Ascite: Acúmulo de Líquido no Abdômen

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Ascite
- Acumulo de liquido no interior da cavidade peritonial determinando volume abdominal
→ esse liquido pode ter diversas composições como: 
- linfa (ascite anquilosante)
- bile (principalmente complicação na retirada da vesícula)
- suco pancreático ( pancreatite aguda com fistula)
- urina (perfuração das vias urinárias) 
- plasma sanguíneo (cirrose, esquistossomose, outras)
Fisiopatogenia
→ Ascite é uma condição multifatorial.
- Hipertensão portal:
Com o aumento da resistência ao fluxo de sangue através do fígado (pela desorganização estrutural ou contração dos sinusoides na doença hepática) → há aumento na pressão em todas as veias que confluem na veia porta (sistema porta hepático)
Essas veias que provém da maioria dos órgãos do abdome, tornam-se dilatadas (pela pressão interna aumentada e pela ação de vasodilatadores) → leva ao extravasamento de um líquido filtrado do sangue que escapa dos vasos 
- Pressão coloidosmótica (ou oncótica):
Pressão exercida pelas proteínas no plasma sanguíneo
Apesar dos poros nos capilares sanguíneos, a presença da quantidade adequada de grande proteínas plasmáticas, em especial a albumina (molécula maior que os poros), “segura” a maior parte do plasma dentro do vaso sanguíneo. 
Na cirrose, a quantidade de albumina pode estar reduzida (hipoalbuminemia) por dois motivos principais: a destruição, que é comum na cirrose avançada, ou a falência na produção da albumina, que é realizada exclusivamente no fígado, que está comprometido.
Sem a quantidade adequada de albumina, a pressão oncótica nos vasos sanguíneos diminui, o que torna mais fácil o extravasamento do plasma que está sendo empurrado pelo aumento na pressão do sistema porta.
- Retenção de sódio e água pelos rins
Sempre que aumenta pressão em um vaso sanguíneo, o organismo passa a liberar substâncias que levam a dilatação do vaso para controlar a pressão. 
Na hipertensão portal, os vasodilatadores são liberados em todo o sistema porta, o que faz com que a quantidade de vasos dilatados seja muito grande e não estejam restritos apenas ao sistema porta (praticamente todo organismo). No entanto a quantidade de sangue é a mesma, o que eu faz com que além de não resolver completamente o problema de hipertensão no sistema porta, a pressão sanguínea em todo o organismo esteja reduzida. 
No entanto, os rins interpretam a pressão baixa como falta de líquido no organismo, portanto passam a usar mecanismo (sistema renina angiotensina aldosterona) para absorver mais sal e água e tentar elevar a pressão. O resultado disso é que a água e o sal pelos mecanismos anteriores vão aumentar ainda mais a ascite
Sintomas e Diagnóstico 
- Ascite quando pequena não causa sintomas sendo diagnosticada por exames de imagem, principalmente a ecografia, realizada rotineiramente no cirrótico.
- Quando ainda não volumosa o tônus muscular abdominal pode estar reduzido
- A medida que o volume da ascite aumenta pode-se observar aumento do volume do abdome com sensação de peso, inchaço do membros inferiores e testículo.
- Ascites moderadas podem ser detectadas clinicamente pela percussão onde observa-se submacicez móvel
- Ascite severa com grande aumento do abdome (abdome globoso) é facilmente identificável. Há aumento do desconforto, na sensação de peso e na dispnéia (falta de ar)
- A dispnéia pode ser relacionada diretamente relacionada a quantidade de líquido e piora quando o paciente está deitado, pois a ascite pressiona ainda mais o diafragma reduzindo o volume dos pulmões
- No caso especifico de hipertensão portal, podem ser observados edema de membros inferiores, spiders, circulação colateral evidente no abdome, equimoses e sinais de encefalopatia hepática.
- Sinal de macicez móvel só surge quando há pelo menos 1.500 mL de ascite
- Sinal do Piparote é positivo em ascite de 5 L
- Semi circulo de Skoda em ascite maior que 5 L
- Punção do líquido ascítico
Em todo paciente com ascite recém diagnosticada deve ser colhido o líquido para análise laboratorial. → Essa coleta é realizada através da punção com agulha da parede abdominal 
- simples nas ascites moderadas a severas, nas leves pode ser necessário auxílio de método de imagem
- o líquido é colhido para obter dois valores: gradiente de albumina soro ascite (GASA) e a quantificação de leucócitos polimorfonucleares
- GASA: diferença entre a quantidade de albumina no soro sanguíneo (exame de sangue) e a do líquido ascítico.
A ascite por hipertensão portal é um filtrado do plasma, deste modo mesmo que a quantidade de albumina no sangue esteja baixa, a quantidade na ascite é muito menor. Já nas ascites de outras causas, como câncer, onde há perda de sangue rico em albumina para dentro da cavidade abdominal ,ou na ascite anquilosa (extravasamento de linfa também rico em albumina) a diferença entre a quantidade de albumina do soro e da ascite é menor. 
→ GASA maior ou igual 1,1 g/dL sugere hipertensão portal 
- Proteínas totais > 2,5 g/dL : ascite por causas cardíacas ou pós sinusoides
- Proteinas totais < 2,5g/dL : ascite por cirrose
→ GASA < 1 g/dL sugere outras etiologias 
- Proteínas totais > 2,5g/dL: ascite causada por peritônio doente/inflamatório
- Proteínas totais < 2,5 g/dL : ascite causada por estados hipoalbuminêmicos
- Leucócitos polimorfonucleares (neutrófilos): células de defesa do sistema imune. O achado de mais de 250 células por mm³ é sugestivo de peritonite bacteriana espontânea, e exige nova coleta de amostra para cultura bacteriana (deve ser aplicada em frasco de hemocultura)
Tratamento:
→ Tratamento não diurético
- abstinência alcoólica: diminui dano ao fígado, reduz hipertensão portal, melhorando a ascite. Em alcoólatras pode levar a melhora nutricional com aumento da albumina sérica e melhora da pressão oncótica
- Restrição de sódio
- Recomenda-se registro diário de peso corporal → ver resposta ao tratamento pois as perdas mais evidentes ocorrem por aumento ou perda do líquido acumulado 
→ Tratamento diurético
- Recomendado para todos os pacientes com ascite secundária a hipertensão portal e que não possuem disfunção dos rins, seja por sd. Hepato-renal ou outras causas.
- Os dois diuréticos mais utilizados são espironolactona e furosemida
→ furosemida: diurético de alça, muito potente, mas que tem a desvantagem de causar aumento da eliminação de potássio pela urina, podendo levar a falta de potássio no sangue (hipocalemia) – predispondo a cãibras e em casos mais severos arritmias
→ espironolactona: apesar de ser diurético menos potente tem a vantagem de promover a redução da eliminação de potássio na urina, contrabalanceando a perda induzida pelo furosemida. Mas tem inicio de ação e meia vida demorados.
- Paracentese Abdominal:
É um procedimento médico no qual é introduzida uma agulha no abdome para extração do líquido ascítico. 
Pode ser realizada quando a ascite está tão volumosa que provoca falta de ar, quando o uso de diuréticos e dose máxima não foi suficiente para controlar a ascite (ascite refratária) ou quando tem síndrome hepato renal, onde a única opção de tratamento é a paracentese. 
Um cuidado na paracentese com retirada de grande volume de líquido é a administração concomitante de solução de albumina na veia para manter o equilíbrio de pressão nos vasos e prevenir o risco de sd. hepato renal pela paracentese