Avaliação Pré-Operatória e Anestesia - Cirurgia Torácica

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Avaliação pré-operatória → identificar comorbidades do paciente, podendo individualizar o seu 
cuidado, tratando, por exemplo, doenças que podem aumentar o risco para aquele paciente, tanto 
durante a cirurgia como no pós operatório. 
SEMPRE definir os exames mais apropriados para o paciente, solicitá-los sempre com um objetivo. 
Nas doenças pulmonares, para identificar nódulos pulmonares e outras doenças de parênquima, a 
tomografia computadorizada tem uma resolução melhor do que a ressonância magnética, que é mais 
adequada para diagnósticos específicos. 
EXAMES LABORATORIAIS → Os pacientes ASA I com menos de 40 anos não se beneficiam com 
exames laboratoriais. Na maioria dos pacientes, pedimos os exames básicos (hemograma, radiografia 
de tórax). 
• T3,T4 E TSH → pacientes com hiperidrose, porque o hipotireoidismo pode ser a causa da 
hiperidrose, não necessitando mais de cirurgia, mas sim de tratamento dessa condição. 
• A radiografia de tórax serve para identificar se há aderência pulmonar (que influencia no tempo 
da cirurgia), se tem nódulo de veia ázigos. 
• PET-CT (Tomografia Computadorizada por Emissão de Pósitrons) é justificável para um 
paciente com câncer, pois ajudará a fazer o estadiamento clínico do tumor. 
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS 
• Procedimento minimamente invasivo (principal vantagem = ↓REMIT, ↓tempo de internação, 
↓risco de infecção de ferida operatória, ↓aderência); 
• Procedimento moderadamente invasivo; 
• Procedimento altamente invasivo. 
A função pulmonar é alterada pelo procedimento cirúrgico, por isso, é de extrema importância avaliar 
cada caso e adequá-lo ao melhor tipo de procedimento para aquele paciente em específico. 
 
↓Capacidade residual funcional 
 Desequilíbrio na relação V/Q 
 ↑Resistência ao fluxo nas VA 
 
 
 
 
 
 
 
 
PROCEDIMENTO 
CIRÚRGICO 
DOENÇAS CRÔNICAS COM 
POSSÍVEL REDUÇÃO DA 
CAPACIDADE FUNCIONAL 
Diabetes Mellitus 
Insuficiências 
(cardíaca, renal, hepática) 
Arteriopatia obliterativa 
(membros, cerebral) 
 
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Fatores que influenciam o risco 
• Idade > 70 anos (a idade sozinha não é um fator de risco, mas existem comorbidades que são 
mais comuns nessa faixa etária); 
• Estado físico geral (sintomatologia); 
• Cirurgia eletiva ou de emergência (considerando que numa cirurgia eletiva eu tenho todo um 
preparo e cuidado maior, visto que há conhecimento prévio acerca do paciente e da sua 
enfermidade base, é sempre a cirurgia que terá menos riscos); 
• Porte cirúrgico; 
• Nutrição do paciente (desnutrição); 
• Doença pulmonar preexistente; 
• Doença cardíaca (cardiopatia isquêmica, insuficiência cardíaca, arritmia, valvulopatias, HAS, 
vasculopatia periférica); 
• Tabagismo (deve-se suspender o uso de tabaco 8 semanas antes do procedimento). 
Exames laboratoriais 
• Radiografia do tórax 
• Eletrocardiograma 
• Hemograma 
• Coagulograma 
• Bioquímica (glicose, colesterol total e frações, triglicerídeos, ureia e creatinina) 
• Sorologia (HIV, Hepatite B e C) → para proteger tanto o médico como o paciente; 
 
CIRURGIA DE RESSECÇÃO PULMONAR 
Tem suas particularidades, porque se eu vou fazer uma lobectomia, eu preciso saber se a retirada desse 
lobo vai ter influência significativa na função pulmonar e se o paciente conseguirá respirar bem após 
essa retirada, se não afetará a qualidade de vida do mesmo. 
 No câncer de pulmão, por muito tempo, a cirurgia foi a única possibilidade real de cura, mas hoje a 
radioterapia também pode ser utilizada com intenções curativas em casos de estadio precoce. Não é 
uma modalidade indicada ainda no Brasil, mas que já é feita com sucesso. 
 • Avaliação multidisciplinar (não é só o cirurgião torácico que é responsável por aquele paciente, 
existe toda uma equipe multiprofissional por trás, como o nutricionista e o fisioterapeuta, que são 
importantes, tanto no pré-operatório como no pós-operatório, para que o paciente vá da melhor forma 
para sala de cirurgia, diminuindo os riscos, e para que sua recuperação após a cirurgia seja a mais 
rápida possível. Além disso, em casos de câncer, contamos também com o oncologista, porque apesar 
de existirem protocolos, precisamos adaptá-los a realidade de cada caso/paciente); 
 • 40% dos pacientes com câncer tem mais de 70 anos 
• Conceitos de irresecabilidade e inoperabilidade 
1. Lesões muito grandes são irressecáveis; 
2. Quando o paciente tem muita idade e muitas comorbidades, como desnutrição, consideramos o 
paciente como inoperável, porque o mesmo não tem condições de ser submetido a um 
procedimento cirúrgico, ou esse trará mais riscos que benefícios para aquele determinado paciente. 
 
