Dispneia e tosse noturna

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Dispneia e tosse noturna
Agudização da asma
Publicado em 25 de Janeiro de 2017
Autores Sidnéia Tessmer Casarin
Editores Anaclaudia Fassa e Luiz Augusto Facchini
Editores Associados Deisi Cardoso Soares, Everton José Fantinel, Maria Laura Vidal Carrett, Rogério da Silva Linhares, Samanta Bastos Maagh
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RECOMEÇAR
Paciente
 
Y.M.S.
 
37 anos
Dona de casa.
Anamnese
Queixa principal
Dificuldade respiratória e tosse.
Histórico do problema atual
Há dois dias apresenta espirros, rinorreia aquosa e prurido nasal. Há 24 horas vem apresentando tosse seca, respiração ruidosa e falta de ar com aperto no peito, predominante à noite.
Histórico
História social
Mudou-se para o bairro há dois meses. Mora em rua sem pavimentação, com muita poeira devido ao movimento de carros que é intenso. Cuida do pai que é fumante, a maior parte do dia, o qual está com piora importante do estado de saúde e isso lhe causa muita preocupação. Filho mais velho com asma.
Antecedentes pessoais
História de rinite associada às mudanças climáticas e as estações do ano. Sintomas semelhantes ano passado, antes de se mudar para o bairro, quando passou um mês cuidando do pai. Há um mês apresentou sintomas semelhantes com menor intensidade e com melhora após uso de salbutamol inalatório.
Medicações em uso
Etinilestradiol 0,03mg + levonorgestrel 0,15 mg- 1 cp dia
Exame Físico
	Inspeção tórax: diâmetro ântero-posterior com leve aumento; apresenta leve retração intercostalExtremidades e mucosas: sem cianose
	Estado mental: sem alterações. Fala com frases incompletas devido à dispneia (dificuldade para manter a comunicação em decúbito dorsal).
	AR: respiração ruidosa; sibilância difusa e redução difusa do murmúrio vesicular; saturação de O2 em 92%.
	AC: ritmo cardíaco regular
Sinais Vitais e Medidas Antropométricas:
	FR: 30 mpm
	FC: 110 bpm
	T: 36,1°C
	PA= 140 x 75 mmHg (hipertensão sistólica)
	Peso: 81.200g
	Altura: 1,65cm
Questão 1Escolha simples
A partir da anamnese e do exame físico, Y.M.S. apresenta sinais e sintomas sugestivos de qual doença respiratória?
resfriado
gripe
exacerbação da asma.
pneumonia
DPOC
 
Acertou
A asma é uma condição crônica que pode ter muitos fatores envolvidos sejam eles genéticos ou ambientais (BRASIL, 2010, p. 24). A crise asmática, ou exacerbação da asma, corresponde à agudização da asma, ou seja, do quadro de obstrução e hiperresponsividade das vias aéreas. Durante a exacerbação, ocorre edema e infiltrado inflamatório da parede brônquica e aumento da produção de muco. Isso causa o estreitamento da luz das vias aéreas, que, por sua vez, reduz o fluxo de ar dos pulmões. Os sintomas são caracterizados como: sensação de aperto no peito e tosse seca. No exame físico pode ser verificado que a respiração é rude com presença de sibilos (principalmente à expiração); pulmões hiperinsuflados e aumento no diâmetro anteroposterior do tórax; taquipneia (FR > 24 mpm), taquicardia e hipertensão sistólica leve. A tiragem intercostal (uso da musculatura respiratória acessória), cornagem (respiração ruidosa e audível a certa distância), cianose, redução ou desaparecimento difuso do murmúrio vesicular à asculta podem estar presentes nos casos mais graves (BRASIL, 2010, p. 34).
Saiba mais
A limitação variável ao fluxo aéreo (reversível espontaneamente ou com tratamento) e a hiperresponsividade das vias aéreas inferiores e é característico da asma (BRASIL, 2010, p. 24). A hiperresponsividade causa a obstrução do fluxo aéreo intrapulmonar, e se manifesta por episódios recorrentes de: sibilos, dispneia, opressão torácica e tosse, particularmente à noite ou no início da manhã. (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2012, p .s1)
Sintomas que não sugerem asma: tosse crônica na ausência de sibilância ou dispneia; desnutrição; exame físico normal em sintomáticos; disfonia; espirometria ou pico de fluxo expiratório (PFE) normais quando sintomáticos e ausência de resposta a broncodilatodores. O diagnóstico diferencial deve ser feito com cardiopatia, DPOC, doença do refluxo gastroesofágico e bronquiolite. (BRASIL, 2010, p. 25)
Questão 2Escolha simples
Quais os fatores responsáveis pelo desencadeamento da crise asmática, que podem ser identificados na história clínica e anamnese de Y.M.S.?
obesidade, rinite e fumaça de cigarro.
poeira, poluição ambiental e obesidade.
rinite alérgica, fumaça de cigarro e uso de anticoncepcional oral.
poluição ambiental, infecção viral e mudanças climáticas.
poeira, estresse emocional, fumaça de cigarro.
 
