a biodisponibilidade dos fármacos lipossolúveis através da inibição da
glicoproteína-P (SINGH & MALHOTRA, 2004).
UNIDADE 2
Situações especiais
Capítulo 10 – Terapia nutricional enteral
Alessandra Campani Pizzato, Rafaela Siviero Caron Lienert, Sônia Alscher
A Nutrição Enteral (NE) é definida pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária
(ANVISA) como “alimento para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes,
na forma isolada ou combinada, de composição definida ou estimada, especialmente
formulada e elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializado ou não, utilizada
exclusiva ou parcialmente para substituir ou complementar a alimentação oral em
pacientes desnutridos ou não, conforme suas necessidades nutricionais, em regime
hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando à síntese ou manutenção dos tecidos,
órgãos ou sistemas.” A Terapia de Nutrição Enteral (TNE), segundo este mesmo órgão,
consiste em um “conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção ou
recuperação do estado nutricional do paciente por meio de NE” (ANVISA, 2012).
Este capítulo refere-se especificamente à TNE fornecida por sondas de alimentação.
Esta é indicada em situações de risco ou existência de desnutrição a pacientes com um
nível de ingestão inferior a 60-75% das necessidades nutricionais ou portadores de
condições clínicas que, sabidamente, podem levá-lo à desnutrição (SHIRAMIZO;
VITTORINO; OLIVEIRA, 2005).
Pacientes usuários de TNE, frequentemente, apresentam condições clínicas
especiais e, desta forma, fazem uso de uma variedade de medicações, especialmente
aqueles em unidades de terapia intensiva (UTI), onde um grande número está em TNE
(DOMICIANO; OLIVEIRA; BATISTA, 2005; GREGORY, 2006). Neste sentido,
avaliar a interação fármaco- nutriente (IDN) é de suma importância, visando evitar
tanto o comprometimento da eficácia da terapia nutricional, quanto da resposta
farmacológica. Este cuidado está relacionado à segurança e à qualidade do cuidado
terapêutico (LOURENÇO, 2001).
Tipos de interação fármaco/nutriente
Existem dois tipos de IDN, conforme o agente causador: os fármacos ou a dieta. A
administração de fármacos concomitante à alimentação enteral pode levar à diminuição
da absorção de nutrientes, bem como à indução de sintomas gastrointestinais (náuseas,
vômitos, diarreia). Os medicamentos, em especial os antiácidos, podem promover a
perda da integridade de vários componentes da dieta, como mudanças de textura e
viscosidade, levando à coagulação e à obstrução da sonda. Os alimentos, por sua vez,
podem causar a redução, a toxidade ou mesmo a completa falha da terapia
medicamentosa (LOURENÇO, 2001).
As interações medicamentosas com alimentos podem ser classificadas como
farmacocinéticas ou farmacodinâmicas. A primeira influencia a disposição de uma
droga ou de um nutriente no organismo e envolvem efeitos sobre a absorção,
distribuição, metabolismo e excreção. As interações farmacodinâmicas, por sua vez,
abrangem a atividade farmacológica, que pode incorrer em efeitos clínicos
insignificantes até consequências mais graves que podem afetar a morbidade e a
mortalidade, conforme explicitado no (LOURENÇO, 2001).
INTERAÇÕES FARMACOCINÉTICAS
Absorção
Propriedades físico-químicas incompatíveis, como as observadas entre a Amoxicilina e asfibras, assim como da Tetraciclina que
promove complexação de minerais como zinco, cálcio, ferro e magnésio da dieta.
Fármacos que alteram o pH, a motilidade, secreção e flora intestinal, como antibiótico de amplo espectro.
Alterações morfológicas e funcionais da mucosa intestinal, provocadas por anti-inflamatórios não esteroidais e sangramentos das
mucosas.
Distribuição
Ligação a proteínas da dieta.
Metabolismo dos nutrientes/ fármacos
Composição da fórmula enteral;
Padrão metabólico da droga;
Homeostase hidroeletrolítica e de macronutrientes (diuréticos, corticosteroides, ciclosporina);
Competição metabólica entre fármacos e vitaminas causando:
Aumento da utilização da vitamina na detoxificação do fármaco: isoniazida e piridoxina; fenitoína e ácido fólico e vitamina D;
metotrexato e fenobarbital e ácido fólico.
Aumento das perdas: furosemida e tiamina.
Inibição crônica da acidez e, assim, da absorção da vitamina: omeprazol e cianocobalamina.
Excreção
Alteração de pH urinário: dietas baixas em proteína alcalinizam a urina (aumenta a taxa de excreção de nitrofurantoína, alopurinol);
dietas hiperproteicas acidificam a urina (aumenta a taxa de excreção de amitriptilina).
INTERAÇÕES FARMACODINÂMICAS: ATIVIDADE FARMACOLÓGICA
Antagonismo: varfarina versus vitamina K – o efeito é anulado ou substancialmente diminuído na presença da vitamina contida na
dieta;
Competição pelo sistema de transporte: levodopa versus proteínas de origem animal – os aminoácidos neutros da dieta compartilham
o mesmo carreador.
Quadro 1 - Tipos de Interação Droga-Nutriente.
Fonte: Adaptado de LOURENÇO, 2001.
Cuidados na administração de medicamentos a pacientes
em TNE
A administração de medicamentos em pacientes em TNE, deve obedecer preceitos
para prevenir interferências na passagem, absorção e metabolismo dos fármacos
através da sonda, evitando alterações na terapia, tanto dietética quanto medicamentosa.
Vários fatores devem ser considerados ao se administrar medicamentos pela sonda
(WILLIAMS, 2008; DIRETRIZES). Eles são:
Via de Acesso: A escolha da via de acesso para administração de dieta enteral
deve sempre levar em consideração a via mais fisiológica, pois a maior
exposição ao sistema digestório permite uma metabolização e absorção dos
nutrientes mais adequada. Portanto, não sendo possível alimentar-se pela boa,
segue-se buscando o uso da via gástrica e após, avalia-se o uso da via
duodenal ou jejunal.
Sabe-se que, para administrar medicamentos pela sonda, a utilização da via
gástrica pode produzir menor dificuldade, tanto na passagem da medicação
(pela sonda possuir um diâmetro maior), quanto na tolerância aos
medicamentos hipertônicos (o tamanho do reservatório gástrico permite)
quando comparada a via jejunal.
Modo de Administração: é possível realizar a administrar de medicamentos
através das sondas entéricas em bollus (através do uso de seringas),
intermitentemente ou de forma contínua. A indicação médica para o uso da
medicação será fundamental para esta escolha.
Horário da Administração: Existem algumas medicações que não devem ser
administradas juntamente da dieta, pois a sua interação interfere na absorção e
metabolismo do fármaco. Portanto, antes da determinação destes horários,
verifique se o fármaco faz parte deste grupo.
Forma farmacêutica: A escolha correta da forma farmacêutica (líquida, sólidas
e semi-sólidas) para utilização em pacientes em TNE é importante e a
manipulação das medicação para adaptar à passagem da sonda deve ser
realizada com cuidado, levando em consideração os princípios ativos do
fármaco e as possibilidades de alteração dos mesmos de acordo com a forma
escolhida.
O apresenta orientações para otimizar a administração de medicamentos
pela via enteral.
Orientações gerais
Administrar medicamentos pela via oral sempre que possível;
Verificar o tamanho do calibre do cateter, o sítio de inserção (nasal ou percutâneo), a localização (gástrica ou jejunal) e o método de
administração (contínuo, intermitente ou em bolus);
Preferir as formulações líquidas;
Formas farmacêuticas sólidas devem ser finamente maceradas e misturadas com água;
Cápsulas gelatinosas devem ser abertas e seu conteúdo diluído em água antes de administrá-lo;
Utilizar, preferencialmente, elixires e suspensões ao invés de xaropes;
Diluir medicações hipertônicas. Medicações líquidas podem apresentar elevada osmolaridade, como, por exemplo, xaropes utilizados
em pediatria com alto teor de sorbitol, podendo levar a desconforto intestinal e diarreia. Diluir com pelo menos 30 ml de água
imediatamente antes de administrá-la;
Outras formas farmacêuticas, como cápsulas revestidas, comprimidos de liberação lenta, medicamentos sublinguais ou comprimidos
efervescentes não são confiáveis para administração em pacientes com nutrição enteral.
Cuidados para prevenir a oclusão da sonda
Na administração intermitente ou em bolus: irrigar a sonda com 15 -30 ml de água potável/ fervida, antes e após a infusão da dieta;
Na administração contínua: irrigar a sonda com 30ml a cada 4 horas;
Quando houver necessidade de administrar várias medicações ao mesmo tempo, infundi-las separadamente, lavando a sonda com pelo
menos 15-30ml de água entre a administração de cada medicamento.
Não misturar medicamentos com a dieta enteral;
Quadro 2 - Diretrizes para administração de medicamentos pela via enteral.
Fonte: Adaptado de LOURENÇO, 2001 e WILLIAMS, 2008.
Williams (2008) lista algumas recomendações gerais para prevenir e minimizar a
ocorrência de IDN:
Ter cuidado quanto à correta seleção e preparação das formas farmacêuticas
para a administração por via enteral.
Estabelecer normas com a equipe de saúde para uma administração segura e
efetiva dos fármacos.
Seguir orientação médica e consultar o farmacêutico para a seleção de formas
farmacêuticas adequadas ou equivalentes terapêuticos.
Monitorar periodicamente a resposta terapêutica dos pacientes.
N o encontram-se listados os medicamentos comumente utilizados em
âmbito hospitalar e em UTIs, com possíveis interações envolvendo as diferentes
classes farmacológicas apresentadas.
Carbamezepina Diminuição da absorção por aderência às paredes do
cateter.
Parar a dieta 2 h antes e 2 h depois da administração;
Diluir a dose em volume igual de água ao administrar;
Monitorar nível sérico da droga.
Fenitoína Quando administrada com alimentos, a absorção pode
diminuir em até 70%.
Interromper a dieta 1 a 2 horas antes e depois da administração;
Diluir a dose em 20-60 ml de água;
Lavar o cateter com 60 ml de água durante a administração;
Administrar o medicamento 2x ao dia e propor à equipe médica
fracionamento da dose.
Fluoroquinolonas Sua biodisponibilidade é reduzida em contato com
cátions divalentes, como cálcio, alumínio ou ferro.
Interromper a dieta por pelo menos 1 hora antes e 2 horas depois da
administração;
Diluir os comprimidos macerados em 20-60 ml de água.
Inibidores da
bomba de
prótons
Inativados pelo pH ácido do estômago. São
especialmente formulados em cápsulas de liberação
lenta contendo grânulos revestidos.
Misturar os grânulos com suco de maçã ou laranja e administrá-los, bem
como lavar a sonda com o suco. O pH destes permite que os grânulos
cheguem intactos ao duodeno;
Parar dieta 2 h antes e 2 h depois.
Penicilina V Absorção diminui entre 30 e 80% com alimento. Parar dieta 1 h antes e 2 h depois
Sucralfato Ligação a proteínas com obstrução da sonda. Parar dieta 2 h antes e 2 h depois;
Ao utilizar o comprimido, diluir em elevado volume de líquido (preferível
suco ácido) e lavar bem;
Não utilizar em posição pós- pilórica, nem quando há pouca motilidade
intestinal.
Varfarina Diminuição da biodisponibilidade por ligação da
varfarina a proteínas da fórmula enteral. Ação
antagonista à da vitamina K.
Monitorar o tempo de protrombina;
Rever com a equipe quanto à dosagem administrada, ou quanto à
possibilidade de troca da medicação por outro anticoagulante;
Evitar dietas com teor de vitamina K > 75-80mg/1000 kcal;
Manter a dieta com quantidade regular de vitaminaK após início do uso
da medicação e ajustar a dose com base nesta ingestão.
