SEMIOLOGIA RESPIRATÓRIO

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SEMIOLOGIA RESPIRATÓRIO
O triangulo de segurança -> é um local seguro para drenagem marcado por: borda anterior do M. grande dorsal, borda lateral do peitoral maior e a linha horizontal que passa pelo mamilo. Menor risco lesão da artéria torácica interna e evita a lesão do tecido mamário. 
Pleura -> folheto parietal e visceral, na reflexão mediastinica há o espaço livre triangular de base superior (ligamento triangular do pulmão) que possibilita a entrada de vários elementos que vão formar os hilos pulmonares. Ao recobrir o diafragma o folheto parietal recebe o nome de pleura diafragmática. 
Circulação pulmonar -> circulação geral feita pela A. Pulmonar e a própria pelas AA. brônquicas (ramos da Aorta torácica, responsável pela nutrição, principalmente pelas porções centrais). A pressão média da Artéria Pulmonar fica negativa a mediada que o vaso se ramifica. Podem ocorrer 3 situações de fluxo sanguíneo pulmonar:
· ZONA 1: Ausência de fluxo -> P. Alveolar maior que no capilar. 
· ZONA 2: Fluxo intermitente, só há fluxo na sístole (P. Capilar maior que P. Alveolar na sístole). 
· ZONA 3: Fluxo contínuo (P. Capilar sempre maior). 
Em pessoas saudáveis ocorre a 2 e a 3. 
· Na hipovolemia a pressão arterial fica baixa e aparecem áreas no pulmão em que a pressão capilar nunca é maior que a P. Alveolar, assim temos uma área ventilada e não perfundida = ESPAÇO MORTO. 
· Pacientes com enfisema apresentam uma alta relação ventilação/perfusão e portanto aumento do espaço morto -> baixa perfusão. 
· Pacientes com DPOC devido a áreas de hipoventilação por edema brônquico, secreção e broncoespasmos apresentam baixa relação de ventilação/perfusão. Portanto com grandes áreas de Shunt. 
· Quando o Oxigênio está diminuído os vasos contraem para mandar sangue para onde mais precisa ser utilizado. 
RESPIRAÇÃO:
-Ventilação pulmonar: objetivo de levar a até os alvéolos 
-Trocas gasosas: diferença na pressão parcial de O2 e C02 e eles passam pela membrana alveolocapilar. 
-Transporte sanguíneo dos gases: a circulação sistêmica promove a distribuição periférica do O2 e a extração do CO2, como por exemplo a captação de oxigênio pela hemoglobina e sistemas tampões. 
-Respiração celular: utilização celular de O2 por meio das cadeias enzimáticas mitocondriais. 
· Fatores que interferem nas trocas gasosas: 
· Espessura da membrana -> edema pulmonar ou doença pulmonar intersticial são causas de difusão dificultada e hipoxemia. 
· Área de superfície da membrana -> remoção de partes do pulmão -caixa torácica, ou destruição do pulmão por enfisema. 
· Coeficiente de difusão do gás (CO2 se difunde mais fácil que O2 por isso na DPOC aparece hipoxemia primeiro), diferença de pressão entre os lados da membrana. 
· ANAMNESE: 
· IDADE: Existem malformações congênitas ligadas diretamente ao sistema respiratório ou com a repercussão sobre ele. EX: atrésia do esôfago e fístulas que condicionam o aparecimento de pneumonias aspirativas, cistos pulmonares congênitos, pneumotórax, pneumomediastino, agenesia lobar congênita. 
· Na criança o sarampo, a coqueluche e a Tuberculose primária não devem ser esquecidas. 
· A bronquite surge nos primeiros meses de vida -> 6 a 12 meses. 
· A fibrose cística ou mucoviscosidade manifesta-se desde o nascimento por sintomas digestivos como -> ileomeconial (obstrução), má absorção, diarreia e prolapso retal, os sintomas respiratórios surgem após a fase lactante. 
· Infecções por colibacilo gram gera pneumonia no período perinatal. 
· As atelectasias -> colapso completo ou parcial do pulmão, por obstrução mecânica na coqueluche e na asma. 
· Hemorragias pulmonares por falta de vit.K 
· As pneumonias por gram negativos não são frequentes em crianças e jovens enquanto os estafilococos embora acometam adultos preferem crianças. 
