6A FASE MÓD 2 PERDA DE SANGUE SP02 - DISSECÇÃO DE AORTA

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Situação problema 2: Pior do que infarto do miocárdio! – COVID 2ª semana
O Sr. Vivaldo, com 64 anos, faz tratamento irregular para hipertensão arterial e hipercolesterolemia no interior de São Paulo, onde vivia até recentemente, quando se mudou para São Caetano do Sul. Por insistência da filha, foi atendido na UBS de sua região, onde, além de hipertenso, foi diagnosticado ter diabetes mellitus (glicemia de jejum de 205mg/dL). Apesar de prescrito com enalapril (20mg 12/12h) e metformina (1.000mg/dia), que também usou irregularmente, sendo relutante em mudar seus hábitos alimentares. Retornando a consulta, soube que seu colesterol total estava em 290mg/dL e os triglicerídeos em 308mg/dL, mas também não deu muita importância para o fato. A muito custo, realizou uma radiografia de tórax em PA, a seguir reproduzida.
Foi encaminhado ao cardiologista, cuja consulta agendou para alguns meses mais tarde. Entretanto, duas semanas após o último atendimento na UBS, acordou durante a madrugada por causa de dor torácica muito intensa. Ao levantar-se para ir ao banheiro, escorregou e teve um traumatismo cefálico, o que o deixou inconsciente. Sua filha, pensando tratar-se de um infarto miocárdico, levou-o para a emergência próxima à sua casa, onde o paciente chegou torporoso, observando-se um hematoma na região temporal direita do couro cabeludo. Sua FC era de 102bpm, a PA: 160/90mmHg no MSD e 90/0 mmHg no MSE. 
Foi imediatamente transferido para um hospital com mais recursos, ocorrendo, entretanto, o óbito no percurso entre os serviços de saúde. Ao chegar no hospital de destino, o corpo foi encaminhado para o IML. O atestado de óbito revelou dissecação aórtica aguda na altura do cajado do vaso, com trombose intraparietal, obstrução e ruptura aórticas, além de embolia em ambas as artérias renais. Havia também um pequeno hematoma subdural na região temporal, provavelmente não relacionado com o óbito.
Torporoso: inabilidade para responder a determinados estímulos ou movimentos normais.
1) Relacionar hipertensão arterial sistêmica, diabetes e dislipidemia com o desenvolvimento de placas de ateroma e suas possíveis complicações.
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/arterioesclerose/aterosclerose?query=Aterosclerose
Existem vários fatores de risco para aterosclerose e estes tendem a se agrupar como uma síndrome metabólica, a qual tem se tornado progressivamente prevalente. Essa síndrome se caracteriza por obesidade abdominal, dislipidemia aterogênica, hipertensão, resistência à insulina e estados pró-trombótico e pró-inflamatório em pacientes sedentários. A resistência à insulina não é sinônimo de síndrome metabólica, mas pode ser a chave de sua etiologia.
Dislipidemia: (elevação do colesterol total, de LDL ou nível baixo de HDL), hipertensão e diabetes promovem a aterosclerose por ampliação ou intensificação da disfunção endotelial e vias inflamatórias no endotélio vascular. Na dislipidemia ocorre aumento de captação e oxidação subendoteliais de LDL e, por sua vez, os lipídios oxidados estimulam a produção de moléculas de adesão e citocinas inflamatórias, além da possibilidade de serem antigênicos, incitando a resposta imunomediada por células T e a inflamação na parede arterial. A HDL protege contra aterosclerose via transporte reverso de colesterol, ela também pode proteger transportando enzimas antioxidantes, que podem decompor e neutralizar os lipídios oxidados. O papel da hipertrigliceridemia na aterogênese é complexo, apesar de poder ter um pequeno efeito independente.
Hipertensão: Os pacientes hipertensos têm artérias mais rígidas, e os pacientes ateroscleróticos podem apresentar pressões arteriais sistólicas particularmente altas e pressões de pulso amplas em consequência da complacência vascular reduzida devido a alterações estruturais na parede vascular. Evidências recentes sugerem que a rigidez arterial tem um valor preditivo independente para eventos cardiovasculares.
A hipertensão pode acarretar inflamação vascular via mecanismos mediados por angiotensina II. A angiotensina II estimula células endoteliais, células musculares lisas vasculares e macrófagos a produzir mediadores pró-aterogênicos, incluindo citocinas pró-inflamatórias, ânions superóxidos, fatores pró-trombóticos, fatores de crescimento e receptores de LDL oxidados semelhantes à lecitina.
O cigarro contém nicotina e outros produtos químicos que são tóxicos ao endotélio vascular. O tabagismo, incluindo o tabagismo passivo, aumenta a reatividade plaquetária (possivelmente promovendo trombose plaquetária), níveis plasmáticos de fibrinogênio e hematócrito (aumentando a viscosidade sanguínea). O tabagismo aumenta a LDL e diminui a HDL, além de promover vasoconstrição, que é especialmente prejudicial às artérias já obstruídas por aterosclerose. A HDL aumenta cerca de 6 a 8 mg/dL (0,16 a 0,21 mmol/L) em 1 mês de interrupção do tabagismo.
Condições que aceleram a progressão de aterosclerose e os mecanismos responsáveis
Hipertensão Tensão de cisalhamento aumentada, com disfunção endotelial.
O diabetes conduz à formação de produtos finais de glicação avançada, o que aumenta a produção de citocinas pró-inflamatórias pelas células endoteliais. O estresse oxidativo e os radicais reativos de oxigênio, gerados por diabetes, lesam diretamente o endotélio e promovem a aterogênese.
Diabetes melito (tipos 1 e 2) Remoção hepática de LDL da circulação diminuída; glicosilação de colágeno aumentada, o que aumenta a ligação de LDL às paredes dos vasos sanguíneos.
