RESUMO HARRISON - doença celiaca

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Doença celíaca
· Espru não tropical > doença autoimune de caráter permanente.
· Doença crônica sistêmica, envolvendo o intestino delgado, imunomediada, que é precipitada pela dieta com glúten (trigo, cevada, centeio) em indivíduos geneticamente predispostos.
· Glúten é uma mistura de proteínas presentes nas reservas nutritivas das sementes dos cereais > um de seus principais constituintes é a Gliadina.
Epidemiologia
· A doença celíaca afeta cerca de 0,6 a 1% da população mundial com grande variabilidade regional (prevalência na Alemanha de 0,3 % e na Finlândia de 2,4%).
· Acomete preferencialmente indivíduos brancos, de origem caucasiana.
· Somente 10% recebe o diagnóstico devido a ocorrência da doença sem sintomatologia.
· A frequência da doença tem aumentado em países em desenvolvimento e orientais devido a “ocidentalização” da alimentação, alterações na produção e preparação do trigo, aumento da suspeita diagnóstica ou a combinação destes fatores.
Patologia
· Doença celíaca envolve a mucosa do intestino delgado e magnitude da lesão varia muito.
· A celularidade da lâmina própria está alterada com predomínio de mastócitos e linfócitos (linfócitos intraepiteliais).
· Paciente celíaco tem achatamento de vilosidades, por isso, tem menos lactase e tem menos capacidade de digerir o leite, no momento. Após isso, quando tira o glúten, a lactase volta a funcionar e NÃO é intolerante a lactose, apenas sintomaticamente no início;
Classificação de MARSH:
· Saber Marsh-Oberhuber!!! Marsh 0 não é celíaco; 1 e 2 se suspeita e 3 é celíaco;
Patogênese
· Digestão do glúten libera a Gliadina, que se liga à Transglutaminase tecidual, presentes na mucosa do intestino delgado, formando um complexo que pode ser identificado como antígeno por células apresentadoras que possuem os alelos do HLA-DQ2 e HLA-DQ8.
· Quando isso ocorre, pode haver uma resposta imune adaptativa contra aquele antígeno, ocasionando a destruição da mucosa intestinal com um extenso infiltrado linfocítico e com produção de autoanticorpos contra o glúten, gliadina e transglutaminase.
· Doença celíaca é uma doença imune, que tem como “gatilho” um fator ambiental(gluten) e é geneticamente determinada.
· Fator ambiental – glúten
· Doença Celiaca é o modelo de doença autoimune desencadeada por fator ambiental.
· As proteinas no trigo existem em um número de formas que podem ser categorizadas em 4 grupos:
· Prolaminas, Gluteninas, Globulinas e Albuminas. 
· O termo “gluten” engloba ambos prolaminas e glutetininas. 
Exposição ao glúten
· Duas populações geneticamente semelhantes – Suécia e Dinamarca – mas a incidência em crianças suecas é de 5-10 vezes maior que em crianças dinamarquesas. 
· Estudos demonstraram uma maior concentração de gliadina nas fórmulas de suplementação na Suécia comparados com a Dinamarca sugerindo que uma maior exposição a um complexo imune imaturo seria um cofator no desenvolvimento da doença celíaca.
· Outro fator seria o momento da primeira exposição ao glúten. 
· Maior a chance quanto mais precoce dentro de 3 meses de vida comparado a exposição após o sexto mês de vida.
Fatores genéticos
· É nítida a importância na patogênese. Maior incidência de DC dentro da mesma família, parentes de primeiro grau e em gêmeos alcançando taxas de 70%.
· HLA(antígeno leucocitário humano) DQ2 está presente em quase 90% dos casos de DC comparado a 30% da população controle. Restantes 8-10% vão apresentar HLA-DQ8.
· A presença do HLA DQ2 ou DQ8 não indica TER DOENÇA CELÍACA.
Fator imune
· Ingesta de glúten (prolaminas tóxicas) ocorrendo a passagem destas através da barreira mucosa.
· Ocorre a ligação da enzima transglutaminase tecidual humana ao peptídeo do glúten.