Quadro 3 - Recomendações para a prevenção/ manejo das interações droga-nutriente das medicações mais utilizadas
em unidades de terapia intensiva (UTI).
Fonte: Adaptado de WILLIAMS, 2008; THOMSON, ROLLINS, DOMICIANO, OLIVEIRA, BATISTA, 2005.
Capítulo 11 – Paciente transplantado
Alessandra Campani Pizzato, Rafaela Siviero Caron Lienert, 
Sônia Alscher
O Brasil possui um programa de transplante de órgãos e tecidos bem consolidado, o
que faz com que sejamos o segundo país do mundo em números absolutos desta terapia,
porém no que se refere à necessidade de procedimentos, ainda estamos em percentuais
abaixo do necessário (RBT, 2013). O transplante bem sucedido contribui para o
aumento da qualidade e expectativa de vida, beneficiando os pacientes nas esferas
psicológica e emocional (JEZIOR et al., 2007; ELSTER et al., 2008; FONSECA et al.,
2006; HRICIK et al., 2011), tornando, inlcusive, possível a prescrição de uma dieta
menos restritiva quando comparado a fases pré-transplante, como é observado no
paciente renal crônico que recebe transplante renal (TR) (SILVA, 2006; IANHEZ,
2006). Em determinadas situações, esta é a única opção de tratamento, pois o enxerto é
o único procedimento que promove a recuperação fisiológica de funções essenciais
para manutenção da vida, como função renal, hepática, cardíaca, pulmonar, pancreática.
A manutenção da função do órgão transplantado é realizada através do uso crônico
de medicamentos que acarretam diversas implicações sistêmicas - os
imuniossupressores - os quais podem afetar a nutrição desta população. Dessa forma, a
avaliação do estado nutricional no período pré-transplante e o acompanhamento nas
demais fases que o envolvem são fundamentais para minimizar as possíveis
complicações nutricionais (MARTINS & FURUKAWA 2001).
As fases do transplante podem ser divididas em pré, pós-imediato e pós-transplante
tardio, as quais terão características específicas. É no período pré-transplante que os
candidatos devem ser avaliados, visando à melhora de fatores prognósticos cirúrgicos.
O estado nutricional nesta etapa, também, é considerado relevante para o sucesso desta
terapia, visto que esta população apresenta diversas comorbidades associadas à perda
de funções vitais que quando não funcionantes geram complicações sistêmicas. Obesos
que são transplantados possuem risco aumentado de perda do enxerto e complicações
cardiovasculares, além de complicações cirúrgicas, o que é seguido de aumento da
mortalidade (HRICIK et al., 2011; JEZIOR et al., 2007; TEPLAN et al., 2009).
No pós-transplante imediato – que corresponde ao período de quatro a seis semanas
após a intervenção cirúrgica – existe o estresse metabólico da cirurgia, com elevado
catabolismo proteico e gasto energético aumentado; uso de altas doses de
imunossupressão, como corticoterapia, para prevenir rejeição aguda; e alterações do
balanço hidroeletrolítico. As recomendações nutricionais no pós-transplante imediato
visam minimizar o catabolismo proteico (Martins & Furukawa 2001).
O período pós-transplante tardio é marcado por uma série de alterações nutricionais
relacionadas ao uso de imunossupressores, entre eles: hipercatabolismo protéico;
sedentarismo; diminuição da massa magra e atrofia muscular; sensação de bem-estar
após transplante bem-sucedido acompanhado de hiperfagia; aumento dos depósitos de
gordura, principalmente na região central; obesidade; dislipidemia (DLP); intolerância
à glicose, Diabetes Mellitus (DM) pós-transplante (DMPT), hipertensão e síndrome
metabólica (ROTHBAUM et al., 2012; CHANG et al., 2008; MC DONALD et al.,
2008; GALANTE et al., 2011; TEPLAN et al., 2009). A diminuição da incidência de
rejeição aguda e aumento da sobrevida do enxerto, oriunda do desenvolvimento
tecnológico de fármacos imunossupressores, fez aumentar as complicações associadas
ao uso crônico destas drogas (GUIDA et al., 2007). Nesta fase, após transplante renal
(TR), por exemplo, observa-se aumento da leptina sérica, achado frequentemente
relacionado ao ganho de peso e à obesidade. O incremento do peso ocorre com maior
intensidade no primeiro ano após o procedimento e pode estar relacionado à alta
incidência de doenças cardiovasculares nesta população (SOUZA et al., 2008).
Os fármacos de imunossupressão podem ter interferência direta no perfil glicêmico.
O diagnóstico de DMPT é uma complicação frequente em indivíduos que fazem uso de
terapia imunossupressora com esteróides e inibidores da calcineurina. Este tipo de
medicação bloqueia o gene de transcrição da insulina humana, resultando na diminuição
da sua secreção e resistência periférica. Outros fatores – como gênero, idade, tipo de
doador e presença de infecções – também contribuem para o aumento desta
complicação (MAZZALI et al., 2008).
Existem dois objetivos principais na terapia nutricional do paciente transplantado: o
primeiro envolve o controle e manejo dos sintomas relacionados ao uso de fármacos e
seus efeitos adversos (Quadro 1); e o segundo visa à segurança alimentar dos alimentos
ingeridos e educação nutricional para adesão às orientações a longo prazo.
Azatioprina Anemia Suplementação de micronutrientes
Náusea, vômitos
anorexia
Ajuste da dieta, monitoramento da ingestão alimentar, fracionamento da dieta
de 6-8 vezes ao dia, preferência por dieta branda
Odinofagia Modificação da consistência e temperatura da dieta, evitar alimentos ácidos
Paladar alterado Variedade de sabores e alimentos
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Rothbaum+Perito+E%5BAuthor%5D&%3Bcauthor=true&%3Bcauthor_uid=22641460
Ciclosporina Hiperlipidemia Adequação da qualidade dos lipídios da dieta (terapia nutricional para
dislipidemia)
Hiperglicemia Restrição de carboidratos simples da dieta (terapia nutricional para diabetes)
Hipercalemia Restrição de potássio
Hipomagnesemia Suplementação de magnésio
Hipertensão Restrição de sódio
Anemia Suplementação
Corticóides Catabolismo proteico acelerado e menor
cicatrização
Dieta hiperproteica
Hiperlipidemia Adequação da qualidade dos lipídios da dieta (terapia nutricional para
dislipidemia)
Hiperglicemia Restrição de carboidratos simples da dieta (terapia nutricional para diabetes)
Hiperfagia e ganho de peso Dieta adequada às necessidades energéticas (calcular necessidades calóricas)
Inibição do metabolismo do cálcio e fósforo e
inibição do metabolismo da vitamina D
Aumento do consumo de cálcio ou suplementação
Hipoalbuminemia Aumento do consumo de proteínas
Retenção de sódio Restrição de sódio
Mofetil
Micofenolato
Hemorragia gastrointestinal Monitoramento da dieta
Diarreia Hidratação
Hipercalemia ou hipocalemia Controle do potássio da dieta
Hiperglicemia Restrição de carboidratos simples
Náusea, vômitos Ajuste da dieta, monitoramento da ingestão, fracionamento da dieta de 6-8
vezes ao dia, preferência por dieta branda
Orthoclone
OKT3
Anorexia, náusea Ajuste da dieta e do número de refeições, fracionamento da dieta de 6-8 vezes
ao dia, preferência por dieta branda.
Vômitos, diarreia Monitoramento da ingestão alimentar, fracionamento da dieta de 6-8 vezes ao
dia, preferência por dieta branda.
Hidratação
Tracrolimus Diarreia Hidratação
Hiperglicemia Restrição de carboidratos simples da dieta (terapia nutricional para diabetes)
Hipercalemia Restrição de potássio
Náusea, vômitos Ajuste da dieta, monitoramento da ingestão alimentar, fracionamento da dieta
de 6-8 vezes ao dia, preferência por dieta branda.
Sirulimus
(rapamicina)
Hiperlipidemia Adequação da qualidade dos lipídios da dieta (terapia nutricional para
dislipidemia)
Anticorpos
monoclonais
Náusea, vômitos Ajuste da dieta, monitorar a ingestão alimentar, fracionamento da dieta de 6-8
vezes ao dia, preferência por dieta branda.
Quadro 1 – Fármacos de escolha para imunossupressão, possíveis reações adversas e manejo dietético.
Fonte: Adaptado de COELHO et al., 2012; PAROLIN et al., 2002; POMPEU et al., 1997; TEPLAN et al., 2009;
GALANTE et al., 2011.
Pacientesem uso crônico de imunossupressores para manutenção da sobrevida do
enxerto e, consequente, sucesso terapêutico necessitam de cuidados alimentares que vão
além do manejo da sintomatologia associada a estas medicações. A equipe envolvida
no cuidado, em especial o nutricionista, deve orientar pacientes e familiares sobre os
cuidados relacionados à segurança alimentar, visto que esta população possui alto risco
de contrair infecções e doenças relacionadas a bactérias, vírus, fungos e parasitas
provenientes dos alimentos, prejudicando fortemente o seu prognóstico. Elaborar um
plano de ação que alcance estes objetivos proporcionará uma terapêutica mais efetiva e
integral (OBAYASHI, 2012).
Capítulo 12 – Paciente portador de
insuficiência renal
Alessandra Pizzato, Carolina Ribeiro Anele, Laís Gazzana Bragagnolo, Rafaela Siviero Caron
Lienert
Considerações nutricionais na doença renal crônica
A doença renal crônica (DRC) é caracterizada pela presença de lesão renal por um
período igual ou superior a três meses, identificada por anormalidades estruturais ou
funcionais do rim. Além da diminuição da taxa de filtração glomerular (TFG), a valores
inferiores a 60 ml/min/1,73 m2, são considerados fatores determinantes da DRC um ou
mais sintomas de: albuminúria (≥30mg em 24 horas ou razão albumina/creatinina
≥30mg/g); anormalidade de sedimentação urinária; desordem eletrolítica, levando à
problema tubular; alteração histológica; defeito estrutural diagnosticado por imagem;
história de transplante renal (KDIGO, 2012; ABENSUR, 2004; OBRADOR, 2009).
A etiologia da DRC é multifatorial e, muitas vezes, pode evoluir de maneira
silenciosa, apresentando elevada morbidade e mortalidade (GUO, 2011). Segundo
dados do último Censo de Diálise divulgado pela Sociedade Brasileira de Nefrologia
(SBN), o número de pacientes em diálise em 2011 no país era de 91.314. Neste mesmo
período, a incidência deste tratamento como terapia renal substitutiva (TRS) era
estimada em 28.680, correspondendo a 149 pacientes por milhão de população (pmp),
cuja taxa anual de mortalidade encontrava-se em 19.9% (SESSO, 2012).
A síndrome urêmica ou uremia é o conjunto de sinais e sintomas provocados por
alterações fisiopatológicas e bioquímicas que ocorrem na falência renal (VEGINE,
2011). O acúmulo de solutos que deveriam ser eliminados pelos rins causa toxicidade
ao organismo (LOCATELLI, 2005), promovendo sintomas como: fraqueza, fadiga,
anorexia, náuseas, vômitos, paladar metálico, insônia, cãibras, prurido, palidez cutânea,
ressecamento da pele ou mucosas, podendo levar à confusão mental, sonolência,
perturbação da consciência e coma. As anormalidades séricas incluem aumento de
uréia, creatinina, fósforo, ácido úrico, potássio, magnésio, fosfatase alcalina,
paratormônio, glicose, colesterol e triglicerídeos, bem como a diminuição de
bicarbonato, cálcio, ferro, albumina, calcitriol e eritropoetina. As alterações urinárias
compreendem isostenúria, proteinúria, hematúria, podendo cursar inicialmente com
poliúria e evoluir para oligúria e anúria, normalmente associado ao edema e níveis
pressóricos elevados (VEGINE, 2011).