Diabetes melito, resistência à insulina e síndrome metabólica: A maioria dos pacientes com diabetes melito morre de aterosclerose e de suas complicações. O envelhecimento e a alta frequência de obesidade são as causas subjacentes da atual epidemia de diabetes melito tipo 2. O perfil anormal das lipoproteínas associado à resistência à insulina, conhecido como dislipidemia diabética, é responsável por parte do elevado risco cardiovascular dos pacientes com diabetes tipo 2. Embora indivíduos diabéticos frequentemente tenham níveis de colesterol-LDL próximos da média, as partículas de LDL tendem a ser menores e mais densas e, portanto, mais aterogênicas. Outras características da dislipidemia diabética incluem níveis de HDL baixos e de triglicerídios elevados. A hipertensão frequentemente acompanha a obesidade, a resistência à insulina e a dislipidemia.
Obesidade, particularmente obesidade abdominal Não estabelecido, mas a obesidade está associada com diabetes tipo 2, hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia e hipertensão; todos são fatores de risco por si próprios. Além disso, está ficando claro que o tecido adiposo é muito ativo na liberação de numerosos fatores endócrinos e parácrinos (inclusive TNF) que podem afetar a função endotelial e aumentar o estado inflamatório de um indivíduo.
Coagulação desregulada ou fibrinólise: A trombose causa subsequentemente as complicações mais graves da aterosclerose. A tendência a formar trombos e/ou a provocar a lise de coágulos após sua formação influencia claramente as manifestações da aterosclerose. A trombose provocada pela ruptura de ateroma e a posterior resolução podem promover o crescimento de placas. Certas características individuais podem influenciar a trombose ou a fibrinólise e têm recebido atenção como possíveis fatores de risco coronarianos. Por exemplo, os níveis de fibrinogênio correlacionam-se com o risco coronariano e fornecem informações acerca desse risco independentemente do lipidograma.
A estabilidade de um trombo arterial depende do equilíbrio entre os fatores fibrinolíticos, como a plasmina, e os inibidores do sistema fibrinolítico, como o inibidor do ativador do plasminogênio 1 (IAP-1). Os indivíduos com diabetes melito ou com a síndrome metabólica apresentam níveis elevados de PAI-1 no plasma, o que provavelmente contribui para o risco aumentado de eventos trombóticos. A LP(a) pode modulara fibrinólise, e os indivíduos com níveis elevados de LP(a) apresentaram risco aumentado de DAC.
4) Explicar a gênese de distúrbios hemostáticos relacionados a placas de ateroma.
O corpo deve manter o equilíbrio adequado durante a hemostasia. Pouca hemostasia permite sangramento excessivo; muita cria trombos, coágulos sanguíneos que aderem a paredes de vasos não danificados. Um trombo grande pode bloquear o lúmen do vaso e interromper o fluxo sanguíneo. Um coágulo anormal que se desenvolva no vaso sanguíneo é chamado trombo. Após o desenvolvimento do trombo, o fluxo contínuo do sangue que passa pelo coágulo provavelmente vai soltá-lo e causar seu escoamento pelo sangue; esses coágulos que circulam livremente são conhecidos como êmbolos. Além disso, os êmbolos, originados em grandes artérias ou no lado esquerdo do coração, podem circular para a periferia e ocluir artérias ou arteríolas no cérebro, nos rins e em outros locais. Os êmbolos, originados no sistema venoso ou no lado direito do coração, geralmente fluem para os pulmões e causam embolia arterial pulmonar. 
As causas das condições tromboembólicas no ser humano geralmente são duas: (1) qualquer superfície endotelial áspera de um vaso — como a provocada por arteriosclerose, infecção ou trauma — provavelmente desencadeará o processo de coagulação; (2) o sangue, em geral, coagula quando flui muito lentamente pelos vasos sanguíneos, onde pequenas quantidades de trombina e outros procoagulantes sempre estão sendo formados. 
Há três fatores que podem contribuir para a formação de um coágulo anormal (trombo): fluxo sanguíneo diminuído, lesão ou inflamação vascular e alterações nas propriedades intrínsecas do sangue. Alterações fisiológicas persistentes em algum desses três fatores (a tríade de Virchow) são chamadas de “estados de hipercoagulabilidade”. 
a) Lesão Endotelial: é particularmente importante para a formação de trombos no coração ou na circulação arterial, onde normalmente as altas taxas do fluxo podem, de outro modo, impedir a coagulação por prevenir a adesão plaquetária e diluir os fatores de coagulação ativados. Uma disfunção endotelial pode ser induzida por uma ampla variedade de injúrias, incluindo hipertensão, fluxo sanguíneo turbulento, endotoxinas bacterianas, lesões por radiação, anormalidades metabólicas, tais como a homocistinemia ou hipercolesterolemia, e toxinas absorvidas da fumaça do cigarro. 
b) Alterações no Fluxo Sanguíneo Normal. A turbulência contribui para a trombose arterial e cardíaca por causar lesão ou disfunção endotelial, assim como pela formação de bolsões contracorrentes e locais de estase; a estase é o fator principal no desenvolvimento de um trombo venoso. O fluxo sanguíneo normal é laminar, com as plaquetas (e outros elementos das células sanguíneas) fluindo centralmente no lúmen do vaso, separada do endotélio por uma camada de plasma de movimento mais lento. 
c) Hipercoagulabilidade ou trombofilia: contribui com menor frequência para o estado trombótico, mas é um importante componente no processo, e, em algumas situações, pode predominar. É imprecisamente definida como qualquer alteração nas vias da coagulação que predispõe à trombose, podendo ser dividida em desordens primárias (genéticas) e secundárias (adquiridas). 
Na trombose venosa, os estados hipercoaguláveis primários que refletem defeitos nas proteínas que governam a coagulação e/ou a fibrinólise ou os estados hipercoaguláveis secundários, envolvendo anormalidades dos vasos e do fluxo sanguíneo, levam à trombose. Por outro lado, a trombose arterial depende altamente do estado da parede vascular, das plaquetas e dos fatores relacionados com o fluxo sanguíneo. 
Patogênese: Na cascata da coagulação, o fator V ativado (Va) desempenha um papel central. Ele é necessário para a formação do complexo protrombinase com o fator Xa, que leva ao incremento de trombina e à geração de fibrina durante a hemostase. Assim, o fator Va faz um excelente ponto de controle negativo, de modo que uma vez iniciada a formação do coágulo ela não prossegue sem verificação. 