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ANTECEDENTES 
• Antecedentes cardiológicos 
• Antecedentes oncológicos: 
o Cirurgias oncológicas prévias 
o Quimioterapia e radioterapia prévia: DLCO (medida da capacidade de difusão 
pulmonar para o monóxido de carbono) e hemoglobina → pacientes que já passaram 
por radioterapia tendem a sangrar mais. 
• Tempo cirúrgico e terapias de indução 
 
Qual exame pedimos para avaliar função pulmonar? ESPIROMETRIA 
 
 
 
 
 
*No livro, fala que a avaliação mínima da função respiratória é feita com espirometria e gasometria 
arterial, mas que poucos profissionais fazem este último exame (PaCO2 > 45mmHg é perigoso). Além 
disso, ressalta que, se a cirurgia incluir ressecção de parênquima, devemos realizar o DLCO. 
A medida da capacidade de difusão pulmonar para o monóxido de carbono (DLCO) é um exame que 
mede a habilidade do pulmão em transferir o monóxido de carbono do ar inspirado até os glóbulos 
vermelhos presentes nos capilares pulmonares, é muito importante e, por isso, é um exame de rotina 
(segundo o prof), porque o paciente pode ter fluxo bom (medido pelo VEF1) e não ter boa difusão 
(DLCO). 
Devemos lembrar que não é apenas a retirada do parênquima pulmonar que diminui a função pulmonar, 
mas a própria cirurgia faz isso, devido a diminuição da mecânica respiratória, fibrose do pós-
operatório, entre outros. 
O VEF1 é um dos parâmetros analisados na espirometria e que por muito tempo já foi a única variável 
a ser analisada, mas hoje já sabemos que a avaliação não deve ser realizada dessa maneira. É capaz de 
identificar pacientes graves, quando o seu valor é inferior a 80% e devemos sempre considerar o VEF1 
após o uso do broncodilatador. Podemos indicar cirurgia torácica quando seu valor é superior a 80%. 
Além de seguir os seguintes critérios: 
• Lobectomia: VEF1 > 1,5l 
• Pneumonectomia: VEF1 > 2l 
Existe uma regra prática de que, se o paciente consegue subir 3 lances de escada sem parar, o mesmo 
pode ser submetido a uma lobectomia. 
Segundo o livro, se o paciente consegue subir 5 lances de escada significa que o seu consumo máximo 
de O2 é maior que 20 mmHg. 
 
ESPIROMETRIA 
VEF1 – Volume expiratório forçado 
no primeiro segundo 
CVF – Capacidade vital forçada 
Relação VEF1/CVF 
 
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VEF1 PREVISTO E DLCO 
• São calculados pelo montante de tecido pulmonar que será ressecado; 
• Vários métodos empíricos para o cálculo; 
Se o VEF1 do paciente for < 80% ou não obedecer aos outros critérios, podemos realizar o cálculo do 
VEF1 previsto após a cirurgia de ressecção. Se o resultado for > 40%, podemos indicar a cirurgia. 
Cálculo → PPO VEF1 pós = VEF1 pré x (1- y/z) 
• Y = quantidade de segmentos que serão ressecados 
• Z = quantidade total de segmentos que o paciente tem 
 
VEF1 PÓS 
Se não quisermos fazer o cálculo, podemos considerar cada segmento ressecado como uma perda de 
5,26% da função pulmonar, mas essas são estimativas imprecisas, porque a gente supõe que todos os 
segmentos tem a mesma função pulmonar e isso pode não ser verdade. 
Devemos utilizar outros métodos diagnósticos quando a avaliação tomográfica evidenciar 
heterogeneidade do parênquima pulmonar. 
O câncer primário de pulmão acomete mais o lobo superior, por ser uma regiãomais aerada. 
A cirurgia redutora acontece num paciente com DPOC, porque, no geral, ele tem um volume residual 
muito grande, de modo que retirando uma parte do pulmão, conseguimos melhorar o VEF1 do paciente 
Bronquiectasia → indicamos cirurgia quando um pulmão/lobo está prejudicando o outro, ou trazendo 
complicações (infecções de repetição, hemoptise de repetição, aspergiloma) 
CINTILOGRAFIA PULMONAR (ou mapeamento cintilográfico com estimativa de VEF1 pós-op) 
• Identifica segmentos mais perfundidos pela concentração maior do radiotraçador 
• PPO VEF1 pós = VEF1 pré x percentual de radiotraçador na área que permanece 
• American college: > 40% 
 
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Com esse exame podemos identificar a porcentagem de perfusão dividindo o pulmão em terços e os 
segmentos mais perfundidos e, se o resultado do cálculo realizado for > 40%, poderemos realizar o 
procedimento cirúrgico. 
ERGOESPIROMETRIA (ou Teste de exercício cardiopulmonar) 
• Mensura o consumo máximo de O2 
• Realizado em bicicleta ou esteira utiliza parâmetros como: fluxo ventilatório, VO2, VCO2, 
ECG e PA 
• É expresso ml/kg /min 
• Avalia sistema respiratório, cardiovascular e músculo–esquelético 
 
Para que a cirurgia torácica possa ser 
liberada/aceita, precisamos atingir 
pelo menos um dos seguintes 
critérios. 
 
