Cópia de Resumo técnica cirúrgica

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FUNÇÕES E RESPONSABILIDADE DOS MEMBROS DA EQUIPE CIRÚRGICA
· A equipe é formada por: cirurgião, 1º e 2º auxiliares (ou assistentes) (as vezes um 3º auxiliar), anestesista, instrumentador e circulante de sala.
· A equipe pode sofrer adaptações, como por exemplo, em casos de cirurgia local, onde o anestesista pode ser dispensado ou o instrumentador. Ou em cirurgias de grande porte, onde pode ser necessário até 2 anestesistas.
· A operação é um trabalho de equipe.
· O ideal seria se fosse sempre a mesma equipe.
· A variação da equipe depende do porte da operação, tipo de anestesia (local ou geral) e o tipo de hospital (grande ou pequeno porte).
· Sempre que precisa de sedação é necessário o anestesista.
· Deveres do cirurgião:
· 1) Realizar técnica rigorosamente standard em todas as operações, ajustando ao mínimo detalhe os seus atos.
· 2) Ajustar, de forma imutável o tempo de diérese, hemostasia, e síntese com o conjunto cirúrgico, sincronizando as ações manuais interdependentes.
· 3) Ser preciso no pedido dos instrumentos, tanto verbalmente quanto pelos sinais.
· 4) Estender a mão para tomar os instrumentos de tal forma que possam ser utilizados imediatamente, sem reacomodação.
· 5) Conservar a visão sobre a ferida operatória., com silenciosa autoridade, mantendo a respeitosa hierarquia da equipe.
· 6) Devolver ao instrumentador os instrumentos que já tiver utilizado.
· 7) Realizar a hemostasia, ajustando os tempos com o primeiro auxiliar e o instrumentador.
· 8) Advertir com palavras ou sinais manuais qualquer ato diferente do standard que pretende realizar, para não surpreender a equipe.
· 9) Realizar a síntese dos tecidos, ajustando a técnica sincronizada dos pontos separados, contínuos, com grampos ou intradérmica.
· 10) Assumir a responsabilidade de qualquer falha ou complicação na execução do ato operatório.
· Direitos do cirurgião:
· 1) Autoridade máxima no ato operatório.
· 2) Suas ações serão acatadas, sem reparos nem considerações.
· 3) Exigência de um ajuste perfeito de sincronização da equipe.
· 4) Exigência de que o instrumentador cumpra seu decálogo de deveres e direitos.
· 5) Exigência de que o 1º auxiliar cumpra seu decálogo de deveres e direitos.
· 6) Exigência de que o 2º auxiliar cumpra seu decálogo de deveres e direitos.
· 7) Que se mantenha atuação silenciosa, diligente e correta da equipe.
· 8) Que cada componente da equipe desempenhe perfeitamente o seu trabalho, em clima de cordialidade.
· 9) Exigir a colaboração durante o ato operatório.
· 10) Exigir respeito, tolerância e mútua compreensão.
· As atribuições do cirurgião iniciam-se no pré-operatório, com indicação, conveniência e preparo cirúrgico, e ainda continuarão após no ato cirúrgico com o acompanhamento pós-operatório.
· A responsabilidade final e sempre do cirurgião, pois é ele que indica a intervenção cirúrgica, decide sobre o momento mais oportuno para sua realização, executa o ato operatório, e assume a responsabilidade por qualquer falha ou complicação que possa ocorrer.
· Ao cirurgião cabem:
· 1) Desenvolver critérios flexíveis e adaptáveis, capazes de assimilar novas técnicas operatórias em detrimento de outras já ultrapassadas, tendo como objetivo o aprimoramento constante.
· 2) Exercitar uma capacidade minuciosa de observação a todos os detalhes, desde os mínimos até os mais importantes.
· 3) Dispor de condições ideias para o ato cirúrgico: boa iluminação, boa refrigeração, bom instrumental e boa equipe.
· 4) Não efetuar uma intervenção cirúrgica sem pleno conhecimento da anatomia da região, da doença do paciente e da técnica operatória.
· 5) Executar os tempos operatórios em uma ordem lógica de sucessão.
· 6) Comandar toda a equipe com ordens claras e precisas.