O estadiamento da DRC é estabelecido com base no nível de função renal, que pode
ser estimado por diferentes métodos. As equações recomendadas pela Sociedade
Brasileira de Nefrologia e comumente utilizadas são: Cockcroft-Gault
(COCKCROFT,1976); MDRD (LEVEY, 1999) e CKD-EPI (KDIGO, 2012; LEVEY,
2009) ( ).
Cockcroft-Gault
Depuração de creatinina = {[140 – idade (anos)] x peso (kg) x 0,85 (se mulher)} ÷ [72 x creatinina sérica (mg/dl)]
MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)
TFG (ml/min/1,73m2) = 186 x creatinina sérica (mg/dl)-1,154 x idade-0,203 x (1,210, se negros) x (0,742, se mulher não negra)
CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration)
TFG = TFG (ml/min/1,73m2) = 141 x min (Scr/R, 1)α x máx (Scr/R, 1) -1,209 x 0,993idade x 1,018 [se mulher] x 1,159 [se negro]
Considerando que:
Scr é a creatinina sérica (mg/dl)
R é 0,7 para mulheres e 0,9 para homens
α é -0,329 para mulheres e -0,411 para homens, mín indica a mínina Scr/R ou 1 e máx indica a máxima Scr/R ou 1.
Quadro 1 – Relação de fórmulas recomendadas para estimativa da Taxa de Filtração Glomerular (TFG).
Fonte: K/DOQI, 2000, Bastos 2011, KDIGO 2013.
A escolha do cálculo irá depender do caso e dos dados disponíveis. A partir dessa
avaliação, a DRC é classificada em 5 estágios baseados no cálculo do CKD-EPI,
conforme descrito no .
1 ≥90 Normal ou aumentada Filtração glomerular preservada
2 60 a 89 Levemente diminuída Ureia e creatinina plasmáticos normais. Não há sintomas clínicos importantes
3A 45 a 59 Leve a moderadamente
diminuída
Níveis elevados de uréia e creatinina plasmáticos.
Discretos sinais e sintomas de uremia
3B 30 a 44 Moderada a severamente
diminuída
4 15 a 29 Severamente diminuída Sinais e sintomas importantes de uremia (anemia, hipertensão arterial, edema, fraqueza,
mal-estar, sintomas digestivos
5 <15 Falência renal Sintomatologia intensa.
Incompatibilidade com a vida.
Necessidade e indicação de terapia renal substitutiva (diálise ou transplante renal)
Quadro 2 – Estadiamento e Classificação da Doença Renal Cônica
Nota: TGF= taxa de filtração glomerular.
Fonte: Adaptado de KDIGO 2012.
Cabe ressaltar que, segundo a classificação da Diretriz para a DRC, KDIGO 2012
Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney
Disease, publicada em 2013, o terceiro estágio da doença é subdividido em duas
categorias (A e B), e é acrescentada a albuminúria ( ).
A1 <30 <3 <30 Normal a levemente aumentada
A2 30 a 300 3 a 30 30 a 300 Moderadamente aumentada
A3 >300 >30 >300 Severamente aumentada
Quadro 3. Categorização de Albuminúria na Doença Renal Crônica.
Fonte: Adaptado de KDIGO 2012.
Terapias de Substituição Renal
As terapias disponíveis para substituir a função renal são: hemodiálise (HD),
diálise peritoneal (DP) e transplante renal (TR).
�+�H�P�R�G�L�i�O�L�V�H�����+�’ ��
O processo de HD é baseado no princípio fisiológico da difusão, que busca a
remoção de toxinas provenientes do sangue (líquido de maior concentração) para a
solução de menor concentração, que é o dialisato. Para aplicação desta técnica, é
necessária a confecção de uma fístula arteriovenosa realizada cirurgicamente ou da
colocação de um cateter venoso central. O sangue do paciente passa através de uma
membrana semipermeável (dialisador ou filtro de diálise), a qual é responsável por
esta filtração. Em um programa convencional de HD, o paciente realiza 3 sessões por
semana, nas quais permanece durante 4 horas conectado à máquina de diálise
(KARKAR, 2012; LEDEBO, 2010).
�’ �L�i�O�L�V�H���3�H�U�L�W�R�Q�H�D�O�����’ �3��
A DP consiste na utilização do peritônio como membrana dialisadora, também
baseada na difusão de solutos, porém entre o sangue e os capilares peritoneais, na
formação do dialisato. A técnica baseia-se na infusão de um líquido, que utiliza a
glicose como agente osmótico, através de um tubo, inserido cirurgicamente, na
cavidade abdominal, o qual será drenado posteriormente (RIPPE, 1994; DEMIRCE,
2011). Esta é uma modalidade de TRS com acompanhamento ambulatorial que permite
maior autonomia de cuidado.
�7�U�D�Q�V�S�O�D�Q�W�H���5�H�Q�D�O�����7�5��
O TR é considerado o método mais eficaz no tratamento da DRC em estágio
terminal e, quando bem sucedido, proporciona melhor qualidade de vida quando
comparado a outros métodos dialíticos, contribuindo para o aumento da expectativa de
vida e também beneficiando os pacientes nas esferas psicológica e emocional (JEZIOR,
2007; ELSTER, 2008; FONSECA, 2006; HRICIK, 2011). Apesar de promover a
redução da toxicidade urêmica e a melhora do estado clínico, tornando possível a
prescrição de uma dieta menos restritiva (JEZIOR, 2007), esta terapia não é livre de
complicações nutricionais, o que faz com que a avaliação nutricional no período pré-
transplante e o acompanhamento dietoterápico sejam fundamentais.
Implicações Nutricionais
O impacto da DRC no estado nutricionalé observado em diversos aspectos, que
envolvem tanto a redução do aporte calórico como o aumento do gasto energético e
protéico relacionados à progressão da doença e às TRS disponíveis. A diminuição do
apetite e o consumo energético e proteico insuficientes estão relacionados à uremia. Já
nos pacientes em TRS, soma-se a estes fatores a perda de nutrientes pelo dialisato,
tanto na HD quanto na DP. O catabolismo muscular, induzido pela acidose metabólica
comumente presente nestes pacientes, pode contribuir para a desnutrição, tendo impacto
importante na mortalidade (CHENG, 2005; PRASAD, 2008). Além disso, o estado
urêmico pode apresentar-se somado a alterações da flora intestinal, induzindo lesão e
perda de função das células endoteliais do intestino, diminuindo a capacidade de
absorção de nutrientes (VEGINE, 2011; SAXENA, 2012).
Manejo Nutricional na DRC
O manejo nutricional na fase pré-dialítica da DRC, também denominado tratamento
conservador, consiste em medidas para reduzir a toxicidade urêmica e retardar a
progressão da falência renal, além de manter o bom estado nutricional, prevenir e/ou
tratar diversas complicações da própria doença, como: osteodistrofia renal, hipertensão
arterial sistêmica, distúrbios eletrolíticos e acidose metabólica (NERBASS, 2013).
Nos estágios mais avançados da doença, a adequação do estado nutricional visa
preparar o paciente para o tratamento dialítico, visto que a desnutrição é um importante
preditor de mortalidade em diálise (DOMBROS, 2001; ABAD, 2011; BASTOS, 2004;
BETO, 2004; National Kidney Foundation, 2000).
No estágio 5 a TRS escolhida irá determinar a dietoterapia necessária e a descrição
das recomendações nutricionais específicas para cada estágio da DRC Este tipo de
tratamento está descrito no .
Calorias
(kcal/kg*/dia)
*peso
ajustado
30-35**
**conforme estado nutricional
Manutenção: 30-
35
Repleção: 35-50
Manutenção: 25-35
Repleção: 35-50 incluindo calorias do
dialisato
Pós-transplante Imediato: 30-
35**
Pós-transplante Tardio: 25 -
30**
**conforme estado nutricional
Proteínas
(g/kg*/dia)
*peso
ajustado
0,6 -0,75
Diabéticos com controle glicêmico
inadequado 0,8
50-60% PAVBc
1,2
50-60% PAVB
1,2-1,3
50-60% PAVB
Pós-transplante Imediato: 1,3-
1,5
Manutenção: 1,0
50-75% PAVB
Lipídios
(% kcal
total)
Pacientes considerados de elevado risco cardiovascular;
<10% gordura saturada, PUFAd, MUFAe, 250-300mg de colesterol/dia
Sódio
(g/dia)
1-3 2-2,3 Geralmente sem restrição. Depende da
capacidade de ultrafiltração peritoneal.
Geralmente sem restrição.
Depende da presença de
hipertensão.
Potássio
(mg/dia)
De acordo com exames laboratoriais <3.000 <3.000 Na presença de hipercalemia,
<3.000
Cálcio
(mg/dia)
1.400 a 1.600 ≤2.000 incluindo
dieta e medicação
≤2.000 incluindo dieta e medicação 800 – 1.500
Fósforo
(mg/dia)
De acordo com exames laboratoriais
750mg (cuppari 2013)
800-1.000 800-1.000 1.200 – 1.500
Líquidos
(ml/dia)
Geralmente sem restrição 500+ volume
urinário residual
Geralmente sem restrição. Depende da
capacidade de ultrafiltração peritoneal.
Sem restrição
Anúrico: 1.000
Vitaminas e
minerais
RDAf para Vit. B, C e D; Ferro e
Zinco; não suplementar Vit. A ou
Magnésiog
RDA, exceto:
Vit. C=75-
90mg/dia
Vit. B6=10mg/dia
Ácido
fólico=1.0mg/dia
Não suplementar
Vit. A ou
Magnésio
RDA, exceto:
Vit. C=60-100mg/dia
Vit. B6=5-10mg/dia
Ácido fólico=0,8-1.0µg/dia
Não suplementar Vit. A ou Magnésio
RDA
Obs.: aDRC= doença renal crônica; bPI= peso ideal; cPAVB= proteína de alto valor biológico; dPUFA= ácidos graxos
poliinsaturados; eMUFA= ácidos graxos monoinsaturados; ; fRDA= Recommended Dietary Allowance; gVit.=
vitamina
Fonte: Adaptado de Nerbass, Cuppari, 2013; K/DOQI, 2000; Pereira, 2013; Fouque 2007.
Potássio
(mg/dia)
De acordo com exames laboratoriais <3.000 <3.000 Na presença de
hipercalemia,
<3.000
Cálcio
(mg/dia)
1.400 a 1.600 ≤2.000 incluindo
dieta e medicação
≤2.000 incluindo dieta e medicação 800 – 1.500
Fósforo
(mg/dia)
De acordo com exames laboratoriais
750mg (cuppari 2013)
800-1.000 800-1.000 1.200 – 1.500
Líquidos
(ml/dia)
Geralmente sem restrição 500+ volume
urinário residual
Anúrico: 1.000
Geralmente sem restrição. Depende da
capacidade de ultrafiltração peritoneal.
Sem restrição
Vitaminas
e minerais
RDAf para Vit. B, C e D; Ferro e Zinco; não
suplementar Vit. A ou Magnésiog
RDA, exceto:
Vit. C=75-90mg/dia
Vit. B6=10mg/dia
Ácido
fólico=1.0mg/dia
Não suplementar
Vit. A ou Magnésio
RDA, exceto:
Vit. C=60-100mg/dia
Vit. B6=5-10mg/dia
Ácido fólico=0,8-1.0µg/dia
Não suplementar Vit. A ou Magnésio
RDA
Quadro 4 - Recomendações nutricionais para os diferentes estágios de doença renal crônica e transplante.
