INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA E SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO AGUDO unip

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CONTEÚDO 6 – INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA E SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO AGUDO
 
1. INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA
 
 Síndrome caracterizada pelo aparecimento de disfunção súbita de qualquer setor do sistema fisiológico responsável pela respiração.
Incapacidade do sistema respiratório de desempenhar suas duas principais funções, a oxigenação do sangue arterial e remoção de gás carbô
PaO2 < 60 mmHg ( hipoxemia)
PaCO2 > 55 mmHg (hipercapnia)
A. ETIOPATOGENIA
Alterações extrapulmonares
Alterações intrapulmonares
Componentes extrapulmonares:
Renovação do ar alveolar
Ventilação
Componentes intrapulmonares:
Troca gasosa  (alvéolo-capilar)
Difusão
Relação ventilação-perfusão (V/Q)
 B. ALTERAÇÕES EXTRAPULMONARES:
Patologias do SNC
Comprometimento do SNP
Patologias do arcabouço torácico
Alterações de vias aéreas
Exemplos:
Centro respiratório – depressão por drogas
Medula espinhal – trauma raqui-medular
Sistema nervoso periférico – miastenia gravis
Músculos respiratórios – fadiga diafragmática
Restrição da parede torácica – cifoescoliose
Obstrução de vias aéreas – edema de glote
 C. ALTERAÇÕES INTRAPULMONARES:
Hipoxemia (aumento do drive ventilatório)
Aumento da RVA
Queda da Complacência
Aumento do espaço morto fisiológico
Exemplos de IRpA por baixa V/Q e shunt:
•          Pneumonias
•          Edema agudo de pulmão cardiogênico
•          SARA
•          Hemorragia alveolar
•          Atelectasias
•          Grande derrame pleural ou pneumotórax
Exemplos de IRpA por defeito de difusão:
Doenças que acometem o interstício pulmonar
•    Pneumocistose
•     Pneumonias intersticiais
•     Fibrose pulmonar
•     Tuberculose miliar
•     Linfangite carcinomatosa
•     Edema pulmonar (fases iniciais)
 D. CLASSIFICAÇÃO DE IRpA:
Tipo I Hipoxêmica– normocápnica)
•   PaO2 < 60mmHg 
•    PaCO2 normal ou baixa
Tipo II (ventilatória – hipercápnica)
•     PaO2 < 60mmHg 
•     PaCO2 > 50 mmHg
 
E. DIAGNÓSTICO:
•   Apresentação clínica
•    Exames complementares
 
F.QUADRO CLÍNICO:
•   Dispnéia
•     Cianose
•    Padrão paradoxal
•     Uso de musculatura acessória
•     Batimento de asa de nariz
•   Tiragens
 
G. EXAMES COMPLEMENTARES:
•    Gasometria arterial: Na IRpA hipoxêmica a gasometria demonstra uma alcalose respiratória com hipoxemia ou somente hipoxemia. Já na 
com hipoxemia. 
•     Radiografia de tórax.
 
H.TRATAMENTO:
•     Oxigenoterapia
•     Suporte ventilatório mecânico: Ventilação mecânica não-invasiva ou ventilação mecânica invasiva.
 
 2. SINDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO AGUDO 
Síndrome clínica caracterizada pelos seguintes itens: taquidispnéia grave, cianose, hipoxemia refratária à oxigenoterapia, diminuição da complacênc
                     
A. CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
•   Instalação aguda: dentro de uma semana após uma injúria conhecida, ou nova piora respiratória.
•   Hipoxemia refratária 
•   Radiografia de tórax com infiltrados difusos e bilaterais.
•   A origem do edema não deve ser explicado por falha cardíaca ou congestão, demanda a avaliação objetiva através de ecocardiograma, para afasta
 
B. ETIOLOGIA:             
   
Lesões   diretas
   
    
   
Lesões   indiretas
   
 
   
   
Infecção   pulmonar
   
Aspiração
   
Contusão   pulmonar
   
Inalação de   fumaça e gases tóxicos
   
Afogamento
   
 
   
   
Sepse
   
Trauma
   
Hipotensão   prolongada
   
Pancreatite   aguda
   
Circulação extra cospórea
   
Múltiplas   transfusões
   
 
   
 
C. HISTOPATOLOGIA:
·         Fase exsudativa
·         Fase proliferativa
·         Fase de reparo e fibrose
 a. FASE EXSUDATIVA:
•  Congestão capilar e abertura das junções endoteliais
•  Agregação de granulócitos (microtrombos)
•  Extravasamento rico em proteínas
•  Colapso alveolar
•  Pulmões pesados
•  Essa fase perdura entre três e sete dias
 b. FASE PROLIFERATIVA:
• Proliferação fibroblástica
•  Pneumócitos II perdem suas granulações
 c. FASE DE REPARO E FIBROSE:
• Processo de regeneração desordenado
• Muscularização da microcirculação (hipertensão pulmonar)
•  Retração pulmonar e fibrose
 