· Pneumonias em geral são mais graves em idosos, pois podem evoluir com sintomatologia até mesmo sem febre. 
· Bronquite crônica, enfisema e carcinoma brônquico incidem mais entre 40-60 anos. 
· A evolução da tuberculose no organismo mostra a importância da idade. O primeiro contato do homem com o bacilo embora possa ocorrer na idade adulta na maioria dos casos ocorre em crianças. Mais tarde na idade adulta a TB aparece como doença isolada em uma forma tardia lesionando os pulmões, o parênquima renal e as suprarrenais. 
· SEXO: Doenças pulmonares parenquimatosas difusas associadas a doenças de tecido conjuntivo -> Lúpus eritematosos disseminado, artrite reumatoide e sarcoidose são comuns em mulheres, e a linfagioleiomiomatose (rara -> cistos difusos nos pulmões, sistema linfático e rins), é exclusiva em mulheres. 
· Devido a maior exposição ocupacional os homens tem maior para o desenvolvimento de pneumoconiose -> Inalação de poeira inorgânica.
· Como o tabagismo é o mais prevalente no sexo masculino, as doenças relacionadas a ele -> DPOC e câncer de pulmão são mais frequentes em homens. 
· A TB, a criptococose e a paracoccidioidomicose são mais frequentes em homens. Sendo a ultima com uma proporção 15:1, pois a ação do hormônio feminino não deixa o fungo se transformar em levedura, pré-requisito essencial para indução da doença. 
· COR: estatisticamente a TB e sarcoidose predominam em negros e as colagenoses mais em brancos. 
· PROCEDÊNCIA e PROFISSÃO: No interior de alguns estados brasileiros a paracoccidioidomicose é endêmica. É importante saber quais materiais o paciente lida -> asbesto, silicose. 
· ANTECEDENTES PESSOAIS e FAMILIARES: Infecções pulmonares graves e extensas na infância podem reduzir as reservas respiratórias por conta da proliferação de tecido cicatricial. Na infância a pneumonia + impetigo + otite + sinusite faz pensar na possibilidade de ser de origem estafilocócica. Traumas podem causar pneumotórax, hemotórax ou hérnias diafragmáticas. 
· Episódios de perda de consciência, sonoterapia, anestesia, extração dentária e epistaxe, condicionam o aparecimento de pneumonia aspirativa a até abscessos. Pessoas com passado alérgico, eczema, desidrose -> bolhas na palma da mão e pés, dermatite seborreica e conjuntivite primaveril podem vir a apresentar rinite, bronquite, asma e edema angioneurótico. 
· Doenças autoimunes -> artrite reumatoide e esclerose, tem manifestações pulmonares. Diabéticos são vulneráveis a infecções principalmente tuberculose, com forma clínica que foge do padrão e se apresenta nas bases e não no ápice. Tuberculoses de repetição -> linfoma de Hodgkin. Pneumonias de repetição podem acusar bronquiectasias ou corpos estranhos aspirados que podem não aparecer no RX como o plástico. 
DERRAME PLEURAL: 
· Muitas vezes a chave para o diagnóstico está fora do tórax que é o que acontece em várias condições clínicas como: 
· Tromboembolismo com infarto pulmonar -> examinar veias, MMII. 
· Tromboflebite (inflamação de veias por um coágulo) de repetição acusa carcinoma brônquico. 
· Paciente mastectomizada pode apresentar anos depois um nódulo maligno seguido de derrame pleural. 
· Pneumonias actinicas secundárias a radiação. 
· Conhecer as ocorrências. Frente a asma, TB, bronquite, enfisema. 
· Saber as doenças pré-existentes, medicamentos e imunização. 
· Se a pessoa tiver um quadro de doenças infecciosas e apresenta AIDS, leucemia, linfoma ou for transplantado, deve-se pensar em agentes oportunistas. 
· Silicose pré-existente facilita a contração de TB por disfunção dos macrófagos. 
· Medicamentos devem ser analisados pois pode ter efeitos colaterais que estejam induzindo. 
· TABAGISMO: Apresenta relação direta com bronquite, asma, enfisema e carcinoma brônquico. 
· ETILISMO: Fator decisivo para eclosão de determinadas pneumonias como as causadas pelo Klebsiella. 
· PRINCIPAIS SINROMAS E SINAIS DAS AFECÇÕES DO APARELHO RESPIRATÓRIO: 
-Dor torácica, tosse, expectoração, hemoptise, vômica, dispneia, sibilância, rouquidão e cornagem. 