A proteína C é o principal inibidor do fator Va. A proteína C, quando ativada pela presença de coagulação que gera trombina, cliva o fator Va em uma forma inativa, e a ativação do fator X se torna mais lenta. Por si própria, contudo, a proteína C só influencia fracamente o fator Va; seu efeito negativo sobre o fator Va é ampliado por um cofator proteico, a proteína S. Entretanto, o fator V não fornece o único ponto de controle negativo. A proteína C também inibe o fator ativado VIIIa, que é essencial para a formação do complexo tenase-fator IXa, que é necessário para ativar o fator X nas plaquetas ativadas, levando à geração de protrombinase. Os fatores II, IX, X e XI são inibidos por uma molécula diferente, AT. A ação da própria AT também é regulada e é altamente dependente da ligação com um acelerador, heparina, ou moléculas semelhantes que estão presentes em abundância ao longo das células endoteliais que revestem a vasculatura. Evidências sugerem que AT também pode inibir o complexo FT-VIIa. 
O fato de deficiências de atividade de proteína S, proteína C e AT causarem trombose clinicamente significativa demonstra um conceito importante: é a falta de atividade anticoagulante adequada e não a superprodução de atividade pró-coagulação que caracteriza a maioria dos estados de hipercoagulabilidade. 
A. Resistencia à proteína C ativada – resistência à APC é o estado de hipercoagulabilidade hereditário mais comum, com 3 a 7% da população geral de heterozigotos para a anormalidade. Verifica-se que até 25% dos pacientes que têm trombose venosa sem um evento incitante têm resistência a APC, em uma grande série de pacientes. A maioria dos casos é devida a uma mutação única no par de bases de DNA do gene do fator V, onde a guanina (G) é substituída por adenina (A). Esta única troca de base leva à substituição do aminoácido arginina por glutamina na posição 506, e o fator V alterado é designado como “fator V Leiden”. Essa troca de aminoácidos altera a conformação tridimensional do local de clivagem dentro do fator Va, onde APC normalmente se prende para inativá-lo. Assim, moléculas de fator Va podem continuar a aumentar a conversão pelo fator Xa de protrombina para trombina (fator IIa), por meio do complexo protrombinase, e a coagulação não é inibida. Essa mutação também leva à perda de um produto de clivagem que normalmente é formado quando o fator V é inativado por APC, um cofator que é importante na inativação do fator VIIIa por APC. Portanto, a perda desse cofator leva à diminuição da atividade anticoagulante e contribui para o estado de hipercoagulabilidade. 
B. Deficiência de proteína C – é comum; 1 em cada 200 indivíduos na população é um heterozigoto. Contudo, a trombose é incomum entre esses indivíduos. Acredita-se que as famílias que têm tendência a trombose sejam portadoras de fatores genéticos adicionais, além da deficiência de proteína C, que aumentam seu risco de trombose. Como observado anteriormente, a proteína C inativa os fatores Va e VIIIa, mas requer a proteína S para sua própria ação. A proteína C também depende da presença de PL das plaquetas e de cálcio. Na deficiência de proteína C, há menos inibição do complexo protrombinase, levando à formação de coágulo relativamente irrestrita. Normalmente, parte da trombina gerada liga-se a uma proteína das células endoteliais, a trombomodulina, e este complexo ativa a proteína C no primeiro lugar. Esta “alça de retroalimentação negativa” perde-se, assim, na deficiência de proteína C. 
C. Deficiência de proteína S – a deficiência de proteína S é também um distúrbio heterogêneo incomum. A deficiência de proteína S tipo I refere-se a casos com níveis livres e totais de proteína S baixos. A deficiência do tipo II, que é menos encontrada, refere-se a uma proteína S de funcionamentoanormal. A deficiência do tipo III designa apenas níveis baixos da proteína S livre. Na cascata da coagulação, quando os fatores Va e Xa estão complexados juntos, o local de inativação no fator Va está “escondido” da proteína C. A proteína S, não uma protease ela própria, expõe esse local de modo que a proteína C possa clivar Va. Como a proteína S é tão crucial, a sua deficiência também leva à ação pró-coagulação desregulada do fator Xa. 
D. Deficiência de antitrombina – a deficiência de AT é menos comum do que qualquer um dos distúrbios previamente discutidos, com aproximadamente 1 em 2 mil casos na população geral. AT prende e inibe não somente a trombina, mas também as formas ativadas dos fatores IX, X, XI e XII e, talvez, o complexo fator VII-FT. Diferentemente da clivagem proteolítica do fator Va pela proteína C, a AT prende-se a cada fator, bloqueando diretamente sua atividade; ela não é uma enzima. Esta ação é aceleradade modo reversível pela molécula anticoagulante da heparina, que se liga a AT por meio de sua sequência de pentassacarídeos. Na deficiência de AT, então, a cascata da coagulação pode prosseguir sem restrição. 
E. Hiperprotrombinemia – uma mutação na região não traduzida do gene da protrombina está associada a níveis plasmáticos elevados de protrombina (II) e a um risco aumentado de trombose. Presumivelmente, isso leva à geração excessiva de trombina quando o complexo protrombinase é ativado. Este é, provavelmente, o segundo estado hereditário de hipercoagulabilidade mais comum, depois do fator V de Leiden. 
2) Descrever como ocorre a formação do trombo arterial, quais os seus componentes e os fatores predisponentes.
MITCHELL, Richard N.. Distúrbios Hemodinâmicos, Doença Tromboembólica e Choque. In: KUMAR, Vinay; ABBAS, Abul; ASTER, Jon. Robbins & Cotran, patologia: Bases patológicas das doenças. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2016. Cap. 4. 
Kasper, L., D. Medicina Interna de Harrison - 2 Volumes. 2017.
Uma erosão superficial do endotélio ou uma ruptura ou fissura franca da placa em geral produzem o trombo que desencadeia o episódio de angina instável, ou o trombo obstrutivo e relativamente persistente que causa IM agudo.
Trombose: O mecanismo costuma ser o surgimento de pequenas fissuras nas placas ateroscleróticas, que leva à ativação da coagulação na superfície destas placas e consequentemente à formação de um coágulo na parte que ainda estava desobstruída destas artérias. 
