Processo de Enfermagem

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O processo de enfermagem PE é o instrumento metodológico específico 
da enfermagem, que possibilita verificar o raciocínio clínico e monitorar 
as ações implementadas única e exclusivamente pelo enfermeiro, 
profissional a quem é incumbida a liderança na execução e avaliação do 
PE. 
O formato de investigação empregado pelos enfermeiros deve ser capaz 
de direcionar a coleta de dados para as respostas humanas, que variam da 
condição da pele e da função urinária até a saúde espiritual e a capacidade 
de autocuidado. 
A investigação (anamnese e exame físico) é a primeira fase do processo 
de enfermagem, ou seja, é o primeiro passo para a determinação do estado 
de saúde do paciente. 
Essa fase consiste na coleta de informações referentes ao estado de 
saúde do indivíduo, da família e da comunidade (definidos de acordo com 
a teoria de enfermagem utilizada como marco conceitual), com o propósito 
de identificar as necessidades, os problemas, as preocupações e as reações 
humanas destes. Portanto, torna-se imprescindível que as informações 
coletadas sejam o mais precisas e fidedignas possível, para que seja 
estabelecido o perfil de saúde ou de necessidades do paciente. 
 
Os dados referentes ao estado de saúde do paciente são investigados de 
maneira direta ou indireta. 
Os dados diretos são aqueles coletados diretamente do paciente, por 
meio da anamnese e do exame físico. 
Os dados indiretos são aqueles obtidos por meio de outras fontes como, 
por exemplo, familiares ou amigos, prontuários de saúde, registros de 
outros profissionais da equipe multiprofissional, resultados de exames 
laboratoriais, entre outras. 
 
 
 
 
 
• Dados objetivos (Sinais): 
Referem-se ao que é 
observável, os dados objetivos 
oferecem suporte aos dados 
subjetivos. 
Sinal vem do latim “signalis”, 
que significa manifestação, 
indício ou vestígio. Os sinais são 
manifestações clínicas visíveis e 
perceptíveis pelo profissional, 
através de seus sentidos naturais. 
• Dados subjetivos (Sintomas): 
Referem-se ao que os 
indivíduos afirmam. 
Sintoma origina-se do grego 
“sympitien”, que significa 
acontecer. São manifestações 
subjetivas percebidas pelo 
paciente e relatadas ao 
profissional. 
 
O termo anamnese vem do grego “anamnésis”, que significa 
recordação, reminiscência e indica tudo o que se refere à manifestação dos 
sintomas da doença, desde suas manifestações prodrômicas (do início da 
doença) até o momento do exame. 
• Anamnese livre • Anamnese dirigida 
 
A identificação do paciente pode ser realizada tanto pelo profissional, 
como por pessoal auxiliar. 
É recomendado, sempre que possível, que os elementos de identificação 
sejam tomados por um auxiliar antes que o paciente entre em contato com 
o profissional. 
Tal prática permite que se tenha uma primeira noção de quem 
atenderá, facilitando entabular aquela conversa inicial tão importante 
para o relacionamento profissional/paciente. 
• Nome: o nome completo do paciente, além de permitir o arquivamento 
do prontuário, estabelece uma relação afetiva e de confiança do paciente 
para com o examinador. 
• Endereço: o endereço completo, inclusive com o telefone, é uma 
necessidade para garantir comunicação imediata com o paciente, em casos 
de complementação de informações, mudança de horário de consulta, 
cancelamento ou qualquer outro tipo de contato urgente. 
• Idade: é importante o conhecimento da idade, pois existem certas 
doenças que incidem com maior frequência em determinadas faixas 
etárias. Por exemplo, a ocorrência de cárie dentária é mais frequente na 
infância e puberdade, ao passo que a doença periodontal é característica 
da idade adulta. 
• Estado Civil: deve ser referido com veracidade o solteiro, o casado, o 
viúvo, o desquitado e o divorciado, principalmente no que diz respeito a 
problemática psicológica que poderá intervir conforme o estado civil. 
"Indivíduos de ambos os sexos, conforme o estado civil", poderão 
apresentar conflitos emocionais decorrentes de vida instintiva sexual ou 
erótica, e também, as decorrentes da vida intelectual em seus múltiplos 
aspectos: ideal, vocação, econômico financeiro, relação com o meio 
familiar, social e profissional “Vieira Romeiro, J. – Semiologia médica ". 
• Sexo: existe predileção de certas doenças por um dos sexos. O sexo 
feminino é mais predisposto à ulceração aftosa recorrente e ao 
hiperparatireoidismo; a paracocidioidomicose, ao contrário, predomina 
intensamente no sexo masculino. 
• Cor: há determinadas afecções mais comuns de acordo com a raça. 
Carcinomas de pele são mais frequentes em indivíduos de cor clara. As 
displasias fibrosas são mais comuns em negros. 
• Profissão: Certas profissões podem predispor o indivíduo a 
determinadas doenças. Assim, os confeiteiros, em virtude da impregnação 
do ambiente por poeiras amiláceas, estão sujeitos a surtos de cáries 
atípicas que se instalam em regiões do dente relativamente imunes ao 
processo (cárie de confeiteiro). A queilite actínica e os carcinomas da pele 
da face são freqüentes em lavradores, marinheiros e pescadores, 
particularmente nos portadores de tez clara. 
 