-Nas pleurites diafragmáticas periféricas o paciente fica em uma posição antálgica comprimindo o hemitórax oposto com as mãos. 
-Pleurisias diafragmáticas periféricas a doe se refere nos nervos intercostais próximos, e na centralse refere na linha paraesternal. * Falso abdômen agudo. 
-A dor do pneumotórax espontâneo benigno dos jovens é caracterizado como punhalada. 
-Bronquiectasia e TB podem gerar hemoptise. 
· SIBILÂNCIA: Ruído predominante na expiração, timbre elevado, tem musicalidade. Mais relatada no período noturno, redução do calibre na árvore brônquica, prenúncio de asma. 
· DISFONIA: Mudança no timbre da voz, alteração da dinâmica das cordas vocais. Se for aguda de curta duração pode acusar laringite vocal. 
· CORNAGEM: dificuldade inspiratória por redução de calibre das vias respiratórias superiores se manifesta como ruído -> estridor e tiragem. Para melhorar o paciente coloca a cabeça para trás. 
· EXAME FÍSICO: 
· INSPEÇÃO: Paciente tanto sentado como deitado 
· Estático: forma do tórax, anomalias estruturais. 
· Dinâmico: movimentos respiratórios. Estado de consciência, pele, deformidades. 
· Tórax chato: perde a convexidade normal da parede anterior, espaços intercostais se reduze, ângulo de Louis fica mais nítido, em pessoas longilíneas e com DPOC. 
· Tórax em Tonel: aumento do diâmetro antero/Posterior, abaulamento da coluna dorsal, tórax mais curto em pacientes com enfisema. 
· Tórax infundibiliforme: Pectus excavatum, depressão na parte inferior do esterno, região epigástrica. 
· Tórax cariniforme: Pectus carinatum, o esterno fica proeminente 
· Tórax cônico/ em sino: parte inferior fica muito alargada em hepatomegalias e ascites volumosas. 
· Tórax cifótico: curvatura da coluna dorsal, fica acentuada. 
· Respiração de Cheyne-Stokes, ICC, hipertensão intracraniana, AVC e trauma: Fase de apneia seguida de incursões inspiratórias profundas até atingir o máximo para decrescer até a nova pausa. 
· Biot: apneia seguida de movimentos inspiratórios e expiratórios anárquicos quanto ao ritmo e amplitude, comprometimento encefálico. 
· Kussmaul: acidose diabética é a principal causa, inspiração ruidosa ampla alternada com rápida e pequena amplitude, apneia em inspiração, expiração ruidosa, profunda apneia. 
· Respiração suspirosa: ansiedade, tiragem, obstrução brônquica, o parênquima entra em colapso, aumento da pressão negativa na cavidade pleural e provoca retração dos EI. 
· PALPAÇÃO: 
· Sensibilidade, temperatura e linfonodos. 
· Expansibilidade de ápice e base. 
· FTV -> vibrações vocais transmitidas à parede torácica “33”. Mão direita espalmada e comparar as regiões homólogas. FTV diminuído em afecções pleurais por afastarem o pulmão da parede. FTV aumentado em afecções do parênquima. FTV diminuído por obstrução de brônquios. 
· PERCUSSÃO:
· Som claro pulmonar na região dos pulmões. 
· Timpânico no espaço de Traube. 
· Maciço na região inferior do esterno e na região inframamária direita. 
· Submaciço na região precordial. 
· AUSCULTA: 
· Sons normais: Traqueal, brônquico, MV e BV. 
· Sons Anormais: estertores -> finos e grossos, roncos, sibilos e estridores, sopro, broncofonia, egofonia -> ressonância aumentada com som anasalado, Pectorilóquia fônica -> ouve nítido o 33 e afônica -> ouve nítido o 33 mas o paciente fala cochichando. 
· Diminuição do MV: pneumotórax, hidro-tórax, tecido solido enfisema, obstrução. 
· Estertores finos e crepitantes: Final da inspiração, aumento da frequência aguda e de curta duração. Não modificam -se com a tosse, atrito de roçar os cabelos. Pneumonia, congestão pulmonar, insuficiência venal esquerda, presença de líquido ou exsudato. 
