PRÉ-OPERATÓRIO

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ANA CAROLINA SBEGHEN MATHEUS – MEDICINA FASM 
 
Objetivo: identificar e quantificar a gravidade de uma doença 
associada capaz de trazer prejuízo a cirurgia e a evolução pós-
op. 
Anamnese detalhada + exame físico minucioso + exames 
complementares. 
Período perioperatório: 
 Período intraoperatório: até 48h de pós-op 
 Periodo pós-operatório tardio: após 48h até 30 dias 
de pós-op. 
RISCO ANESTÉSICO-CIRÚRGICO 
Fazer 4 perguntas: 
 O risco anestésico-cirurgico está acima da média 
para a cirurgia proposta? 
 Quais são os exames complementares necessários 
para estimar com maior precisão esse risco? 
 A cirurgia deve ser adiada, modificada ou 
contraindicada? 
 Quais são as ações que devem ser implementadas 
para minimizar o risco? 
Fatores que influenciam o risco anestésico-cirurgico: 
 
1. Risco Anestésico (ASA) 
ASA2: doença leve sem limitação funcional significativa. HAS 
bem controlada, DM sem complicação vascular, anemia, 
obesidade (30 < IMC < 40), gestação, tabagismo, consumo 
social de álcool. 
ASA3: doença com limitação funcional, mas não 
incapacitante. DM com complicação vascular, HAS não 
controlada, redução FE, marca-passo, IAM recente, AVC 
prévio. 
ASA4: angina instável, disfunção valvar grave, sepse, CIVD, 
doença renal aguda. 
ASA5: rotura aneurisma aórtico, politrauma, hemorragia 
intracraniana, isquemia intestinal. 
2. Risco Cardiovascular 
índice de Risco Cardíaco – Estratificação de risco cardíaco 
para procedimentos não cardíacos 
Alto Risco (>=5%) 
- Cirurgia vascular de grande porte, cirurgia arterial 
periférica 
- Grandes cirurgias de emergência/urgência 
- Cirurgias prolongadas associadas a grande perda de 
sangue ou líquidos para 3º espaço 
Médio Risco (>1% e <5%) 
- Cirurgias intraperitoneais ou intratorácicas 
- Endarterectomia de carótida e correção endovascular de 
AAA 
- Cirurgia ortopédica 
- Cirurgia prostática 
- Cirurgia de cabeça e pescoço 
Baixo Risco (<1%) 
- Procedimentos endoscópicos 
- Procedimentos ambulatoriais 
- Cirurgia oftalmológica 
- Cirurgia plástica 
- Cirurgia de mama 
- Herniorrafias 
 
Índice de Risco Cardíaco 
Cirurgia de Alto risco 
- Cirurgia vascular 
- Cirurgia intraperitoneal ou intratorácica 
Doença Coronária Isquêmica 
- IAM prévio (clínico ou onda Q patológica no ECG). 
- Angina ou uso frequente de nitrato sublingual. 
- Teste provocativo de isquemia positivo. 
- Revascularização prévia, mas atualmente com angina. 
Insuficiência Cardíaca 
-Dispneia cardiogênica. 
- História de edema agudo de pulmão. 
- Terceira bulha ou estertores pulmonares. 
Relacionados ao Procedimento 
- Duração > 4h 
- Perda sanguínea >1500ml 
Invasão de cavidades (peritoneal, pleural) 
- Anestesia geral ou bloqueio neuraxial 
- Cirurgia de emergência 
Relacionados ao Paciente 
- Idade > 70 anos 
- DCV, pulmonar, metabólica (diabetes), renal ou hepática 
- Instabilidade cardiovascular ou respiratória 
ANA CAROLINA SBEGHEN MATHEUS – MEDICINA FASM 
- Radiografia de tórax com edema de pulmão. 
Doença Cerebrovascular 
- AVC prévio 
- AIT prévio 
DM 
- Em uso de insulina 
Doença Renal Crônica 
- Creatinina >2mg/dl 
RISCO DE MROTE CARDIACA 
- Nenhuma variável: risco de 0,4% 
- 1 variável: risco de 0,9% 
- 2 variáveis: risco de 6,6% 
- 3 ou mais variáveis: risco de 11% 
 
