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NEFROLOGIA - Sindromes nefróticas secundarias NEFROPATIA DIABÉTICA - É a principal causa de insuficiencia renal cronica no mundo. Pode-se dizer que a nefropatia diabética é uma “Glomerulopatia diabetica”, pois a patologia atinge os glomerulos. - Evolução: (1) Hiperfluxo glomerular devido à diabetes; (2) Microalbuminuria; (3) Proteinuria; (4) Aumento das escorias (creatinina) - Há, na DM, hiperfluxo glomerular devido à hiperglicemia, consequentemente, sobrecarga glomerular. Pelo hiperfluxo e sobrecarga, há aumento no tamanho dos rins, espessamento da membrana basal renal e expansão do mesangio (com fibrose/esclerose glomerular). Essas alterações devido ao hiperfluxo são reversíveis, afinal ocorrem devido à hiperglicemia. - A esclerose pode ser focal, gerando uma glomeruloesclerose nodular (lesao de kimmelstiel-wilson), ou difusa, acometendo difusamente vários glomerulos. A Lesão nodular de Kimmelstiel-Wilson é lesão mais específica da nefropatia diabética. - O controle glicemico rigoroso é a alternativa inicial para manejar o hiperfluxo e diminuir a filtracao, afinal, nem todo paciente diabético vai caminhar para doença renal cronica. - Captopril, enalapril, losartan sao alternativas para evitar a hiperfiltracao, o que ocorre por seu efeito é de vasodilatação da arteriola eferente e, consequentemente, redução da pressão de filtracao. Essas medicações são usadas em pacientes com lesão renal inicial. Nem todo paciente deve ser tratado, pois apenas 1/3 caminha para lesão renal. Deve-se observar o início da lesão renal e estes pacientes são tratados. - Identifica-se o paciente com lesão inicial renal quando há microalbuminuria (30 - 300 mg/dia), nestes pacientes já existe lesão. A detecção se faz por meio do exame de urina de 24h ou em exame de urina aleatório em que se constata relação entre a albumina e creatinina urinaria entre 30 e 300mg/g. - Após 5 anos da doença (DM), o risco de lesão começa a se manifestar. Isso é importante no contexto de rastreamento. - No diabetes tipo 1, é possível saber com certa exatidão a data de inicio da doenca. Pode-se, portanto, aguardar 5 anos antes de rastrear para lesão renal. - No caso de diagnostico de diabetes tipo 2, como não é possível saber ao certo a data de inicio da patologia, o rastreamento deve ser imediato. - Havendo microalbuminuria, inicia-se medidas de controle glicemico e, persistindo, usa-se captopril, enalapril, losartana… - Se o exame é normal, deve-se repetir os exames anualmente. - O risco cardiovascular é enorme em pacientes com albuminuria. - A progressão da lesão renal culmina com proteinúria é chamada fase clínica da nefropatia diabetica, pois é quando surge hipertensão arterial, edema e, certamente, retinopatia. Quando o paciente entra nesse estagio, não há mais possibilidade de reversão do quadro renal, como havia na fase de microalbuminuria. - O controle glicemico deve ser realizado para lenificar a progressao, mas, aqui, o controle da pressão arterial é o mais importante, logo, as doses de enalapril, captopril, losartana devem ser aumentadas. - O objetivo principal do tratamento é o controle rigoroso da glicemia desde o diagnostico da diabetes mellitus, evitando a progressão para lesão renal. - Hb A1C < 7% - IECA, quando há microalbuminuria (captopril, enalapril, losartana) - Controle pressórico, quando da pressao arterial elevada, <130 x 80 mmHg - Dieta com restrição proteica para evitar progressão da lesão renal - RIM X DM - Insuficiencia renal com aumento do tamanho do rim - Infeção do trato urinario e necrose de papila - Bacteriuria assintomática em diabetico nao se trata - Acidose tubular renal tipo IV, que leva a estado de hipoaldosteronismo hiporreninemico. NEFROESCLEROSE HIPERTENSIVA - Com o aumento cronico da pressão arterial, há, em processo adaptativo, espessamento da camada média das artérias e arteriolas, que se tornam mais rígidas, o que traz consequencias. No rim, as arteriolas hipertrofiadas/esclerosadas diminuem sua luz (lesao arteriolar) e, com isso, gera isquemia glomerular. - Com a lesão progressiva a glomerulos, os glomerulos remanescentes culminam por se tornarem sobrecarregados e falindo tambem. - Nefroesclerose pode ser benigna ou maligna. NEFROPATIA PELO HIV - Sobrecarga de glomerulos, que leva a glomeruloesclerose focal e segmentar (GEFS) NEFROPATIA POR REFLUXO - Pielonefrites de repetição geram sucessivos processos de fibrose, o que gera sobrecarga sobre os glomerulos adjacentes, culminando com glomeruloesclerose focal e segmentar (GEFS) AMILOIDOSE RENAL - Sindrome nevrotica com proteinuria intensa - Amiloidose = depósitos coráveis pelo VERMELHO DO CONGO!!!