ANESTÉSICOS LOCAIS E GERAIS

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ANESTÉSICOS LOCAIS E GERAIS
· Anestésicos são fármacos usados para abolir temporariamente, com ou sem perda da consciência, as sensações dolorosas, a fim de que se realizem procedimentos cirúrgicos ou outros indutores de dor, desconforto ou desprazer.
· LOCAIS:
- Atuam na membrana celular e impedem a geração e condução dos impulsos nervosos 
Permeabilidade ao Na+
· GERAIS:
- Promovem depressão global e reversível da função do SNC, produzindo um estado comportamental conhecido como anestesia geral.
ESTÁDIOS DA ANESTESIA
AÇÕES E MECANISMOS DOS ANESTÉSICOS GERAIS
I. Estado anestésico: 
II. Depressão geral e reversível das funções do SNC, que determina abolição das sensações, acompanhada de perda de consciência. Os componentes do estado anestésico envolvem: 
I – Analgesia
III. II- Amnésia
IV. III- Inconsciência 
V. IV- Imobilidade em resposta a estímulo nocivo
V- Atenuação das respostas autonômicas aos estímulos nocivos
ANESTÉSICOS INALATÓRIOS
· Administrados por via respiratória nas fases de indução e manutenção da anestesia. Compreendem agentes voláteis e gases.
 Líquidos transformados em gases por vaporizadores : 
- HALOTANO
-ENFLURANO
-ISOFLURANO
-SEVORFLURANO
Anestésicos gasosos que estão sob essa forma no meio exterior:
- ÓXIDO NITROSO
-XENÔNIO 
MEDIDA DA POTÊNCIA ANESTÉSICA
· CAM ( concentração alveolar mínima ) : é a concentração alveolar mínima necessária para impedir o movimento em resposta à estimulação cirúrgica em 50 % dos indivíduos. CAM + / Pot –
· Coeficiente de participação óleo/gás [ ƛ (óleo / gás)] : grandeza que expressa a tendência do anestésico em se distribuir entre duas fases : óleo e gás. Prevê a potência do anestésico: quanto maior o ƛ óleo / gás, mais potente. 
· Coeficiente de participação sangue / gás [ ƛ (sangue / gás) ] : grandeza que prevê a velocidade de indução; quanto menor ƛ sangue/ gás mais rápido será a indução do estado de anestesia. 
HALOTANO
· Alta potência anestésica 
· Retardo na indução e na recuperação da anestesia ( relativamente lenta) 
· O odor não irritante do halotano o torna útil em anestesia pediátrica, embora esteja cada vez mais sendo substituído pelo sevoflurano nesta especialidade.
· É broncodilatador : usado em pacientes asmáticos.
· Desvantagem : seus metabólitos tóxicos podem causar hepatotoxicidade fatal. Esta reação adversa possui incidência de 1 em 35.000 adultos, mas é muito menor em crianças. Outra reação adversa rara, porém grave, é a hipertermia maligna.
· HIPERTERMIA MALIGNA : a susceptibilidade a essa reação adversa é hereditária ( mutação nos canais de Ca 2+ do retículo sarcoplasmático) - o halotano causa saída descontrolada de cálcio do retículo sarcoplasmático tetania ( contração muscular grave) e produção de calor em excesso ( hipertermia ), que é a marca da doença. 
· Tratamento : 
- interrupção da exposição aos agentes desencadeantes.
- administração de medicamento específico ( DANTROLENO) Seu sítio de ação é o retículo sarcoplasmático, onde inibe a liberação de Ca+2 para o citoplasma. O dantroleno bloqueia os RyRs, reduz a ativação do canal pela calmodulina e diminui a sensibilidade do canal ao Ca 2+
ISOFLURANO E ENFLURANO
· Menor potência anestésica do que o halotano, porém ainda é considerada alta
· Indução e recuperação da anestesia mais rápida do que com o halotano.
 ENFLURANO
· 2 – 8% do anestésico pode ser absorvido e sofrer metabolismo oxidativo no fígado.
· Induz atividade elétrica de caráter convulsivo. É contraindicado em pacientes com desordens convulsivas.
· Raramente usado para anestesia clínica em países desenvolvidos. 
 ISOFLURANO 
· É menos potente anestésico do que halotano, porém:
-maior margem de segurança cardiovascular;
-menor depressão miocárdica;
-preservação de frequência cardíaca.
· Além disso, o isoflurano aumenta discretamente o fluxo sanguíneo cerebral e reduz o metabolismo cerebral e a pressão intracraniana ( útil para neurocirurgia )
· É administrado na fase de manutenção da anestesia, subsequente a indução com outros agentes, pois apresenta odor pungente, o que se mostra inaceitável para muitos pacientes. 
· Mais de 99% é excretado inalterado pelos pulmões.
· Não produz qualquer toxicidade renal, hepática ou de outro órgão. 
