Abdome Agudo em Pediatria

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Luciana Santos ATM 2023/22
Pediatria
Abdome Agudo
Abdome agudo = processo intrabdominal patológico. Caracteriza-se por dor abdominal de instalação súbita, geralmente com aumento de intensidade, característica variável, vômitos, parada de eliminação de fezes, distensão abdominal e febre. Pode ser classificado como: obstrutivo, perfurativo, hemorrágico e inflamatório. 
Na pediatria, se persistir por mais de 4h, é forte indicativo de patologia cirúrgica.
Fisiopatologia
Vísceras abdominais: inervadas por fibras aferentes nociceptivas (respondem a estímulos mecânicos e químicos, produzindo sensação de dor difusa, do tipo cólica e insidiosa) no mesentério, superfície peritoneal, mucosa, muscularis própria e capsula de órgãos sólidos. 
Principal estímulo é o estiramento. 
· Dor visceral: origem nas vísceras. Transmitida pelas fibras C (viscerais aferentes) que acompanham troncos simpáticos. Difusa e imprecisa, localizada na linha média, acompanhada de fenômenos autonômicos como náuseas, vômitos, diarreias, constipação, sudorese e palidez. Fraca correlação dor x víscera afetada. Paciente inquieto, procurando posição que diminua a dor.
· Dor parietal (somática): irritação direta do peritônio parietal. Transmitida por fibras A delta de rápida condução, mielinizadas, que provém das raízes nervosas segmentares que inervam o peritôneo parietal. Inervação é unilateral, há lateralização da dor. Bem localizada, forte intensidade, piora a palpação, descompressão brusca positiva. Movimento pode agravar a dor – criança fica parada. 
· Dor referida: percepção dolorosa em um sítio distante da fonte de estímulo. Bem localizada. Pode ser sentida no abdome com origem extra-abdominal (pneumonia nas bases pulmonares por ex) ou dor sentida extrabdominal, com origem abdominal (dor em ombros devido irritação do diafragma por abscesso intrabdominal). 
Principais fatores de risco para abdome agudo cirúrgico
· Variam conforme as diferentes faixas etárias
· Dependem de patologias/malformações pré-existentes, história familiar, idade, estado nutricional, tempo de evolução, procedimentos invasivos anteriores.
Epidemiologia
· Aproximadamente 5% das consultas na urgência são por dor abdominal com <3 dias de evolução. Frequência de intervenção cirúrgica é de 1%. Acomete mais os meninos (2:1). Mais comum nos pré-escolares, escolares e adolescentes (86%). Síndrome inflamatória é a mais comum, com etiologia predominante de apendicite aguda (96%). 
· Dores abdominais autolimitadas e não cirúrgicas são causadas geralmente por constipação e cólicas do lactente. Se vomito e/ou febre associado, gastroenterite aguda. 
Diagnóstico
· Criança com abdome agudo deve ficar em observação na emergência e ser reavaliada em qualquer caso de dúvida diagnóstica.
· Frequentemente os pacientes estão chorosos, com irritabilidade, palidez, taquicardia e prostração. Há diminuição dos movimentos respiratórios (na criança são do tipo abdominal). Fáscies de dor, deitados, quietos, joelhos fletidos, pode haver dor a deambulação e flexão antálgica do membro inferior sobre o abdome (Sinal do Psoas). 
· Casos mais avançados, tardios ou com peritonite: desidratação, letargia e choque. 
· Natureza da enfermidade causal depende das características clínicas e dos sintomas: localização, tipo, intensidade da dor, modo de iniciação, possibilidade ou não de gravidez, constipação, diarreia, icterícia, estado geral. 
· Exames laboratoriais de sangue e urina e exames de imagem devem ser utilizados para comprovação. Se insuficientes para determinar a causa, podem ser feitos outros procedimentos diagnósticos. 
· 4 achados no exame abdominal associados a risco aumentado de lesão intrabdominal (LIA): irritação peritoneal (44%), distensão abdominal (30%), qualquer sensibilidade abdominal (13%) e ruídos hidroaéreos ausentes (8%). 
· Trauma abdominal grave: exames seriados, porque a LIA pode não ser aparente no exame inicial. Acidentes de trânsito, atropelamentos e quedas são as principais causas de LIA em crianças. Acidentes com bicicletas e abuso infantil também contribuem. 
· Mortalidade após trauma abdominal fechado é rara, em <1% dos pacientes. Diretamente relacionada ao número de órgãos feridos. Aumenta para 50% em ferimentos de grandes vasos. 
· Trauma penetrante (tiros e facadas) é menos frequente em crianças do que o trauma contuso. 
Diagnóstico diferencial
· Dor abdominal recorrente (DAR) intensa o suficiente para solicitar uma consultoria cirúrgica é um problema comum em crianças. Geralmente dos 4-16 anos, com maior frequência em meninas. Dor abdominal em região epigástrica, periumbilical ou hipocôndrio direito. A maioria inicia gradualmente e 90% terminam em menos de 3h. Em 90-95% dos pacientes, as causas de DAR são de origem funcional. 
Tratamento
· Dirigido para a causa subjacente da dor abdominal.
· Intervenção urgente: crianças prostradas e aparentemente doentes, com sinais de obstrução intestinal e sinais de irritação peritoneal. 
Medidas de ressuscitação inicial: correção de hipoxemia, substituição de perda de volume intravascular e correção de anormalidades metabólicas. 
Descompressão gástrica com sonda nasogástrica (SNG) pode ser necessária se houver obstrução intestinal.
Antibióticos intravenosos empíricos são frequentemente indicados quando suspeita de infecção intrabdominal grave.
Analgésicos devem ser fornecidos aos pacientes com dor grave, de preferência antes da avaliação cirúrgica.
Tratamento cirúrgico
Laparoscopia
· Útil em pacientes críticos internados em UTI, sobretudo se a laparotomia pode ser evitada. Superior a lavagem peritoneal diagnóstica, TC e eco de abdome. 
Laparotomia exploradora
· Morbidade e mortalidade estão diretamente relacionadas a pacientes prematuros, desnutridos e imunodeprimidos. 
Referência: Rosito NC; Oliveira TLS. Abdomen agudo. In: Lago PM, Ferreira CT, Mello ED, Pinto LA, Epifanio M. Pediatria Baseada em Evidências. São Paulo: Manole. p. 619 a 629.