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(evitar pancurônio). Os principais efeitos colaterais secundários à administração prolongada dos BNM são a atrofia com conseqüente fraqueza muscular, a dificuldade do desmame da ventilação mecânica e uma maior incidência de pneumonia nosocomial. Succinilcolina ou suxametônio Apresentação: Quelicin pó liofilizado FA com 100 mg e 500 mg Curta duração: meia-vida 2 a 4 minutos Doses: Para facilitar a intubação traqueal: Preparo: diluir 01 FA com 100 mg em 10 mL de água destilada (10 mg/mL) Administrar 1 a 2 mg/kg EV = 0,1 a 0,2 mL/kg Efeitos adversos: Os efeitos colaterais limitam sua utilização às situações que exigem intubação rápida. Fasciculação, mialgia, aumento da pressão intraocular, intracraniana e intragástrica, hipertermia maligna3; em queimados, lesões por esmagamento e situações associadas a atrofia muscular intensa (imobilização prolongada, paraplegia) pode determinar rabdomiólise com hiperpotassemia e arritmias cardíacas graves. Não é indicado no trauma com esmagamento, em queimados, nos pacientes com insuficiência renal crônica, paralisias crônicas ou doenças neuromusculares crônicas pois pode acarretar grave hiperpotassemia. Outras contra-indicações: hipertensão intracraniana, glaucoma, história pessoal ou familiar de hipertermia maligna. 3 Síndrome de instalação súbita, com intensas contraturas, rigidez muscular, embotamento do sensório e febre > 41C. Resulta do influxo agudo de cálcio no citoplasma das células musculares a partir do retículo sarcoplásmico. Hipercalemia, hipofosfatemia, acidose metabólica, taquiarritmias, rabdomiólise, insuficiência renal, colapso vascular, choque e PCR podem estar presentes, assim como edema cerebral e hemorragia cerebral. O tratamento da hipertermia maligna é feito com dantrolene (DANTROLEN, frasco-ampola 20 mg) 1 a 2,5 mg/kg a cada 5 a 10 minutos, não excedendo 10 mg/kg. O dantrolene é um derivado da hidantoína com propriedades de relaxamento muscular esquelético por inibição do fluxo de cálcio através do retículo sarcoplásmico. O resfriamento do paciente, com banhos frios e/ou soluções geladas por via gástrica, é uma medida coadjuvante também indicada. Kelson Nobre Veras Condutas Práticas para UTI 97 Pancurônio Apresentação: Pavulon ampolas de 4 mg em 2 mL Longa duração: meia-vida 60 a 120 minutos Embora possa ser administrado em infusão contínua, o modo intermitente é o mais utilizado. Dose de ataque: 0,1 mg/kg (0,25 mL/kg da solução decimal a 0,4mg/mL) EV em bolus Dose intermitente: 0,1-0,2 mg/kg (0,25 a 0,5 mL/kg da solução decimal) EV em bolus a cada 1 a 3 horas Infusão contínua: Preparo da solução: 100 mg em 250 mL (concentração de 0,4 mg/mL; igual à da solução decimal) 0,5 a 2 g/kg/minuto (1,25 a 5 mL/kg/min) após a dose de ataque Efeitos adversos: Taquicardia e hipertensão arterial (efeito vagolítico); a dose em bolus pode induzir flushing, taquicardia e broncoespasmo (liberação de histamina). Contraindicado: Não usar em pacientes com insuficiência renal ou hepática ou apresentando instabilidade hemodinâmica. Atracúrio Apresentação: Tracrium, Tracur ampolas de 2,5 mL e de 5 mL com 10mg/mL BNM de ação-intermediária (20-25 minutos) Mínimos efeitos cardiovasculares Liberação de histamina nas doses mais elevadas (dose-dependente) Metabolizado por colinesterases plasmáticas ou eliminação de Hoffmann, não havendo contraindicação a seu uso na insuficiência renal ou hepática Dose de ataque: 0,5 mg/kg (0,5 mL/kg da solução decimal a 1 mg/mL) Dose intermitente: 0,1-0,15 mg/kg (0,1 a 0,15 mL/kg da