avaliação das disfagias neurogenicas

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UNIVERSIDADE LUTERANA DO BRASIL
DIRETORIA DE ENSINO
ÁREA DA SAÚDE
	CURSO: Fonoaudiologia
DISCIPLINA: Fonoaudiologia Hospitalar- Avaliação e intervenção em disfagia
PROFESSORA: Cristine Leal Martins
	ANO: 2020
SEMESTRE: 1
	ACADÊMICA: Carolina de Ávila
	06/04/2020
	Avaliação das disfagias neurogênicas em adultos
A função primordial da deglutição é obter as necessidades nutricionais e hídricas, mantendo o indivíduo hígido e saudável. Além disso, proporciona prazer e tem cunho social, com importância nas relações humanas. Está presente também em situações sociais e familiares, sinalizando uma forma de aconchego, amabilidade, satisfação e cuidado.
A redução ou a perda da capacidade de deglutir é denominada disfagia e pode ter consequências importantes como desnutrição, desidratação e, em casos graves, até levar à morte por comprometer a integridade das vias aéreas. Além dos danos metabólicos, a disfagia pode influenciar o estado emocional do paciente, causando estresse, depressão e isolamento social (Finiels et al., 2001; Perry e Love, 2001).
O controle da deglutição é gerenciado pelo sistema nervoso central (SNC), na região do tronco cerebral, e se localiza, mais especificadamente no bulbo, que é a parte mais caudal do tronco encefálico. A atividade do centro da deglutição ocorre de forma autônoma em relação às demais regiões, sendo o bulbo o centro gerador. Os centros geradores da deglutição atuam recebendo informações sensitivas dos nervos cranianos envolvidos, integrando informações vindas de outras regiões cerebrais e enviando sinais motores para a musculatura efetora. Os sinais aferentes chegam pelos nervos cranianos V, VII, IX, X.
· V (Trigêmio) – sensibilidade da faringe, CO, mucosa do 2/3 anteriores da língua, dentes, bochechas e mandíbula. Conduz informações sobre consistência e volume do bolo alimentar.
· VII (Facial) – Capta as sensações gustativas dos 2/3 anteriores da língua.
· IX (Glossofaringeo) – responsável pelos sinais aferentes da mucosa da faringe, das fauces, das tonsilas palatinas, da língua e do palato mole.
· X (Vago) – Inerva sensitivamente a mucosa da faringe, da língua e da laringe.
Somente o V par que não envia seus sinais diretamente pelo núcleo do trato solitário, ele envia ao núcleo sensitivo do trigêmeo, que repassa, posteriormente ao núcleo do trato solitário.
Na deglutição automática, as regiões superiores do cérebro não participam, as informações que chegam ao núcleo do trato solitário, são enviadas aos núcleos dos V e VII pares, para atingir a musculatura efetora.
· V – Inerva a musculatura mastigatória.
· VII – Inerva a musculatura facial.
· IX – Contrai o musculo estilofaringeo, que eleva a faringe em direção a base do crânio.
· X – Inerva a musculatura da faringe, palato e laringe.
Na deglutição voluntaria, as fases preparatória oral e as iniciais são modificadas e controladas pelas estruturas cerebrais que ficam superiores ao tronco cerebral, impulsos elétricos saem do núcleo do trato solitário em direção ascendente, atingindo a formação reticular do tronco e o tálamo. Desta forma, os sinais são enviados para outras regiões e poderão sofrer modificações no padrão da deglutição.
· Córtex pré-frontal e área motora suplementar: elaboração e programação da atividade muscular durante a deglutição.
· Córtex motor primário, córtex pré-motor e núcleos bulbares: ativação da musculatura envolvida na deglutição.
· Córtex sensorial: recebe informações sensoriais de estruturas do trato deglutofonador relacionadas com a deglutição.
· Núcleos da base, cerebelo e ínsula: modulação da atividade motora predeterminada pelos centros elaboradores.
· Sistema límbico: envolvimento com os aspectos emocionais.
A avaliação clínica da deglutição, é um processo que requer alto nível de conhecimento teórico e prático, para se chegar ao raciocínio clinico de cada caso. A anamnese é o primeiro passo e pode ser feita em dois momentos, em atendimento ambulatorial, quando o paciente se encontra em fase crônica ou quando o paciente esta a beiro do leito hospitalar, normalmente em fase aguda, e desta forma não é possível realizar a anamnese, a história do quadro clinico é levantada por meio dos dados descritos no prontuário do paciente e deve-se pesquisar:
· as condições clínicas com que o paciente deu entrada no hospital;
· a escala de coma, inicial e atual, quando possível. Caso a escala de coma de Glasgow esteja abaixo de 8, não haverá resposta cortical e, consequentemente, não existirá resposta frente ao tratamento terapêutico;
· a presença de doença prévia;
· se a internação foi eletiva ou de urgência;
· qual o diagnóstico médico inicial;
· se foi realizada alguma cirurgia e se houve intercorrência intra ou pós-operatória;
· se foi necessária intubação orotraqueal e por quanto tempo.