· 7) Manter limpeza no campo e mesa operatória; não desperdiçar material cirúrgico. A limpeza do campo operatório é de responsabilidade total do cirurgião, e a ele cabe exigir a colaboração de seus auxiliares nesse particular. Também não deve permitir o acúmulo de instrumentos sobre o paciente. Utilizar tão somente o material necessário para a realização do ato operatório.
· 8) Não perder tempo desnecessário no ato cirúrgico e também não querer ser mais veloz do que as condições o permitam.
· 9) Acostumar-se a reconhecer eventuais deslizes técnicos cometidos, fomentando sua autocrítica e responsabilidade.
· 10) Sempre que possível, procurar simplificar sem perder a eficiência.
· O 1º auxiliar frequentemente é responsável pelo preparo pré-operatório imediato do paciente na sala cirúrgica e por realizar a anti-sepsia e colocação de campos operatórios. Ele intervém em quase todas as manobras que o cirurgião realiza, participando ativamente do ato operatório: seca o sangue, apresenta as pinças para ligaduras, colabora na hemostasia, repara e corta os fios cirúrgicos, afasta os tecidos com afastadores, etc. É um aliado do cirurgião, e deve sempre que possível, preceder o pensamento e a necessidade do cirurgião. 
· SOMENTE AO CIRURGIÃO E AO PRIMEIRO AUXILIAR É FACULTADA A SOLICITAÇÃO DE INSTRUMENTOS AO INSTRUMENTADOR.
· Funções do primeiro auxiliar:
· Proporcionar boa visão do campo operatório, mediante o uso de compressas, afastadores e outros instrumentos ( apresentação do campo operatório).
· Acompanhar a técnica e táticas cirúrgicas desenvolvidas.
· Com o auxílio de pinças, reparar os órgãos ou tecidos que estejam sendo manipulados pelo cirurgião.
· Com tesouras apropriadas, realizar o corte do excedente dos fios de sutura. Quando presente um segundo auxiliar, essa pode ser uma de suas funções.
· Nunca deve realizar manobras que competem somente ao cirurgião, entretanto o cirurgião pode lhe delegar a execução de algumas tarefas no ato cirúrgico.
· Diante da impossibilidade eventual e inesperada do cirurgião ser capaz de assumir, o 1º auxiliar deve ser capaz de assumir inteiramente o procedimento que se encontra em andamento.
· O papel do segundo auxiliar é quase sempre passivo. A ele competem:
· Ajudar nas manobras de afastamento, mantendo os afastadores posicionados pelo cirurgião ou seu primeiro auxiliar.
· Propiciar maior liberdade ao primeiro auxiliar para que ele possa exercer suas muitas funções.
· Substitui o primeiro auxiliar ou o instrumentador durante o ato cirúrgico, caso necessário.
· Deve evitar tomar qualquer iniciativa fora de sua responsabilidade.
· Quando as manobras cirúrgicas os requeiram, os papéis do primeiro e do segundo auxiliares podem se alternar, sempre conforme a decisão do cirurgião. 
· As principais funções do anestesista são:
· Visita pré-anestésica para inteirar-se das condições do paciente e da operação proposta, em geral na véspera do procedimento quando deverá prescrever eventual medicação pré-anestésica. 
· Antes de iniciar o procedimento, inteirar-se com o cirurgião sobre a estratégia planejada.
· Garantir a disponibilidade de via adequada para infusão endovenosa e controle da pressão. Muitas vezes na obtenção da via, ele é auxiliado pelo cirurgião e seus auxiliares.
· Ministrar a técnica anestésica que julgar mais apropriada para o ato cirúrgico, em comum acordo com o cirurgião.
· Zelar pelo permanente controle das funções vitais do paciente, avaliando perda sanguínea e eventual necessidade de transfusão.
· Manter permanente contato com o restante da equipe cirúrgica visando ao conhecimento do desenrolar da operação.
· Após o procedimento, é o responsável pela recuperação anestésica do paciente.
· Realizar visita pós-anestésica para se inteirar de eventuais complicações e ajudar a tomar medidas necessárias para a resolução.
· Circulante de sala:
· Eficiente, diligente, prontidão e rapidez.
· Sair da sala somente por ordem.
· Manuseio de instrumentos e materiais para instrumentador.
· Verificar a limpeza das paredes e piso, aparelhos e funcionamento.
· Verificar posição e retirada do paciente.