Embolia: migração de parte de um coágulo formado em outro local para uma artéria mais estreita. 
Ruptura, trombose e cicatrização da placa: A. Remodelamento arterial durante aterogênese. Na fase inicial da história de desenvolvimento de um ateroma, o crescimento frequentemente é para fora, preservando o calibre do lúmen. Esse fenômeno de “dilatação compensatória” é responsável, em parte, pela tendência da angiocoronariografia de subestimar o grau de aterosclerose. B. Ruptura da cobertura fibrosa da placa causa trombose. A ruptura física da placa aterosclerótica costuma provocar trombose arterial ao possibilitar que fatores de coagulação sanguínea entrem em contato com o colágeno trombogênico encontrado na matriz extracelular arterial e no fator tecidual produzido pelas células espumosas derivadas do macrófago presente no núcleo lipídico das lesões. Desse modo, locais de ruptura da placa formam o foco para os trombos. A parede arterial normal tem vários mecanismos fibrinolíticos ou antitrombóticos que tendem a resistir à trombose e dissolver os coágulos que começam a se formar in situ. Essas moléculas antitrombóticas ou trombolíticas incluem a trombomodulina, ativadores do plasminogênio tecidual e do tipo uroquinase, proteoglicanos de sulfato de heparina, prostaciclina e óxido nítrico. C. Quando o coágulo sobrepuja os mecanismos fibrinolíticos endógenos, ele pode propagar-se e levar à oclusão arterial. As consequências dessa oclusão dependem do grau de vasos colaterais existentes. Em um paciente com DAC oclusiva crônica de múltiplos vasos, os canais colaterais frequentemente já se formaram. Nessas circunstâncias, mesmo uma oclusão arterial total pode não causar infarto do miocárdio (IM) ou pode produzir um infarto inesperadamente pequeno ou sem elevação do segmento ST em razão do fluxo colateral. Em um paciente com doença menos avançada e sem lesões estenóticas substanciais para estimular a formação de vasos colaterais, a ruptura súbita da placa e a oclusão arterial costumam produzir infarto com elevação do segmento ST. São esses os pacientes que podem apresentar infarto do miocárdio ou morte súbita como primeira manifestação de aterosclerose coronariana. Em alguns casos, o trombo pode sofrer lise ou organizar-se em um trombo mural sem ocluir o vaso. Esses casos podem ser clinicamente silenciosos. D. A fibrose induzida por trombina e a cicatrização subsequentes causam resposta fibroproliferativa que pode levar a uma lesão mais fibrosa, a qual pode produzir uma placa excêntrica que causa estenose hemodinamicamente significativa. Assim, um trombo mural não oclusivo, mesmo que clinicamente silencioso ou que cause angina instável e não infarto, pode provocar uma resposta de cicatrização que pode promover fibrose da lesão e obliteração luminal. Essa sequência de eventos pode converter um ateroma “vulnerável” com cobertura fibrosa fina, a qual é propensa à ruptura, em uma placa fibrosa mais “estável” com cobertura reforçada. A angioplastia de lesões coronarianas instáveis pode “estabilizar” as lesões por meio de um mecanismo semelhante, produzindo uma ferida seguida de cicatrização.
Principais fatores predisponentes para trombose: uso de anticoncepcionais ou tratamento hormonal; tabagismo; ficar sentado ou deitado muito tempo; hereditariedade; gravidez; presença de varizes; idade avançada; pacientes com insuficiência cardíaca; tumores malignos; obesidade; distúrbios de hipercoagulabilidade hereditários ou adquiridos; história prévia de trombose venosa.
Conceito: Solidificação dos constituintes normais do sangue, dentro do sistema CV, no animal vivo. Trombo é a massa sólida formada a partir do processo da trombose. Deve ser diferenciado da coagulação extravascular (hemostasia) e da coagulação post mortem.
Classificação: 
Quanto à estrutura: 
- Trombos vermelhos, ou "de coagulação", ou ainda "de estase": ricos em hemácias, mais frequentes em veias (Flebotrombose); 
- Trombos brancos ou "de conglutinação": constituídos basicamente de plaquetas e fibrina, estão geralmente associados às alterações endoteliais, sendo mais frequentes em artérias.
- Trombos hialinos: constituídos principalmente de fibrina, estão geralmente associados à alterações na composição sanguínea, sendo mais frequentes em capilares.
- Trombos mistos: são os mais comuns. Formados por estratificações fibrinosas (brancas), alternadas com partes cruóricas (vermelhas). São alongados e apresentam 3 partes:
Cabeça: trombo branco, pequeno, fixado no endotélio;
Colo: porção estreita intermediária, na qual se configuram as "linhas de Zahn" resultantes da alternância de zonas brancacentas e avermelhadas;
Cauda: trombo vermelho.
Etiopatogenia: A trombose é uma consequência de 3 tipos de alterações ("Tríade de Virchow"), agindo isolada ou simultaneamente: 
- Alterações da parede vascular ou cardíaca;
- Alterações reológicas ou hemodinâmicas;
- Alterações na composição sanguínea com hipercoagulabilidade.
Alterações da parede vascular ou endocardíaca: Evidenciável na maioria das tromboses arteriais e cardíacas, e em algumas venosas.
Causas: Traumas (punções muito repetidas, por exemplo), localização de bactérias na superfície vascular, infecções virais de células endoteliais, migração de parasitos na parede vascular (angeites e endocardites), arteriosclerose, infarto no miocardio, erosões vasculares decorrentes de infiltrações neoplásicas.
Mecanismo: Lesão endotelial ou endocardíaca provocando exposição do colágeno subendotelial, com consequente adesão e agregação plaquetária, e desencadeamentodo processo de "coagulação", além da contração das células endoteliais ou endocardíacas.
Alterações reológicas ou hemodinâmicas:
Por estase (ß velocidade do fluxo): Importante principalmente na trombose venosa. A estase altera o fluxo laminar fazendo com que as células (inclusive plaquetas) que ocupavam a corrente axial passem à corrente marginal, facilitando o contato plaquetas - endotélio, ao tempo que concentra os fatores da coagulação.
