Disfunção Temporomandibular: Sinais, Sintomas e Etiologia

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Oclusão- AULA 07 Disfunção Temporomandibular
· Segundo a academia Americana de dor orofacial, a DTM é definida como um conjunto de distúrbios que envolvem os músculos mastigatórios, a articulação tempomandibular (ATM) e estruturas associadas.
· Conceito: Grupo de condições dolorosas ou não funcionais, envolvendo os músculos da mastigação e/ou articulação temporomandibular.
· Conjunto clinico de sinais e sintomas envolvendo os músculos mastigatórios, articulação temporomandibular ou ambos;
· A DTM, geralmente, vem acompanhada do sintoma: Dor Orofacial -> Dor associada a tecidos moles e mineralizados (pele, vasos, dentes, glândulas ou músculos) da cavidade oral, facie e área cervical.
· Mas nem sempre a DTM vem acompanhada de dor, como, por exemplo, diminuição da dimensão vertical do paciente, desgaste oclusal.
· A dor orofacial, usualmente, pode ser referida:
· Na região da cabeça e/ou pescoço
· Associada a cervicalgias
· Doenças reumáticas como fibromialgia e artrite reumática.
· Obs. Alguns casos de DTM não está relacionada com dor.
· Sinais:
· 
Sensibilidade muscular e da ATM á palpação;
· Limite e/ou incoordenação de movimentos mandibulares,
· Travamento mandibular;
· Ruídos articulares;
· Desvio durante a movimentação mandibular (deflexão)
· Desvio da linha media
· Sintomas:
· ATM dolorida, refletindo no ouvido;
· Dor na face, ATM e/ou músculos mastigatórios
· Dor na cabeça, na orelha e ouvido;
· Fadiga ou cansaço nos músculos da face;
· Ruídos da ATM;
· Dores na região cervical;
· Dor nos dentes;
· Dor referida: aquela sentida numa área de superfície distante do órgão estimulado.
· Manifestações otológicas como: zumbido, plenitude auricular e vertigem (tontura);
· Etiologia das DTM: complexa, de caráter multifatorial, relacionada a fatores: Desencadeantes, predisponentes e perpetuantes.
· DTM- Origem multifatorial:
✔ Fatores iniciadores/desencadeantes: que causam a instalação da DTM (ex.travamento mandibular, mastigação excessiva-churrasco)
✔ Fatores predisponentes: que aumentam o risco da DTM.
✔ Fatores perpetuantes: que interferem no controle da patologia.
Categorias Sobrepostas 1.Fatores predisponentes: aumentam o risco de DTM, mas não inicia.
· Mal-relações oclusais (Classe I, II,III- mordida cruzada)
· Saúde geral deficiente;
· Doenças sistêmicas;
· Desequilíbrios ortopédicos (postura corporal errada)
· Estresse;
· Trauma mandibular/facial;
· Causas iatrogênicas.
2. Fatores precipitantes e perpetuantes: Interfere no controle da patologia
· Assimetria esquelética
· (
Outros fatores:
Genéticos
Condicionamento físico
Diminuição do consumo de água
Consumo de cafeína (interfere no sono)
Consumo de alcool 
(interfere no sono)
Gênero (
+ 
no sexo feminino)
Respiração inadequada
)Má postura ou abuso muscular
· Deficiência nutricional
· Distúrbios metabólicos
· Depressão e ansiedade
· Sono debilitado
· Infecção
· (
Condições que interferem na cicatrização e prolongam os efeitos da DTM.
)Alergia
· Alterações viscerais
· “As DTM´S podem ser classificadas como um grupo de alterações musculoesqueléticas que têm muitos sintomas em comum, com desconforto e agravadas pela mastigação ou outra atividade funcional da mandíbula, cuja a principal característica é a DOR, provocada pelo exercício da função. ”
· Dor: Experiência sensitiva e emocional desagradável associada ou relacionada a lesão real ou potencial dos tecidos. Cada indivíduo aprende a utilizar esse termo através das suas experiências anteriores.
Conceitos modificadores da dor
· Associação internacional para estudo da dor (IASP): uma experiência sensitiva e emocional desagradável, associada a um dano tecidual real ou potencial, ou descrita em termos desse dano.
· Dimensões:
· Cognitiva: capacidade do indivíduo de compreender e avaliar o significado da experiência. (Capacidade de transmitir para quem vai tratar aquela dor. Mostrar como é a dor- se pulsátil, frequência da dor)
· Emocional: sentimento gerados (alguém que não quer se livrar da dor)
· Motivacional: promove iniciativa do indivíduo para saná-la quanto mais severa está for mais paciente estará afetado por ela, mais emocional serão suas respostas e maior o impacto em sua capacidade funcional;
 - Alterações psicológicas (depressão, ansiedade, memória da dor)
Dor aguda – Cronificação (3 a 4 meses) – Prognóstico desfavorável
 
 - Neuroplasticidade (alterações neurológicas) – hiperglicemia, alodinia, memória da dor
· O processo de cronificação é quando o paciente faz uso de analgésicos para dor e não trata da causa.
