Câncer Gástrico: Prevenção e Tratamento

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Câncer gástrico
· No Brasil, não há programas de rastreamento, então o paciente costuma chegar com Ca em estado avançado, por ser assintomático inicialmente.
· O tratamento curativo do Ca gástrico continua sendo cirúrgico, a quimio e radioterapia entram como tratamentos auxiliares.
· A sobrevida aumenta quando é feita quimioterapia antes do procedimento cirúrgico.
· Quatro tipos histológicos principais:
· Adenocarcinoma 95%
· Linfoma 3% - não tem tratamento cirúrgico
· GIST
· Neuroendócrino
· Epidemiologia: 
· Maioria em homens, pico aos 70 anos. Terceiro entre homens e quinto entre mulheres
· A incidência desse câncer está em queda, principalmente pela queda dos fatores de risco.
· Queda da incidência dos tumores distais e aumento de proximais e junção gastroesofágica (obesidade, DRGE, tabaco)
· Desenvolvimento assintomático + inexistência de programas de rastreamento= diagnóstico em fases mais avançadas
· Prevenção
· Dieta balanceada, composta de vegetais crus, frutas cítricas e alimentos ricos em fibras, desde a infância
· Vitamina C e betacaroteno podem evitar que nitritos de alimentos industrializados se transformem em nitrosaminas
· Diminuição do tabagismo e bebidas alcoólicas
· Fatores de risco:
· Baixo consumo de carnes e peixes, vitaminas A e C; ou alto consumo de defumados, enlatados, com corantes ou conservados em sal.
· Ingestão de água de poços com alta concentração de nitrato
· Anemia perniciosa, lesões pré cancerosas (gastrite atrófica e metaplasia intestinal), H. pylori
· História familiar e cirurgia gástrica prévia.
· Manifestações clínicas:
· Perda de peso, dor abdominal, náusea, disfagia, melena e plenitude
· Disfagia: região proximal, infiltrando junção gastroesofágica
· Saciedade precoce: ca gástrico difuso (linite plástica)
· Vômitos persistentes: obstrução pilórica, localização distal
· Doenças mais avançadas: ascite (peritônio não está absorvendo líquido), icterícia, tumor palpável, obstrução intestinal, Nodo de Virchow (distante do estômago), metástase Nodo Irma Mary Joseph (peri umbilical), Nodo de Irish (axilar esquerdo – metástase a distância), Tumor de Krukenberg (ovário) e prateleira de Blummer (toque retal)
· Eventualmente, associação com síndromes paraneoplásicas.
· Avaliação pré tratamento:
· Extensão da doença, anamnese e exame físico
· EDA essencial, com no mínimo dez fragmentos de biópsia da mucosa (padrão ouro):
· Classificação de Borrmann:
· I: circunscrita elevada ou polipoide
· II: ulcerada de margens elevadas
· III: lesão infiltrativa, irregular, intermediária entre I e II
· IV: difusamente infiltrativa
· Avaliação da invasão tumoral (TNM – ter uma noção)
· Mucosa T1
· Submucosa: linfáticos e vasos sanguíneos: chance de metástase (T1b)
· Muscular própria: T2
· Subserosa: T3
· Serosa ou estruturas adjacentes: T4
· TC de abdome, pelve e tórax (invasão local e presença ou não de metástase)
· US endoscópico vem sendo considerado para estadiamento T pré operatório (aumenta acurácia, por fazer cortes mais finos do tecido – profundidade e invasão do tumor na parede do estômago, melhor que a TC)
· Outras classificações:
· Japoneses: separaram cadeias linfonodais de acordo com distância e níveis de drenagem: D1, D2, D3 (para fazer linfadenectomia) 
· Hoje os japoneses utilizam a classificação TNM para prognóstico e acompanhamento
· Laparoscopia e citologia oncótica (Soro aquecido colocado no peritonio, aspirado e analisado)
· Marcadores tumorais podem ser usados para acompanhamento, mas são muitos ruins (CA19.9, CA72, CEA)
· Patologia:
· Classificação de Lauren
· Intestinal: melhor prognóstico, menos agressivos, mais diferenciados, associação com fatores externos
· Difuso: indiferenciado, agressivo, questão genética e hereditária
· Misto
· Indeterminado
· Ressecção:
· Gastrectomia total + linfadenectomia D2 + omentectomia (cirurgia com intenção curativa padrão)
· Objetivo principal: R0 (sem tumor nas margens cirúrgicas). R1 (vem com doença microscópica nas margens); R2 (margem visivelmente comprometida)
· Condição clínica do paciente: performance status e presença de morbidades
· Critérios de incurabilidade: M1 ou M0 irressecável
· Não há benefício de sobrevida ao retirar baço e seus linfonodos
· Gastrectomia subtotal (não se retira todo tecido ao redor do estômago para manter vascularização)
· Extensão da ressecção:
· Depende da localização:
· Terço proximal (GT)
· Terço distal, antro (GST)
· Terço médio:
· GT se no corpo superior
· GT se pouco diferenciado independente da localização
· GST em G1 ou G2 se margem cirúrgica segura
· Japanese Gastric Cancer Associations (JGCA) – margens:
· 2 cm tumor T1
· 3cm T2 a T4 com padrão de crescimento expansivo (Borrmann 1 e 2)
· 5 cm nas lesões com padrão de crescimento infiltrativo (Borrmann 3 e 4). 