Durante a anamnese em ambulatórios, é necessário investigar dados detalhados sobre a queixa:
· dificuldade para se alimentar e com que tipo de consistência;
· presença de tosse ou engasgos com alimentos, determinando as consistências de maior dificuldade;
· presença de tosse ou engasgos durante a noite pela possibilidade de aspiração de saliva;
· sensação de alimento parado (estase).
Para avaliar os órgãos fonoarticulatorios, pode ser feito de modo passivo ou ativo, dependendo do comportamento responsivo do paciente. De qualquer forma, primeiro deve se olhar a higiene oral do paciente, avaliando se ela esta adequada ou não. Em seguida analisar alguns aspectos como, a mobilidade (observando se há movimento, boa extensão e coordenação do movimento -capacidade de sustenta-lo e alterná-lo com ritmo), a lateralidade, se há presença ou não de movimentos involuntários que estejam afetando a funcionalidade da estrutura acometida e a sensibilidade.
Avaliação Ativa:
· Lábios, língua e bucinadores: avaliar tônus, mobilidade, coordenação e sensibilidade.
· Véu Palatino: verificar simetria em repouso e durante o movimento, capacidade de elevação e sustentação do véu palatino na emissão dos fonemas /a/ e /ã/ e na emissão da vogal prolongada /a/.
· Sensibilidade de orofaringe: se há presença do reflexo GAG nas regiões da base da língua ou parede posterior de faringe e se há contração dos pilares amigdalinos e elevação do véu palatino ao toque na região.
· Tosse: avaliar a eficiência da tosse em situação reflexa e voluntária.
· Laringe: observação do movimento vertical da laringe durante a deglutição e emissão de sons hiperagudos, estando atento a qualidade vocal do paciente, se ela é considerada molhada, indicando a presença de saliva nas pregas vocais, ou então astênica, com redução a pressão subglótica, e ainda podendo ser soprosa, que indica imobilidade de prga vocal.
· Dentição: avaliar presença ou ausência de dentes, estado de conservação, uso de próteses dentarias e sua adaptação.
Avaliação Passiva: É realizada em pacientes com pouca responsividade ou com distúrbio de linguagem. Deve ser avaliado o tônus de lábios, língua e bucinadores por palpação e contrarresistencia oferecida pelo paciente, pelo desconforto sentido ao toque, observar se a deglutição de saliva é feita de forma espontânea ou sob indução, se a elevação da laringe é eficiente ou não durante a deglutição, se há presença de tosse com a manobra fúrcula, se há sinais de aspiração de saliva à ausculta cervical, pulmonar e blue dye test, que são testes de baixo custo, que podem auxiliar na identificação da aspiração de saliva e alimentos, sendo considerados testes de triagem rápida.
 Toda e qualquer avaliação deve ser extremamente segura ao paciente, evitando todo e qualquer tipo de risco que possa ser acarretado através de uma avaliação mal realizada.
 Além da avaliação clínica, podem utilizar-se de exames complementares que poderão auxiliar no fechamento do diagnóstico, visto que os exames complementares avaliam somente um momento do dia do paciente. Exames complementares devem ser indicados de forma precisa, a fim de evitar a exposição do paciente a riscos
Feitas as avaliações cabíveis a cada caso, devem ser traçadas as condutasalimentares a ser sugeridas à equipe multidisciplinar. É preciso pensar se há possibilidade de liberação da via oral exclusiva ou não, se é necessária a manutenção da sonda enteral ou a sua colocação; e sobre a impossibilidade de via oral, permanente ou não, com necessidade de possível colocação de gastrostomia.
A escala Functional Oral Intake Scale (FOIS), de gradação de ingesta alimentar, pode ser utilizada para auxiliar o profissional na tomada de uma decisão, incluindo a identificação da melhora do processo terapêutico.
Não podendo esquecer que quanto maior a funcionalidade da ingesta alimentar, melhor a qualidade de vida do paciente.
O conhecimento aprofundado da neurofisiologia e a avaliação detalhada dos distúrbios no paciente neurológico com disfagia são de grande importância para o adequado tratamento e sucesso fonoterápico. A correlação entre os distúrbios observados e a doença de base pode nortear o processo de reabilitação e promover uma visão mais ampla sobre o prognóstico do paciente e o tipo de abordagem a ser feita.