3. Risco Pulmonar 
- Todos pacientes que serão submetidos a cirurgias não 
cardíacas, devem ser avaliados para possibilidades de 
complicações pulmonares 
- Infecção do trato respiratório superior, tosse, dispneia 
- Idade > 60 anos 
- DPOC 
- ASA > 2 
- Cirurgia de emergência 
- Dependência funcional do paciente 
- Albumina sérica < 3,0 g/dl 
- Perda ponderal > 10% (dentro dos últimos 6 meses) - 
Volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) < 
0,8 litros/segundo ou 30% do previsto 
- Ventilação voluntária máxima < 50% do previsto 
- PaCO2 ≥ 45 mmHg em repouso (ar ambiente) 
- PaO2 ≤ 50 mmHg em repouso (ar ambiente) 
- Insuficiência cardíaca congestiva 
- Alcoolismo 
- Diabetes em uso de insulina 
- Uso crônico de esteroides 
- Tabagismo 
- Diminuição do sensório 
- Insuficiência renal 
- História de AVC 
- Necessidade de transfusão pré-operatória > 4 unidades 
- Obesidade 
 
- Cirurgias de emergência/urgência, procedimentos >3h, 
cirurgia de reparo de AAA, cirurgia torácica, neurocirurgia e 
cirurgia de cabeça e pescoço, anestesia geral  risco para 
complicações pulmonares pós-op 
- Alto risco complicações pulmonares: assistência fisioterapia, 
uso cateter nasogástrico 
- Espirometria pré-op de rotina e rx de tórax devem ser feitas 
em asmáticos, DPOC. 
- Recomendações para pacientes de alto risco para 
complicações pulmonares: interromper tabagismo por pelo 
menos 8 sem antes da cirurgia, asmáticos e DPOC devem 
receber glicocorticoides e broncodilatadores no período pré 
e pós-op e pneumonias infecciosas devem ser tratadas antes 
da cirurgia. 
EXAMES RPÉ-OPERATÓRIOS 
Solicitar em casos selecionados. Indivíduos assintomáticos, 
solicitar exames pré-op em algumas circunstâncias. 
Se exames laboratoriais normais de até 90-180 dias, não 
precisa repetir. Se existir doenças hepáticas, renas, 
respiratórias, endócrinas, infecção pelo HIV requerem 
exames pré-op dos últimos 30 dias. 
1. Aspectos Médico-Legais 
Pedir exames demasiadamente no pré-op é desnecessário. 
2. Quando solicitar exames e quais devem ser 
solicitados 
- Cirurgia cardíaca ou torácica: ECG, hemograma e plaquetas, 
eletrólitos, creatinina, ureia, glicemia, TP, TTP, RX tórax 
- Cirurgia Vascular: ECG, hemograma e plaquetas, eletrólitos, 
creatinina, ureia, e glicemia 
- Cirurgia intraperitoneais: ECG, hemograma e plaquetas, 
eletrólitos, creatinina, ureia, glicemia, e provas de função 
hepática 
- Cirurgia com perda esperada >2L de sangue: ECG, 
hemograma e plaquetas, eletrólitos, creatinina, ureia, 
glicemia, TP, TTP 
- Cirurgia intracraniana: ECG, hemograma e plaquetas, 
eletrólitos, creatinina, ureia, glicemia, TP, PTT 
- Cirurgia ortopédica (prótese): hemograma e plaquetas, 
eletrólitos, creatinina, ureia, glicemia, urinocultura e 
bacterioscopia pelo gram da urina 
- Ressecção transuretral da próstata ou histerectomia: 
hemograma, plaquetas, eletrólitos, creatinina ureia, glicemia. 
Indivíduos sem comorbidadades + procedimentos de baixo 
risco: muitas vezes não necessita de exames 
Principais exames pré-op em pacientes sem comorbidades 
e de baixo risco 
- Idade < 45 anos - nenhum exame. 
- Idade entre 45-54 anos - Eletrocardiograma (ECG) caso 
sexo masculino. 
- Idade entre 55-69 anos - ECG, hemograma e plaquetas. 
- Idade > 70 anos - ECG, hemograma e plaquetas, 
eletrólitos, creatinina, nitrogênio ureico (ou ureia) e 
glicemia. 
- Tabagismo independente da faixa etária - ECG. 
- Mulher em idade reprodutiva - beta-hCG urinário na 
manhã da cirurgia 
 
ANA CAROLINA SBEGHEN MATHEUS – MEDICINA FASM 
Se comorbidades, necessita de exames laboratoriais 
independentemente da idade. Exames dentro de 30 dias 
antes da cirurgia. 
Principais exames pré-op em pacientes com comorbidades 
- Obesidade Mórbida: ECG; hemograma com plaquetas; 
eletrólitos; e glicose 
- História de AVC: ECG; hemograma com plaquetas; 
eletrólitos; ureia e creatinina; e glicose 
- Câncer: ECG; hemograma com plaquetas; eletrólitos; 
ureia e creatinina; glicose; Provas de Função Hepática 
(PFH); Rx tórax; e marcadores tumorais 
- Uso de Anticonvulsivantes: Hemograma com plaquetas; 
PFH; níveis séricos de anticonvulsivante 
- Doença Cardiovascular: ECG; hemograma com plaquetas; 
eletrólitos; ureia e creatinina; e glicose 
- Doença Respiratória: ECG; hemograma com plaquetas; 
eletrólitos; ureia e creatinina; e Rx tórax 
- Diabetes: ECG; hemograma com plaquetas; eletrólitos; 
ureia e creatinina; glicose 
- Doença Hepática ECG; hemograma com plaquetas; 
eletrólitos; ureia e creatinina; glicose; PFH; e TTP e TP 
- Doença Renal ECG; hemograma com plaquetas; 
eletrólitos; ureia e creatinina; glicose;e TTP e TP 
- Lúpus ou outras Doenças Autoimunes: ECG; hemograma 
com plaquetas; eletrólitos; ureia e creatinina; e PTT e TP 
 