· No Brasil, margem livre de 5cm.
· Extensão da linfadecnectomia:
· Hoje é aceita a linfadenectomia D2 para aumentar sobrevida (acima de 25 linfonodos retirados é satisfatória para os brasileiros)
· Tratamento neoadjuvante:
· Em tumores maiores ou iguais a T2 ou N+ - neoadjuvância
· Ressecção endoscópica – câncer gástrico precoce (T1)
· Refere-se aquele que não penetra além da mucosa ou submucosa, na presença ou não de metástase linfonodal
· Mucosectomia (REM) ou dissecção endoscópica da submucosa (DES) 
· Risco de perfuração... Brasil ainda está muito atrasado nisso
· A DES tem mostrado ser mais efetiva que a REM na cura do câncer gástrico precoce, no entanto, necessita de maiores habilidades técnicas do e instrumental sofisticado. Também está associada a maiores taxas de complicações tais como sangramento e perfuração. 
· Câncer gástrico difuso hereditário
· Difuso: 5% das vezes tem associação hereditária (mutação no CDH1 – codifica a E-caderina – risco de 80% de desenvolver câncer gástrico difuso)
· Família com 2 ou mais casos em parentes, 1 com <50 anos ou 3 ou mais em parentes de 1º grau ou 2º de qualquer idades – gastrectomia total profilática a partir dos 20 anos de idade (sem linfadenectomia)
· Tratamento cirúrgico paliativo
· Dor, sangramento, obstrução:
· Gastrectomia paliativa
· Gastroenteroanastomose
· Gastrostomia
· Jejunostomia
· Frente a paciente com queixa de dispepsia importante associada a sinais de alarme, sempre pedir EDA:
· Sinais de alarme: 
· Sangramento gastrointestinal
· Perda de peso
· Disfagia progressiva
· Vômitos persistentes
· Anemia por deficiência de ferro
· Tumor epigástrico
· Doença péptica ulcerosa prévia
· História familiar de Ca gástrico
· Início recente de dispepsia e idade > 55 anos
Câncer Gástrico - Prof. Bruno 
 
· Atualmente, é a 4ª neoplasia em incidência no mundo, mas a 2ª em mortalidade. 
· No Brasil, é a 5ª. 
· A incidência desse câncer está em queda, principalmente pela queda dos fatores de risco. 
· Acomete pacientes mais idosos, geralmente do sexo masculino. 
· Há uma baixa sobrevida em 5 anos. 
· Anatomia:
· Revisar as relações do estômago com os órgãos abdominais (duodeno, pâncreas e baço). 
· Lembrar da irrigação do estômago: são basicamente 4 artérias principais. Após a ressecção, basta permanecer 1 deles para irrigar o segmento do estômago que vai ficar (no caso de uma gastrectomia parcial). 
· Revisar sobre a drenagem linfática do estômago (não precisa decorar o nome das cadeias) 
· Histologia: 
· Revisar as camadas do estômago: mucosa (com muscular da mucosa), submucosa, muscular e serosa. Isso é importante para o estadiamento (principalmente o T) do câncer. 
ADENOCARCINOMA 
· É o tipo mais comum de CA de estômago. 
· Até 3 décadas atrás, a maior incidência era de antro. Mas, agora, está mudando para o fundo do estômago. 
· O principal fator de risco é a dieta, principalmente se: 
· Pobre em proteínas e gorduras 
· Pobre em frutas, vegetais crus e vitaminas A e C (que são antioxidantes) 
· Elevada em carnes e peixes salgados 
· Elevada em nitritos (alimentos conservados) 
· Defumados (pela grande quantidade de nitritos e nitratos, que são mutagênicos) 
· Além disso, o tabagismo também pode ser fator de risco. 
· São outros: 
· H. pylori: promove a hipocloridria e inflamaçãodo estômago (gastrite) 
· Cirurgia gástrica prévia 
· Anemia perniciosa (pela hipocloridria) 
· Pólipos adenomatosos 
· Fatores genéticos (principalmente com relação ao gene E-cadherin familiar) 
· O processo de carcinogênese envolve: 
· Mucosa normal -> gastrite superficial -> atrofia gástrica -> metaplasia -> displasia -> carcinoma 
· Quanto à histopatologia (e classificação) do tumor: 
· Existe a classificação Borrmann, que é macroscópica. 
· Tipo 1: câncer elevado 
· Tipo 2: erodido no centro, mas sem infiltração da parede 
· Tipo 3: erodido no centro e com infiltração da parede 
· Tipo 4: região infiltrada (também chamado de linitis plástica) 
· Existe uma classificação japonesa de “câncer gástrico precoce”. Esse é o câncer que acomete a mucosa ou até a submucosa, tendo ou não metástase linfonodal ou à distância. Essa classificação conta com os tipos I, IIa a c e III. 
