Abortamento Passei direto

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Abortamento 
 
· Definição
- Pela OMS e pela FIGO é a expulsão ou a extração de concepto pesando menos de 500g, ou com menos 22 semanas (20) de gestação completas (154 dias). Pode ser espontâneo (sem causa aparente) ou provocado.
· Incidência
- A gravidez humana é processo deficiente porque 70% das concepções deixam de atingir (interrupção) a vitabilidade, com taxa de perdas de 50% antes da próxima falha menstrual (abortamento sub-clínico). Do ponto de vista clínico (gravidez diagnosticada pelo BHcG sanguíneo ou US) 15 a 20% das gravidezes terminam espontaneamente no 1º trimestre ou no início do 2º (<15sem) (abortamento clínico).
· Etiologia
- A grande maioria dos casos de abortamento espontâneo esporádico é determinada por cromossomopatias (50 a 60% dos casos).
- A trissomia do 16 é a mais comum responsável por 30% dos casos de cariopatias.
- As triploidias 69XXY 69XXX e a síndrome de Turner (monossomia X) cada uma delas com 10% dos casos.
- Em natimortos de 5-12% apresentam defeitos cromossomiais, e os mais frequentes são as trissomias 21, 18 e 13.
- Qualquer doença grave materna , traumatismo ou infecções, podem levar ao abortamento. As intoxicações somente o provocam depois de lesar inteiramente o organismo da mãe.
- Patogenicamente o 1º evento que leva ao sangramento é a hemorragia na decídua basal, com posterior necrose tecidual: atua como foco irritante que estimula as contrações miometriais que levam a maior descolamento placentário
Doença: tireóide, diabetes podem causar abortamento 
Aborto: hemorragia da decídua basal, forma um hematoma que é irritante e o útero contrai. 
· Ultra-som e diagnóstico do abortamento:
- O uso do ultra-som trans-vaginal revolucionou o diagnóstico e o tratamento da gravidez inicial:
- O saco gestacional é visualizado com 4,5 sem com 2 a 4 mm e cresce 1mm por dia.
- O comprimento cabeça nádega: se desenvolve até 5mm=perda de 7,2%, se atingir 6-10mm=perda 3,3% e se atingir mais que 10mm=perda cai para 0,5%.
- A vesícula vitelínica é a primeira estrutura a ser visualizada no saco gestacional antes mesmo do embrião, no início da 5ª sem.
- BCF ou atividade cardíaca é a primeira prova da vitabilidade (5 s), a bradicardia fetal <85 bat/min entre 6 e 8 s = 100% de perda.
- Hematoma intra uterino é área anecoica em forma de crescente entre a membrana coriônica e o miométrio.
- Na gravidez inicial não ocorre fluxo sanguineo interviloso até o fim do 1º trimestre (10sem), na área central da placenta, vez que nas regiões periféricas há fluxo interviloso na gravidez normal de 8-9sem. A presença de fluxo interviloso (intraplacentário) prematuro ao doppler colorido antes de 10 sem o risco de abortamento será 4x >
- Tratamento: pode dar progesterona, buscopan, mas para o abortamento não tem tratamento, nem repouso. Mas não se deve falar isso para a paciente.
- Quando o trofoblasto invade endométrio e miométrio, ele invade as arteríolas e impede o fluxo placentário. No caso de abortamento, a invasão do trofoblasto é superficial, permitindo que o sangue da mãe invada o espaço interviloso. 
· Causas uterinas
· Síndrome de Asherman 
· Miomas uterinos 
· Incompetência istmo cervical: 10 a 20% dos abortamentos de repetição.
· Malformações uterinas.
· Causa autoimunes : anticorpos antifosfolipidicos (anticoagulante lúpico e anticardiolipina): RCIU, DHEG, DPP, Prematuridade 
Síndrome de Asherman: quando faz muita curetagem, o útero gruda suas paredes. Tem que curetar de novo, ou fazer histeroscopia pra soltar e colocar um DIU para não colar de novo, e fazer ciclo artificial para o endométrio crescer de novo. 