 
 D. SINAIS CLÍNICOS:
•  Instalação do edema + alteração do surfactante: sinais de insuficiência respiratória.
•  Alteração de troca gasosa: hipoxemia e acidose respiratória.
•  Diminuição da complacência
 
E. CLASSIFICAÇÃO DA SDRA         
 É realizada pelo índice de oxigenação ou índice de hipoxemia (PaO2/fiO2)  nívl de PEEP empregado:
 - SDRA grave: PaO2/fiO2 < 100, com PEEP > 5cmH2O
 - SDRA MODERADA: PaO2/fiO2 = 200 A 300,  com PEEP > 5cmH2O
 - SDRA LEVE: PaO2/fiO2 > 300,  com PEEP > 5cmH2O
F. TRATAMENTO:
• Controle do agente causal
•  Equilíbrio hidrossalino
•  Ventilação Mecânica protetora
•  Suporte nutricional
•  Terapia farmacológica (surfactante, anti-inflamatórios, etc)
•  Fisioterapia
 
G. PROGNÓSTICO:
•  Maioria dos óbitos deixou de ser decorrente da hipoxemia refratária e sim pela disfunção múltipla de órgãos.
•  A recuperação é lenta  
FATORES PROGNÓSTICOS:
 Positivos
•  Idade < 40 anos
• Disfunção restrita ao pulmão
• Complacência > 50
• PaO2/FiO2 > 250
• Sem bacteremia ou sepse
• Etiologia por drogas ou medicamentos
 Negativos
• Idade > 65 anos
• Disfunção outros órgãos
•  Complacência < 25
•  PaO2/FiO2 < 250
•  Etiologia séptica
             • Elevação da creatinina.
 
 
 Para complementação do estudo acessar:  
http://www.linkicu.org/LINKICU/ALI/docs/Intensive_Care_Med-The_Berlin_definition_of ARDS.pdf
http://www.scielo.org.pe/pdf/amp/v27n4/a13v27n4
 
 
 
                                                                                                                                                                                                                                                  
 
Exercício 1:
Analise as afirmativas abaixo em relação a insuficiência respiratória aguda (IRA) e assinale a alternativa correta:
I O termo insuficiência respiratória aguda (IRpA) refere-se a uma situação clínica em que o sistema respiratórioperde subitamente a capacidade de manter uma troca gasosa adequada. 
II    Os  valores  mais  comumente  aceitos  para  definir  a  IRpA  são  pressão  parcial  de  O2  no  sangue  arterial  (PaO2)  menor  que  60  mmHg  (hipoxemia)  ou  pre
ambiente. No entanto, esses valores são influenciados pela idade, altitude, presença de doença pulmonar crônica ou doença cardíaca.
III  O efeito da hipoxemia no sistema nervoso central (SNC) é confusão mental e no sistema cardiovascular é bradicardia e cianose.
IV O efeito da hipercapnia no sistema nervoso central (SNC) é tremor e no sistema cardiovascular é taquicardia, vasodilatação periférica.
 
 
A)
I, II, III e IV estão corretas.
B)
I, II e III estão corretas.
C)
I, II estão corretas.
D)
I, III e IV estão corretas.
E)
II, III e IV estão corretas.
O aluno respondeu e acertou. Alternativa(A)
Comentários:
E) 
A) 
Exercício 2:
Analise as afirmativas abaixo em relação a insuficiência respiratória hipoxêmica e assinale a alternativa correta:
I - São causas da insuficiência respiratória hipoxêmica: respiração com baixa pressão de O2 (respiração em altas altitudes); desequilíbrio entre ventilação e perfusão (V/Q), shunt direito-esquerdo, dis
 II - São exemplos de doenças que causam insuficiência respiratória hipoxêmica por desequilíbrio entre ventilação eperfusão: edema agudo de pulmão; tromboembolismo pulmonar; infecções pulmo
III - São exemplos de doenças que causam insuficiência respiratória hipoxêmica por shunt: edema agudo de pulmão; pneumonias lobares;  síndrome do desconforto respiratório agudo. 
A)
Somente I está correta.
B)
Somente II está correta.
C)
Somente III está correta.
D)
II e III estão corretas.
E)
I, II e III estão corretas.
O aluno respondeu e acertou. Alternativa(E)
Comentários:
A) 
B) 
C) 
D) 
E) 
Exercício 3:
Analise as afirmativas abaixo em relação a insuficiência respiratória hipercápnica (ou tipo II) e assinalea alternativa correta:
I - São causas de insuficiência respiratória hipercápnica: diminuição do drive respiratório (hipoventilação); diminuição do volume corrente (Vt); demanda superior à oferta (fadiga); aumento do espaço
II - São exemplos de doenças que causam insuficiência respiratória hipercápnica por diminuição do drive  respiratório: sedação decorrentes de anestésicos; overdose de drogas ilícitas; doenças do si
III  - São exemplos de doenças que causam IRpA tipo II por diminuição do volume corrente: Miatenia Gravis, polineuropatias (Ex: Guillain-Barré, d
anormalidades da caixa torácica.
 