· A classificação de Lauren considera o tipo histopatológico do câncer: 
· Intestinal 
· Glandular, com infiltração de células inflamatórias 
· Há metaplasia intestinal 
· É mais benigno e bem diferenciado, mais comum acima de 40 anos 
· Difuso 
· Infiltrativo, mal diferenciado 
· Terço proximal, jovens 
· A partir de 1990, veio a classificação da OMS, que considera também o histopatológico. Ver quais são os tipos. 
· O quadro clínico do câncer gástrico conta com sintomatologia por vezes não muito bem caracterizada. 
· Dor epigástrica 
· Dispepsia 
· Plenitude pós-prandial 
· Astenia 
· Disfagia 
· Perda ponderal 
· Vômitos 
· Anemia (40%) 
· Hematêmese (15%) 
· Ao exame físico, às vezes, é possível perceber câncer gástrico em estadio avançado. 
· Doença à distância: disseminação para cadeias linfonodais ou outros órgãos 
· Nódulo de Virchow 
· Irmã Maria José 
· Prateleira de Blumer (ao toque retal, detecta-se uma tumoração próxima ao reto)
· Tumor de Krukenberg (metástase para ovário, sentida ao toque vaginal) 
· Sinais de doença avançada: 
· Hepatomegalia 
· Ascite 
· Icterícia (metástase para o fígado) 
· Caquexia 
· Existe também a síndrome paraneoplásica relacionada ao CA gástrico. São exemplos: 
· Tromboflebite recorrente (síndrome de Trousseau) 
· Acantose nigricans 
· Outros 
· O diagnóstico do câncer gástrico é feito com anamnese, exame físico e endoscopia digestiva alta. 
· Os demais exames fornecem informações para o estadiamento. A TC ajuda a detectar metástases com mais de 5mm ou em casos de câncer gástrico com alta suspeita. 
· A ultrassonografia endoscópica é importante para poder ver quais foram as camadas acometidas e auxiliar no estadiamento. 
· São outros exames: 
· EED: não é mais utilizado para esse fim 
· Laparoscopia: o início da operação pode ser feito por laparoscopia para que se possa fazer uma inspeção da cavidade abdominal e encontrar lesões ainda não vistas à TC 
· Lavado peritoneal com análise citológica pode indicar presença de células neoplásicas 
· Estadiamento (histopatológico) 
· T1: até a submucosa (precoce) 
· T2: até a musculatura 
· T3: até a serosa, mas sem ultrapassá-la 
· T4: ultrapassa a serosa e pode atingir órgãos adjacentes 
· N1: até 6 linfonodos acometidos 
· N2: até 10 linfonodos acometidos 
· N3: mais que 10 linfonodos acometidos 
· Logo, para o estadiamento, é necessário retirar vários linfonodos das cadeias para as quais o tumor drena (segundo a sua área) 
· M0: sem metástase à distância 
· M1: com metástase à distância 
· A partir do TNM, podemos definir o estadio da doença: 
· Os estadios vão de I a IV. 
· O tratamento do CA gástrico depende do estadio do tumor. Nos cânceres iniciais, por exemplo, pode-se fazer uma mucosectomia. Já no estadio IV, o tratamento é paliativo. 
· A cirurgia é o único tratamento com chance de cura. O tipo de operação depende do local do tumor e da linfadenectomia. A margem de segurança para ressecção é de 5 a 6cm. 
· Se for no antropiloro (terço distal): gastrectomia subtotal, com margem de segurança 
· Se for de terço médio: gastrectomia subtotal ou total (depende da margem). Avaliar se é necessária a esplenectomia ou pancreatectomia distal (dependendo da relação desses órgãos com os vasos) 
· Se for no fundo gástrico ou no cárdia: gastrectomia total e esofagiectomia distal 
· A reconstrução do trânsito pode ser em Billroth II ou em Y de Roux. 
· Quando à ressecção de linfonodos, ela pode ser: 
· D1: linfonodos perigástricos 
· D2: D1 + linfonodos em artérias principais do estômago 
· D3: D2 + ligamento hepatoduodenal, cabeça do pâncreas e raiz do mesentério do delgado 
· Atualmente, faz-se a D2. 
· O tratamento padrão, então, é a gastrectomia com linfadenectomia D2.
· O acometimento linfonodal (N) tem uma influência muito maior sobre a sobrevida do indivíduo do que o T. 
· O linfoma de estômago é o sítio extranodal mais comum. Pode ser de células B ou do tipo MALT. 
· A TC e o ultrassom endoscópico são muito importantes para diagnóstico. 
· Quando é tumor de células B, há que se fazer: gastrectomia total + radio + quimioterapia. 
· Quando é do tipo MALT, faz-se o tratamento do H. pylori, gastrectomia e quimioterapia