· Não parecer ser mutagênico, carcinogênico ou teratogênico.
· É um anestésico inalatório de uso comum em todo o mundo, provavelmente, o mais usado no momento. 
DESFLURANO E SEVOFLURANO
· O desflurano e o sevoflurano são anestésicos novos. Possuem baixo ƛ ( sangue/ gás); os tempos de indução e recuperação são curtos.
· O desflurano é um mau agente indutor porque seu odor penetrante irrita as vias respiratórias e pode ocasionar tosse ou laringoespasmo. 
· O sevoflurano tem odor adocicado, mas pode ser quimicamente instável quando exposto a alguns adsorventes de dióxido de carbono no aparelho de anestesia, sendo decomposto em um produto olefínico nefrotóxico. Essas desvantagens estão sendo superadas pelo aperfeiçoamento dos aparelhos, e a popularidade do sevoflurano vem crescendo.
ÓXIDO NITROSO
· N2O já está sob a forma de gás no meio exterior.
· Não irrita as vias aéreas, mas restringe o suprimento de oxigênio na mistura inspirada.
· É utilizado em associação a outros anestésicos gerais, pois, isoladamente, não determina hipnose profunda. 
· Rápida indução e recuperação da anestesia
ANESTÉSICOS INTRAVENOSOS
 TIOPENTAL 
· Ação ultracurta com grande capacidade hipnótica, sendo o barbitúrico mais frequentemente usado em indução anestésica.
· A administração de 3mg/kg a 5 mg/kg determina perda da consciência em aproximadamente 30 segundos, com latência correspondente a um tempo de circulação braço-cérebro. Paralelamente, há pronta recuperação da consciência ( 5- 8 min) em razão de sua rápida redistribuição do cérebro para outros tecidos. 
· Metabolismo é lento ( +- 12 horas ) recuperação lenta. O paciente pode despertar durante a cirurgia e entrar em estado de hipnose sem nova administração.
PROPOFOL 
· Preparado em formulação intralipídica, que produz anestesia em velocidade semelhante aos barbitúricos.
· É rapidamente metabolizado, propiciando recuperação mais rápida ( 5 min) do que os barbitúricos.
· O propofol é usado tanto para indução quanto para manutenção, sobretudo nos procedimentos curtos de cirurgia ambulatorial em que a eliminação rápida favorece a recuperação imediata e a alta precoce.
· Pode causar hipotensão arterial, bradicardia, depressão respiratória e risco de infecção ( solução intralipídica).
 CLORIDRATO DE CETAMINA 
· Quimicamente relacionado à fenciclidina, é o mais potente antagonista glutamatérgico do tipo N-metil-D-aspartato (NMDA) clinicamente disponível. 
· A cetamina é um antagonista dos receptores NMDA, bloqueando a ação excitatória do glutamato por impedir o movimento de íons potássio e cálcio através da membrana, resultante em analgesia e anestesia.
· Atua ainda como agonista alfa e beta-adrenérgico, agonista opioide sigma, além de bloquear a recaptação de catecolaminas.
· Estimulação cardiovascular (hipertensão e taquicardia)
ANESTÉSICOS LOCAIS (AL)
· Substâncias químicas localmente aplicadas, capazes de inibir de forma reversível a percepção das sensações ( sobretudo a dor) e também de prevenir o movimento, sem ocasionar alterações no nível de consciência.
QUÍMICA DOS ANESTÉSICOS LOCAIS (AL)
· GRUPO AROMÁTICO: influencia o caráter hidrofóbico do fármaco
· GRUPO AMINA: influencia a velocidade de início e a potência do fármaco
· Atravessa as membranas com muito mais facilidade do que as formas protonadas( ácida) . Início de ação mais rápido
· Liga-se com muito mais afinidade ao sítio de ligação do fármaco. Maior potência.
· Através do poro do canal de sódio, o AL passa de sua forma neutra para a protonada através de ligação e liberação de prótons. 
· As bases fracas moderadamente hidrofóbicas são muito efetivas como anestésicos locais.
· GRUPO AMIDA OU ÉSTER: influencia a duração de ação e os efeitos colaterais do fármaco
· São incapazes de atravessar eficientemente a dupla camada lipídica.
· São retidos na dupla camada lipídicaMECANISMO DE AÇÃO
· O nervo periférico é composto de diferentes tipos de fibras nervosas ( fibras A, B e C ) circundadas por três membranas protetoras ou “bainhas”: o epineuro, o perineuro e o endoneuro. 
· Os AL devem atravessar essas bainhas.
· Os AL são injetáveis ou aplicados fora do epineuro do nervo periférico
· A progressão anatômica do bloqueio funcional mostra que as áreas próximas são bloqueadas antes das áreas distais.
· Por exemplo, se for aplicado um bloqueio nervoso ao plexo braquial, o ombro e o braço são bloqueados antes do antebraço, da mão e dos dedos. 
