Plano de Tratamento e Controle Mecânico da Placa

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Plano de Tratamento e Controle Mecânico da Placa Supragengival
Plano de Tratamento 
	O plano de tratamento é estabelecido a partir dos dados clínicos que são coletados durante o exame do paciente.
Condições periodontais
Profundidades de bolsas
Nível clínico de inserção
Sinais de sangramento
Envolvimento de furca
Mobilidade dentária
OBS: Exames radiográficos são muito importantes para analisar e determinar a altura e o contorno da crista óssea alveolar.
	Avaliações de lesões de cárie, problemas oclusais, disfunções de articulação e problemas endodônticos
	Fornecer o máximo de informações possíveis para o desenvolvimento de um plano de tratamento com excelência.
	O sucesso de um tratamento odontológico depende do desenvolvimento e da execução de um plano de tratamento específico para cada caso
Plano de Tratamento inicial
	Nessa fase inicial ainda não possível estabelecer definitivamente os as sequências do plano, pois é uma fase de supervisão do paciente que dependerá de:
1. Colaboração do paciente  
2. Desejo x Necessidade
Considerando: - Eliminação da dor
		 - Devolução da função mastigatória 
		- Estética
3. Resultados imprevisíveis
Principalmente em casos de doença periodontal ou de cárie em estágio avançado que devem ter prioridade no tratamento. 
Exame para Doença Periodontal
	O objetivo do exame periodontal é detectar as condições do periodonto do paciente e facilitar o plano de tratamento.
	Através desse exame o profissional conseguirá identificar fatores que irão contribui para o diagnóstico.
Sistema de Índices do Exame Periodontal Básico
Índice 0: Profundidade da bolsa à sondagem menor ou igual a 3mm, sangramento a sondagem negativa, nenhum cálculo ou restaurações com excesso
Índice 1: Profundidade da bolsa à sondagem menor ou igual a 3mm, sangramento a sondagem positivo, sem cálculo ou restaurações com excesso
Índice 2: Profundidade da bolsa à sondagem menor ou igual a 3mm, sangramento a sondagem positivo, presença de cálculo supra e/ou subgengival e/ou restaurações com excesso
Índice 3: Profundidade da bolsa à sondagem maior e menor ou igual a 5mm, sangramento a sondagem positivo
Índice2: Profundidade da bolsa à sondagem menor ou igual a 3mm, sangramento a sondagem positivo, presença de cálculo supra e/ou subgengival e/ou restaurações com excesso
Índice 4: Profundidade da bolsa à sondagem maior que 5mm 
Tratamento
Fase sistêmica: avaliação e alteração de fatores de risco sistêmicos 
Fase inicial (terapia relacionada à causa):
Instrução de higiene oral para controle do biofilme realizado pelo paciente 
Raspagem, alisamento radicular e remoção de fatores retentivos de placa 
Uso apropriado de agente antimicrobianos e artifícios incluindo revelação de placa e teste de sensibilidade a antibióticos 
Controle ou eliminação de fatores locais coadjuvantes como remoção e restauração das lesões cariosas, correção de prótese, etc 
Reavaliação: feito em 6-8 semanas
controle de placa
profundidade de bolsa e sangramento a sondagem
mobilidade dentária
envolvimento de furca
Planejamento da fase corretiva: 
tipo e extensão da cirurgia periodontal
tratamento endodôntico complementar com ou sem pinos e núcleos 
instalação de implantes orais (em áreas edêntulas)
tratamento restaurador e protético definitivos
Fase de terapia corretiva (plano definitivo):
cirurgia periodontal (retalhos, procedimentos ressectivos e regenerativos, gengivectomia) 
Reavaliação: das condições periodontais e perimplantares
risco periodontal residual (PRA) 
Fase de manutenção (cuidado): prevenir a recorrência das infecções orais 
terapia periodontal de suporte (SPT) 
Nas visitas de revisão, devem ser feitos os seguintes procedimentos: 
atualização da história médica e tabagismo
exame dos tecidos moles como avaliação para risco de câncer 
anotação da profundidade da bolsa à sondagem > 5mm de toda a boca assim como o sangramento à sondagem 
reinstrumentação dos sítios com profundidade da bolsa à sondagem > 5mm 
polimento e aplicação de flúor para prevenção de cárie dentária
Os pré-requisitos para um bom prognóstico em longo prazo após terapia incluem: 
bom controle de placa 
cicatrização adequada dos tecidos periodontais após terapias cirúrgicas e não-cirúrgicas 
fase de manutenção cuidadosamente monitorada 
Importância da Remoção da Placa Supragengival
	O biofilme é constituído por complexas espécies bacterianas que se aderem a superfície dos dentes e dos tecidos moles formando assim a placa dental. Estima-se que ,a possível colonização de cerca de 1000 espécies bacterianas na placa dental. Nessa comunidades microbianas existem associações evidentes entre bactérias específicas ,devido ,em parte ao relacionamento com o meio em que a placa está localizado anatomicamente no elemento dentário ,podendo ser aeróbica e anaeróbica .