Por turbulência: Predispõem à deposição de plaquetas (por alterar o fluxo laminar com modificação da corrente axial em marginal) e por traumatizar a íntima cardiovascular, facilitando a exposição do colágeno subendotelial. Por esse motivo é consideravelmente maior a frequência de trombose nas áreas de estenose e bifurcação vasculares.
Alterações sanguíneas (Hipercoagulabilidade): Um dos fatores mais importantes na trombogênese.
Trombocitose: Anemias ferroprivas, após hemorragias graves (pós operatórios, principalmente de esplenectomias), doença de HODGKIN, disseminação de neoplasias malignas e síndromes mieloproliferativas.
Incremento de fatores da coagulação: na gestação (VII e VIII), síndrome nefrótica (V, VII, VIII e X) e em algumas neoplasias malignas.
Redução da atividade fibrinolítica: diabete melito, obesidade, síndrome nefrótica (perda urinária de antagonistas da coagulação).
Aumento da viscosidade sanguínea: Anemia falciforme (ß da flexibilidade da hemácia), policitemia, desidratação e queimaduras.
Destino dos trombos:
Lise: Ação da Plasmina (Fibrinolisina) sobre alguns dos fatores da coagulação (V, VII, XII e protrombina), fibrinogênio e fibrina digerindo-os. Impede também a ressíntese da fibrina (impossibilita a polimerização), inibe a agregação plaquetária com efeito anti-trombina direto. A possibilidade e a velocidade da lise dependem do volume do trombo e da conservação parcial do fluxo (fonte de fatores fibrinolíticos).
Amolecimento puriforme: O trombo, como um corpo estranho, é invadido por neutrófilos que podem promover a digestão enzimática da massa central, convertendo-o num saco com conteúdo puriforme (ou purulento, se o trombo for séptico), que pode se romper e liberar na circulação o líquido assim produzido. Comum nos trombos volumosos das câmaras cardíacas e sacos aneurismáticos.
Organização: Invasão do trombo por macrófagos, fibroblastos (ambos aparentemente oriundos de monócitos) e por brotos de neovascularização (proliferação endotelial), que culminam com a transformação do mesmo em tecido de granulação.
Canalização: Ocorre quando os vasos neoformados na fase de organização anastomosam-se, permitindo o restabelecimento parcial do fluxo sanguíneo (auxiliado pela fibrose e retração do trombo). 
Calcificação: Comum nos trombos sépticos e nos organizados , principalmente nos venosos (formando os "flebólitos") que podem permanecer firmes na parede vascular ou desprender-se e cair na corrente circulatória.
Colonização bacteriana: Nas septicemias, germes podem aderir e colonizar um trombo asséptico, tornando-o séptico. É mais frequente nos trombos brancos, principalmente nos localizados no endocárdio.
Embolização: Muito frequente. Decorrem da fragmentação ou descolamento de trombos inteiros. É favorecida pelo amolecimento puriforme, pela fragilidade na fixação do trombo, pelo retardamento na lise ou na organização, pela compressão da região, pelo esforço e aumento do fluxo sangüíneo, etc.
5) Diferenciar trombo e êmbolo.
MITCHELL, Richard N.. Distúrbios Hemodinâmicos, Doença Tromboembólica e Choque. In: KUMAR, Vinay; ABBAS, Abul; ASTER, Jon. Robbins & Cotran, patologia: Bases patológicas das doenças. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2016. Cap. 4. 
Um trombo é um coágulo que surge em um vaso sanguíneo e um êmbolo é um coágulo formado em outro local do corpo que se desloca e obstrui um vaso sanguíneo.
Trombo: É uma massa sólida formada pela coagulação (rica em plaquetas) do sangue. Portanto, coágulo anormal que se desenvolve no interior do vaso sanguíneo. 
Morfologia dos Trombos: podem desenvolver-se em qualquer parte do sistema CV (p. ex., nas câmaras cardíacas, nas válvulas ou nas artérias, veias ou capilares). O tamanho e a forma depende do local de origem e da sua causa. 
Os trombos arteriais ou cardíacos geralmente se iniciam nos locais de turbulência ou de lesão endoteliais e os trombos venosos, ocorrem caracteristicamente em locais de estase. Ambos se propagam em direção ao coração. A parte propagadora de um trombo está frequentemente pouco fixada e, portanto, propensa a fragmentação e embolização. 
Os trombos arteriais são frequentemente oclusivos; as localizações mais comuns, em ordem decrescente de frequência, são as artérias coronárias, cerebrais e femorais. Eles normalmente consistem em malha friável de plaquetas, fibrina, glóbulos vermelhos e leucócitos degenerados. Embora os trombos sejam, em geral, sobrepostos em uma placa aterosclerótica rompida, outras lesões vasculares (vasculite e trauma) podem ser a causa de base. 
A trombose venosa (flebotrombose) é quase invariavelmente oclusiva, com o trombo formando um longo trajeto no lúmen. Como esses trombos formam-se na circulação venosa lenta, eles tendem a conter mais eritrócitos (e relativamente poucas plaquetas) e, portanto, são conhecidos como trombos vermelhos ou de estase. 
Destino do Trombo: Se um paciente sobrevive à trombose inicial, nos dias a semanas subsequentes, os trombos são submetidos a alguma combinação dos quatros eventos seguintes:
• Propagação: Os trombos acumulam plaquetas e fibrinas adicionais. 
• Embolização: Os trombos desalojam-se e percorrem outros locais na vasculatura. 
• Dissolução: é resultado da fibrinólise, que pode conduzir a uma rápida diminuição e desaparecimento total dos trombos recentes.
• Organização e recanalização: Os trombos mais velhos tornam-se organizados pela entrada de células endoteliais, células do músculo liso e fibroblastos. Ocasionalmente, há formação dos canais capilares que reestabelecem, embora em grau variável, a continuidade do lúmen. 
Embolo: É uma massa intravascular solta, sólida, líquida ou gasosa que é transportada pelo sangue para um local distante do seu ponto de origem. Quase todos os êmbolos representam uma parte de um trombo desalojado, por isso o termo tromboembolismo é frequentemente utilizado. As formas raras de êmbolos incluem as gotículas de gordura, as bolhas de nitrogênio, os detritos ateroscleróticos (êmbolos de colesterol), os fragmentos de tumor, os fragmentos da medula óssea ou até mesmo corpos estranhos. Contudo, a menos que especificados de outra forma, os êmbolos devem ser considerados de origem trombótica. 