Obs.: aDRC= doença renal crônica; bPI= peso ideal; cPAVB= proteína de alto valor biológico; dPUFA= ácidos graxos
poliinsaturados; eMUFA= ácidos graxos monoinsaturados; ; fRDA= Recommended Dietary Allowance; gVit.=
vitaminaFonte: Adaptado de Nerbass, Cuppari, 2013; K/DOQI, 2000; Pereira, 2013; Fouque 2007.
Capítulo 13 – Fármacos e álcool
Michele Pinheiro Garrido, Flavia Valladão Thiesen
O etanol ou álcool, sob a forma de bebida alcoólica, é a substância psicoativa mais
consumida no mundo. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), o uso de
álcool resulta na morte de 2,5 milhões de pessoas por ano e há 60 diferentes tipos de
doenças nas quais o álcool tem um papel causal importante (WHO, 2012).
O etanol é rapidamente absorvido no trato gastrointestinal e amplamente distribuído
no organismo. A maioria dos tecidos corporais contém enzimas capazes de oxidar o
etanol, mas a atividade significativa ocorre no fígado e, em menor quantidade, no
estômago. A oxidação do etanol é realizada por ação da álcool-desidrogenase (ADH),
do sistema microssomal de oxidação do etanol (MEOS) e da catalase. Através de cada
um dos três percursos, o etanol provoca distúrbios metabólicos específicos, porém
todos os três convertem o etanol no produto final acetaldeído, o qual é transformado em
acetato pela aldeído-desidrogenase. Cerca de 2 a 10% do etanol absorvido é eliminado
inalterado pelos rins e pulmões (LIEBER & ABITTAN, 1999).
No trato gastrointestinal, o etanol aumenta as secreções salivar e gástrica e o
consumo de grandes quantidades de etanol causa lesão diretamente na mucosa gástrica,
podendo provocar gastrite crônica. O aumento da diurese é outro efeito relevante,
causado pela inibição da secreção do hormônio antidiurético; porém, a tolerância
desenvolve-se rapidamente, de modo que não é mantido em usuários crônicos de
bebidas alcoólicas. Adicionalmente há inibição da secreção de ocitocina, o que pode
causar retardo do parto. O uso crônico induz impotência, esterelidade, atrofia testicular
e ginecomastia, devido a anormalidades no metabolismo hepático de estrógenos e
testosterona. O principal efeito cardiovascular do etanol é vasodilatação cutânea, de
origem central, o que causa sensação de calor, porém seu efeito é aumentar a perda de
calor (RANG, 2012; FUCHS et al., 2010).
�,�Q�W�H�U�D�o�}�H�V���P�H�G�L�F�D�P�H�Q�W�R�V�D�V
O etanol apresenta interações com diversos fármacos, entre eles alguns amplamente
prescritos, como hipoglicemiantes, antibióticos, anticoagulantes, diuréticos,
anticonvulsivantes, antidepressivos, anti-inflamatórios e anti-histamínicos
(STOCKLEY, 2007; KUMAR et al., 2010).
Ao avaliar a possibilidade de interação com álcool, é fundamental avaliar se o uso
desta substância é frequente ou ocasional, pois os efeitos da interação entre álcool e
fármacos dependem da sua frequência de consumo, uma vez que o uso crônico de álcool
provoca indução metabólica e o uso agudo pode causar inibição do mesmo sistema
enzimático que está induzido quando o uso é frequente (OGA, 2008).
�,�Q�W�H�U�D�o�}�H�V���)�D�U�P�D�F�R�F�L�Q�p�W�L�F�D�V
Em relação à absorção, o etanol estimula a secreção ácida, desnatura certos
fármacos, retarda o esvaziamento gástrico e facilita a dissolução de substâncias
lipossolúveis, podendo causar a absorção de substâncias que, em outras circunstâncias,
não seriam absorvidas.(OGA, 1994)
A fixação do etanol às proteínas plasmáticas é baixa, portanto a interação entre
álcool e medicamentos, em nível de distribuição, não apresenta significância clínica.
(OGA, 1994)
O etanol pode afetar o metabolismo de outros fármacos que são biotransformados
pelo sistema microssomal de oxidase de função mista, com consequente efeito
inibitório inicial produzido por competição. (RANG, 2012) A álcool-desidrogenase
(ADH) é uma enzima responsável pela oxidação do etanol em acetaldeído. Vários
medicamentos inibem o metabolismo do álcool e, consequentemente, aumentam a
concentração de álcool no sangue, tornando seus efeitos mais intensos (STOCKLEY,
2007; JELSKI & SZMITKOWSKI, 2008).
A aldeído-desidrogenase (ALDH) catalisa a oxidação de mais de 90% do total de
etanol a partir da produção de acetaldeído, o qual é transformado em acetato em uma
reação acoplada à redução de NAD. O dissulfiram, fármaco utilizado no tratamento do
alcoolismo, é um inibidor irreversível e inespecífico da ALDH, provocando acúmulo
de acetaldeído no organismo, e a chamada reação etanol-dissulfiram ou Síndrome de
Antabuse (CASTRO & BALTIERI, 2004; JELSKI & SZMITKOWSKI, 2008).
�,�Q�W�H�U�D�o�}�H�V���)�D�U�P�D�F�R�G�L�Q�k�P�L�F�D�V
As interações entre álcool e outros depressores do SNC são do tipo aditivas ou
sinérgicas. O álcool potencializa de modo significativo – algumas vezes em uma
extensão perigosa – os efeitos depressores sobre o SNC de muitos outros fármacos,
destacando-se os benzodiazepínicos, antidepressivos, antipsicóticos e opiáceos. Uma
das interações que ocorre com maior frequência é aquela resultante da ingestão
concomitante de álcool com benzodiazepínicos, que pode provocar depressão
respiratória grave e fatal (AUCHEWSKI et al., 2004). No são apresentados
exemplos de interações de fármacos com etanol de acordo com a classe do fármaco.
Exemplos de interações de fármacos com etanol
Anti-inflamatório
não esteroidal
Ácido
acetilsalicílico
Ibuprofeno
Perda de sangue gastro-intestinal Prolongamento do tempo de
sangramento e irritação
gastrointestinal
Moderada Micromedex
Stockley
Analgésico e
antipirético
Paracetamol Aumento do risco de hepatotoxicidade Acúmulo do metabólito
hepatotóxico do paracetamol
NAPQI por indução do
CYP2E1 pelo etanol;
depleção de glutationa
Importante Micromedex
Analgésico
opióide
Alfentanila Diminuição dos efeitos terapêuticos do
alfentanila
Aumento do metabolismo
hepático
Moderada Micromedex
Analgésico
opióide
Codeína
Hidrocodona
Metadona
Pentazocina
Aumento da sedação Depressão do SNC; efeito
aditivo
Moderada Micromedex
Analgésico
opióide
Hidromorfona
Oxicodona
Tramadol
Aumento da depressão do SNC ou depressão
respiratória
Efeito aditivo Importante Micromedex
Analgésico
opióide
Morfina Maior risco de depressão respiratória,
hipotensão, sedação profunda ou coma
Depressão do SNC e depressão
respiratória
Importante Micromedex
Analgésico
opióide
Oximorfona Níveis plasmáticos elevados de oximorfona;
aumento da depressão do SNC ou depressão
respiratória
Desconhecido; depressão do
SNC; efeito aditivo
Importante Micromedex
Analgésico
narcótico
Meperidina Aumento da sedação Depressão do SNC; efeito
aditivo
Moderada Micromedex
Anestésico Fentanil Aumento do risco de depressão respiratória,
hipotensão, sedação profunda ou coma
Depressão do SNC; efeito
aditivo
Importante Micromedex
Anfetamina Dexanfetamina
Metanfetamina
Intensifica os efeitos adversos cardíacos Desconhecido; antagonismo
(o álcool é depressor e as
anfetaminas são estimulantes
Não relatada Stockley
do SNC)
Antagonista dos
receptores H2
Cimetidina Aumenta as concentrações de etanol Diminuição do metabolismo e
aumento da absorção
Menor Micromedex
Antibiótico Cefamandol
Cefoperazona
Reação do tipo dissulfiram Inibição do metabolismo do
acetaldeído
(inibição da ADH)
Importante Micromedex
Antibiótico Trimetoprim Reação do tipo dissulfiram Desconhecido Importante Micromedex
Anticoagulante Varfarina Aumento ou diminuição do INR ou tempo
de protrombina
Inibição ou indução do
metabolismo da varfarina
Moderada Micromedex
Anticonvulsivante Fenitoína Diminuição das concentrações séricas da
fenitoína em usuários crônicos. Pacientes
com comprometimento hepático podem
necessitar doses menores de fenitoína
Metabolismo induzido por
etanol em alcoolistas
Moderada Stockley
Antidepressivo Bupropiona Risco aumentado de convulsões, eventos
neuropsiquiátricos ou menor tolerância ao
álcool
Efeito aditivo; redução do
limiar convulsivo
Importante Micromedex
Antidepressivo
(ISRS)
Citalopram
Escitalopram
Sertralina
Potencialização dos efeitos cognitivos e
motores pelo álcool
Desconhecido Moderada Micromedex
Antidepressivo
(ISRS)
(ISRSN)
Nefazodona
Venlafaxina
Risco aumentado de efeitos colaterais no
SNC
Desconhecido Menor Micromedex
Antidepressivo
(ISRS)
Paroxetina Aumento do risco de comprometimento das
habilidades mentais e motoras
Efeitos aditivos do SNC Menor Micromedex
Antidepressivo
(ISRSN)
Desvenlafaxina Risco aumentado de efeitos sobre o SNC Desconhecido Importante Micromedex
Antidepressivo
Tetracíclico
Mirtazapina Deficiência psicomotora Efeito farmacológico aditivo Moderada Micromedex
Antidepressivo
Tricíclicos
Amitriptilina
Clomipramina
Desipramina
Dotiepina
Doxepina
Imipramina
Nortriptilina
Protriptilina
Trimipramina
Aumento da depressão do SNC, maior
comprometimento das habilidades motoras,
sonolência
Atividade depressora do SNC;
diminuição do metabolismo
hepático dos antidepressivos
tricíclicos
Moderada Micromedex
Antidepressivo
IMAO
Fenelzina
Tranilcipromina
Crise hipertensiva Acúmulo de tiramina Moderada Micromedex
Antiemético Metoclopramida Aumento da sedação Efeito sedativo aditivo Moderada Micromedex
Antifúngico Griseofulvina
Cetoconazol
Reação do tipo dissulfiram Desconhecido Importante Micromedex
Anti-hipertensivo Nitroglicerina Aumento do risco de hipotensão Vasodilatação, aditivo Moderada Micromedex