	Os produtos do biofilme bacterianos são conhecidos por iniciarem a cadeia de reação que levam a proteção do hospedeiro ,mas também a destruição do tecido .
	A placa dental pode ser supragengival e subgengival e pode estar aderido ou não aos dentes ou nos tecidos. A composição microbiana varia de pessoa pra pessoa ,de sítio para sítio dentro da mesma boca (Thomas,2004).
	A placa supragengival está localizada acima da linha gengival a tornando exposta a saliva e aos mecanismos de auto limpeza presentes na cavidade oral .Para mantermos a saúde oral do indivíduo são necessário medidas regulares e pessoais para a remoção da placa ,evitando assim uma gengivite e futura periodontite.O meio caseiro mais difundido para remoção da placa é a escovação .Conforme estudos afirma se que a placa e a gengivite /periodontite podem ser controlados com segurança ,através da escovação ,auxiliados por outros procedimentos mecânicos de limpeza .
	Conforme dito em Hujoel te al 1998 ,existem evidências que demonstram que o alto padrão de higiene oral irá assegurar a estabilidade dos tecidos periodontais de suporte .Ainda que as medidas de higiene oral possam prevenir a presença de doenças ,são relativamente eficazes quando usada sozinhas ,no tratamento de formas moderadas e grave da doença (Loos et al 1987).
	Medidas meticulosas de auto remoção da placa podem modificar tanto a quantidade quanto a composição da placa subgengival .
	Atualmente os procedimentos de prevenção primária da gengivite e os de prevenção primária e secundária da periodontite são baseados na remoção eficiente da placa .
	A prevenção primária de doenças periodontais inclui intervenções educacionais sobre doenças periodontais e a relação com os fatores de risco,bem como remoção mecânica da placa e cálculo feita pelo indivíduo e pelo profissional .
Controle de Placa
Escova Dental
Uma escova manual deve apresentar as seguintes características:
Tamanho do cabo apropriado para idade e destreza do usuário de modo que a escova possa ser fácil e corretamente usada
Tamanho da cabeça apropriada para as dimensões da boca do paciente 
Ser formada de filamentos de poliéster ou de náilon com extremidade de diâmetro não superior a 0,23 mm
Formada de cerdas macias com configuração definida pelos padrões aceitáveis da indústria internacional (ISO)
Inúmeras escovas estão disponíveis no mercado. No entanto, não existem evidências científicas claras sugerindo que o desenho de uma escova específica é superior ao de outra.
Métodos De Escovação 
Não existe um único método que seja correto para todos os pacientes. A morfologia da dentição, o tipo e a gravidade da destruição dos tecidos periodontais, bem como a habilidade manual do próprio paciente, determinam que tipo de ajuda e que dispositivos ou técnicas são recomendados.
A técnica de escovação ideal é aquela que permite uma completa remoção da placa dental o menor tempo possível, sem causar danos teciduais.
Escovação horizontal: É o método mais comumente utilizado. Nesse método a cabeça da escova fica posicionada perpendicular às superfícies oclusais, linguais e palatinas são escovadas com a boca aberta, enquanto a vestibular é limpa com a boca fechada pra diminuir pressãoda bochecha sobre a escova
Escovação vertical: É semelhante à técnica da escovação horizontal, mas os movimentos são aplicados em direção vertical
Escovação circular: Com a boca fechada, a escova é colocada dentro da bochecha, e movimentos rápidos e circulares são aplicados da gengiva da maxila até a gengiva da mandíbula fazendo-se uma leve pressão. Movimentos horizontais são utilizados nas superfícies lingual e palatina. 