· Drogas e agentes nocivos
· tabagismo, +que 10 cigarros/dia 
· Álcool 
· Cafeina, pelo menos 500mg/dia 
· trauma
· Formas Clínicas: Ameaça de abortamento:
- É a gravidez clinicamente possível com sangramento vaginal de origem intra uterina, decorrente em geral de hematoma sub-coriônico após descolamento parcial da placenta.
- Quadro clínico: dor em cólicas, colo fechado, metrorragia (nem sua quantidade ou aspecto permitem o diagnóstico diferencial ou prognóstico). Consideram-se os mais sérios os sangramentos precoces, de longa duração, escuros tipo “borra de café “.
Tratamento: repouso e progesterona para relaxar o útero, anti espasmódico também. 
O tipo de sangramento não importa, e nem a quantidade.
· Formas clínicas: Abortamento inevitável:
- O quadro clínico é estabelecido quando o sangramento ocorre através do orifício interno do colo dilatado, especialmente se acompanhado de líquido amniótico após a rotura das membranas. Sangramento vivo com cólicas médias e ritmadas, colo uterino entreaberto.
Inevitável: já perdeu
Já esta perdendo líquido amniótico, ou esta saindo membrana. 
No US não tem mais embrião viável 
· Formas clínicas: Abortamento completo:
- Quadro clínico com pouca ou diminuta hemorragia, dores discretas, eliminado concepto e anexos (ovo), colo entreaberto após a expulsão e fechado a seguir.
- O diagnóstico ultra-sonográfico é aceito se a espessura endometrial for < 15mm. 
Tratamento: geralmente evoluem sem necessidade de esvaziamento cirúrgico.
Expulsa sozinho
· Formas clínicas: abortamento incompleto:
- Significa que alguma parte do concepto ou da placenta foi expulso mas não na totalidade.
- Quadro clínico com sangramento abundante, cólicas médias ou intensas, colo entreaberto. O sangramento não cessa e ocorre porque os restos impedem a contração uterina adequada.
- São os mais propensos a infecção = abortamento infectado.
- A USG =qualquer espessura endometrial ou tecido heterogêneo distorcendo o eco médio.
Inevitável, sai o concepto, um pedaço da placenta, não para de sangrar e tem restos da gravidez. 
No US o endométrio está grande e com resto ovular 
Esse tecido que fica lá dentro é propensa à infecção, então tem que limpar, com curetagem ou aspiração 
· Tratamento do abortamento incompleto
- Depende da idade da gravidez:
- Até 16 sem: dilatação seguida de aspiração à vácuo ou curetagem.
- Após 17 sem é alto o risco de perfuração pelas paredes finas=indução com ocitocina ou misoprostol (satisfatório em 70-95% dos casos) a seguir curetagem ou aspiração se houver retenção de anexos. 
AMIU: aspiração manual intra uterina. Chupa o que tem dentro do útero pelo vácuo. 
Após 17 semanas: pode perfurar as paredes do útero e introduzir coisas para dentro da parede. Ocitocina aumenta contrações. Misoprostol é um cytotec 
· Formas clínicas: Abortamento retido
- Revela morte fetal precoce (antes de 20 sem) sem sangramento vaginal. O exame pélvico e o US fazem o diagnóstico. -O ovo anembrionado ou cego é o abortamento retido no qual não se identifica vesícula vitelínica, embrião ou bcf ao US trans-vaginal a partir de 6 sem de gravidez.
- Após a morte do concepto, segue-se a expulsão em prazo não maior que 3 a 4 sem, passando desse tempo configura-se o abortamento retido.
- Nas retenções prolongadas do ovo são 2 as complicações mais temíveis as coagulopatias e as infecções
US: feto morto
Ovo cego: tem todas as estruturas menos o feto 
Não se espera essas 4 semanas, porque pode dar infecção, é um tecido morto que está lá dentro 
· Tratamento do abortamento retido
Antes de intervir fazer estudo hematológico com hemograma, coagulograma e fibrinogênio.