• Queixa Principal ( QP) 
• História da Doença Atual ( HDA) 
• História Patológica Pregressa ( HPP) 
• História Fisiológica ( Hfis) 
• História Familiar (HF) 
• História Social (HS) 
 
É a denominação que se dá à análise global do doente; é , também , 
chamada de ectoscopia (visão do que está por fora). 
 
 
 
 
• Avaliar o estado de consciência 
• Peso 
• Altura 
• Biotipo 
• Atitude ( ortopneica, cócoras, genutopeitoral) 
• Marcha ( atáxica, parética, cerebelar) 
• Fala 
• Movimentos involuntários 
• Pele 
 
• Avaliar o estado de consciência 
• Avaliar a Via Aérea 
• Avaliar a Ventilação 
• Avaliar a Circulação 
• Estabelecer prioridades por pacientes 
 
 
QUAL OBJETIVO? 
 
ABC ou CAB? 
 
 
 
 
 
• SINAIS VITAIS 
• SAMPLER 
• OPQRST 
• EXAME FÍSICO DETALHADO 
 
O enfermeiro deverá comprovar se os dados coletados estão corretos, 
comparando-os com valores normais ou com valores padrões, ou seja, 
verificar se a informação coletada é factual e completa, no intuito de 
evitar erros na identificação dos problemas ou deixar de coletar dados 
importantes, não fazer presunções, entre outros aspectos. 
 
• Os dados da situação de saúde do paciente devem ser agrupados em 
conjuntos de informações relacionadas, mantendo-se o enfoque de 
enfermagem e aproximando-se os padrões de resposta e funcionamento 
humanos. 
• O agrupamento de dados é um princípio do pensamento crítico que 
exige do enfermeiro a realização de julgamentos com base em evidências 
e que favorece sua capacidade de ter uma visão clara da situação de saúde. 
A capacidade do enfermeiro para detectar os indicadores significativos, 
que são os dados subjetivos e objetivos identificados, e para fazer 
inferências corretas é influenciada por sua capacidade de observação, seus 
conhecimentos de enfermagem e sua experiência clínica. Seus valores e 
suas crenças também afetam o modo como ele interpreta alguns 
indicadores. 
 
• A partir dos dados listados e de suas inferências, o enfermeiro deverá 
identificar as impressões iniciais dos padrões de funcionamento humano e 
decidir o que é relevante, direcionando a investigação para a aquisição de 
mais informações, ou seja, procurar os fatores que contribuem para a 
criação do padrão. 
• Para enfocar sua investigação na validação dos dados e definir as 
peças-chave que informam os padrões de saúde ou de doença, o enfermeiro 
precisa ter em mente os seguintes princípios de pensamento crítico: 
determinar o que é e o que não é relevante, e descobrir como e por que o 
padrão se criou (ou seja, deve buscar os fatores causais). 
• Os dados significativos (ou anormais) devem ser registrados e 
comunicados, assegurando-se com isso queos outros membros da equipe 
interdisciplinar tenham conhecimento da situação do paciente e 
garantindo a detecção precoce dos problemas. 
• O registro dos dados promove a continuidade da assistência, a 
exatidão das anotações e o pensamento crítico, uma vez que o enfermeiro 
poderá fazer uma avaliação do registro de suas informações e, assim, 
analisar os dados coletados e aprofundar seus conhecimentos. 
 
 
 
 
• AVALIAÇÃO DO PACIENTE 
• DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM 
(NANDA I) 
• PLANEJAMENTO 
• RESULTADOS (NOC) 
• INTERVENÇÃO (NIC) 
• REAVALIAÇÃO 
 
 
• RESPIRAÇÃO 
• TERMORREGULAÇÃO 
• ELIMINAÇÃO 
• CONFORTO FÍSICO 
• AUTOCUIDADO 
• INTEGRIDADE DA PELE 
 
Um homem de 57 anos queixa- se de dor de garganta. Internado no leito 
2 da clínica médica. Com aparência emagrecido, olhos fundos e elimina 
escarro constantemente pelo canto da boca. Com a voz abafada explica 
que tem dois dias que está assim. Sua história inclui diabetes tipo 2 e 
hipertensão. Os sinais vitais iniciais incluem PA 104/72mmHg, FC 
124bpm, FR 20 irm, T- 39,4ºC. Ansioso e inquieto. Ruído agudo na 
inspiração. 
 
Uma mulher de 37 anos queixa-se de dispnéia e dor torácica. Sente-se 
doente há cerca de uma semana e vomitou duas vezes hoje. Apresenta 
rubor e a frequência cardíaca está aumentada. Relata fumar dois maços 
de cigarros por dia. Seus únicos medicamentos são anticoncepcional, 
dorflex e insulina. 
 
Paciente homem de 54 anos de idade cuja queixa principal de internação 
consiste em desconforto e mal estar. Ao exame percebe aumento da FR, 
palidez pele fria e úmida. História clinica inclui enfisema e IAM há 2 anos. 
Sons respiratórios diminuídos em bases, com alguns roncos. A PA 86/68 
mmHg, FC 130bpm, FR 22 irm, SPO2 92%.