· Deaminação do peptídeo do glúten pela enzima transglutaminase tecidual humana.
· Surge a célula apresentadora do antígeno contendo HLA DQ2 DQ8.
· Ativação de células T – gluten específicas e infiltração linfocitária.
Teste para doença celíaca:
· Teste genético.
· HLA DQ2 (95%) e HLA DQ8 (5%).
· 30% da população normal tem HLA+ e não tem doença celíaca
· Se for HLA DQ2 e HLA DQ8 - não tem doença celíaca
Caroline Zanella ATM 2022/a 2
Manifestações clínicas:
· Quanto maior for a extensão do acometimento intestinal, maior a probabilidade de o paciente desenvolver uma síndrome de má absorção intestinal completa, desenvolvendo distensão abdominal, diarreia crônica com esteatorreia, déficit ponderal,.....
· Diarreia.
· Perda de peso.
· Mudanças clínicas de mal absorção.
· Dor abdominal.
· Anemia.
· Dermatite herpetiforme.
· Neuropatia periférica.
· Deficiência de ácido fólico.
· Redução de densidade óssea.
· Infertilidade não explicada.
· Deficiência de ferro.
· Artrite.
· Osteopenia.
Manifestações no adulto
· Perda de peso.
· Diarreia crônica.
· Anemia.
· Distensão abdominal.
· Cansaço e indisposição.
· Pacientes apresentam diarreia, esteatorréia, distenção abdominal, flatulência e por vezes perda de peso. 
· Diarreia noturna, diarreia cedo pela manhã e diarreia pós-prandial são comuns .
· Entretanto, diarreia deixou de ser uma das manifestações obrigatória e o paciente pode referir constipação.
· Cerca de 21% dos pacientes podem apresentar sobrepeso e um estudo registrou 12 % dos pacientes com obesidade.
· Fadiga é relatado com frequência mesmo na ausência de anemia.
· Sintomas abdominais vagos podem predominar e levar a confusão com SII .
· Aftas de cavidade oral recorrentes podem acontecer.
Manifestações na criança
· Deficiência de desenvolvimento, perda de peso e baixa estatura
· Vômitos.
· Diarreia.
· Dor abdominal e recorrente
· Intestino irritável
· Hipoproteinemia
· Irritabilidade e infelicidade
Manifestações extraintestinais
· Anemia – manifestação comum tanto em adultos quanto em crianças principalmente devido a má absorção de ferro ou folato. 
· Deficiência de B12 ocorre quando há envolvimento do íleo terminal. 
· Hipoesplenismo, trombocitose e deformidade nos eritrócitos ocorre em quase 50 % dos pacientes.
· Osteopenia é uma complicação comum e sua prevalência aumenta conforme a idade do diagnóstico. 
· > 70% dos pacientes com DC não tratada tem osteopenia. 
· Osteopenia ocorre devido a diminuição na absorção do cálcio, deficiência de vitamin D, assim como pela perda óssea induzida por mediadores inflamatórios.
· Problemas ginecológicos e obstétricos são comuns nas mulheres com doença celíaca. 
· Amenorréia ocorre em 30% das pacientes e menarca é frequentemente retardada em mais de 1 ano. 
· Mulheres podem apresentar infertilidade assim como maior número de aborto espontâneo.
Exame físico.
· 
· Os achados vão desde um exame físico normal até um paciente com severo comprometimento nutricional.
· Retardo no crescimento, perda de massa muscular
· Unhas quebradiças, queda de cabelo
· Alteração na pigmentação cutânea.
· Edema de membros inferiores.
· Estomatite, aftas de repetição, língua geográfica.
· Em casos severos, distenção abdominal, por vezes ascite
· Hepatomegalia em casos graves.
Diagnóstico:
Devemos sempre pedir dosagem de IgA...
· Todo paciente sob suspeita de doença celíaca deve realizar a pesquisa do autoanticorpo.
· O teste de escolha é o IgA antitransglutaminase tecidual.