De maneira inevitável, os êmbolos se alojam em vasos muito pequenos para permitir uma passagem adicional, causando oclusão vascular parcial ou total; uma consequência importante é a necrose isquêmica (infarto) do tecido distal. Dependendo de onde são originados, os êmbolos podem alojar-se em qualquer parte da estrutura vascular e os resultados clínicos são mais bem compreendidos com base em se o êmbolo se aloja na circulação pulmonar ou sistêmica.
3) Explicar fisiopatologicamente as alterações clínicas do caso apresentado.
LOSCALZO, Joseph. Medicina Cardiovascular de Harrison.
Dissecção aórtica: é causada por ruptura circunferencial ou, menos frequentemente, transversa da íntima. Costuma ocorrer ao longo da parede lateral da aorta ascendente, onde a tensão hidráulica é elevada. Outro local comum é a aorta torácica descendente logo abaixo do ligamento arterial. O evento desencadeante pode ser a laceração primária da íntima com dissecação secundária da média ou a hemorragia na média que disseca para dentro e rompe a íntima. Em seguida, o fluxo aórtico pulsátil disseca ao longo das lâminas elásticas da aorta e cria uma luz falsa. A dissecção em geral se propaga distalmente, em direção à aorta descendente e dentro de seus ramos maiores, mas pode se propagar proximalmente. A propagação distal pode ser limitada pela placa aterosclerótica. Em alguns casos, ocorre a ruptura secundária da íntima distal,resultando em reentrada do sangue da luz falsa para a verdadeira.
Existem pelo menos duas variantes patológicas e radiológicas importantes de dissecção aórtica: o hematoma intramural sem um flap da íntima e a úlcera aterosclerótica penetrante. Acredita-se que o hematoma intramural agudo resulte de ruptura dos vasa vasorum (são pequenos vasos sanguíneos encontrados ao redor de paredes de grandes vasos na camada adventícia, que servem para sua nutrição) com hemorragia para a parede da aorta. A maior parte desses hematomas ocorre na aorta torácica descendente. Os hematomas intramurais agudos podem evoluir para dissecção e ruptura. As úlceras ateroscleróticas penetrantes são causadas por erosão de uma placa na média aórtica, em geral são localizadas e não estão associadas à propagação extensa. São encontradas principalmente nas partes intermediária e distal da aorta torácica descendente, estando associadas à extensa patologia aterosclerótica. A úlcera pode erodir além da lâmina elástica interna, levando a um hematoma da média, podendo evoluir para a formação de um falso aneurisma ou ruptura.Classificação para as dissecções aórticas torácicas. Ruptura da camada íntima.
DeBakey: 
Tipo I: aorta ascendente + aorta descendente; 
Tipo II: limitada à aorta ascendente; 
Tipo III: aorta descendente com a propagação distal da dissecção. 
Stanford: mais utilizado.
Tipo A, aorta ascendente (dissecção proximal) 
Tipo B, aorta TRANSVERSA E descendente (dissecção distal).
 
Os fatores que predispõem à dissecção aórtica incluem aqueles associados com a degeneração medial e outros que aumentam a tensão da parede aórtica. A hipertensão sistêmica é uma condição coexistente em 70% dos pacientes. A dissecção aórtica é a maior causa de mortalidade e morbidade em pacientes com a síndrome de Marfan ou síndrome de Loeys-Dietz e pode afetar de maneira similar pacientes com a síndrome de Ehlers-Danlos. A incidência também aumenta nos pacientes com aortite inflamatória (i.e., arterite de Takayasu, arterite de células gigantes), anomalias congênitas da valva aórtica (ex: valva bicúspide), coarctação da aorta e história de trauma aórtico. Além disso, o risco de dissecção é maior em mulheres saudáveis durante o terceiro trimestre de gravidez. A dissecção aórtica também pode ocorrer como consequência do levantamento de pesos, uso de cocaína ou lesão de desaceleração.
DOENÇAS DA AORTA: ETIOLOGIA E FATORES ASSOCIADOS
Aneurisma aórtico: Degenerativo; Envelhecimento; Tabagismo; Hipercolesterolemia; Hipertensão arterial (70% dos pacientes com aneurisma possuem HAS) e Aterosclerose.
Genético ou de desenvolvimento: Síndrome de Marfan; Síndrome de Loeys-Dietz; Síndrome de Ehlers-Danlos tipo IV; Síndrome de Turner; Familiar e Valva aórtica bicúspide.
Síndromes aórticas agudas (dissecção aórtica, hematoma intramural agudo, úlcera aterosclerótica penetrante): Doenças degenerativas; Doenças genéticas/de desenvolvimento; Hipertensão arterial; 
Oclusão aórtica: Aterosclerose e Tromboembolismo.
Aortite: Vasculite; Arterite de Takayasu e Arterite de células gigantes.
Reumático: Espondiloartropatias associadas ao HLA-B27; Síndrome de Behçet; Síndrome de Cogan e Aortite idiopática.
Infecciosa: Sífilis; Tuberculose e Micótica (Salmonella, estafilocócica, estreptocócica, fúngica).