Acertou
Os fatores responsáveis pelo desencadeamento de uma crise asmática são conhecidos como “gatilhos” (triggers). Entre os principais, destacam-se: Infecção viral; Alérgenos (poeira, ácaros, pólen, pelo de animais, entre outros); Fumaça de cigarro; Irritantes químicos e poluição ambiental; Mudanças climáticas; Exercícios físicos vigorosos; Medicamentos (anti-inflamatórios não esteroides e betabloqueadores); Estresse emocional. Cerca de 80% das exacerbações são concomitantes a quadros de infecções virais das vias aéreas, cujos principais agentes são rinovírus, influenza, vírus sincicial respiratório, entre outros. (BRASIL, 2010, p. 34-35)
Saiba mais
A rinite alérgica é considerada como fator de risco e marcador de gravidade da asma. Ela piora a asma, além de aumentar o risco de hospitalizações e exacerbar as crises. Portanto, portadores de rinite persistente devem ser investigados para asma e vice-versa. A fim de se obterem bons resultados no controle de cada doença, é importante o tratamento e controle das duas doenças (BRASIL, 2010, p. 17).
Na coexistência de asma e rinite alérgica, impõe-se tratamento com corticoide inalatório pela via oral e corticoide intranasal, respectivamente. Alternativamente, na indisponibilidade de corticoides tópicos nasais, pode-se modificar a técnica usual e administrar o corticoide inalatório por meio da inalação nasal exclusiva (com boca fechada) por meio máscara facial acoplada a espaçador valvulado de grande volume (BRASIL, 2010, p. 22).
Em relação à presença de obesidade, não há diferença no manejo da asma. Contudo há evidências de que existe uma maior dificuldade de controlar a asma em pessoas obesas, devido a presença de comorbidades associadas como o refluxo gastroesofágico e a apneia do sono, a fatores mecânicos ou a um diferente fenótipo inflamatório não eosinofílico, por isso recomenda-se que haja uma redução do peso corporal, uma vez que melhora a função pulmonar, a morbidade e a qualidade de vida. (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2012, p. s18)
Questão 3Escolha simples
Os sibilos são um dos sinais encontrados na ausculta pulmonar que caracterizam a asma e a crise asmática. Dentre suas características, estão:
Som áspero, alto durante a inspiração.
Assobio agudo ouvido mais frequentemente durante a expiração.
Estalidos agudos, úmidos ou secos, ouvidos na inspiração.
Som rude auscultado na inspiração e na expiração.
Som curto e grave durante a expiração
 
Acertou
Os sibilos, na asma e na crise asmática são encontrados durante a expiração, o que indica obstrução das vias aéreas inferiores (intratorácicas). Também podem estar presentes na bronquiolite. Quando os sibilos são audíveis durante a inspiração, deve haver suspeita de obstrução das vias aéreas superiores (DOWNES; FULGENCIO; RAPHAELY, 1972 apud MATSUNO, 2012). Os sibilos são ruídos adventícios, contínuos e musicais. São secundários a processos obstrutivos brônquicos que podem ser intrínsecos (carcinoma brônquico, corpos estranhos, enfermidades que levam à instalação de secreção-inflamação-edema, como é o caso da asma), ou compressivos extrínsecos (adenomegalias, tumores etc.) (BRASIL, 2010, p. 13).
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Como a asma é, por definição, uma doença que cursa com reversibilidade brônquica, é mandatório auscultar o paciente imediatamente antes e cerca de 20 minutos após a administração de broncodilatadores inalatórios. O diagnóstico fica praticamente confirmado se houver melhora dasibilância (e redução da taquidispneia) nesse curto intervalo de tempo. A falta de resposta sugere diagnóstico diferencial, como é o caso de infecções respiratórias, da DPOC, aspiração de corpos estranhos, tumores, malformações cardiovasculares ou digestivas, refluxo gastroesofágico, entre outros (BRASIL, 2010, p. 13).
Questão 4Escolha simples
Levando em consideração o quadro apresentado por Y.M.S., sua história clínica e pessoal, quais as medidas de tratamento mais indicadas?
inalação com soro fisiológico.
medidas farmacológicas com inaladores e corticoides, além das medidas de higiene ambiental
medidas de higiene ambiental, apenas.
medidas farmacológicas com antibioticoterapia endovenosa.
internação para tratamento com medicação endovenosa.
 