Escovação sulcular( técnica de Bass): Esse método enfatiza a limpeza da área diretamente abaixo da margem gengival. A cabeça da escova é posicionada numa direção oblíqua voltada para o ápice radicular. As cerdas são direcionadas pra dentro do sulco, em um ângulo de 45° com o longo eixo do dente. A escova é então deslocada em direção ântero-posterior, com movimentos curtos, sem tirar as cerdas de dentro do sulco. Na superfície lingual ou palatina dos dentes anteriores, a cabeça da escova trabalha na direção vertical. A técnica de Bass é amplamente aceita por ser efetiva na remoção de placa não somente da margem gengival, mas também da subgengival.
Técnica vibratória(técnica de Stillman): Essa técnica foi elaborada para o massageamento e estimulação das gengivas, assim como para a limpeza das áreas cervicais dos dentes. A cabeça da escova é posicionada numa direção oblíqua voltada para o ápice da raiz, com cerdas localizadas parcialmente na gengiva e na superfície dos dentes. Uma leve pressão, juntamente com movimento vibratório (leve), é então aplicada sabre o cabo sem que a escova seja deslocada de sua posição original. 
Técnica vibratória (técnica de Chartes): esse método foi originalmente elaborado para aumentar a eficiência da limpeza e estimulação gengival das áreas interproximais. Essa técnica utiliza a posição das cerdas ao contrário da técnica de Stilman. A cabeça da escova é posicionada numa direção oblíqua à superfície dentaria, com a direção das cerdas voltadas para a superfície oclusal ou incisal. 
Técnica de rotação: a cabeça da escova é posicionada numa direção oblíqua voltada para o ápice da raiz, com cerdas localizadas parcialmente na gengiva e na superfície dos dentes. As cerdas são pressionadas levemente contra a gengiva. A cabeça da escova é então girada sobre a gengiva e dentes na direção oclusal. 
Técnica de Bass/Stillman modificada: os métodos de Bass e Stillman foram elaborados para concentrar esforços de remoção na porção cervical e tecidos gengivais adjacentes. A escova é colocada de formas semelhantes nas técnicas de Bass e Stillman. Após a ativação da cabeça da escova na direção ântero-posterior, a cabeça da escova é então girada sobre a gengiva e os dentes na direção oclusal, tornando possível que algumas cerdas alcancem o espaço interproximal. Até o momento, nenhum método de escovação tem se mostrado claramente superior a outro. A implementação de cada um dos métodos de escovação já descritos aqui deve ser feita de acordo com a necessidade do paciente. 
Frequência Da Escovação
Estudantes de odontologia com saúde periodontal foram selecionados para grupos de estudo com diferentes frequências de limpeza por períodos de 4-6 semanas. Os resultados mostram que a escovação e a limpeza interdental realizadas diariamente, e uma vez a cada dois dias, previnem o desenvolvimento da gengivite, enquanto a limpeza a cada três dias não prevenia.
Duração Da Escovação 
Estudos mostram que o tempo da escovação está diretamente vinculado à quantidade de placa removida, e mostra também que 2 minutos é um tempo ótimo para essa remoção tanto com escovas elétricas quanto com as manuais. 
Cerda 
Em sua maioria, as escovas atuais tem cerdas de náilon. A escova não pode ser tão dura, prevenindo danos às gengivas. As cerdas das escovas mais duras são o maior risco de abrasão. 
Uso E Substituição Da Escova Dental 
Geralmente é recomendado que as escovas sejam substituídas antes que as cerdas apresentem aos primeiros sinais de desgaste. A vida útil, em média, de uma escova tem sido estimada em 2-3 meses. Estudos mostram que escovas dentais novas são mais eficientes em remover placa do que as escovas velhas. 
Escovas Elétricas 
Estudos das primeiras escovas elétricas mostram que não existia diferença na remoção da placa, quando comparada a escovas manuais, e que tinham um efeito variado sobre a gengivite. 
Escova De Dente Eletronicamente Ativa (iônica)
Tem sido comercializada, há alguns anos, algumas escovas que enviam pequenas e imperceptíveis correntes eletrônicas através da sua cabeça, presumivelmente para melhor a eficiência da escovação na eliminação de placa. Os elétrons poderiam reduzir os íons h+ dos ácidos orgânicos na placa resultando na decomposição da placa bacteriana. 