· Se o anticorpo está negativo, sem sintomas, está curado? NÃO, porque é uma doença autoimune/genética e assim que ingerir o glúten novamente, a sintomatologia volta. 
· Negativar o anticorpo não quer dizer que está curado → não é uma alergia;
· 40% da população tem gente HLA DQ2 e DQ8 positivos e não tem doença celíaca, porque tem que ter o anticorpo positivo também;
· Se o gene HLA DQ2 ou DQ8 vier negativo, não tem a doença → alto valor preditivo negativo;
· Se o anticorpo antitransglutaminase vier positivo, tem a doença → alto valor preditivo positivo;
· E quando sorologia negativa para doença celíaca mas a biópsia demonstra atrofia...
· Nem toda atrofia na biópsia é doença celíaca, por isso, pode ter atrofia e dosagens negativas → tem outras causas
· Pode existir pacientes com Doença celíaca mas com anticorpos negativos...
· Deficiência de IgA.
· Muito cedo ou muito tardena evolução da doença.
· Uso de imunossupressores.
Doenças associadas com doença celíaca 
· 
· Dermatite Herpetiforme.
· Diabete Mellitus tipo 1.
· Epilepsia.
· Hipo ou Hipetireoidismo.
· Deficiência de IgA.
· Pericardite recorrente.
· Artrite Reumatóide.
· Osteoporose.
· Doença Hepática autoimune.
· Síndrome de Sjoegren.
· Vasculite sistêmica.
· Sarcoidose.
· Polimiosite.
· Esquizofrenia.
Dermatite herpetiforme
· É considerada uma forma de doença celíaca da pele, podendo aparecer em pacientes com ou sem queixas gastrointestinais associadas.
· DH é uma doença caracterizada por lesões papulovesiculatres que podem se localizar nas extremidades, quadril, tronco e pescoço. 
· O rash é intensamente prurítico e ao arranhar as vesículas, há alívio do prurido.
· DH raramente é diagnosticada na infância e usualmente manifesta-se na idade adulta. 
· Ao contrário da DC, DH é mais prevalente em homens (3 : 2).
· Dermatite herpetiforme e doença celíacasão 2 doenças relacionadas ao glúten. Muitos ou mesmo todos os pacientes com DH tem doença celíaca, enquanto menos de 10% dos pacientes com doença celíaca tem dermatite herpeptiforme.
RESUMO:
· Doença Celiaca afeta 1% da população
· 75% dos casos não são diagnosticados e em média levam 13 anos para ser feito o diagnóstico
· Aderir aos protocolos de biópsias
· 12,4% dos pacientes com DC realizaram uma biópsia nos últimos 5 anos
· > 70% dos médicos subestimam o benefício de uma dieta sem gluten em pacientes com doença celíaca.
Qual a diferença?
· Intolerância ao glúten (maior prevalência), depois doença celíaca, depois alergia ao glúten
Quatro razões para não-celíacos NÃO realizarem dieta sem glúten:
· Aumento de doença cardiovascular
· Deficiência nutricional (folato, vitamina B12, vitamina D, cálcio, ferro, zinco, magnésio)
· Obesidade e diabetes
· Alto custo
· Screening: faz investigação em pacientes assintomáticos;
· Case finding: faz investigação em pacientes com queixas;
· Se o bebê tem doença celíaca, a mãe tem que parar de ingerir glúten; e tem que cuidar a maquiagem e cosméticos que usa, porque pode aumentar o anticorpo nos bebês e piorar sintomatologia → em casos de amamentação;
· Quanto tem paciente que já está em dieta sem glúten, se faz teste desafio ingerindo muito glúten e depois dosa anticorpo, caso o paciente não queria voltar a comer, se dosa o gene (porque não muda com a alimentação) 
· 30-40% dos casos de doença celíaca fizeram uma endoscopia nos últimos 5 anos e não foi diagnosticado porque não fez biópsia 
· Alergia ao glúten tem que ter IgE;
· Intolerância ao glúten é quando melhora a sintomatologia ao glúten, mas não tem atrofia nem anticorpo positivo;