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: O pico de incidência da dissecção aórtica é entre 60 e 70 anos de idade. Os homens são mais acometidos que as mulheres em uma razão de 2:1. Os sintomas iniciais da dissecção aórtica e suas variantes são consequência da ruptura da íntima, dissecção do hematoma, oclusão das artérias envolvidas e compressão dos tecidos adjacentes. A dissecção aórtica aguda se apresenta com o súbito aparecimento de dor, frequentemente descrita como muito intensa e dilacerante e está associada com a diaforese. A dor pode ser localizada na parte anterior ou posterior do tórax, em geral na região interescapular, e irradia com a propagação da dissecção. Outros sintomas consistem em síncope, dispneia e fraqueza. Os achados físicos podem incluir hipertensão ou hipotensão, pulsos impalpáveis, insuficiência aórtica, edema pulmonar, achados neurológicos devido à obstrução da artéria carótida (hemiplegia, hemianestesia), ou isquemia de medula espinal (paraplegia). Foram observadas isquemia intestinal, hematúria e isquemia miocárdica. Essas manifestações clínicas refletem complicações resultantes da dissecção das grandes artérias. Além disso, as manifestações clínicas podem resultar da compressão de estruturas adjacentes (p. ex., gânglios cervicais superiores, veia cava superior, brônquios, esôfago) pela expansão da dissecção, ocasionando dilatação aneurismática, incluindo as síndromes de Horner e da veia cava superior, rouquidão, disfagia e comprometimento das vias respiratórias. Uma lesão tipo A pode ser complicada por um tamponamento pericárdico ou hemopericárdio por meio de dissecção retrógrada. A regurgitação aórtica aguda é uma complicação importante e comum (> 50%) da dissecção proximal. Ela é o resultado de ruptura circunferencial que alarga a raiz aórtica ou dilaceração do anel por meio de um hematoma dissecante que rompe uma ou mais cúspides ou as desvia para baixo da linha de fechamento. Os sinais de insuficiência aórtica consistem em pulsos céleres, pressão de pulso ampla, sopro diastólico frequentemente irradiado para a borda esternal direita e evidências de insuficiência cardíaca congestiva. As manifestações clínicas dependem da gravidade da regurgitação.
Nas dissecções envolvendo a aorta ascendente, a radiografia de tórax com frequência revela mediastino superior alargado. Um derrame pleural (em geral, do lado esquerdo) pode estar presente. Esse derrame é serossanguinolento e não indica ruptura, a menos que esteja acompanhado de hipotensão e diminuição do hematócrito. Nas dissecções da aorta torácica descendente, pode-se observar, no radiograma de tórax, um aumento mediastinal. Além disso, a aorta descendente pode-se mostrar maior do que a parte ascendente. Um eletrocardiograma que não mostre evidências de isquemia miocárdica é útil na distinção entre dissecção aórtica e infarto do miocárdio. Raramente, a dissecção envolve o óstio coronariano direito ou, menos comumente, o esquerdo e ocasiona infarto agudo do miocárdio.
O diagnóstico de dissecção aórtica pode ser estabelecido por técnicas não invasivas, como ecocardiografia, TC e RM. A aortografia é menos usada devido à acurácia das técnicas não invasivas. A ecocardiografia transtorácica pode ser efetuada rapidamente e sem complicações, tendo sensibilidade total de 60 a 85% para a dissecção aórtica. Para o diagnóstico das dissecções da aorta proximal ascendente, sua sensibilidade excede 80%, sendo menos útil na detecção da dissecção do arco aórtico e da aorta torácica descendente. A ecocardiografia transesofágica requer habilidade maior do médico e cooperação do paciente, mas é muito precisa na identificação das dissecções da aorta torácica ascendente e da descendente, mas não do arco, atingindo uma sensibilidade de 98% e especificidade aproximada de 90%. A ecocardiografia também fornece informações importantes acerca da presença e intensidade da insuficiência aórtica, bem como do derrame pericárdico. As TC e RM são extremamente precisas na identificação do flap da íntima e da extensão da dissecção, assim como do envolvimento de artérias maiores; cada uma apresenta sensibilidade e especificidade superiores a 90%. São úteis no reconhecimento das hemorragias intramurais e úlceras penetrantes. A relativa utilidade da ecocardiografia transesofágica, TC e RM depende da disponibilidade e capacitação em cada instituição, além da estabilidade hemodinâmica do paciente, sendo as TC e RM obviamente menos indicadas aos pacientes instáveis.
O tratamento clínico deve ser iniciado assim que o diagnóstico for considerado. O paciente deve ser internado em UTI para a monitoração hemodinâmica. A menos que exista hipotensão, o tratamentodeve ser direcionado às reduções da contratilidade cardíaca e da pressão arterial sistêmica, diminuindo, assim, a tensão vascular. Para a dissecção aguda, a menos que contraindicado, deve-se administrar bloqueadores β-adrenérgicos via parenteral, utilizando agentes intravenosos como propranolol, metropolol ou esmolol de ação curta para atingir uma frequência cardíaca de cerca de 60 bpm. Isso deve ser acompanhado pela infusão de nitroprussiato de sódio a fim de reduzir a pressão arterial sistólica para ≤ 120 mmHg. O labetalol, fármaco com propriedades bloqueadoras β e α-adrenérgicas, também pode ser usado como agente parenteral no tratamento agudo da dissecção.
Os antagonistas dos canais de cálcio verapamil e diltiazem poderão ser usados por via intravenosa se não for possível utilizar o nitroprussiato ou os bloqueadores β-adrenérgicos. Também poderá ser considerado o acréscimo de um inibidor da enzima conversora da angiotensina (ECA) parenteral, como o enalaprilato, ao bloqueador β-adrenérgico. O uso isolado de um vasodilatador direto como a hidralazina é contraindicado devido à possibilidade de aumentarem a tensão hidráulica e propagar a dissecção.
A correção cirúrgica de emergência ou urgência é o tratamento de escolha para as dissecções da aorta ascendente agudas e hematomas intramurais (tipo A), bem como para as dissecções tipo B complicadas, incluindo as caracterizadas por propagação, comprometimento dos ramos aórticos principais, ruptura iminente ou dor contínua. A cirurgia envolve a excisão do flap da íntima, obliteração da falsa luz e interposição de enxerto. Se a valva aórtica tiver rompido, deverá ser usado um tubo valvado.
6) Caracterizar a importância e a indicação da realização da necropsia médico legal nos casos semelhantes ao do paciente apresentado.
