Resumo de dor

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Maria Eduarda Sanches- Med XIV 
Dor 
1 CONCEITO 
→ Experiência sensorial e emocional desagradável, 
associada a uma lesão real ou potencial 
→ Considerada o 5º sinal vital 
→ Mecanismo básico de defesa 
→ A exposição da pele ou qualquer outro órgão a 
estímulos potencialmente nocivos induz à sensação 
desagradável, informando o indivíduo sobre o perigo real 
ou potencial para sua integridade física 
→ Portanto, a informação processada pode ser 
diferenciada como dor fisiológica ou dor patológica 
→ DOR FISIOLÓGICA: aquela que induz respostas 
protetoras, como o reflexo de retirada (ou reação de 
fuga), com o intuito de interromper a exposição ao 
estímulo nocivo  este sinal é típico da dor aguda 
produzida por estímulos intensos na superfície da pele 
→ DOR PATOLÓGICA: quando há instalação da injúria e 
pode ser de 2 tipos – dor nociceptiva (somática ou 
visceral) ou neuropática 
 Nociceptor: receptor periférico que responde a 
 Alodínia: dor que surge como resultado de 
estimulação não-nociva sobre a pele normal 
(ex: dor ao tocar o lençol na pele) 
 Hiperalgesia: aumento da resposta dolorosa 
produzida por um estímulo nocivo 
2 CLASSIFICAÇÃO 
 
 
 
 
 
Fisiopatologia 
 
 
 
 
 
3 ANATOMIA DA DOR 
→ A dor compreende 3 mecanismos básicos. 
a) TRANSDUÇÃO 
→ Mecanismo de ativação dos nociceptores 
→ Transformação de um estímulo nóxico – mecânico, 
térmico ou químico – em potencial de ação 
→ Nociceptores são terminações nervosas livres mielínicas 
finas (A-delta) ou amielínicas (C) 
Excitam os nociceptores 
 
 
Promovem dano tecidual e vascular local, 
liberando citocinas, serotonina, histamina, 
leucotrienos, prostaglandinas e substância P. 
→ A estimulação isolada das fibras produz: 
o Fibras A-delta: dor em pontada 
o Fibras C: dor em queimação 
o Fibras A-delta e C: dolorimento ou cãibra 
→ Os receptores viscerais são mais sensíveis à 
DISTENSÃO, TRAÇÃO, ISQUEMIA, PROCESSO 
INFLAMATÓRIO E CONTRAÇÃO ESPASMÓDICA 
→ Os receptores tegumentares não são sensíveis à 
distensão e à tração 
 
b) TRANSMISSÃO 
→ É o conjunto de vias e mecanismos que possibilita que 
o impulso nervoso, gerado ao nível dos nociceptores, 
seja conduzido para estruturas do SNC comprometidas 
com o reconhecimento da dor 
→ As fibras nociceptivas (A-delta e C)  conduzidas por 
nervos sensoriais ou mistos 
→ Fibras que provém das vísceras  cursam por nervos 
autônomos simpáticos e parassimpáticos 
→ Neurotransmissores envolvidos: 
o GLUTAMATO: excitação rápida dos neurônios 
medulares 
o SUBSTÂNCIA P: excitação lenta 
 
 
 
Estímulos 
mecânicos e 
térmicos 
 
 Maria Eduarda Sanches- Med XIV 
→ 2 Vias de Transmissão da Dor: 
→ Ou Trato Espinotalâmico Lateral 
→ Via que transmite a dor rápida 
→ Fibras A-delta 
→ Possui poucas sinapses 
→ Chega a pontos específicos do tálamo 
→ Via mais evoluída 
→ Sensação dolorosa epicrítica (precisa, bem 
definida e bem localizada) – Ex: dor dentária 
→ “Dor em pontada” 
→ Via que transmite a dor lenta 
→ Fibras C (amielínicas) 
→ Multissinápticas 
→ A informação é lenta, gradativa e prolongada/muito 
difusa 
→ Uma parte das fibras vai ao tálamo  córtex 
somestésico, Giro do Cíngulo e ínsula, mas a 
maioria se dirige à FORMAÇÃO RETICULAR  
Córtex límbico e frontal, hipotálamo, núcleos 
motores 
→ Esse tipo de dor não consegue ser analisada com 
precisão, nem sua localização, nem intensidade e 
nem características 
→ “Dor em queimação/cãibra” 
 