· Estertores grossos e bolhosos: diminuição da frequência e aumento da duração sofrem alterações com a tosse, só ocorrem no inicio da inspiração e em toda expiração. Abertura e fechamento das vias com secreção viscosa, comum na bronquite crônica e bronquiectasias. 
· Roncos e sibilos: roncos graves, diminuição da frequência e sibilos agudos, aumento da frequência originam das vibrações das paredes brônquicas e do conteúdo gasoso quando há estreitamento. Aparecem na inspiração e expiração, mas predominam na expiração. Surgem e desaparecem rapidamente na asma e na bronquite. 
· Estridor: Semiobstrução da laringe ou traqueia, difteria, laringite e câncer.
· Atrito pleural: duração aumentada, frequência diminuída, tonalidade grave e vibração palpável. 
· RESSONÂNCIA VOCAL: 
· Asma brônquica: sibilos, roncos e/ou estertores, inspiração e palpação normais, aumento da frequência respiratória, diminuição da expansibilidade, diminuição do FTV e do MV. 
· Bronquite crônica da DPOC: tosse com expectoração mucopurulenta de pequeno volume por meses alternando melhora e piora. Estertores grossos em ambos hemitórax, roncos e sibilos são frequentes. Redução da expansibilidade e do FTV. 
· Bronquiectasia -> dilatação: tosse produtiva, expectoração mucopurulenta abundante pela manhã. No inicio tudo normal. Exame físico bom ou regular. 
· Infecções brônquicas: estertores grossos, febre, tosse seca. 
· Síndromes brônquicas: dispneia e tosse, taquipneia, redução da expansibilidade e tiragem, FTV normal ou diminuído, som claro pulmonar ou hipersonoridade, diminuição do MV, sibilos expiratórios e pode haver roncos e estertores grossos. 
· Consolidação pulmonar -> ocupação do espaço alveolar: tosse produtiva, dispneia e dor torácica, taquipneia, diminuição da expansibilidade no lado acometido, aumento do FTV, submacicez ou macicez, estertores finos e pode haver som brônquico. 
· Atelectasia -> desaparecimento do ar dos alvéolos: dispneia, tosse seca, retração do hemitórax e tiragem, diminuição da expansibilidade e do FTV ou abolido, diminuição do MV e da ressonância vocal. 
· Enfisema -> hiperaeração: dispneia, diminuição da expansibilidade, tórax em tonel , redução do FTV, som claro pulmonar no inicio e depois, hipersonoridade, diminuição do MV, expiração prolongada. 
· Congestão passiva: dispneia de decúbito e paroxística noturna, tosse seca ou com expectoração rósea, expiração normal ou reduzida, FTV normal ou aumentado, submacicez nas bases e estertores finos nas bases. 
· Síndromes pleurais: dor torácica ventilatório dependente. Expansibilidade diminuída, FTV diminuído ou abolido, macicez ou submacicez, MV diminuído ou abolido, RV diminuída. 
· Caverna: Tosse seca ou com expectoração mucopurulenta e hemoptise, expansibilidade diminuída, FTV aumentado, som Bronco-vesicular ou brônquico. 
· Tosse: frequência, intensidade, duração, tonalidade, expectoração, período do dia e fenômenos associados. 
· Dispneia: Aguda/crônica, esforços, ortopneia, trepopneia, repouso. 
· ASMA: processo inflamatório, é responsável pela tríade broncoconstrição + espessamento da parede + aumento da produção de muco. Pico de fluxo expiratório. Teste da broncoprovocação, espirometria.
· DPOC: inflamação das vias inferiores e do parênquima. Inalação de fumaça tóxica, problema com o subdiagnóstico. Tosse crônica matinal, tosse seca ou com expectoração, dispneia, tórax em tonel, hipersonoridade a percussão, FTV e MV diminuídos. 
· BRONQUIECTASIA: Dilatação brônquica com reação mucopurulenta de processo infeccioso com infiltração neutrofilíca. Diagnóstico irreversível # da DPOC. 
· PNEUMONIA: Infecções + virais e bacterianas, adquirida na comunidade é diferente da adquirida no hospital em um período de 48 horas. Tosse seca ou com expectoração, dor torácica, febre -> exceto idoso e imunossuprimido. Dispneia, fraqueza, exame físico, síndrome da consolidação pulmonar. Diagnóstico diferente para tromboembolia pulmonar, neoplasias, tuberculose P.