Exame necroscópico, autópsia, necropsia, necroscopia, tanatoscopia, necrotomopsia é um conjunto de operações que tem como meta fundamental evidenciar a causa mortis, quer sob o ponto de vista médico, quer jurídico. É a maior de todas as pericias. Ela é obrigatória e justificada em todos os casos de morte violenta ou suspeita. O parágrafo único do artigo 162 do CPP faculta ao perito a dispensa do exame interno quando o exame externo é suficiente para o diagnóstico, ou quando não houver infração penal a apurar. Mortes evidenciadas são aquelas cujas multiplicidades das lesões ou vultosa gravidade dão mostra de que alguém, em tal estado, impossivelmente estaria vivo (espostejamento de um corpo por acidente ferroviário, decapitação, secção de um corpo ao meio). Dão ao perito a certeza de morte, mas, para nós ainda não podem oferecer a certeza da causa mortis e sua natureza jurídica, pois todas estas lesões poderiam ter sido provocadas por simulação após a morte. 
NECROPSIA CLINICA X NECROPSIA MEDICO-LEGAL 
Necropsia clínica: visa o diagnóstico clínico e é feita, mediante autorização familiar, por patologista em ambiente hospitalar. 
Necropsia forense: visa o diagnóstico jurídico (homicídio, suicídio ou acidente) e não necessita de autorização familiar. Realizada em IML. 
NECROPSIA BRANCA: como se viu, a finalidade da necropsia médico legal é a determinação da causa mortis, da causa jurídica de morte, do tempo decorrido do óbito, do registro da existência de lesões e dos meios causadores da morte e da identificação do corpo. No entanto, mesmo após uma necropsia, podem os peritos não chegar à conclusão da causa mortis, o que se chama de necropsia branca, que é admitida em 1/200 casos. Seja por razões da limitação da ciência, seja pelos fenômenos transformativos do cadáver, seja por condições pessoais ou estruturais na prática do exame.
Hemorragia subdural: coleção sanguínea resultante de uma hemorragia nos espaços meníngeos, entre a aracnoide e a dura-máter. Entre estas duas existe uma fina rede vascular que pode romper-se em caso de acidentes ou traumas. A mortalidade causada por estas hemorragias é muito elevada. As maiores causas são os traumas cranianos ou as mudanças muito rápidas de velocidade (aceleração e desaceleração), que podem romper as pequenas vênulas que existem no espaço subdural. Também ocorrem na síndrome de maus tratos das crianças. É mais frequente em pacientes que estejam tomando antiagregantes plaquetários ou anticoagulantes, nos pacientes em diálise renal, naqueles com epilepsia ou que sofram traumatismos cranianos frequentes.
7) Compreender a importância do desenvolvimento de competências clínicas e educativas do médico, para pacientes com doenças crônicas não transmissíveis (DCNT / OMS), especialmente as cardiovasculares, objetivando a redução da morbidade e da mortalidade das mesmas.
https://saude.to.gov.br/vigilancia-em-saude/doencas-transmissiveis-e-nao-transmissiveis-/dant/doencas-cronicas-nao-transmissiveis/
Doenças Crônicas Não Transmissíveis: A Hipertensão Arterial, o Diabetes, Cânceres e as Doenças Respiratórias Crônicas representam as principais Doenças Crônicas não Transmissíveis. Consideradas silenciosas, por se desenvolver ao longo da vida, e responsáveis por 72% óbitos no Brasil. Segundo Ministério da Saúde aproximadamente 57,4 milhões de pessoas possui pelo menos uma doença crônica não transmissível (DCNT) no país. Existem alguns fatores que favorecem o seu desenvolvimento no organismo: fatores genéticos, sexo e idade, além de hábitos e comportamentos de risco com inatividade física, alimentação inadequada, obesidade, tabagismo e o abuso de bebidas alcoólicas. O Relatório Trimestral de solicitação de Insulinas é um instrumento de monitoramento, avaliação e vigilância das Doenças Crônicas e seus Fatores de Risco nos municípios assim como no Estado.
O Diabetes, assim como a Hipertensão Arterial é uma doença crônica não transmissível. Diabetes e hipertensão estão em constante associação devido à frequência em que ocorrem e por serem considerados problemas de saúde pública no Brasil e no Mundo. Estas doenças apresentam aspectos em comum como origem, fatores de risco, complicações e formas de tratamento.
https://www.paho.org/bra/index.php?option=com_content&view=article&id=569:conceito-doencas-cronicas-nao-transmisiveis&Itemid=463
As doenças de maior impacto para a saúde pública são: 1º) as doenças cardiovasculares, 2º) o câncer, particularmente o cérvico-uterino e o de mama em mulheres e de estômago e pulmão nos homens, 3º) o Diabetes Mellitus, e 4°) as Doenças Respiratórias Crônicas.
A OPAS promove a abordagem deste tema através da Estratégia Regional e Plano de Ação para um enfoque integrado sobre a prevenção e controle das doenças crônicas, incluindo a alimentação, a atividade física e a saúde; que foi aprovada pelo 47° Conselho Diretivo da OPAS em setembro de 2006.
Esta Estratégia, que foi formulada após uma ampla consulta com todos os países da Região, requer um enfoque de atenção integral, combinando intervenções populacionais e individuais, incluindo estratégias de prevenção e controle focalizados nas principais DCNT e fatores de risco mais frequentes, como a nutrição inadequada, sedentarismo, tabagismo e consumo de álcool.
A estratégia orienta que a abordagem das DCNT e seus fatores de risco associados  deve ter abrangência intersetorial – saúde, educação, agricultura e pecuária, desenvolvimento urbano e meio-ambiente, etc. –  envolvendo, assim, diferentes instituições da sociedade como instituições públicas federais, estaduais e municipais, empresas do setor privado, academia, sociedade civil organizada e ONG’s, pois a maioria dos determinantes principais destas enfermidades se encontram fora do setor saúde ou mesmo da alçada das instituições públicas.
A estratégia está estruturada em quatro linhas de ação:
1 Vigilância.
2 Política e Promoção da causa (“advocacy”).
3 Promoção da saúde e prevenção.
4 Cuidado integrado das DCNT e seus fatores de risco.
Algumas iniciativas regionais foram criadas para apoiar ações para a prevenção e controle das DCNT, como o Boletim mensal para DCNT, Rede CARMEN, Aliança Latino-americana e do Caribe para Controle do Câncer, Iniciativa Cardiovascular Pan-Americana (PAHI),Iniciativa Centro-Americana de Diabetes (CAMDI), STEPS Pan-Americano.