Misoprostol (Cytotec) 800ug via vaginal (4cp = cada um tem 200ug), repetido após 24hs e se necessário esvaziamento cirurgico.
· Formas clínicas: Abortamento infectado:
- Pequena hemorragia misturada a fragmentos do ovo e corrimento, com dores intensas e contínuas, colo entreaberto, útero de consistência amolecida e mobilidade reduzida, acompanhado de febre e sinais de infecção (Blumberg+). Geralmente precedido de um abortamento incompleto ou quase sempre após interrupção provocada em más condições técnicas como introdução de sondas, hastes de laminárias ou manipulação instrumental.
- Os germes são os existentes na flora normal genital e dos intestinos (cocos anaeróbios, E.coli, bacterioides, Clostridium perfringens ou Welchii)
Um abortamento incompleto ou retido que se contamina
Infecção ascendenteque vai para dentro da barriga e de anexos
· Quadro clínico:
É em 3 formas: 
· Tipo 1: mais comum com a infecção limitada ao conteúdo da cavidade uterina, febre pouco acima de 38°C, bom estado geral, sem sinais de irritação peritonial com toque vaginal e palpação bem tolerados, hemorragia escassa.
· Tipo 2: em função da virulência do germe e do terreno, a infecção progride, agora localizada em todo o miométrio, paramétrio, anexos e compromete o peritônio pélvico. Temp em torno 39°C , paciente taquicárdica, desidratada, parestesia intestinal e anemia. Sinais de peritonite pélvica, o exame pélvico é praticamente impossível pela dor, útero amolecido colo entreaberto eliminando secreção fétida. 
· Tipo 3: Forma extremamente grave, é a infecção generalizada, com peritonite, septicemia e choque séptico, geralmente decorrente do acometimento por gram negativos (E.coli) e menos comumente pelo Clostridium que piora muito o prognóstico. Pulso rápido filiforme, hipotensão, desidratação acentuada, anemia. Podendo ocorrer endocardite, miocardite e subsequente falência do órgão. 
· Tratamento do abortamento infectado:
1)-Antibioticoterapia de largo espectro com anaerobicida (Clindamicina 800-900mg EV 8/8hs ou Metronidazol 0,5 – 1g de 6/6hs EV) associado a um aminoglicosídeo Gentamicina 1,5mg/Kg de peso EV 8/8hs.
2)-Ocitócicos: ocitocina, derivados ergóticos.
3)-Sangue, solutos glicosados, salinos isotônicos, Ringer c/lactato, em função da anemia, desidratação da depleção de eletrólitos.
4)-Clostridium = apressar o esvaziamento do útero se necessário TAH c/ anexectomia bil, de nada vale a curetagem.
5)-Tratamento do choque.
6)-Os abscessos serão drenados pelo fundo de saco posterior ou pela via alta dependendo da sua localização, feita pela USG.
· Formas Clínicas: Abortamento habitual:
- É definido como 2 ou 3 interrupções sucessivas da gravidez, ocorrendo em 1% das mulheres em idade reprodutiva.
- Apenas em 50% das vezes se encontra etiologia definida: fatores genéticos 2- 4% (um dos parceiros tem defeito estrutural cromossomial balanceada), insuficiência luteínica (progesterona <10ng/ml), Causas endócrinas como hipotireoidismo, diabetes. Anticorpos antifosfolípides como no lúpus de 3 a 15% . Mal -formações uterinas 10 a 15% das mulheres com abortamento habitual precoce.
Abortamento habitual: diagnóstico além da história e do exame físico a propedêutica utilizada é feita fora da gravidez.
· Ultra-sonografia 3D.
· Histerossalpingografia.
· Hemograma completo e coagulogama.
· Biópsia de endométrio (24° - 26°dias do ciclo).
· Detecção do lupo anticoagulante e dosagem de anticardiolipina (significativo quando IgG>20) se positivo tratar com heparina e aspirina em baixa dosagem.