CONSIDERAÇÕES PRÉ-OPERATÓRIAS ADICIONAIS 
1. Medicamentos 
Perguntar por todas as medicações utilizadas. 
Informações: 
- Anticoagulantes: cumarínicos (warfarina) deve ser suspenso 
até 5 dias antes da cirurgia eletiva, realizar o INR no pré-op 
imediato. INR<1,5 pode operar. Pode iniciar warfarin no dia 
seguinte da cirurgia. Pacientes que apresentam risco 
tromboembólico devem tomar até o momento mais próximo 
da cirurgia. 
- A heparina não fracionada deve ser iniciada em dose plena 
EV continua e mantida até 6h antes da cirurgia e pode ser 
reiniciada em 12-24h após cirurgia junto com warfarina. 
- Se uso de enoxaparina (baixo peso molecular), deve ser 
suspensa até 24h antes da cirurgia e reiniciada até 12-24h 
após 
- Se cirurgia de emergência em pacientes que utilizam 
warfarina, aplicar plasma fresco congelado 15-20ml/kg e 
aplicar 1 dose de vit K. 
- Se cirurgia de emergência em pacientes que utilizam 
heparina não fracionada, usar sulfato de protamina 1mg para 
cada 100mg de heparina 
- Uso de rivaroxaban, deve suspender de 2-3 dias antes da 
cirurgia e reinicio após hemostasia estiver adequada. Mesma 
coisa para dabigatran. 
- Anti-plaquetários: AAS em baixas doses (75-100mg) deve 
ser continuada durante todo o período perioperatório e 
portadores de doença isquêmica. 
- Na endarterectomia de carótida: manter AAS por todo 
período perioeratório 
- Se stent coronário ou eventos recentes de IAM, AVC: deve 
continuar 
- DAOP submetidos a cirurgia vascular infra-inguinal: 
continuar AAS 
- Uso para prevenção 2ª: riscos analisados pelo cirurgião e 
cardio 
- Os demais pacientes, devem suspender por 7-10 das antes 
do procedimento 
- Clopidogrel: risco de sangramento médio-elevado na 
cirurgia, deve ser suspenso cerca de 5 dias antes 
- AINEs: devem ser suspensos 1-3 dias antes da cirurgia 
- Anti-hipertensivos: suspensão de IECAS/BRA na manha do 
dia da cirurgia devido risco de hipotensão. BCC, 
betabloqueadores e agonistas alfa-2centrais devem ser 
mantidos até a manhã da cirurgia. Diuréticos normalmente 
suspensos na manhã da cirurgia. 
- Medicações para DM: hipoglicemiantes orais e drogas 
injetáveis não insulina são suspensos no dia da cirurgia 
(ultima dose na noite anterior da cirurgia). Pacientes com 
HbA1C<7% não necessitam de insulina para controle da 
glicemia. 
- Anti-depressivos ISRS: continuar medicações por todo o 
período perioperatório. Exceção neurocirurgia a droga deve 
ter dose reduzida progressivamente com a introdução de um 
novo antidepressivo. 
- Outros antidepressivos: sertralina, imipramia, devem ser 
adm até o dia da operação. MAOs devem ser suspensos 2 
semanas antes. 
Principais drogas mantidas até o dia da cirurgia: anti-
hipertensivos, betabloq, insulina, broncodilatadores, 
anticonvulsivantes, cardiotônicos, glicocorticoides. 
Estrógenos, tamoxifeno e agentes antiosteoporose: em 
cirurgias de alto risco tromboembólico, suspender 
medicamentos por 4-6 sem antes. 
2. Tricotomia e Preparo da Pele 
Não tricotomizar paciente antes da cirurgia, caso necessário, 
apenas realizado no CC momentos antes da cirurgia. 
ANA CAROLINA SBEGHEN MATHEUS – MEDICINA FASM 
Preparo da pele em 2 tempos: solução antisséptica 
degermante e solução alcóolica. Ex.: polivinilpirrolidona-iodo 
(PVP-I) e clorexidina. 
3. Cateterismo 
Aspiração gástrica no pré-op quando esvaziamento gástrico 
prejudicado (estenose pilórica, oclusão intestinal e cirurgias 
de emergência) devido ao risco de broncoaspiração no 
momento da indução anestésica. 
Cateterismo vesical feito quando necessidade monitoração 
da perfusão tecidual. Cirurgias pélvicas ou das vias urinárias 
tbm. 
4. Antibiotecoprofilaxia 
Para diminuir a probabilidade de infecção no sitio cirúrgico 
no PO. 
O uso de material sintético (prótese) e reconstruções 
arteriais com próteses é indicado ATB. Incisões de osso, cx 
cardíaca, neurocirurgia, cirurgia vascular tbm é indicado. 
Nas cirurgias de classe I, principais agentes de infecção são os 
germes de pele (Staphylococcus aureus e Staphylococcus 
coagulase negativo)  cefalosporina 1ª geração (cefazolina). 
Nas cirurgias classe II e III, deve fazer profilaxia. Ex.: 
procedimentos gastroduodenais, hepatobiliares  
cefazolina. íleo terminal, cólon e reto necessita de cobertura 
para gram negativo (E. coli) e anaeróbios  cefoxitina (cefalo 
2ª geração) ou uma fluoroquinolona e metronidaazol. 
E a dose? 
- 1ª dose adm junto com a indução anestésica ou um pouco 
antes; 
2ª dose: adm num intervalo que corresponde a 2x a ½ vida da 
droga. Se houver hemorragias grandes, deve-se adm 
novamente o ATB. 
E quando interromper? Ao término da cirurgia ou estendida 
para alguns casos (cx cardíaca, neurológica, torácica, 
vasculares, de cabeça e pescoço, ortopédica). 
Cirurgias classe IV não necessitam de profilaxia ATB e sim de 
terapia antibiótica. 
Cirurgia limpa (classe I) Não traumática, sem 
inflamação, não há contato com 
TGI, trato genitourinario ou 
trato respiratório. 
Cirurgia potencialmente 
contaminada ou limpa-
contaminada (classe II) 
Cx em TGI e respiratório 
Cirurgia contamina (classe III) Ferida traumática recente, 
extravasamento de conteúdo 
luminal de vísceras ocas, 
entrada no TGI ou TGU, infecção 
a distância 
Cirurgia infectada-suja (classe 
IV) 
Infecção bacteriana sem pus; 
acesso a tecido com coleção 
purulenta, ferida traumática 
com tecido desvitalizado, corpo 
estranho ou contaminação fecal 
 