 
 
c) MODULAÇÃO 
→ Além de vias e centros responsáveis pela transmissão 
da dor, há também os responsáveis por sua supressão 
→ Curiosamente, as vias modulatórias são ativadas pelas 
nociceptivas 
→ 1º sistema modulatório descrito  TEORIA DO 
“PORTÃO DA DOR” 
→ Fibras amielínicas (C) e mielínicas finas (A- delta) 
conduzem a sensibilidade termoalgésica, enquanto as 
fibras mielínicas grossas (A-alfa e A-beta) conduzem as 
demais formas de sensibilidade (tato, pressão, posição e 
vibração) 
 
TEORIA DO “PORTÃO DA DOR” 
→ Ativação das fibras mielínicas grossas (A-alfa e A- beta) 
 excitaria interneurônios inibitórios da substância 
gelatinosa de Rolando (Lâmina III) para os aferentes 
nociceptivos, impedindo a passagem dos impulsos 
dolorosos (ou seja, haveria um fechamento da 
comporta/portão  Isso explica porque o 
massageamento ou leve fricção de uma área dolorosa 
proporciona alívio para dor 
→ A ativação das fibras amielínicas (C) e mielínicas finas (A-
delta) inibiria os interneurônios inibitórios, tornando 
possível a passagem dos impulsos nociceptivos 
→ A estimulação da SBPA (substância cinzenta 
periaquedutal), da SCPV (substância cinzenta 
periventricular) e núcleo magno da rafe  aumenta 
opioides endógenos (encefalinas, endorfinas e dinorfinas) 
no líquor + serotonina e noradrenalina  analgesia. 
→ Conclui-se que a dor pode ser provocada tanto pela 
ativação das vias nociceptivas como pela lesão das vias 
modulatórias (supressão) 
 
 
 
Trato Neoespinotalâmico 
Trato Paleoespinotalâmico 
 
 Maria Eduarda Sanches- Med XIV 
Aspecto Afetivo-Motivacional da Dor 
→ As vias do trato paleoespinotalâmico não são 
somatotropicamente organizadas e não contribuem 
nesse aspecto (fibras C – dor crônica), porém, estão 
relacionadas com estruturas como a formação 
reticular, hipotálamo, núcleos do tálamo e sistema 
límbico que, por sua vez, estão envolvidas na 
regulação das emoções e motivacional (ação causada 
pela sensação dolorosa – ex: reação de retirada) 
→ Córtex parietal e temporal são responsáveis pela 
integração das informações sensoriais, visuais e 
auditivas e apresentam íntima relação com a 
amígdala e o hipocampo 
→ Área pré-frontal = mais importante área associativa 
cortical, apresenta conexões diretas com o 
hipotálamo, giro do cíngulo e a FR 
→ As informações que alcançam o sistema límbico são 
avaliadas e, quando significativas, as emoções e 
comportamentos são exteriorizados 
 