A)
I, II e III estão corretas.
B)
I e II estão corretas.
C)
I e III estão corretas.
D)
II e III estão corretas.
E)
Somente III está correta.
O aluno respondeu e acertou. Alternativa(A)
Comentários:
A) 
Exercício 4:
Em relação ao tratamento fisioterapêutico da insuficiência respiratória, analise as possibilidades abaixo e assinale a alternativa que reúne as indicadas no tratamento:
I) ventilação não-invasiva.
II) suporte de oxigênio suplementar.
III) posicionar o paciente sentado em 45o de inclinação.
IV) fisioterapia motora na fase inicial, para evitar deformidades articulares.   
A)
Somente I correta
B)
Todas corretas
C)
I, II e III corretas
D)
II e III corretas
E)
III e IV corretas
O aluno respondeu e acertou. Alternativa(C)
Comentários:
A) 
B) 
C) 
Exercício 5:
Em relação à Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA ou SARA), assinale com V as afirmativas verdadeiras e com F as falsas. 
(   ) São achados relevantes das alterações da função pulmonar da SDRA: frequência respiratória, volumes pulmonares, troca gasosa, ventilação alveolar, complacência do sistema respiratório, trabal
(   ) A frequência respiratória encontra-se aumentada devido as alterações do parênquima pulmonar, principalmente edema alveolar e atelectasia. 
(       )  A complacência estática está diminuída, numa fase inicial, pelo grande edema e infiltrado celular que ocorre difusamente pelo parênquima pulmonar. 
(      ) Existe uma grave associação de comprometimento respiratório e hemodinâmico secundários às alterações estruturais que progressivamente vão se instalando. 
Assinale a alternativa que apresenta a sequência de letras CORRETA. 
A)
(V) (F) (V) (F) 
B)
(V) (V) (V) (V) 
C)
 (F) (V) (F) (V) 
D)
(F) (F) (F) (F)
E)
(V) (F) (V) (V) 
O aluno respondeu e acertou. Alternativa(B)
Comentários:
A) 
B) 
Exercício 6:
A insuficiência respiratória aguda (IRpA) é uma síndrome caracterizada pelo aparecimento súbito de alterações na troca gasosa. Em relação à sua etiopatogenia, avalie as
(I) Pode ser causada por doenças do sistema nervoso central, desencadeando uma IRpA hipoxêmica.
 
(II) Doenças do arcabouço torácico podem comprometer a mecânica pulmonar e como consequência a ventilação e a oxigenação.
 
(III) Pode ser desencadeada pelo aumento da resistência de vias aéreas, com obstrução das vias aéreas.
 
(IV) Processos infecciosos podem comprometer a membrana alvéolo-capilar, levando à alteração da troca gasosa e IRpA hipoxêmica.
 
A)
II e III corretas
B)
I e II corretas
C)
II, III e IV corretas
D)
I, III e IV corretas
E)
I, II e III corretas 
O aluno respondeu e acertou. Alternativa(C)
Comentários:
A) 
B) 
C) 
Exercício 7:
O SNC (drive respiratório) ativa a musculatura respiratória, levando à insuflação pulmonar. A pressão gerada pela musculatura inspiratória (competência neuromuscular) d
(carga elástica), assim como a resistência de via aérea (carga resistiva).
A insuficiência respiratória ventilatória (IRpA tipo II) pode ocorrer por alterações em 3 mecanismos básicos da ventilação, isoladamente ou associados. 
Estes mecanismos estão descritos abaixo:
 
1.Depressão do drive respiratório, que pode ocorrer na vigência de doenças do SNC (acidente vascular cerebral, hipertensão intracraniana, meningoencefalites), distúrbios
de drogas (bloqueadores neuromusculares, anestésicos, intoxicações exógenas).
 
2.Incapacidade neuromuscular, quando há comprometimento do sistema nervoso periférico, junção neuromuscular ou da musculatura esquelética. Etiologias: uso 
polineuropatia, miastenia grave, esclerose múltipla, lesões do neurônio motor inferior, síndrome de Guillain-Barré e distrofia muscular.
 
3.Aumento da carga ventilatória, ocasionada por distúrbios da caixa torácica, como cifoescoliose, derrame pleural volumoso e politrauma, associado ou não a pneum
crônica (DPOC), queda da língua, corpo estranho, estenose traqueal, bócio, tumores, edema de glote e traqueomalácea.
Assinale a alternativa que caracteriza corretamente a IRpA ventilatória:
A)
Baixa pressão arterial de oxigênio (PaO2) e baixa pressão arterial de CO2 (PaCO2).
B)
Diminuição da pressão arterial de O2 (PaO2).
C)
Elevação da pressão arterial de CO2 (PaCO2) e elevação da pressão arterial de oxigênio (PaO2).
D)
Diminuição da pressão arterial de CO2 (PaCO2).
E)
Elevação da pressão arterial de CO2 (PaCO2) e diminuição da pressão arterial de oxigênio (PaO2).
O aluno respondeu e acertou. Alternativa(E)
Comentários:
A) 
B) 
C) 
D) 
E)