Anti-hipertensivo Propranolol Aumenta ou diminui os níveis plasmáticos
de propranolol
Desconhecido
(elevação); indução do
metabolismo do propranolol
(diminuição dos níveis)
Menor Micromedex
Anti-hipertensivo Verapamil Intoxicação avançada por etanol
(funcionamento psicomotor)
Inibição da eliminação de
etanol
Moderada Micromedex
Anti-histamínico Dimetideno
Difenidramina
Aumento da sedação Depressão do SNC; efeito
aditivo
Moderada Micromedex
Antineoplásico Metotrexato Aumento da hepatotoxicidade Dano hepático aditivo Moderada Micromedex
Antineoplásico Procarbazina Reação do tipo dissulfiram e aumento da
sedação
Inibição da aldeído-
desidrogenase
Importante Micromedex
Antiparasitário Furazolidona
Metronidazol
Reação do tipo dissulfiram Inibição da aldeído-
desidrogenase
Contraindicado Micromedex
Antiparasitário Tinidazol Rubor facial, cefaleia, cólicas abdominais,
náuseas ou vômitos
Desconhecido Importante Micromedex
Antipsicótico Acetofenazina
Flufenazina
Metotrimeprazina
Pipotiazina
Proclorperazina
Promazina
Propiomazina
Tietilperazina
Tioridazina
Trifluoperazina
Triflupromazina
Aumento da depressão SNC e aumento de
reações extrapiramidais
Desconhecido efeito aditivo;
provável depressão do SNC
Moderada Micromedex
Clorpromazina
Glutetimida
Olanzapina
Quetiapina
Aumento da sedação Depressão do SNC; efeito
aditivo
Moderada Micromedex
Antiretroviral Abacavir Aumento dos níveis séricos do abacavir O etanol reduz o metabolismo
do abacavir
Importante Stockley
Anti-hipertensivo Verapamil Intoxicação avançada por etanol
(funcionamento psicomotor)
Inibição da eliminação de
etanol
Moderada Micromedex
Anti-histamínico Dimetideno
Difenidramina
Aumento da sedação Depressão do SNC; efeito
aditivo
Moderada Micromedex
Antineoplásico Metotrexato Aumento da hepatotoxicidade Dano hepático aditivo Moderada Micromedex
Antineoplásico Procarbazina Reação do tipo dissulfiram e aumento da
sedação
Inibição da aldeído-
desidrogenase
Importante Micromedex
Antiparasitário Furazolidona
Metronidazol
Reação do tipo dissulfiram Inibição da aldeído-desidrogenase
Contraindicado Micromedex
Antiparasitário Tinidazol Rubor facial, cefaleia, cólicas abdominais,
náuseas ou vômitos
Desconhecido Importante Micromedex
Antipsicótico Acetofenazina
Flufenazina
Metotrimeprazina
Pipotiazina
Proclorperazina
Promazina
Propiomazina
Tietilperazina
Tioridazina
Trifluoperazina
Triflupromazina
Aumento da depressão do SNC e aumento de
reações extrapiramidais
Desconhecido efeito aditivo;
provável depressão do SNC
Moderada Micromedex
Clorpromazina
Glutetimida
Olanzapina
Quetiapina
Aumento da sedação Depressão do SNC; efeito
aditivo
Moderada Micromedex
Antiretroviral Abacavir Aumento dos níveis séricos do abacavir O etanol reduz o metabolismo
do abacavir
Importante Stockley
Antiretroviral Amprenavir Aumento do risco de toxicidade do
propilenoglicol presente na formulação de
algumas formas farmacêuticas de
amprenavir (convulsões, taquicardia, acidose
láctica, toxicidade renal, hemólise)
Etanol inibe
biotransformação do
propilenoglicol, por inibição
da aldeído-desidrogenase
Importante Micromedex
Antituberculoso Cicloserina Risco de convulsões Desconhecido; diminuição da
depuração da cicloserina e
possível toxicidade
Contraindicado Micromedex
Antituberculoso Isoniazida Diminuição das concentrações de isoniazida
e reação tipo dissulfiram
Aumento do metabolismo Importante Micromedex
Barbitúrico Amobarbital
Butabarbital
Butalbital
Pentobarbital
Fenobarbital
Primidona
Secobarbital
T iopental
Aumento da depressão do SNC Efeito aditivo; inibição aguda
do metabolismo hepático dos
barbitúricos
Moderada Micromedex
Benzodiazepínico Clordiazepóxido
Clorazepato
Diazepam
Flunitrazepam
Lorazepam
Triazolam
Aumento da sedação Depressão do SNC; efeito
aditivo
Moderada Micromedex
Benzodiazepínico Alprazolam Aumento da sedação Redução da depuração
hepática do alprazolam
Moderada Micromedex
Disfunção erétil Tadalafil Aumento no risco de hipotensão ortostática Vasodilatação, aditivo Moderada Micromedex
Disfunção erétil Ioimbina Intoxicação por etanol, aumento da pressão
arterial e ansiedade
Aumento dos níveis de
norepinefrina, aditivo
Moderada Micromedex
Hipoglicemiante Insulina Hipoglicemia aumentada Inibição da gliconeogênese
hepática
Moderada Micromedex
Hipoglicemiante
oral
Clorpropamida Reação do tipo dissulfiram Inibição da aldeído-
desidrogenase
Importante Micromedex
Hipoglicemiante
oral
Gliclazida
Glipizida
Gliburida
Tolbutamida
Tolazamida
Reação do tipo dissulfiram; hipoglicemia
prolongada
Gliconeogênese alterada, a
absorção é retardada, maior
metabolismo hepático
Importante Micromedex
Hipoglicemiante
oral
Metformina Aumento no risco de acidose láctica Desconhecido Moderada Micromedex
Hipnótico Hidrato de cloral Aumento da sedação Aumento do metabolismo
hepático
Menor Micromedex
Hipnótico Meprobamato
Zolpidem
Zaleplona
Aumento da sedação Depressão do SNC; efeito
aditivo
Moderada Micromedex
Imussupresor Tacrolimus Rubor e erupção cutânea Desconhecido Menor Micromedex
Relaxante
muscular
T izanidina Aumento dos efeitos adversos da tizanidina
(depressão do SNC)
Depressão do SNC; efeito
aditivo
Moderada Micromedex
Retinóide Isotretinoína Reação do tipo dissulfiram Iinibição da aldeído-
desidrogenase
Importante Micromedex
Tratamento do
alcoolismo
Dissulfiram Intolerância ao etanol Diminuição do metabolismo
acetaldeído
(ADH)
Contraindicado Micromedex
Vitamina Ácido Fólico (B9) Diminuição dos níveis séricos de ácido fólico Redução da absorção de folato Menor Micromedex
Vitamina Niacina (B3) Aumento dos efeitos secundários: rubor e
prurido
Desconhecido Moderada Micromedex
Vitamina Acitretina
(derivado da
vitamina A)
Risco de teratogenicidade Formação de etretinato Importante Micromedex
REFERÊNCIAS
ABAD, S; SOTOMAYOR, G; VEGA, A; PÉREZ, JA; VERDALLES, U; JOFRÉ, R, et
al. 
. Nefrologia, 2011; 31 (6): 670-6 p.
ABBAS, AK; LICHTMAN, AH; PILLAI, S. . Rio de
Janeiro: Elsevier, 2008; 568 p.
ABEBE, W. 
. J Dent Hygiene,
2003; 77: 37-46 p.
ABENSUR, H. . J Bras Nefrol, 2004;
26 (Supl 1): S1-S49 p.
AKAMINE, D; FILHO, MK; PERES, CM. 
. Curr Opin Nutr Metab. Care. 2007; 10: 304-310 p.
ALMEIDA, A.M.; MELEIRO, A.M.A.S. 
. Jornal Brasileiro de Nefrologia. 2000; 22: 192-200 p.
ANVISA. . Disponível em:
<http://www.anvisa.gov.br/legis/resol/2000/63_00rdc.htm>. Acesso em: 12 dez. 2012.
ARAYNE, MS; Sultana, N; HUSSAIN, F. 
. Drug Metabol: Drug Interact. 2005; 21
(2): 117-29 p.
ASHLEY, ESD, LEWIS, R; LEWIS, J S.; MARTIN, C; ANDES, D.
. Clinical Infectious Diseases 2006; 43: S28–39 p.
AUCHEWSKI, L; ANDREATINI, R; GALDURÓZ, JC; LACERDA, RB. 
. Rev. Bras.
Psiquitr. 2004; 26 (1): 24-31 p.
BACHMANN, KA; LEWIS, JD; FULLER, MA; Bonfiglio, MK. 
. 2. ed.. São Paulo: Manole, 2004; 886 p.
BAILEY, DG; Malcolm, J; ARNOLD, O; Spence, JD. 
. 1998; 58 (7): S831-40; S841-3 p.
BANNWARTH, B; PEHOURCQ, F; SCHAEVERBEKE T, Dehais J. 
. Clin
Pharmacokinet. 1996; 30: 194–210 p.
http://www.anvisa.gov.br/legis/resol/2000/63_00rdc.htm%3e.
BASTOS, M; CARMO, W; ABRITA, R; ALMEIDA, E; MAFRA, D; COSTA, D et al.
. J Bras Nefrol. 2004; 26 (4): 202-215 p.
BASTOS, MG; KIRSZTAJN, GM. 
. J Bras Nefrol,
2011; 33 (1): 93-108 p.
BEIJNEN, JH; SCHELLENS, JHM. . Lancet Oncol.
2004; 5: 489–96 p.
BETO, JA; BANSAL, VK. 
. J Am Diet Assoc. 2004; 104 (3): 404-409 p.
BHATTACHARYYA, S.; BHATTACHARYYA, K.; maitra, A. 
. Q J Med. 2012: 1-5 p.
BIDLACK, WR; BROWN, RC; MOHAN, C. 
. Fed Proc. 1986; 45 (2): 142-8 p.
BOBROFF, LB; Lentz A; Turner RE.
. University of Florida. IFAS Extension
FCS8092 May 2009; 8 p.
BORSKA, S; SOPEL, M; CHMIELEWSKA, M; ZABEL, M. 
. 2010; 15 (2):857-70
p.
BRIGGS, GC; FREEMAN, RK; YAFFE, SJ. .
Califórnia: Lippincott Williams and Wilkins, 2008; 2116 p.
BROWN, JH; TAYLOR P . In:
Goodman and Gilman; The Pharmacological Basis of Therapeutics. Eleven ed.
Laurence L. Brunton e John S. Lazo, Keith L.Parker. McGraw Hill, New York, 2006;
183-215 p.
BROWN, NJ; ROBERTS J. . In:
Goodman and Gilman; The Pharmacological Basis of Therapeutics. Eleven ed.
Laurence L. Brunton and John S. Lazo, Keith L.Parker. McGraw Hill, New York, 2006;
1-39 p.
BROWNIE, S. 
International Journal of Nursing Practice. 2006; 12: 110–118 p.
BRUNTON, L.; et al. . In: Manual de
Farmacologia e Terapêutica. Goodman and Gilman. ed. Laurence L. Brunton and John
S. Lazo, Keith L.Parker. ARTMED, Mc Graw-Hill, 2010; 1220 p.
BUSHRA, R; Nousheen, A; Yar, KA. Oman Medical Journal.
2011; 26 (2):77-83 p.
BUXTON, ILO. . In: Goodman and Gilman;
The Pharmacological Basis of Therapeutics. Eleven ed. Laurence L. Brunton and John
S. Lazo, Keith L.Parker. McGraw Hill, New York, 2006; 1-39 p.
CABRAL, PC; DINIZ, AS; ARRUDA, IK. Grade de 
. Revista de Nutrição, 2005; 18: 29-40 p.
CARREIRO, DM. .
Referência Ltda, São Paulo, 2007.
CARVALHO, GM. . In: Paschoal
V, Naves A, Fonseca ABL. Nutrição clínica funcional. Dos princípios à prática clínica.
VP Editora: São Paulo, 2008; 171-208 p.
CARVALHO, E. 
Revista da Associação Médica Brasileira, v. 54, n. 4, p. 357-362, 2008.
http://producao.usp.br/handle/BDPI/8417
CASTRO, LA; Baltieri, DA. .
Rev Brasileira Psiquiatria. 2004; 26 (Supl): 43-46 p.
CHAGAN, L.; et al. 
. BMC: complementary and
Alternative Medicine, Chichester, GB, v. 5, p. 4, Mar, 2005.
CHAN, LN. . Nutr Clin Pract 2000; 15: 249-252
p.