Aspecto Cognitivo-Avaliativo da Dor 
→ A sensação dolorosa passou a ser relacionada com 
certas polaridades como prazer/castigo e bom/mau 
→ O impulso doloroso chega ao CÓRTEX 
SOMESTÉSICO pelas vias nociceptivas de condução 
rápida do trato neoespinotalâmico, nas quais a 
informação é processada. Essa informação, 
juntamente com outras de natureza tátil, 
proprioceptiva, auditiva e visual, também já 
processadas, é integrada nas áreas corticais 
associativas, sobretudo no neocórtex temporal. Então, 
os componentes da memória são ativados à procura 
de uma experiência prévia similar. Por fim, entra em 
ação o julgamento da experiência sensorial, 
momento em que é definida como dolorosa ou não 
(área pré-frontal) e, dependendo de sua intensidade e 
do risco que a situação representa para o organismo, 
pode ser utilizada como estratégica de resposta 
padronizada ou definida uma nova 
→ Dadas as extensas conexões dos lobos temporal (com a 
amígdala e hipocampo) e frontal (com o hipotálamo, 
tálamo e cíngulo) com o sistema límbico, o sistema 
cognitivo encontra-se em situação ideal para interferir 
nas respostas do sistema afetivo-emocional 
→ Temporal + Frontal Sistema Límbico 
 
4 DOR NOCICEPTIVA 
→ Causada pela ativação dos nociceptores e pela 
transmissão dos impulsos gerados, que percorrem as 
vias da dor até as regiões do SNC, onde são 
interpretados 
→ Exemplos: dor secundária a agressões externas 
→ (corte na pele, fratura de um osso, picada de um 
inseto), dor visceral (cólica nefrética, apendicite), neuralgia 
do trigêmeo, dor da artrite e da invasão neoplásica dos 
ossos 
 
→ Começa simultaneamente ao início da atividade do fator 
causal; sua remoção frequentemente culmina com o 
alívio da sensação dolorosa 
→ A distribuição da dor corresponde à das fibras 
nociceptivas estimuladas 
→ Quanto menor o número de segmentos medulares 
envolvidos na inervação de uma estrutura, mais 
localizada é a dor (dor somática superficial) 
→ Quanto maior o número de segmentos medulares, mais 
difusa é a dor (somática profunda e visceral) 
 
CLASSIFICAÇÃO→ Espontânea: expressa como pontada, facada, agulhada, 
aguda, rasgando, latejante, contínua, profunda, vaga, 
dolorimento  Todas essas denominações sugerem 
lesão tissular 
→ Evocada: pode ser desencadeada por algumas 
manobras como Lasègue na ciatalgia, a dor provocada 
pelo estiramento da raiz nervosa, pela elevação do 
membro inferior afetado, estando o indivíduo em 
decúbito dorsal, e lavar o rosto e escovar os dentes, nos 
pacientes com neuralgia do trigêmeo 
Somática 
 
 
Dor 
nociceptiva 
 
 Maria Eduarda Sanches- Med XIV 
 
a) DOR SOMÁTICA 
 
 
DOR SOMÁTICA SUPERFICIAL 
→ Forma de dor nociceptiva decorrente da estimulação de 
NOCICEPTORES DO TEGUMENTO 
→ Tende a ser bem localizada e se apresentar de maneira 
bem distinta (picada, pontada, rasgando, queimor) 
→ Intensidade é variável e, de certa maneira, proporcional 
à intensidade do estímulo 
→ Decorre, em geral, de trauma, queimadura e processo 
inflamatório 
 
DOR SOMÁTICA PROFUNDA 
→ Dor nociceptiva consequente à ativação de 
nociceptores dos MÚSCULOS, FÁSCIAS, TENDÕES, 
LIGAMENTOS e ARTICULAÇÕES 
→ Suas principais causas são: estiramento muscular, 
contração muscular isquêmica (exercício exaustivo 
prolongado), contusão, ruptura tendinosa e ligamentar, 
síndrome miofascial, artrite e artrose 
→ É mais difusa que a dor somática superficial, apresenta 
localização imprecisa, sendo em geral descria como 
dolorimento, dor surda, dor profunda e, no caso da 
contração muscular isquêmica, como cãibra 
→ Sua intensidade é proporcional à do estímulo causal, 
mas comumente vai de leve à moderada 
→ Às vezes, pode manifestar-se como dor referida 
 