Acertou
“São medidas iniciais no tratamento da exacerbação da asma: doses repetidas de ß2 de ação rápida, por via inalatória, na primeira hora, seguidas de administração precoce de corticoide sistêmico” (BRASIL, 2010, p. 36).
Saiba mais
“O tratamento da asma aguda deve ser baseado no quadro clínico e, quando possível, na avaliação com medidas objetivas, como: a verificação do pico do fluxo expiratório (PFE) e da oximetria de pulso. A grande maioria das exacerbações de asma se dá em intensidade leve a moderada e pode ser tratada nas unidades de saúde (US). O tratamento inicial com beta-agonista inalatório (e eventualmente via oral) pode até mesmo ser iniciado no domicílio, para posterior reavaliação na US, quando necessário.” (BRASIL, 2010, p. 36)
Havendo hipoxemia é necessária a suplementação com oxigênio. Se não houver disponibilidade desses recursos na US, o paciente deve receber o primeiro atendimento, com a devida estabilização dos dados vitais, e imediatamente ser encaminhado ao pronto-socorro em unidade móvel de urgência (BRASIL, 2010, p. 36).
As drogas utilizadas no tratamento da crise de asma incluem a β2 agonistas de curta duração (fenoterol, salbutamol e terbutalina); β2 agonistas de longa duração (formoterol e o salmeterol); anticolinérgico de curta ação (brometo de ipratrópio); corticoides inalatórios (beclometasona, budesonida, fluticasona) e os corticoides sistêmicos (hidrocortisona, prednisolona, metilprednisolona e prednisona) (BRASIL, 2010, p. 39).
Questão 5Escolha simples
Em relação ao quadro clínico apresentado por Y.M.S., a intensidade da exacerbação dos sintomas de asma pode ser classificada como:
Leve
Moderada
Grave
Muito grave
Intermitente.
 
Acertou
Como na asma persistente, a exacerbação também deve ser classificada quanto à gravidade em leve, moderada, grave e muito grave, a qual irá determinar a conduta específica. No caso de YMS, a classificação é moderada devido a: dispneia pela dificuldade de fala e de ficar em decúbito dorsal; frequência respiratória aumentada; frequência cardíaca maior que 110 bpm; presença de leve retração intercostal; na ausculta respiratória tem murmúrio vesicular presente, mas reduzido com sibilância difusa e saturação de O2 entre 91 e 95% (BRASIL, 2010, p. 34-35).
Saiba mais
Quadro – Classificação da intensidade da exacerbação da asma.
	Achado
	Leve
	Moderada
	Grave
	Muito grave
	Dispneia
	Caminhando/pode deitar
	Conversando/prefere sentar
	Em repouso crianças param amamentação
	
	Fala
	Sentenças
	Frases
	Palavras
	
	Estado mental
	Normal
	Agitado
	Agitado
	Confuso
	Frequência respiratória
	Normal
	Aumentada
	Aumentada
	>30
	Musculatura acessória
	Geralmente não
	Retração intercostal leve ou ausente
	Retrações subcostais e/ou esternocleidomastoidea acentuadas
	Retrações acentuadas ou em declínio (exaustão)
	Sibilos
	Moderados geralmente fim da expiração
	Altos, localizados ou difusos. Murmúrio vesicular presente
	Geralmente alta, localizados ou difusos
	Ausência de murmúrio vesicular ou de sibilos.
	Frequência cardíaca
	<100
	100-120
	>120
	>120
	PFE após β2
	>80%
	60-80&
	<60%
	
	Saturação O2
	>95%
	91-95%
	<90%
	
	PaO2
	Normal
	>60 mmHg
	<60 mmHg
	
	PaCO2
	<45 mmHg
	<45 mmHg
	<45 mmHg
	
Fonte: Ministério da Saúde, 2010, p. 35.
Objetivos do Caso
Revisar anamnese, exame físico, sinais e sintomas, diagnóstico diferencial, tratamento e exacerbação.