CHENG, LT; TANG, W; WANG, T. 
. Am J Kid Dis. 2005; 45 (5): 891-902
p.
CHOI, RL; Sun, JX; KOCHAK, GM. 
. Biopharm Drug Dispos. 1993; 14: 779-84
p.
CHUNG, SY; SUNG, MK; Kim, NH; Jang, JO; Go, EJ; Lee, HJ. 
. Arch Pharm Res.
http://www.scielo.br/cgi-bin/wxis.exe/iah/?IsisScript=iah/iah.xis&base=article%5Edlibrary&format=iso.pft&lang=i&nextAction=lnk&indexSearch=AU&exprSearch=DINIZ,+ALCIDES+DA+SILVA
http://www.scielo.br/cgi-bin/wxis.exe/iah/?IsisScript=iah/iah.xis&base=article%5Edlibrary&format=iso.pft&lang=i&nextAction=lnk&indexSearch=AU&exprSearch=ARRUDA,+ILMA+KRUZE+GRANDE+DE
http://producao.usp.br/handle/BDPI/8417
2005; 28 (7): 823-8 p.
CIRAULO, DA; Shader, RI; GREENBLATT, DJ; CREELMAN, W. 
 3. ed. Porto Alegre, Artmed, 2007; 480 p.
COCKCROFT, DW; GAULT, MH. 
. Nephron,1976; 16: 31-41 p.
COELHO, T; Tredger, M; Dhawan, A. 
. Transplante Pediatr. 2012 Mar; 16
(2): 106-22.
CORDEIRO CHG, CHUN, MC; SACRAMENTO, LVS. 
Hypericum perforatum e Piper methysticum. Braziliam
Journal of Pharmacognosy. 2005; 15 (3): 272-278.
COSTA, SC. 
. Belo Horizonte Universidade Federal de Minas Gerais.
Dissertação apresentada ao Programa de Pós- Graduação em Ciências da Saúde:
Infectologia e Medicina Tropical, 2009; 112 p.
CREVOISIER, C; HANDSCHIN, J; BARRÉ, J; ROUMENOV, D; KLEINBLOESEM,
C. . Eur J Clin Pharmacol 1997; 53
(2): 135-9.
CUPARRI, L. . Barueri, SP: Manoel,
2002.
CURATOLO, W; FOULDS, G; LABADIE, R. Mechanistic study of the azithromycin
dosage-form-dependent food effect. Pharm Res. 2010; 27 (7): 1361-6 p.
DASGUPTA, A; BERNARD, DW. 
. Archives of Pathology and laboratory medicine, Northbrook, v. 130,n. 4, p. 521-
527, Apr, 2006.
DAVIS, S; GRANNER, DK. 
. In: Pharmacological Basois of therapeutics.
Goodman and Gilman, eleven ed, 2006.
DEMIRCI, S; SEKEROGLU, MR; NOYAN, T; KOCEROGLU, R; SOYORAL, YU;
DULGER, H, et al. 
. Cell Biochem Funct 2011;
29: 249-254 p.
http://migre.me/vQGNP
http://migre.me/vQGPA
http://migre.me/vQGQ7
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22360399
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20372991
DI, YM; LI, CG; XUE, CC; Zhou, SF. 
Curr Pharm Des. 2008; 14 (17): 1723-42
p.
IV DIRETRIZ BRASILEIRA SOBRE DISLIPIDEMIAS E PREVENÇÃO DA
ATEROSCLEROSE. Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de
Cardiologia. Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 88, Suplemento I, Abril
2007.
DOMBROS, NV
. Nephrol Dial Transplant, 2001; 16: 111-113 p.
DOMICIANO, MA; OLIVEIRA, RMC; BATISTA, MC. 
. In: Knobel, Elias. Nutrição em Terapia Intensiva. São Paulo:
Editora Atheneu, 2005; 105-108 p.
ELSTER, EA; LEESER, DB; MORRISSETTE, C; PAPEK, JM; QUIKO, A; HALE,
D A , et al. 
. Clin Transplant, 2008; 22 (3): 354-9 p.
FARKAS, D; GRENBLATT, DJ
. Expert Opin Drug Metab Toxicol,
apr, 2008; 4 (4): 381-93 p.
FERNANDES, MBF. 
. Mestrado integrado em Medicina, Dissertação. Orientadora: Dra.
Isabel Maria Gonçalves Mangas Neto da Palma. Instituto de Ciências Biomédicas Abel
Salazar (2011).
FONSECA, AG; MIGNONE, SC; CRUZ, AS; SOUZA, FJ; TOSCANO, PM; et al.
. ABTO 2006; 10 (1): 525-9 p.
FORTI, N & DIAMENT, J. 
. Rev. Assoc. Med. Bras. v. 54, n. 4, São Paulo July/Aug. 2008.
FOUQUE, D; VENNEGOOR, M; WEE, PT; WANNER, C; BASCI, A; CANAUD, B, et
al. . Nephrol Dial Transplant 2007; 22 [Suppl 2]: ii45–
ii87
FRANCO, N. .
Alimentos, Nutrição e Dietoterapia. In: Clinitec. Nutrição Clínica
http//www.baxter.com.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18673195#%23
FUCHS, FD; WANNMACHER, L; FERREIRA, MBC. 
fundamentos da terapêutica racional. 3. ed., Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004;
1074 p.
FUGH BERMAN, A . Lancet. 2000; 3 (9198):134-8 p.
FUHR, U; MÜLLER PELTZER, H; KERN R; et al. 
. Eur J Clin Pharmacol, 2002;
58(1): 45-53 p.
GALANTE, NZ; PESTANA, JOM; SILVA FILHO, AP; MELARAGNO, C.
. In: Ajzen H; Schor N editores Guia de Medicina Ambulatorial e
Hospitalar UNIFESP: Nefrologia São Paulo: Manole; 2011.
GENSER, D. Food and drug interaction: consequences for the nutrition/health status.
Ann Nutr Metab. 2008; 52 Suppl 1: 29-32. Epub 2008 Mar 7.
GERSHKOVICH, P; HOFFMAN, A. 
. Eur J Pharm Sci. 2007; 32 (1): 24-32 p.
GOMEZ, R.; VENTURINI, C. . Porto
Alegre: Arte & Vida, 2009; 175 p.
GONÇALVES, LF; MANFRO, R; VERONESE, F; RIBEIRO, AR. 
. In: Barros E, Manfro RC, Thomé FS,
Gonçalves LF. Nefrologia: rotinas, diagnóstico e tratamento. 3. ed. Porto Alegre: Artes
Médicas Sul Ltda; 2006; 424-441 p.
GOODMAN AND GILMAN. . Laurence
Brunton; Keith Parker; Donald Blumenthal; Lain Buxton. ARTMED RJ, 2010; p. 1220
GREENBLATT, DJ; VON, Moltke LL. 
. J. Clin Pharmacol. 2005; 45: 127-132 p.
GREGORY, C. . Drug and enteral feed interactions
Ltd. 2006, J Hum Nutr Dietet, 1999; 237–239 p.
GUIDA, B; Trio, R; Laccetti, R; Nastasi, A; Salvi, E; Perrino, NR; Caputo, C; Rotaia,
E; Federico, S; Sabbatini, M. 
. Nephrol Dial
Transplant. 2007 Nov; 22 (11): 3304-10.
GUNNARSSON, PO; DAVIDSSON, T; ANDERSSON; SB
. Eur J
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18382075
http://migre.me/vQGWX
http://migre.me/vQGXj
http://migre.me/vQGXF
http://migre.me/vQGYk
http://migre.me/vQGYM
http://migre.me/vQGZ1
http://migre.me/vQGZb
http://migre.me/vQGZh
http://migre.me/vQGZm
http://migre.me/vQGZF
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17597085
Clin Pharmacol. 1990; 38: 189-93 p.
GUO, CH; WANG, CL; CHEN, PC; YANG, TC. 
. Perit Dial Int, 2011.31 (5):
583-591 p.
GUTSTEIN, HB; AKIL, H. . In: Goodman and Gilman; The
Pharmacological Basis of Therapeutics. Eleven ed. Laurence L. Brunton and John S.
Lazo, Keith L.Parker. McGraw Hill, New York, 2006; 1-39 p.
HARRIS, RZ; JANG, GR; TSUNODA, S. 
. Clin Pharmacokinet. 2003; 42 (13):1071-88 p.
HARVEY, RA; CHAMPE, PC Pharmacology. 4.
ed. The Point, 2009; 418-430 p.
HAYS, MT; NIELSEN, KR. 
. Thyroid 1994; 4: 55-64 p.
HEUSER, ED; SALVI, RM. . In: Interações farmacológicas com
drogas psiquiátricas. 2. ed.: Grupo Editorial Nacional (GEN) Marco Antônio Marcolim
e Maria da Graça Cantarelli: Rio de Janeiro, 2012; 187-191 p.
HOWLAND, RD; MYCEK, MJ. . 3. ed. Porto Alegre: Artmed,
2007; 453-483 p.
HRICIK, DE. . Clin J Am Soc
Nephrol, 2011; 6 (7): 1781–5 p.
HURTER, T; REIS, HE; BORCHARD, F
. Z Gastroenterol. 1989;
27: 606-10 p.
IKEGAWA, T; OHTANI, H; KOYABU, N, et al. 
(K562/ADM) cells. Cancer Lett. 2002; 177: 89-93 p.
IKEGAWA T, USHIGOME F, KOYABU, N, et al. 
 (K562/ADM) cells. Cancer Lett. 2000; 160: 21-8 p.
IMANISHI, M; YOSHIOKA, K; OKUMURA, M; KONISH, Y; OKADA, N;
MORIKAWA, I. 
. Diabetes Care, 2001; 24: 111-116 p.
IZZO, AA; ERNST, E. 
. Drugs. 2009; 69 (13): 1777-98 p.
JACKSON, EK. . In: Goodman and
Gilman; The Pharmacological Basis of Therapeutics. Eleven ed. Laurence L. Brunton e
John S. Lazo, Keith L.Parker. McGrae Hill, New York, 2006; 737 -821 p.
JAFRI, S; PASRICHA, PJ. 
. In: Goodman and Gilman; The Pharmacological Basis of Therapeutics.
Eleven ed. Laurence L. Brunton and John S. Lazo, Keith L.Parker. McGraw Hill, New
York, 2006; 1-39 p.
JANEWAY, JR; Charles A; et al. 
. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2002; 767 p.
JELSKI, W; SZMITKOWSKI, M. 
Clinica Chimica Acta 2008; 395: 1–5
p.
JENSEN, B; et al. 
. Disponível em: <http://www.rxfiles.ca/acrobat/cht-HE et al.,2007rbal-di.pdf>.
Acesso em: 12 jan. 2006.
JEZIOR, D; KRAJEWSKA, M; MADZIARSKA, K; KURC-DARAK B; JANCZAK, D;
PATRZALEK, D; et al. 
Transplant Proc, 2007; 3 (9): 2772-5 p.
JOHNSON, BD; FISH, JT.
. Am J Health-Syst Pharm—Vol. 66, 2009.
KALLUF, L. . 
. VP editora: São Paulo, 2008; 288-298 p.
KARKAR, A. . Saudi J Kidney
Dis Transpl, 2012; 23 (6): 1145-61 p.
KAPLAN, M. . In: Doenças crônicas
neuroimunológicas, 2012.
KDIGO. 
. Kidney Int Suppl 2013; 3: 5-14 doi:10.1038/kisup.2012; 77 p.
KIANI, J; IMAM, SZ. Medicinal importance of grapefruit juice and its interaction with
various drugs. Nutr J. 2007; 6:33 p.