Limpeza Interdental 
A gengiva interdental preenche o espaço entre dois dentes apical ao ponto de contato. Essa é uma área de “abrigo”, de difícil acesso, quando os dentes estão em posição normal. 
O uso de fio dental é o método universalmente utilizado, visto que pode ser utilizado de maneira efetiva em quase todas as situações clínicas. Contudo, nem todos os dispositivos de limpeza interdental satisfazem a todos pacientes ou tipos de dentição. Fatores tais como o contorno e a consistência do tecido gengival, o tamanho do espaço interproximal, a posição e o alinhamento do dente e a habilidade e a motivação do paciente devem ser levados em consideração quando se recomenda um método de limpeza interdental. O auxílio mais apropriado deve ser selecionado individualmente pra cada paciente. Em indivíduos com contorno gengival e espaços interdentais normais, deve-se recomendar fio ou fita dental.
O uso do fio dental, escova interproximais e palitos pode também induzi danos aos tecidos moles. Sangramento gengival durante a limpeza interdental pode ser o resultado de trauma ou indicação de inflamação. Os pacientes devem ser avisados de que o sangramento por si não é um sinal de que a limpeza interdental deve ser evitada, mas sim um indicador provável de inflamação que precisa ser tratada. 
Palito Dental
Diferente do fio dental, os palitos podem ser usados em superfícies côncavas das raízes. O uso do palito dental deve ser recomendado a pacientes com espaços interdentais abertos e, nesses casos, são excelentes substitutos do fio dental. O palito dental é um pouco difícil de usar nas áreas mais posteriores da arcada.
Quando utilizados na dentição saudável, o palito pode retrair a margem gengival, porem limpa a superfície do dente em 2-3 mm subgengivalmente. Em longo período de uso, pode causar perda permanente da papila e abertura dos espaços interproximais, que podem ter uma importante estética na dentição anterior. Os palitos podem ser recomendados em pacientes com espaços interdentais aumentados como prevenção secundaria da doença periodontal. 
Escovas Interproximais
Escovas interproximais foram introduzidas como alternativa ao palito dental. O comprimento da cerda deve ser adaptado ao espaço interdental. A escova interdental também é a melhor escolha para limpeza delicada das áreas de defeitos de furca Grau III. Semelhante ao palito dental, as escovas interproximais são de fácil uso, embora possam ter algumas desvantagens, incluindo o fato de que diferentes tipos são necessários para diferentes tipos de espaços interproximais. Para minimizar o risco de abrasão do tecido duro, as escovas devem ser usadas sem dentifrícios, exceto em casos especiais, e em curto período. As escovas devem ser descartadas quando as cerdas começam a se soltar ou se apresentam deformadas. 
Escova Unitufo 
Escovas com um único tufo são desenhadas para melhorar o acesso das superfícies distais dos molares posteriores, dentes mal posicionados, girados, para limpar em torno de próteses fixas parciais ou sob estas, pônticos, dispositivos ortodônticos e também para limpar dentes afetados por recessão gengival e margem gengivais irregulares ou áreas de envolvimento de furca.
Métodos Auxiliares.
Dispositivos de Irrigação Dental 
O uso diário de irrigação tem mostrado reduzir placa dental,calculo, gengivite, sangramento, profundidade de bolsa, patógenos periodontais e mediadores de inflamação do hospedeiro. A mais forte e consistente evidencia para o benéfico uso diário do dispositivo de irrigação dental é a habilidade do dispositivo de reduzir a gengivite e o sangramento.
A irrigação, no entanto, não é monoterapia, mas um adjunto que melhora ou suplementa outros métodos de cuidado caseiros para a remoção mecânicas da placa.
Raspadores de língua
O dorso da língua, com sua estrutura de papilas e sulcos, abriga um grande número de microrganismos. A língua age como um reservatório que permite o acumulo e estagnação de bactérias e resíduos alimentares. As bactérias que se encontram na língua podem servir como fonte de disseminação bacteriana para outras partes da cavidade oral, como por exemplo, a superfície dos dentes, podendo contribuir para a formação da placa dental. 
A escovação também parece ser um método fácil de limpeza da língua, contanto que o reflexo do vômito seja controlado. 
Dentifrícios 
O uso da escova de dentes é geralmente combinado com um dentifrício com o propósito de facilitar a remoção da placa e como agente aplicador para as superfícies dos dentes por razões preventivas ou terapêuticas. 