5. Avaliação Nutricional 
- perda de peso não intencional >10% do peso corpóreo em 
6 meses ou de 5% em 1 mês  significativo 
- pesquisar história de vômitos repetidos, disfagia, hiporexia 
ou anorexia 
- exame físico: atrofia de músculos temporais, de MMSS e de 
panturrilhas 
- sinais de desnutrição avançada: perda da bola de Bichat, 
caquexia e edema 
- medida antropométricas (IMC, peso, dobra cutânea 
tricipital e circunferência do braço) 
- laboratório: albumina (<2,2g/dl mau prognóstico) , pré-
albumina e transferrina 
- o suporte nutricional pré-op pode ser benéfica para 
pacientes com malignidade no tubo digestivo e com perda 
ponderal significativa 
- nutrição enteral é a mais fisiológica e com < risco de 
complicação infecciosa, mas necessita de 4 sem para alcançar 
seu objetivo 
6. Avaliação Hematológica 
Qualquer paciente anêmico deve ser investigado. 
Transfusão pré-op, quando fazer? 
 Hb<6g/dl 
 Hb 6-10g/dl na presença de doença isquêmica do 
miocárdio ou doença cerebrovascular 
 Hb 6-10g/dl em procedimento com perda sanguínea 
aprox.. 30% da volemia 
Anamnese importante: identificar se problemas de 
hemostasia, histórico familiar de sangramentos anormais, 
equimoses, petéquias. 
Trombocitopenia: <100.000 impede cirurgias oftalmológicas 
e neurocirurgia; se <50.000 impede qualquer procedimento. 
Se Doença de von Willebrand (deficiência fator Vw – 
adesividade plaquetária na parede vascular)  recomenda-
se elevá-las com adm intranasal ou EV de vasopressiva ou do 
concentrado do fator. 
Perguntar se tem propensão a doença tromboembólica. 
Fator de risco: idade, obesidade, veias varicosas, 
tromboembolismo prévio, doença inflamatória intestinal, 
câncer, sd nefrótica, gravidez e uso de estrógeno.