KIM, RB; WANDEL, C; LEAKE, B; CVETKOVIC, M; FROMM, MF; DEMPSEY, PJ;
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19719333#%23
RODEN MM; BELAS, F; CHAUDHARY, AK; RODEN DM; WOOD, AJ;
WILKINSON, GR
. Pharm Res 1999; 16: 408–414 p.
KIM, SW; KWON, HY; Chi, DW; Shim, JH; Park, JD; Lee, YH; Pyo, S; Rhee, DK.
.
Biochem. Pharmacol. 2003; 65:75–82 p.
KINDT, TJ; GOLDSBY, RA; OSBORNE, BA. . 6. ed. Porto
Alegre: Artmed, 2008; 704 p.
KLASCO, RK. Internet database. Greenwood Village, CO:
Thomson Micromedex. Updated periodically, 2005.
KONGSBAK, K; Wahed MA; Friis H; Thilsted SH. 
. J Nutr. 2006; 136 (8): 2262-8 p.
KUMAR MR; Coulston AM. 
. J Am Diet Assoc 1983; 83 (4): 463-5 p.
KUMAR, S; EARLA, R; JIN, M; MITRA, AK. 
.
Biochemical and Biophysical Research Communications, 2010; 402 (1): 163-7 p.
LAM, AY; ELMER, GW; HU et al. 
. Annals of Pharmacy, v. 35, 2001.
LEDEBO, I; BLANKESTIJN, PJ. .
NDT Plus, 2010; 3: 8–16 p.
LEVEY, AS; STEVENS, LA; SCHMID, CH, et al. 
. Ann Intern Med, 2009; 150: 604-12 p.
LEVEY, AS; BOSCH, JP; LEWIS JB; GREENE, T; ROGERS, N; ROTH, D. 
. Ann Intern Med, 1999; 130: 461-70 p.
LEVY, RH; THUMMEL, KE; TRAGER, WF; et al. .Philadelphia: Lippincott, Williams, and ilkins, 2000.
LIEBER, CS; ABITTAN, CS. 
. Clinics in Dermatology
1999; 17: 365–379 p.
LIEWENDAHL, K; Helenius, T; Majuri, H; Ebeling, P; Ahlfors, UG. 
. Scand J Clin
Lab Invest 1980; 40: 767-74.
LILJA, JJ; Laitinen, K; Neuvonen PJ. 
. Br J Clin Pharmacol 2005 Sep; 60 (3): 337-341.
LILJA, JJ; RAASKA, K; NEUVONEN, PJ. 
. Eur J Clin Pharmacol. 2005; Jul; 61 (5-6): 337-40 p.
LINA, BA; KUIJPERS, MH. 
. Food
Chem Toxicol. 2004; 42 (1): 135-53 p.
LING, J; FETTNER, S; LUM, BL; Riek M, Rakhit A. 
. 2008; 19: 209–
216 p.
LOCATELLI, F; BUONCRISTIANI, U; CANAUD, B; KÖHLER, H; PETITCLERC, T;
ZUCCHELLI, P. . Nephrol Dial Transplant. 2005; 20:
285-296 p.
LOPES, EM; CARVALHO, RBN; FREITAS, RM. 
. Einstein,
2010; 298-302 p.
LOPEZ-LAZARO, M; AKIYAMA, M. 
. Curr Med Chem Anti- Canc Agents 2002; 2: 691-714 p.
LOURENÇO, R. , 2001;
20 (2): 187-193 p.
MAEDA, A; TSURUOKA, S; KANAI, Y; ENDOU, H; SAITO, K; MIYAMOTO, E;
FUJIMURA, A. 
. 2008; 31; 596 (1-3):166-72 p.
MADEIRA, IS. . In: 49 0 CC do HUPE.
V. 10, supl. 2, 2011.
MAGACHO, EJC; PEREIRA, AC; MANSUR, HN; BASTOS, MG. 
. J
Bras Nefrol, 2012; 34 (3): 313-315 p.
MAHAN, LK; ESCOTT-STUMP, S; Krause MV. .
Rio de Janeiro: Elsevier, 12. ed., 2010; 432-435 p.
MARTIN, C. A; et al. 
. Rev. Nutr. Campinas, v. 19, n. 6, 2006.
MARTINEZ, F; DERAY, G; DUBOIS, M; BEAUFILS, H; Jacquiaud, C; Bourbouze, R;
Benhmida, M; Jaudon, MC; Jacobs, C. 
. 1993; 4 (1): 85-
90 p.
MARTINS, C. . Revista
de O.F.I.L., Rio de Janeiro, 2002; 12: 25-36 p.
MARTINS, C; CARDOSO, SP. 
. In: RIELLA, MC; MARTINS, C. Editors. Nutrição e o Rim. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2001; 254-263 p.
MARTINS, C; CUPPARI, L; AVESANI, C; GUSMÃO, M.H.
. Associação Brasileira de
Nutrologia 2011; 2-10 p.
MARTINS, C; MOREIRA, SM; PIEROSAN, SR. . 2. ed.
Curitiba: NutroClínica, 2003; 280 p.
MARTINS, MC; FURUKAWA, LL. Nutrição e Transplante Renal. In: Riella MC,
Martins C. (org). . Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001; 149-61
p.
MARTINS, MC; COUTO, ECB. . In: RIELLA MC;
Martins, C (editors). Nutrição e o Rim. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013; p.
193-205.
MASKALYK, J. . CMAJ. 2002; 167 (3):
279-80 p.
MATSUSHIMA, H; KAMIMURA, H; SOEISHI, Y, et al. 
. Drug
Metab Dispos. 1998; 26: 240-5 p.
MAZZALI, M. . Semin Nephrol. 2005 Jan; 25 (1): 50-
5.p.
MEIJERMAN, I; BEIJNEN, JH; SCHELLENS, JH. 
. Oncologist. 2006; 11 (7): 742-52 p.
MELLO, VDF; AZEVEDO, MJ; ZELMANOVITZ, T; GROSS, JL.
http://migre.me/vQH1L
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15660335
. Arquivos Brasileiros de
Endocrinologia e Metabologia. 2005; 49: 485-494 p.
MERINO, G; MOLINA, AJ; GARCÍA, JL; PULIDO, MM; PRIETO, JG; ALVAREZ,
A I. .
Comp Biochem Physiol C Toxicol Pharmacol. 2003; 136 (1): 9-15 p.
MESQUITA, TR; et al.
. Rev. Dor. São Paulo, v. 12, n. 4, 2011.
MICHEL T. . in: Goodman and Gilman; The
Pharmacological Basis of Therapeutics. Eleven ed. Laurence L. Brunton e John S. Lazo,
Keith L.Parker. McGraw Hill, New York, 2006; 823-897 p.
. DISPONÍVEL em:
<https://www.thomsomhc.com>. Acesso em 22 jul. 2012.
MILTON, KA; EDWARDS, G; WARD, SA; ORME, ML; BRECKENRIDGE, AM.
. Br J Clin
Pharmacol 1989; 28 (1): 71-7 p.
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos.
Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos. 
: Rename 2006. Série B. Textos Básicos de Saúde.
Brasília: Ministério da Saúde, 2008.
MORAIS, AAC; SILVA, MAT; FAINTUCH, J; VIDIGAL, EJ; COSTA, RA; LYRIO,
DC; TRINDADE, CR; PITANGA, KK. 
. Clinics 60, 2005; 185-192 p.
MOURA, MRL; REYES, FG. . Rev. Nutr.
[online]. 2002; n. 2, 223-238 p.
MOURA, MRL; REYES, FG. Rev Nutr
Campinas. 2002; 15 (2): 223-238 p.
MUELLER, N; VON ALLMEN, N. 
. Int J Parasitol 2005; 35:1339–47 p.
MURRY, DJ; RIVA, L; POPLACK, DG. 
. Int. J. Cancer Supplement. 1998; 11: 48–51 p.
NAGY, J; SCHIPPER, HG; KOOPMANS, RP; BUTTER, JJ; VAN BOXTEL, CJ;
KAGER, PA. 
. Am J Trop Med Hyg. 2002; 66 (3): 260-3 p.
http://www.
NATIONAL KIDNEY FOUNDATION. 
. American Journal of Kidney Disease, 2000; 351-139 p.
NATIONAL KIDNEY FUNDATION. 
. American Journal of Kidney Diseases, v. 35, n. 6,
p. S17-S104, 2000. Suplemento 2.
NERBASS, FB; CUPPARI, L. . In: Cuppari L, Avesani CM; Kamimura
MA. Nutrição na doença renal crônica. São Paulo: Manole, 2013.
NETO, Aarão Mendes Pinto et al. . Rev.
Bras. Reumatol, v. 42, n. 6, 2002.
NHO CW, Jeffery E
. Toxicol
Appl Pharmacol. 2001; 15; 174 (2): 146-52 p.
NICOLETTI, MA; OLIVEIRA JUNIOR, MA; BERTASSO, CC; CAPOROSSI, PY;
TAVARES, AP. P .
Infarma, 2007; 19 (1)
OBAYASHI, PA. 
. Nutr Clin Pract. 2012
Dec; 27 (6): 758-66.
OBRADOR, GT. . In: Lerma EV,
Berns JS, Nissenson AR, editors. Current Diagnosis & Treatment: Nephrology &
Hypertension. New York: Mc Graw Hill Medical; 2009; 149-54 p.
OGA, S. São Paulo: Atheneu, 1994.
OGA, S; CAMARGO, MMA; BATISTUZZO, J. . 3. ed.
São Paulo: Atheneu, 2008.
OGA, S; BASILE, AC; CARVALHO, MF. 
. São Paulo: Atheneu, 2002.
OHNISHI, A; MATSUO, H; YAMADA, S, et al. 
. Br J Pharmacol. 2000; 130: 1369-77 p.
OLYAEI, AJ; STEFFL, JL. 
. Blood Purif. 2011; 31 p.
PAN HY, DeVault AR, Brescia D, et al. 
. Int J Clin Pharmacol Ther Toxicol 1993;
http://migre.me/vQH27
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Food+safety+for+the+solid+organ+transplant+patient%3A+preventing+foodborne+illness+while+on+chronic+immunosuppressive+drugs.
31 (6): 291-4 p.
PÁPAI, K; BUDAI, M; LUDÁNYI, K; ANTAL, I; KLEBOVICH, I. In vitro food-drug
interaction study: Which milk component has a decreasing effect on the bioavailability
of ciprofloxacin? J Pharm Biomed Anal. 2010; 52 (1): 37-42 p.
PAROLIN, MB; Zaina, FE; Lopes, RW. .
Arq Gastroenterol. V. 39 - n. 2 - abr./jun. 2002.
PAUWELS, EK; ERBA, P; MARIANI, G; GOMES, CM. 
. Drug News Perspect. 2007; 20 (6): 371-7
p.
PEREIRA, AML. . In: CUPPARI, L; AVESANI, CM; KAMIMURA,
MA. Nutrição na doença renal crônica. São Paulo: Manole, 2013.
PERINI, JAL; et al. 
. Rev. Nutr. Campinas, v. 23, n. 6, 2010; 1075-1086 p.
PESTANA, JOM; SILVA FILHO, AP; MELARAGNO, CS. . In:
Ajzen H; Schor N (org). Guia de Medicina ambulatorial e hospitalar de Nefrologia São
Paulo: Manole, 2005; 301-311 p.
PHANG, JM; POORE, CM; LOPACZYNSKA, J, et al. 
. Cancer
Res. 1993; 53: 5977-81 p.
PHISTER, JE; JUE, SG; CUSACK, BJ. 
. Drugs. 1989; 37 (4): 551-65 p.
POMPEU, MC; PAVANELLO, R; MAGNONI, CD. 
. Rev Soc Cardiol: Estado de São Paulo, v. 7, n. 4,
1997.