solução decimal) EV cada 3 horas Infusão contínua: 5 a 10 g/kg/minuto Preparo: 20 mL em 80 mL de SF0,9% (2 mg/mL) Velocidade de infusão inicial: 5 g/kg/min (0,15 mL/hora) Ex: 70 kg = 0,15 mL x 70 kg = 10 mL/hora Desprezar a infusão 24 horas após seu preparo Recomendações Gerais para Escolha do Bloqueador Neuromuscular A maioria dos pacientes de UTI para os quais são prescritos BNMs podem ser eficazmente conduzidos com pancurônio. Para pacientes nos quais a vagólise é contra- indicada (pacientes com doenças cardiovasculares descompensadas), utilizar atracúrio. Devido a seu metabolismo único, o atracúrio é recomendado para pacientes com doença hepática ou renal significativa. REFERÊNCIAS 1. American Society of Anesthesiologists Task Force on Sedation and Analgesia by Non- Anesthesiologists. Practice guidelines for sedation and analgesia by nonanesthesiologists. Anesthesiology 2002;96:1004-17. 2. Associação de Medicina Intensiva Brasileira. Recomendações da AMIB sobre analgesia, sedação e bloqueio neuromuscular em terapia intensiva. AMIB, 1999. 3. Jacobi J, Fraser GL, Coursin DB, et al. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med. 2002;30:119–141. 4. Murray, MJ, Cowen, J, DeBlock, H, et al Clinical practice guidelines for sustained neuromuscular blockade in the adult critically ill patient. Crit Care Med 2002;30,142- 156. Kelson Nobre Veras Condutas Práticas para UTI 98 INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA CAUSAS DE IRA Insuficiência Renal Aguda Pré-Renal Depleção volêmica Diuréticos Perda renal de sal Insuficiência adrenal Perdas gastrointestinais • Choque Cardiogênico Séptico Hemorrágico Insuficiência adrenal • ICC Cirrose Nefrose Perda para terceiro espaço Estenose da artéria renal Renal Pós-Renal Obstrução da bexiga CA de bexiga ou próstata Litíase Bexiga neurogênica Sonda vesical obstruida Obstrução ureteral BL Litíase Tumor Necrose papilar Coágulo Compressão extrínseca Fibrose retroperitoneal Vascular Embolo ou trombo arterial agudo Embolo de colesterol Poliarterite nodosa Síndrome por anticorpo antifosfolípide Púrpura trombocitopênica trombótica ou síndrome hemolítico-urêmica Eclâmpsia ou necrose cortical Hipertensão maligna Crise renal do escleroderma Túbulo-intersticial Lesão Renal Aguda Isquemia Nefrotoxicidade Contraste radiológico Nefrite intersticial aguda • Nefrite intersticial alérgica • Infecções • Sarcoidose • Síndrome TINU (tubulointerstitial nephritis and uveitis) Rim do mieloma Induzida por pigmento Cristalúria Síndrome da lise tumoral Glomerular Doença antimembrana basal glomerular Vasculite associada ao ANCA • Granulomatose de Wegener • Poliangiíte microscópica • Síndrome de Churg- Strauss Glomerulonefrite por imunocomplexo • LES • Crioglobulinemia • Endocardite bacteriana subaguda • Glomerulonefrite pós- estreptocócica • Glomerulonefrite membranoproliferativa • Nefropatia por IgA ou púrpura de Henoch- Schonlein Kelson Nobre Veras Condutas Práticas para UTI 99 CRITÉRIO RIFLE Classificação Filtração glomerular Volume urinário RISK (Risco) 1,5x creatinina sérica ou RFG > 25% < 0,5 mL/kg/h em 6h INJURY (Lesão) 2x creatinina sérica ou RFG > 50% < 0,5 mL/kg/h em 12h FAILURE (Insuficiênci a) 3x creatinina sérica ou creatinina sérica 4mg/dL com elevação aguda >0,5mg/dL ou RFG > 75% < 0,3 mL/kg/h em 24h ou anúria por 12h LOSS (Perda da função) IRA persistente por mais de 4 semanas DRT – Doença Renal Terminal Insuficiência renal acima de 3 meses Critério AKIN (Acute Kindney Injury Network) Redução abrupta (dentro de 48 horas) na função renal definida como