Efeito Colateral
Força de escovação 
Estudos tem mostrado que a força de escovação com escova elétrica pode ser mais baixa que a escova de dentes manual. Estudos mostram que a força de 300g parecia ser a força mais efetiva de escovação quando era usada a escova dental manual, tanto para adultos quanto para crianças. As forças que excediam 300g causavam dor e sangramento gengival no grupo- teste
Excessiva força na escovação é mencionado como o fator que é parcialmente responsável pela origem do trauma de escovação.
Abrasão por escovação 
É bem conhecido, há muito tempo, que a escovação pode ter alguns efeitos indesejáveis sobre a gengiva e tecidos duros do dente. No tecido duro, o trauma resulta em erosão da superfície do dente. Essas lesões têm sido associadas à dureza das escovas, ao método utilizado e à frequência da escovação. A abrasão da cervical do dente tem uma etiologia multifatorial, mas em muitos casos ocorre como consequência da escovação devido a um excesso de pressão da escova e do número de episódios/tempo de escovação.
Em muitos casos a abrasão dentaria é encontrada em combinação com a recessão gengival. Considerando que a recessão gengival está associada aos diferentes fatores etiológicos/de risco, tais como inflamação periodontal, tabagismo, biótipo gengival ou repetidas instrumentações periodontais, a escovação dentaria inadequada é provavelmente uma das mais significativas.
A abrasão gengival consequente à escovação muitas vezes consiste em lesões superficiais reversíveis. É improvável que a abrasão gengival seja induzida por um único fator. Um outro fator que tem sido relacionado à abrasão gengival é a força da escovação. Na literatura, outros fatores têm sido sugeridos, tais como métodos de escovação (ex: técnica de Bass).
Importância da Instrução e Motivação no Controle Mecânico da Placa
Um principio fundamental para as ações preventivas é que o efeito é maior onde o risco de desenvolvimento da doença é maior. A instrução de higiene oral precisaria, portanto, intensificar a remoção mecânica de placa individualmente nos dentes e superfícies de risco
O controle mecânico da placa exige participação ativa Do indivíduo, e, portanto, o estabelecimento de hábitos de cuidados caseiros orais apropriados é um processo que, em grande proporção, envolve mudança de comportamento e é dependente desta.
A importância da remoção de placa deve ser enfatizado. As instruções de escovação envolvem ensinar quando, onde é como remover a placa. 
Pacientes interessados podem ser informados e motivados, por exemplo, através do uso de agentes reveladores de placa na margem gengival ou espaço interdental.
Rylander & Lindhe(1997) recomendaram que a instrução de higiene oral seja oferecida durante uma série de visitas, possibilitando ao paciente um FEEDBACK imediato e reforçando os cuidados orais caseiro.
PRIMEIRA SESSÃO 
Aplicar uma solução evidenciadora sobre os dentes e com a ajuda de um espelho, demonstrar ao paciente todos os sítios com placa 
Solicitar ao paciente que limpe os dentes com sua técnica tradicional. Com auxílio de um espelho manual, demonstre os resultados da escovação dentária para o paciente, e novamente, identifique todos os sítios com placa. 
3. Sem modificar a técnica, peça ao paciente que limpe as superfícies com placa. 
SEGUNDA SESSÃO 
Alguns dias após a sessão anterior, a solução evidenciadora é novamente aplicada. 
 O paciente é, então, solicitado a limpar os dentes, de acordo com as orientações dada previamente na primeira sessão, até que todo corante seja removido. 
OBS: se necessário, o uso de dispositivos auxiliares de limpeza interproximal pode agora ser introduzido ou melhorado.
TERCEIRA E DEMAIS SESSÕES 
1. Uma ou duas semanas depois, o mesmo procedimento usado na segunda sessão e repetido. Contudo, a eficácia do controle da placa individual deve ser avaliada e apresentada ao paciente em cada consulta. Essas repetidas instruções, supervisões e avaliações tem como objetivo reforçar as mudanças comportamentais necessárias. 
CONCLUSÃO 
A instrução de higiene oral deve ser adequada para cada paciente individualmente com base nas suas necessidades pessoais e em outros fatores 
O paciente deve está envolvido no processo de instrução 
Um programa de manutenção individualizada deve seguir as instruções de higiene oral básica.