PRASAD, N; GUPTA, A; SINHA, A; et al.
J Ren
Nut 2008; 18 (2): 195-201 p.
PURKINS, L; WOOD, N; KLEINERMANS, D; GREENHALGH, K; NICHOLS, D.
 Br J
Clin Pharmacol. 2003; Dec; 56 Suppl 1: 17-23 p.
RANG, HP, DALE, MM; RITTER, JM; FLOWER, RJ. . 6.
ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2007. 699 p.
RANG & DALE. Farmacologia. 7. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2012.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20053516
http://migre.me/vQH2p
http://migre.me/vQH2D
http://migre.me/vQH2S
http://migre.me/vQH32
http://migre.me/vQH3b
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14616409#%23
RAPOSO FILHO, JJ. 
. Tese apresentada na Faculdade de Medicina da
USP, 2010; 88 p.
REIGNER, B; VERWEIJ, J; DIRIX, L; CASSIDY, J; TWELVES, C; ALLMAN, D.
Weidekamm E, Roos B, Banken L, Utoh M, Osterwalder B. 
. Clin Cancer Res. 1998; 4 (4): 941-8 p.
REIS, NT (Org.). . Rio de janeiro: Rubio, 2004; 580 p.
RIBEIRO, RCHM; OLIVEIRA, GASA; RIBEIRO, DF; BERTOLIN, DC; CESARINO,
CB; LIMA, LCEQ; OLIVEIRA, SM. 
. Acta Paulista
de Enfermagem, 2007, 21: 211 p.
RIELLA, MC; Martins, C. . Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001.
RIELLA, M.C. . 4. ed. Porto
Alegre, Artmed, 2003; 560 p.
RIPPE, B; KREDIET, R . In: Gokal R,
Nolph KD, editors. The Textbook of Peritoneal Dialysis. 2. ed. Netherlands: Kluwer
Academic Publishers. 1994; 69-113 p.
ROLAN, PE; MERCER, AJ; WEATHERLEY; BC, HOLDICH, T; MEIRE, H; PECK,
RW; RIDOUT, G; POSNER, J. 
. 1994; 37 (1):
13-20 p.
ROMÃO, JR. . Jornal
Brasileiro de Nefrologia. 2004; 26: 1-3 p.
ROSS, E; KENAKIN, TP. 
. In: Goodman and Gilman. The
Pharmacological Basis of Therapeutics. McGraw Hill editors. NY, 11. ed., 2006; 2146
p.
RUMSEY, TS; ELSASSER, TH; KOHL’S, S. 
. Journal of Nutrition; 1997:352 p.
SALVI, RM; HEUSER, ED. : em busca de
uma pescrição racional. Porto Alegre: EDIPUCRS, 2008; 116 p.
Salvi, RM; Riella, CO; Souto, CS; Bueno, JK, Guimarães, RR; Abreu CA. 
. Rev
Ciência e Saúde. Porto Alegre, v. 3, n. 1, p. 22-28, jan/jul, 2010.
SALVI, RM; THIESEN, FV. . In:
Interações farmacológicas com drogas psiquiátricas. 2. ed., Ed: Grupo Editorial
Nacional (GEN) Marco Antônio Marcolim e Maria da Graça Cantarelli: Rio de
Janeiro, 2012.
SANTOS, DM; SICHIERI, R. 
. Revista de Saúde Pública, 2006, 39: 168
p.
SANTUCCI, R; LEVÊQUE, D; KEMMEL, V; LUTZ, P; GÉROUT, AC; N’GUYEN, A;
LESCOUTE, A; SCHNEIDER, F; BERGERAT, JP; HERBRECHT, R. 
. Anticancer Res. 2010; 30 (3): 963-5 p.
SAXENA, A. .
Clinical Queries: Nefrology I. 2012; 1 (3): 222-235 p.
SCHMIDT, LE; DALHOFF, K. . Drugs 2002; 62 (10): 1481-
502 p.
SESSO, RCC; LOPES, AA; THOMÉ, FS; LUGON, JR; WATANABE, Y; SANTOS,
DR. . J
Bras Nefrol, 2012; 34 (3): 272-277 p.
SHEN, XH; CHENG, WF; LI, XH; SUN, JQ; Li F, Ma L, Xie LM
.
World J Gastroenterol. 2005; 28; 11 (32): 4957-61 p.
SHILS, ME; OLSON, JA; SHIKE, M; ROSS, AC. 
. São Paulo: Manole, 1. ed. v. 2, 2003.
SHIRAMIZO, scpl; VITTORINO, ma; OLIVEIRA, V. 
. In: KNOBEL, Elias. Nutrição em
Terapia Intensiva. São Paulo: Editora Atheneu, 2005; 58 p.
SILVA, DS; IANHEZ, LE. 
. J Bras Transp, 2006; 9: 525-529 p.
SILVA, R.G. .
Monografia do Curso de Nutrição da Faculdade Assis Gurcacz, FAG, Cascavel, Santa
Catarina, 2006; 25 p.
SILVA, TNC; MENDONÇA, LT. . In: Magnoni D;
Cukier C. Nutrição na insuficiência cardíaca. São Paulo. Ed. Sarvier, 2002.
Singh, N; Singh, PN; Hershman, JM. 
. JAMA 2000; 283: 2822-5.
SINGH, BN; MALHOTRA, BK. 
. Clin Pharmacokinet. 2004; 43 (15): 1127-1156 p.
SIQUEIRA, JR; FreitaS, J; DANTAS; Sabóia, CJ.
. Rio de Janeiro: MEDSI, 2000; 238 p.
SKETRIS, IS; FARMER, PS; FRASER, A. 
. Cancer Treat Rep. 1984; 68: 446–47 p.
SOUZA, PM; ARAUJO, BG; GONÇALVES, ATS; CORRÊA, R. 
. Textos de Farmacologia Clínica. Boletim Informativio.
Brasília, DF, 2012; 108 p.
SPARREBOOM, A; DANESI, R, Ando, Y; et al. 
. Drug Resist Updat. 2003; 6: 71-84
p.
STEWART, CF; ARBUCK, SG; FLEMING, RA, et al. 
. Clin Pharmacol Ther. 1991; 50: 385-
93 p.
STOCKLEY. . 2. ed. Pharma Editores, 2007.
SUGANO, K; KATAOKA, M; MATHEWS, C; YAMASHITA, S. 
. Eur J Pharm Sci. 2010; 40 (2): 118-24 p.
SURKS, MI; ORTIZ, ED; SAWIN, CT; COL, NF; et al. 
. JAMA, 2004;
291:228-38 p.
TACHJIAN, A; JAHANGIR, MV. .
JACC, 2010. 55: 515–25 p.
TAMPA, FL. [database on the Internet].
Gold Standart; 2010. [cited 2010 Aug 31]. Available from:
http://www.clinicalpharmacology.com. subscription required to view.
TAYLOR, P. . In: Pharmacological Basis of Therapeutics.
Goodman and Gilman, eleven ed, McGraw Hill ed, 2006.
TEPLAN, V; ValkovskY, I; Teplan VJr; Stollova M; Vyhnanek, F; Andel, M.
. Journal of Renal Nutrition, v.
19, n. 1 (January), 2009; 95–100 p.
TEY, HL; TIAN, EL; TAN, AW. Drug interactions in dermatological practice. Clin Exp
Dermatol. 2008; Aug; 33 (5): 541-50 p.
THOMSON, CA; ROLLINS, CJ. . In: ROMBEAU, J L;
ROLANDELLI, RH. (org) Enteral and tube feeding. 3. ed, 1998.
HU, Z; YANG, X; HO, PVL; CHAN, SY; HENG, PWS; CHAN, E; DUAN, W; KOH,
HL; ZHOU, S. . Drugs 2005; 65 (9):
1239-1282 p.
UNGER, M; FRANK, A. 
. Rapid
Communication in Mass Spectrometry, v. 18, 2004.
VALKO, M; RHODES, CJ; MONCOL, J; IZAKOVIC, M; MAZUR, M. 
. Chem Biol Interact.
2006; 160 (1): 1-40 p.
VAN VUUREN, SF; SULIMAN, S; VILJOEN, AM. The antimicrobial activity of four
commercial essential oils in combination with conventional antimicrobials. Lett Appl
Microbiol, 2009; 48 (4): 440-6 p.
VEGINE, PM; FERNANDES, AC; TORRES, MR; SILVA, MI; AVESANI, CM.
. J Bras Nefrol, 2011; 33 (1): 55-61 p.
WALTHAM, MA. . In: UPtodate. Available frome:
http://uptodate.com.subscription, 2010
WANMACHER, L; FUCHS, FD. . In: Farmacologia
clínica. Fundamentos da terapêutica racional. 3. ed. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro,
41-56, 2004; 1074 p.
WANNMACHER, L. 
Uso racional de medicamentos: temas selecionados Brasília, 2004.
WELCH, AA; MULLIGAN, A; BINGHAM, SA; KHAW, KT. 
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18801094
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19187494
http://uptodate.com.subscription
 (EPIC)-Norfolk
population study. Br J Nutr. 2008; 99 (6): 1335-43 p.
WIEGAND, H; WAGNER, AE; Boesch-Saadatmandi, C; Kruse, HP; Kulling, S;
Rimbach, G. 
. Cancer Genomics Proteomics. 2009; 6 (2): 85-92 p.
WILKINSON, GR. . 
. In: Goodman and Gilman. The Pharmacological Basis of
Therapeutics. McGraw Hill editors, 10. ed., 2001; 2146 p
Williams, NT . Am J
Health-Syst Pharm—V.65 Dec 15, 2008.
WOEBER, KA. 
. Arch Intern Med, 2000; 160:1067-71
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Disponível em:
http://www.who.int/gho/alcohol/en/index.html. <Acesso em 18 ago. 2012>.
YU, L; BURDMANN, E; SEGURO, AC; HELOU, CMB; ZATZ, R
. In: Zatz R. Fisiopatologia renal. São Paulo: Atheneu, 2000; 261-282 p.
ZAMFIRESWCU, I; CARLSON, HE. 
. 2011; 21 (5):19-22 p.
ZHANG, S; MORRIS, ME. 
. J Pharmacol Exp Ther. 2003;
304 (3): 1258-67 p.
ZULU, I; VEITCH, A; SIANONGO, S; MCPHAIL, G; Feakins, R; Farthing, MJ; Kelly,
P.
. Alim. Pharmacol. Ther. 2002; 16: 595–601 p.
http://www.who.int/gho/alcohol/en/index.html
	Conselho Editorial
	Créditos
	Folha de rosto
	Colaboradores
	Prefácio
	UNIDADE 1 - Farmacologia – classes e interações medicamento-nutriente
	Capítulo 1 – Farmacologia geral
	Capítulo 2 – Fármacos que atuam no sistema nervoso
	Capítulo 3 – Fármacos para dor e inflamação
	Capítulo 4 – Fármacos e sistema cardiovascular
	Capítulo 5 – Fármacos e sistema respiratório
	Capítulo 6 – Fármacos e sistema digestório
	Capítulo 7 – Fármacos e sistema endócrino
	7.1 Fármacos hipoglicemiantes
	7.2 Fármacos e dislipidemias
	7. 3 Fármacos e doenças funcionais da tireoide
	7.4 Fármacos e osteoporose
	Capítulo 8 – Fármacos antimicrobianos
	Capítulo 9 – Antineoplásicos
	UNIDADE 2 - Situações especiais
	Capítulo 10 – Terapia nutricional enteral
	Capítulo 11 – Paciente transplantado
	Capítulo 12 – Paciente portador de insuficiência renal
	Capítulo 13 – Fármacos e álcool
	REFERÊNCIAS