b) DOR VISCERAL 
→ É a dor nociceptiva decorrente da estimulação dos 
NOCICEPTORES VISCERAIS 
→ É profunda, tem características semelhantes às da dor 
somática profunda (difusa, difícil localização e descrita 
como um dolorimento ou uma dor surda, vaga, 
contínua, que tende a acentuar-se com a solicitação 
funcional do órgão acometido) 
→ Pode estar relacionada com 4 condições: 
 Comprometimento da própria víscera (dor 
visceral verdadeira) 
 Comprometimento secundário do peritônio ou 
pleura parietal (dor somática profunda) 
 Irritação do diafragma ou do nervo frênico 
 Reflexo viscerocutâneo (dor referida) 
→ Embora a dor visceral verdadeira, em geral, apresente 
as características mencionadas anteriormente, ela tende 
a se localizar próximo ao órgão que a origina. Exemplos: 
 Dor cardíaca = localização retroesternal ou 
precordial 
 Dor esofágica = retroesternal ou epigástrica 
 Gastroduodenal = epigástrio e hipocôndrio 
direito 
 Renal = flancos 
→ A dor das vísceras maciças e dos processos não 
obstrutivos das vísceras ocas é descrita como SURDA 
→ A dor dos processos obstrutivos das vísceras ocas é 
do tipo CÓLICA 
→ A dor por comprometimento da pleura parietal (dor 
somática profunda e não visceral) é EM PONTADA ou 
FINCADA 
→ A dor por isquemia miocárdica é CONSTRITIVA ou EM 
APERTO 
→ A dor por aumento da secreção de ácido clorídrico 
(gástrica e úlceras) é do tipo EM QUEIMAÇÃO ou 
ARDOR 
 
DOR REFERIDA 
→ Sensação dolorosa superficial, que está distante da 
estrutura profunda (visceral ou somática) cuja 
estimulação nóxica é a responsável pela dor 
→ Obedece à distribuição metamérica 
→ A explicação mais aceita é a convergência de impulsos 
dolorosos viscerais e somáticos superficiais e profundos 
para neurônios nociceptivos comuns localizados no 
corno dorsal da medula espinal (sobretudo a lâmina V) 
→ Visto que o tegumento apresenta um suprimento 
nervoso nociceptivo maior do que o das estruturas 
profundas somáticas e viscerais, a representação 
talâmica e cortical destas é muito menor do que daquela 
→ Por conseguinte, os impulsos dolorosos provenientes 
das estruturas profundas seriam interpretados pelo 
cérebro como oriundos do tegumento e o paciente 
apontaria a dor neste local 
→ Exemplos: 
 Dor na face medial do braço (dermátomo T1) 
em pacientes com infarto agudo do miocárdio 
 Dor epigástrica ou periumbilical (dermátomos 
de T6-T10) na apendicite 
 Dor no ombro (dermátomo C4) em indivíduos 
com doença diafragmática ou irritação do 
nervo frênico/Colecistite 
 
 
 
 
 Maria Eduarda Sanches- Med XIV 
→ O apêndice parece não ser sede de dor visceral 
verdadeira. A dor começa na região epigástrica ou 
periumbilical (dor referida) e, posteriormente, por 
irritação peritoneal parietal, passa a ser sentida na fossa 
ilíaca direita (dor somática profunda) 
 
DOR IRRADIADA 
→ É sentida a distância de sua origem, porém ocorre 
obrigatoriamente em estruturas inervadas pela raiz 
nervosa ou em nervo onde houve estimulação dos 
nociceptores 
→ Exemplo: ciatalgia 
 
DOR AGUDA 
→ Desempenha papel de alerta, comunicando ao cérebro 
que algo está errado 
→ Acompanha-se de manifestações neurovegetativas e 
desaparece com a remoção do fator causal e resolução 
do processo patológico 
 