 
 
O teste de caminhada pode ser feito e é realizado pela equipe de fisioterapia que o realiza em 6 minutos, 
é importante por ser uma avaliação maior do paciente (condições gerais, muscular do paciente), mas 
não indica nem contraindica procedimento cirúrgico por meio dele. 
 
 
 
O desenvolvimento da técnica de intubação orotraqueal e ventilação com pressão positiva foram 
fatores determinantes para o desenvolvimento da cirurgia torácica, permitindo acesso a cavidade 
pleural sem formação de pneumotórax. As anestesias mais realizadas, na cirurgia torácica, são a geral 
e a peridural. 
Procedimentos de pequena abertura e/ou de curta duração podem ser feitos com ventilação espontânea 
e anestesia peridural, já as grandes aberturas de tórax requerem anestesia geral e ventilação por pressão 
positiva. 
• Pneumotórax aberto → trauma torácico com perda de substância (cujo diâmetro é maior 2/3 do 
diâmetro da traqueia) 
DECÚBITO LATERAL 
• Pulmão inferior (dependente): mais perfundido 
e menos ventilado (shunt) → “pulmão intacto” 
• Pulmão superior (não dependente): mais 
ventilado e menos perfundido (espaço morto) 
→ “pulmão da cirurgia” 
 
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O mediastino e o diafragma pressionam o pulmão que está embaixo, ficando com menor volume 
residual, assim, o pulmão que está acima fica livre de compressão e também com menos sangue e, 
portanto, é a posição do pulmão que será abordado cirurgicamente. 
VENTILAÇÃO MONOPULMONAR (VMP) 
• Consiste em ventilar os dois pulmões separadamente, cessando a 
ventilação do pulmão não dependente, o que facilita o procedimento 
cirúrgico. 
• Quando se inicia a VMP em decúbito lateral, o pulmão superior colaba e 
a perfusão nesse pulmão diminui, devido à vasoconstricção hipóxica e à 
diminuição do diâmetro dos vasos pelo colabamento do mesmo. 
• Esse “procedimento” é realizado com o broncocath. 
INDICAÇÕES (ventilação monopulmonar) 
• Prevenir contaminação de pulmão contra lateral (abscesso pulmonar- drenagem ou ressecção 
cirúrgica); 
• Ventilar um só pulmão; 
• Lavagem pulmonar; 
• Facilitar ressecção cirúrgica. 
 
 
 
 
Paciente com hemoptise morre sufocado, com falta de ar, antes de morrer por choque hipovolêmico, 
porque 200 ml de sangue já é considerado hemoptise maciça. O paciente precisa estabilizar, para 
depois ser submetido a um procedimento cirúrgico, o ideal é fazer arteriografia com embolização de 
artéria própria, parando o sangramento e, depois disso, submetendo à cirurgia. 
Indicações para o paciente que está com hemoptise = colocar o paciente em decúbito lateral do lado 
do sangramento, administração de medicamento para inibir a tosse (codeína, melatonina). Em seguida, 
você irá chamar um especialista, cujo primeiro exame a realizar é a broncoscopia, para descobrir a 
origem do sangramento e, até mesmo, tratar o sangramento. 
*A presença de pus dentro da cavidade pleural se denomina empiema (coleção purulenta em cavidade 
pré-existente) e pus no parênquima pulmonar abscesso (o excesso de pus cria uma cavidade). 
*Com exceção da ressecção pulmonar 
videoassistida, todas relacionadas ao item 
exposição cirúrgica são indicações relativas. 
 
 
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A analgesia pós-operatória, sobretudo para as cirurgias de abdome superior e torácicas, não tem 
unicamente a função de fornecer conforto ao paciente. Após uma toracotomia, as fontes de dor e as 
vias aferentes que a conduzem são diversas. Existem nervos que são ligados aos estímulos referentes 
à incisão, aos drenos torácicos, provenientes da pleura mediastinal e da pleura diafragmática central. 
Por essa razão, a técnica analgésica é multimodal e geralmente envolve uma combinação de duas 
categorias de técnicas: 
• Analgesia regional (epidural, paravertebral, espinhal, intercostal); 
• Analgesia sistêmica com anti-inflamatórios e outros analgésicos. 
Padrão ouro = analgesia epidural torácica feita com anestésicos locais e opioides