· Neuroplasticidade: é a capacidade que o organismo tem de apreender qualquer coisa, no caso da
dor ela ocorre negativamente, pois a dor pode ser sentida em um local diferente do local de oriem (dor referida: não é uma dor do local de origem)
· Hiperalgésia: sensação demasiada de dor
· Alodinea: capacidade que não vamos ter da localização da dor
· Dor Crônica:
· Sem causa identificável (não sabe a origem)
· Relacionada a aspectos psicológicos
· Relacionada a distúrbios do sono
· História de tratamentos prévios malsucedidos
· Enfoque multidisciplinar
· Mecanismo complexos no SNC, não mais pelo sistema nervoso periférico. E o tratamento é atreves de medicamentos de ação central.
· É importante o controle da dor-> para evitar que a dor aguda se cronifique, dificultando as respostas positivas ás terapêuticas subsequentes.
· Hipervigilância-> Hábito perceptual de examinar prontamente o corpo em relação as sensações somáticas considerando assim, uma propriedade emergente em valorizar a ameaça de dor. (Paciente que não quer ser curado, paciente carente)
· Catastrofização-> Processo negativo do pensamento focada de forma excessiva nas sensações de dor, real ou não, com percepção de incapacidade de tolerância para atenuar a dor. (Tempestade em um copo de água)
· Pensamento catastrófico-> Pessimismo perante determinada situação, incapacidade pessoal de lidar com a situação, o desespero e a necessidade de análise constante do problema, que leva a um aumento da incapacidade de lidar com a dor.
Método para medir o nível da dor
1. (
0
: ausência de dor
1 -3: dor de fraca intensidade
4-6: dor de intensidade moderada
7-9: dor de forte intensidade
10: dor de intensidade insuportável
)Escala de combinação visual (tem carinhas de dor)
2. Escala numérica
3. Escala verbal
4. Escala Combinada (numérica e visual)
5. Escala de Classificação Comportamental
Sem dor;
Dor muito leve e só percebida quando penso nela;
Dor, não muito forte, às vezes, esqueço dela;
Doloroso, contínuo com as atividades normais;
Dor forte, tarefas simles, difícil de concentrar;
Dor muito forte, limitado, não pode fazer nada.
Diagnóstico de DTM
· História médica geral;
· Queixa principal: início, localização da dor, horário da dor, intensidade, duração, frequência e qualidade da dor;
· Tratamento passados;
· Relação com outras queixas;
· Fatores iniciadores, predisponentes e perpetuantes.
Exame clinico
· Diagnostico preciso:
· História clínica
· Anamnese:
✔ Fatores desencadeantes/ iniciadores
✔ Fatores perpeduante
✔ Fatores predisponentes
· Plano de tratamento.
· Prognóstico
· Índices:
✔ Anamnésico de Fonseca (usado na clínica- classifica como: LEVE, MODERADA e SEVERA)
Exame Físico do paciente suspeito de DTM
· Se existe assimetria facial/ Postura da cabeça
· Limites dos movimentos mandibulares
· Grau de dor
· Qual tipo de desvio mandibular na abertura: deveio lateral, deflexão
· Palpação da ATM (superior, lateral, posterior)
· Palpação dos músculos da mastigação/ outros: trapézio, cervicais...
· Palpação intra-oral-
· Dor referida
· Pontos de gatilho e dor Miofascial
· Auscultação de sons da ATM
· Diagnóstico por imagem- Exame complementar
· Análise Oclusal
Classificação e Diagnostico das alterações musculares e articulares
· Alterações musculares em DTM:
· Mialgias pós-exercícios:
✔ Causas:
· Uso excessivo do musculo, nafala e na mastigação
· Atividades parafuncionais
· Tratamento dentário de longa duração
· Uso de instrumentos musicais
✔ Sintomas:
· Rigidez muscular/ Fadiga muscular
· Dor na mastigação
· Dor no músculo
· Contração protetora: proteção do organismo
✔ Contração simultânea de músculos antagônicos e agonistas da região mastigatória, músculos elevadores e abaixadores se contraem ao mesmo tempo, dificultando os movimentos mandibulares.
· Dor muscular local:
✔ Co-contração prolongada, presença de macro ou microtraumas e estresse emocional.
✔ Aspecto: Dor espontânea, dor de função, limitação de abertura bucal e postergada
leva a dor crônica.
· Dor miofascial:
✔ Desordem muscular crônica mais comum e complexa, caracterizada pela presença pontos hipersensíveis chamados de trigger points (pontos de gatilhos- onde a dor não é mais no local de origem), causam dor no local de origem e a distância.
· Mioespasmo:
✔ Alteração involuntário, sustentada por mediação centra, alterações eletrolíticas no músculo, fadiga e uso prolongado.
· Miosite:
✔ Condição inflamatória asséptica como resposta neurológica desencadeada pela continuidade da dor.