DOR CRÔNICA 
→ Persiste por um período superior ao necessário para a 
cura de um processo mórbido ou que está associada a 
afecções crônicas (câncer, artrite reumatoide, alterações 
degenerativas da coluna), ou, ainda, a que decorre da 
lesão do sistema nervoso 
→ Não tem qualquer função de alerta e determina 
acentuado estresse, sofrimento e perda na qualidade de 
vida 
5 DOR NEUROPÁTICA 
→ Dor por lesão neural, por desaferentação (privação de 
um neurônio de suas aferências), ou central (quando 
secundária às lesões do SNC) 
→ Etiologia variada: 
 Afecções traumáticas, inflamatórias, vasculares, 
infecciosas, neoplásicas, degenerativas, 
desmielinizantes e iatrogênicas 
→ Início pode coincidir com a atuação do fator causal, 
porém, mais comumente, ocorre após dias, semanas, 
meses ou até anos 
→ Em geral, o fator causal não pode ser removido, por ter 
deixado de agir ou por ser impossível de interrompê-lo 
→ A maioria dos pacientes apresenta déficit sensorial 
clinicamente detectável 
→ A distribuição da dor tende a sobrepor-se, pelo menos 
parcialmente, à perda sensorial 
→ A dor neuropática apresenta-se pelo menos em uma 
das formas (constante, intermitente e evocada) 
 
→ Ainda não há certeza sobre quais mecanismos 
fisiopatológicos estão envolvidos, mas a lesão do trato 
neoespinotalâmico parece ser condição necessária para 
o seu aparecimento 
→ Sabe-se também que esse tipo de dor é gerado dentro 
do sistema nervoso, independentemente de qualquer 
estímulo externo ou interno 
 
→ A secção do trato neoespinotalâmico, tão eficaz em 
eliminar a dor nociceptiva, agrava a neuropática 
(COMPONENTE CONSTANTE) 
→ O mecanismo mais provavelmente envolvido é a 
DESAFERENTAÇÃO 
→ Quando um neurônio é privado de suas aferências, 
aparecem diversas alterações: 
 Degeneração dos terminais pré-sinápticos 
 Reinervação do sítio desaferentado por axônios 
vizinhos 
 Substituição de sinapses inibitórias por outras 
excitatórias 
 Ativação de sinapses anteriormente inativas 
 Aumento da eficácia de sinapses antes poucos 
eficazes 
→ Essas alterações acabam tornando as células 
desaferentadas HIPERSENSÍVEIS (células explosivas) 
→ Sua hiperatividade espontânea seria o substrato 
fisiopatológico para a dor constante (queimação ou 
formigamento) 
→ Outra hipótese é que o componente constante da dor 
neuropática se deva à hiperatividade das vias 
reticulotalâmicas e do tálamo medial (e hipoatividade do 
circuito modulatório) 
→ A dor constante ocorre em praticamente 100% dos 
casos sendo, em geral, descrita como DOR EM 
QUEIMAÇÃO ou DORMENTE ou FORMIGAMENTO, ou 
como um mero DOLORIMENTO 
Constante Intermitente 
 
 
 Maria Eduarda Sanches- Med XIV 
→ Trata-se de uma DISESTESIA (sensação anormal 
desagradável) normalmente nunca experimentada pelo 
paciente 
 
→ A DOR NEUROPÁTICA INTERMITENTE decorre da 
ativação das vias nociceptivas pela cicatriz formada no 
foco lesional ou por efapse (impulsos motores 
descendentes cruzam para as vias nociceptivas no sítio 
de lesão do sistema nervoso) / A secção completa da 
via neoespinotalâmicaelimina esse tipo de dor 
→ Mais frequente nas lesões nervosas periféricas e da 
medula espinal, sendo rara nas lesões encefálicas 
→ Relatada como DOR EM CHOQUE, AGUDA 
 