· Investigação genética do casal.
Nas anomalias uterinas, o útero é menor 
· Formas clínicas: Incompetência istmo cervical:
É a falência do sistema oclusivo da matriz, de tal modo que a cérvice não se mantém fechada, tornando-se incapaz de manter o produto da concepção até o final da gravidez. Incidência 1/1000 partos.
Ausência de hemorragia, dores discretas ou ausentes, ausência de febre, útero com volume proporcional a idade da gravidez, colo curto, dilatado e às vezes com as membranas deiscentes.
· A interrupção da gravidez se dá por um ou mais dos seguintes mecanismos
A dilatação istmocervical estimula diretamente as contrações uterinas.
Ficam as membranas sem anteparo, constituindo a bolsa das águas, o que facilita a sua ruptura. 
O contato do ovo com a cavidade vaginal leva a contaminação das membranas, fator de amniorrexe e de infecção amniótica.
As conizações cirúrgicas , a Laser ou CAF tão usadas para tratamento das NIC podem estar ligadas a etiologia de alguns abortamentos e partos pré termo, determinando incompetência istmo cervical.
· Diagnóstico: antes e durante a gravidez
Anamnese: antecedentes de amputações altas do colo, dilatações rudes para curetagens, partos trabalhosos e fórceps, passa facilmente a Vela de Hegar nº 6 ou maior.
Histerografia na fase pré menstrual, é considerado incompetente canal de espessura > 1cm.
Histeroscopia fecha o diagnóstico.
Durante a gravidez: colo pérvio ao toque, mas o que faz o diagnóstico é pela USG com o comprimento do colo e herniação do saco gestacional.
Vela de Hegar: dilata o colo para fazer curetagem 
Colo pérvio ao toque. 
· Tratamento: fora da gravidez e durante ela
· Fora da gravidez é a operação de Lash.
· Durante a gravidez: feito em torno de 14sem, o colo não deve estar completamente apagado, a dilatação inferior a 3cm e as membranas sem abaulamento considerável. Operação de Shirodkar foi a pioneira hoje a mais usada é a técnica de Mac Donald = sutura em bolsa ao nível da junção cervico-vaginal com fio de mersilene nº 3. Quando a cérvice está muito curta ou amputada ou diltação superior a 4cm usa-se a técnica de Benson que só de ser realizada por cirurgião experimentado devido sua complexidade e alto risco.
Operação de Lash: estrangula o colo 
Pontos chave:
1. O abortamento espontâneo ocorre em 10-15% de todas as gestações reconhecidas clinicamente.
2. As cromossomopatias são responsáveis por 50-60% dos abortamentos espontâneos do 1º trimestre. A trissomia 16 é a mais comum.
3. Mulheres com abortamento de repetição devem ser testadas para anticorpos lupo anticoagulante e anticardiolipina, afirmativo o diagnóstico da síndrome anticorpo antifosfolipidico o tratamento na gravidez será heparina e aspirina em baixa dosagem.
4. É controversa a associação entre defeito na fase luteínica e perda habitual da gravidez. Se o diagnóstico for aventado deve ser confirmado pela biópsia de endométrio.
5. O suporte na fase lútea com progesterona não está provado ser proveitoso.
6. Casais com abortamento de repetição devem ser rastreados para anomalias cromossomiais balanceadas.
7. Mulheres com abortamento habitual e útero septado deverão sofrer ressecção histeroscópica do septo.
 8. Em cerca de 50% das vezes não se consegue identificar qualquer causa para o abortamento habitual.
 9. Mulheres com abortamento habitual de causa ignorada devem ser aconselhadas no sentido de que a probabilidade de gravidez normal, sem qualquer tratamento, é da ordem de 60-70%.
 10. A incompetência istmo cervical é uma das principais causas de abortamento tardio ou de parto pré termo habitual (interrupção a partir de 16 sem). O tratamento padrão é a cerclagem do colo uterino pela técnica de Mac Donald, realizada com 14 sem de gravidez.
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Carolina Folini