FARMACOCINÉTICA
· Após administração, as moléculas de AL podem ser removidas do local de adm pela circulação sistêmica.
· A quantidade de AL que penetra na circulação sistêmica e a potência do AL : determinam a toxicidade sistêmica do agente
 FATORES QUE AFETAM A ABSORÇÃO
· Vascularidade do local de injeção
· Concentração do fármaco
· Adição de um vasoconstritor ( aumento na concentração de anestesia ao redor do nervo, diminui a absorção sistêmica e a toxicidade sistêmica) 
· As propriedades da solução injetada ( como a viscosidade)
OBS: os vasoconstritores não são utilizados quando os AL são administrados nas extremidades, devido à circulação limitada nessas áreas.
Por exemplo: usar lidocaína sem epinefrina para evitar a hipóxia tecidual nos dedos das mãos.
PRINCIPAIS TOXICIDADES
· Podem causar irritação local. O músculo esquelético parece ser muito sensível à irritação em decorrência da administração de anestésicos locais.
· Possuem efeitos complexos sobre a vasculatura periférica. Por exemplo, a lidocaína provoca inicialmente vasoconstrição; todavia, mais tarde, produz vasodilatação ( efeito bifásico)
· O músculo liso brônquico também é afetado de modo bifásico. No início, os anestésicos locais causam broncoconstrição, posteriormente, produzem relaxamento brôquico.
· Capazes de atravessar rapidamente a barreira hematoencefálica.
· Inicialmente, os AL produzem sinais de excitação do SNC, incluindo tremores, zumbido, calafrios, espasmos musculares e, algumas vezes, convulsões generalizadas.
· A excitação é seguida de depressão : inicialmente, os AL bloqueiam seletivamente vias inibitórias no córtex cerebral, resultando na fase excitatória so SNC. À medida que as concentrações de AL aumentam no SNC, todas as vias neuronais (excitatórias e inibitórias) são bloqueadas, resultando em depressão do SNC. 
· Por fim, pode ocorrer morte por insuficiência respiratória.
 EFEITO CARDÍACO 
· Reduzem a contratilidade cardíaca através da diminuição da inclinação da despolarização da fase 4.
· A lidocaína evita a ocorrência de arritmias por : diminuir a velocidade de condução e aumentar o período refratário dos miócitos ventriculares. 
ANÉSTESICOS COM LIGAÇÃO ÉSTER
· São facilmente hidrolisados 
· Possuem menor duração de ação do que os AL com ligação amida 
 PROCAÍNA
· O uso primário da procaína é restrito a procedimentos dentários. É raramente utilizada para bloqueio de nervos periféricos devido à sua 
· baixa potência, início lento e curta duração de ação.
 2-CLOROPROCAÍNA
· Popular como anestésico obstétrico, algumas vezes administrado logo antes do parto para controlar a dor.
 TETRACAÍNA
· Longa duração de ação: o fármaco permanece no tecido que circunda um nervo por um longo período. 
· A hidrofobicidade da tetracaína também promove uma interação prolongada com o seu sítio de ligação no canal de sódio, determinando uma maior potência do que a da lidocaína e procaína.
· A tetracaína é utilizada principalmente na anestesia espinal e tópica. Seu metabolismo efetivo é lento.
ANESTÉSICOS COM LIGAÇÃO AMIDA
 LIDOCAÍNA 
· Sua ação possui início rápido ( rápida difusão pela membrana) e duração média ( cerca de 1 -2 horas), com potência moderada.
· A duração de ação da lidocaína baseia-se em dois fatores : a sua hidrofobicidade moderada e a ligação amida.
· A ligação amida impede a degradação do fármaco pelas esterases
· A hidrofobicidade permite ao fármaco permanecer no tecido local por muito tempo e garante uma ligação mais firme do que procaína ao sítio de ligação dos AL no canal de sódio, aumentando a sua potência.
 PRILOCAÍNA
· Assemelha-se à lidocaína, exceto que possui atividade vasoconstritora. Como a prilocaína não exige a administração concomitante de epinefrina para prolongar a sua duração de ação, esse fármaco constitui uma boa escolha para pacientes nos quais a epinefrina está contraindicada. 
 BUPIVACAÍNA 
· A bupivacaína é um AL com ligação amida de longa duração de ação. É altamente hidrofóbica ( e, portanto, altamente potente) em decorrência de um grupo butila fixado ao nitrogênio terciário.
· É aproximadamente quatro vezes mais potente que a lidocaína.
BUPIVACAÍNA 
· Tem sido amplamente utilizada em baixas concentrações para anestesia no trabalho de parto e no pós-operatório, visto que proporciona 2-3 horas de alívio da dor.
· Entretanto, possui cardiotoxicidade em concentrações mais altas: o fármaco bloqueia os canais de sódio do miócito cardíaco durante a sístole, o que pode deflagrar arritmias.