→ A DOR EVOCADA se deve aos rearranjos sinápticos 
decorrentes da desaferentação. A reinvenção de células 
nociceptivas desaferentadas por aferentes táteis, por 
exemplo, faria com que a estimulação tátil produzisse 
uma sensação dolorosa, desagradável (alodínia). A 
substituição das sinapses inibitórias por excitatórias, o 
aumento da eficácia das sinapses poderia tornar as 
células hiper-responsivas aos estímulos dolorosos, 
manifestando-se clinicamente sob a forma de hiperpatia. 
A secção do trato neoespinotalâmico pode aliviar esta 
dor 
→ Presente em mais da metade dos casos 
→ Mais comum nas lesões encefálicas 
→ Também frequente nas lesões medulares e do sistema 
nervoso periférico, podendo manifestar- se na forma de 
alodínia ou de hiperpatia 
6 DOR MISTA 
→ É aquela que decorre dos 2 mecanismos anteriores 
(dor somática e visceral), como a DOR ONCOLÓGICA 
 se deve tanto ao estímulo excessivo dos 
nociceptores quanto à destruição das fibras nociceptivas 
7 DOR PSICOGÊNICA 
→ Toda dor tem um componente emocional associado, o 
que varia é a sua magnitude 
→ Porém, esta dor é inteiramente distinta, para qual não há 
qualquer substrato orgânico, sendo gerada por 
mecanismos puramente psíquicos 
→ Difusa, generalizada, imprecisa 
→ Algumas vezes, pode ser localizada e, nesse caso, em 
geral, sua topografia corresponde à da imagem corporal 
que o paciente tem da estrutura que julga doente 
→ Assim, se imagina ter um infarto do miocárdio, a área 
dolorida corresponderá ao mamilo esquerdo e não a 
região retroesternal ou à face medial do braço 
esquerdo 
8 DOR DO MEMBRO FANTASMA 
→ Dor característica de pacientes que tiveram membros 
amputados 
→ A teoria atual é que o cérebro se reorganiza se o 
estímulo sensorial é cortado. Outros demonstraram que 
ocorre um remapeamento do córtex somatossensorial 
9 ESCALAS PARA AVALIAÇÃO DA DOR 
 
 
 
 
 
→ A Escala Visual Analógica – EVA consiste em auxiliar na 
aferição da intensidade da dor no paciente, é um 
instrumento importante para verificarmos a evolução do 
paciente durante o tratamento e mesmo a cada 
atendimento, de maneira mais fidedigna. 
→ Também é útil para podermos analisar se o tratamento 
está sendo efetivo, quais procedimentos têm surtido 
melhores resultados, assim como se há alguma 
deficiência no tratamento, de acordo com o grau de 
melhora ou piora da dor. 
 
 Maria Eduarda Sanches- Med XIV 
→ A EVA pode ser utilizada no início e no final de cada 
atendimento, registrando o resultado sempre na 
evolução. 
→ Para utilizar a EVA o atendente deve questionar o 
paciente quanto ao seu grau de dor sendo que 0 
significa ausência total de dor e 10 o nível de dor 
máxima suportável pelo paciente. 
 
Dicas sobre como interrogar o paciente: 
→ Você tem dor? 
→ Como você classifica sua dor? (deixe ele falar 
livremente, faça observações na pasta sobre o que ele 
falar) 
 
Questione-o: 
→ Se não tiver dor, a classificação é zero. 
→ Se a dor for moderada, seu nível de referência é cinco. 
→ Se for intensa, seu nível de referência é dez. 
 
 OBS.: Procure estabelecer variações de melhora e piora na 
escala acima tomando cuidado para não sugestionar o 
paciente. 
 
→ Apesar dos grandes avanços tecnológicos, a escala visual 
analógica (EVA) ainda é o melhor parâmetro de 
avaliação da intensidade da dor. 
→ Solicita-se ao paciente que assinale a intensidade de seus 
sintomas em uma escala de 0 a 10, 
 
 
	1 CONCEITO
	2 CLASSIFICAÇÃO
	3 ANATOMIA DA DOR
	4 DOR NOCICEPTIVA
	5 DOR NEUROPÁTICA
	6 DOR MISTA
	7 DOR PSICOGÊNICA
	8 DOR DO MEMBRO FANTASMA
	9 ESCALAS PARA AVALIAÇÃO DA DOR