· Dor muscular tardia: Bruxismo
· Alterações Articulares da DTM:
· Desordens de Desenvolvimento:
✔ Aplasia
✔ Hipoplasia
✔ Hiperplasia
✔ Neoplasia
· Desordens Mecânicas
✔ Deslocamento do disco com redução
✔ Deslocamento do disco sem redução
✔ Ruídos Articulares
✔ Aderências e adesões
· Desordens Inflamatórias
✔ Retrodiscite ou inflamação retrodiscal
✔ Capsulite e sinovite:
· Macrotrauma
· Desequilíbrio ortopédico
· Bruxismo
· Inflamações secundárias
· Infecção
· Doenças Sistemicas
✔ Poliartrite (som de crepitação- desgaste ósseo)
· Desordens não inflamatórias:
✔ Osteoartrite primária
✔ Osteoartrite secundária
✔ Anquilose
✔ Fratura (processo condilar)
Diagnostico Diferencial da DTM
· Desordens intracranianas:
· Neoplasias
· Isquemias
· Hematomas
· Aneurisma
o	Sintomas: Dor grave com intensidade e frequência progressiva, início repentino, dor que interrompe o sono, existência de trauma recente ou a médio prazo.
· Desordens neuromusculares ou cefaleias primárias:
· Pacientes com DTM podem ou não ter cefaleias
· Enxaquecas:
· Inflamação neurogênica dos neurônios aferentes primários que inervam os vasos intracranianos, iniciando uma cascata de eventos que produz a dor característica das enxaquecas.
· É considerado uma síndrome:
✔ Alterações visuais
✔ Alterações de humor
✔ Irritabilidade
✔ Aumento do apetite
✔ Retenção hídrica
Aura: conjunto de alterações visuais, sensitivas, motoras ou psíquicas, que pode durar alguns minutos até uma hora. Geralmente, a cefaleia do tipo tensional está relacionada com a DTM.
	Tipo
	Duração
	Dor
	Região
	Intensidade
	Agravantes
	Outros sinais
	Gatilhos
	Tensional
	30min/7dias
	Sensação de aperto
	Bilateral
	Fraca/moderada
	Não há
	Sem náuseas;
Pode haver sensibilidade à luz ou barulho
	Estresse; ansiedade e tensão muscular
	Enxaqueca
	4/72 hras
	Latejante/
pulsátil
	Unilateral
	Forte
	Atividade física ou esforço
	Vômitos, náuseas e sensibilidade à luz, barulhos e odores
	Alterações no sono, cafeina, vinho tinto. Jejum prolongado, alterações homonais e estresse
· Cefaleia Hemiplégica:
· Enxaqueca associada á sensação de dormência e enfraquecimento na mão ou na perna, progredindo por toda a parte lateral do corpo.
· Hemiparalisia transitória por dias ou até meses.
· Cefaleia Oftalmoplégica:
· Midriase: é a dilatação da pupila em função da contração do músculo dilatador da pupila
· Ptose palpebral: queda da pálpebra superior.
· Desordens Neurogênicas:
· Local preciso
· (
Provocadas por:
Contato com a pele
Ar frio
Mastigação
Deglutição
Beijo
Barbear
)Idade avançada
· Intensidade desproporcional
· Extremamente forte
· São unilaterais
· Dor semelhante a um choque elétrico
· Sensação de queimação
· Duração variável
· Diminuição da cortical óssea
· Arterite Temporal
· Infecção granulomatosa focal das artérias de médio e pequeno calibre, que afeta principalmente os vasos cranianos.
· Neuralgia pós herpética:
· Dores continuas (queimação)
· Associado á herpes zooster
· Duração de até 6 meses
· Divisão oftálmica
· Desordens Odontogênicas:
· Odontalgias
· Dor pulpar
· Dor periodontal
· Infecção odontogênica
· Pericoronarite
	Fibromialgia
	Dor miofascial
	Caráter Sistêmico
	Atinge grupo especifico de músculos
	Sem relação com o uso excessivo, relato de dor e fadiga generalizado
	Relatado após esforço agudo ou crônico de grupos musculares
	Fraqueza generalizada
	Fraqueza associada a ponto de gatilho
	Origem da dor inespecífica
	Pode ter origem localizada
	Necessidade de tratamento sistêmico
	Tratamento local dos pontos de gatilho
· Desordens Otorrinolaringológicas:
· Otite externa e/ou média
· Síndrome de EAGLE: calcificação do ligamento esfenomandibular, quando existe uma hipermobilidade e causa dor.
· Sinusopatias
· Sindrome de TROTTER: calcificação do seio maxilar
· Glândulas salivares: parotidite infecciosa, sialilitíase, parotidite associada á hipertrofia do masseter.
· Objetivos do Dentista na DTM:
· Estar sempre atento a qualquer sinal ou sintoma de DTM, analisando cada caso de forma dinâmica e de funcionalidade, desde o diagnóstico inicial, tratamento e finalização da terapia, não apenas através de uma avaliação estática da oclusão.
· Promover um tratamento utilizando uma mecânica compatível com a ATM e na finalização
do tratamento almejar uma oclusão em harmonia com todo sistema mastigatório.
· Todos têm DTM, no entanto:
· Pacientes diferentes
· Etiologias diferentes
· Mecanismos de dor diferentes
· Prognósticos diferentes
· Portanto, necessitam de tratamentos individualizado!!!