 EQUIPE CIRÚRGICA
· O preparo da equipe cirúrgica inclui a higiene pessoal, a vestimenta cirúrgica e a colocação dos campos ou coberturas cirúrgicas. 
· Banhos devem serevitados nos momentos que precedem a entrada no bloco, pois causa descamação da pele e consequente contaminação.
· Os membros da equipe não devem ter infecção respiratória, ferimentos, lesões de pele ou infecção ocular.
· As roupas do centro cirúrgico são verdes ou azuis com a finalidade de serem facilmente identificáveis e também para minimizar o constante desaparecimento de conjuntos de roupas da unidade cirúrgica.
· Devem ser preparadas a partir de material resistente à eletricidade estática e a chamas, além de não soltarem pelos. Deve-se guardar qualquer adorno.
· Na necessidade de levar alguma pasta ou qualquer outro objeto para dentro do centro cirúrgico, deve-se utilizar um tipo de sacola protetora.
· O vestuário básico para a parte não crítica consta de calça, camisa, gorro e sapatilhas (ou propés).
· A camisa deve ser preferencialmente enfiada dentro da calça para evitar contaminação de equipamentos assépticos e também para impedir que se molhe.
· Ao entrar na sala cirúrgica, o uso das máscaras torna-se obrigatório. Ela tem a função de filtrar o ar expirado, retendo boa parte dos microrganismos eliminados das vias aéreas da equipe cirúrgica. A respiração é a principal fonte de contaminação no centro cirúrgico, e deve ser bem ajustada para impedir o escape de ar pelas laterais.
· O protetor de olhos constitui outra proteção cujo uso deve ser estimulado. Essa prática diminui o número de acidentes de contato de membros da equipe com fluidos corporais potencialmente contaminados provenientes do paciente.
· A maior parte das bactérias localiza-se na porção subungueal e sob anéis.
· Ao se realizar a escovação, o roteiro básico a ser seguido é: começar a limpeza pelas unhas e espações subungueais. A escovação (escova com cerdas macias) deve-se concentrar na área dos dedos, nos espaços interdigitais e mãos; a fricção dos antebraços, prosseguindo-se até um pouco acima dos cotovelos, pode ser feita com uma esponja delicada, sem JAMAIS retornar de um lugar ainda não limpo para outro que já foi limpo. Na escovação não deve-se fazer muita força, ou utilizar cerdas muito duras, devido ao risco de escoriações, propiciando assentamento bacteriano.
· O enxágue deve ser realizado das mãos para os cotovelos.
· Indicam-se escovações iguais, completas, para todos os procedimentos, em um mesmo dia de trabalho.
· Recomenda-se aplicar após a escovação uma solução alcoólica do mesmo anti-séptico utilizado ( o que nem sempre é feito).
· Se existir algum intervalo de tempo entre a primeira e a segunda operação, e durante esse intervalo, ficarmos, por exemplo, na sala de repouso do centro cirúrgico, devemos nos comportar obrigatoriamente, como se fosse a primeira intervenção operatória do dia.
· Sempre mantendo as mãos mais elevadas do que os cotovelos, começamos a enxugar a partir dos dedos, em direção aos antebraços, nunca retornando ao local já anteriormente enxuto. Devemos deixar ambos os cotovelos para o final do processo de secagem, um para cada face da compressa, por serem locais potencialmente mais contaminados.
 PRINCÍPIOS DA INSTRUMENTAÇÃO CIRÚRGICA
· Ser um instrumentador é o primeiro passo do cirurgião em treinamento. Todo cirurgião já foi antes um instrumentador.
· A altura da mesa deve ser o antebraço fletido 90º.
· Circulante de sala cirúrgica Este profissional possui a responsabilidade do provimento de materiais necessários ao ato operatório, assim como o atendimento a possíveis intercorrências. Cabe-lhe o preenchimento de impressos que serão parte integrante do prontuário do paciente, como registro de consumo e das atividades/procedimentos e intercorrências ocorridas com o paciente. Vale ressaltar que este profissional não deve se ausentar da sala cirúrgica, pelo risco que isto representa, notadamente nos atos operatórios de maior complexidade. Suas funções são:
· Verificação da sala cirúrgica quanto aos aspectos necessários ao desenvolvimento do procedimento operatório preestabelecido, englobando adequação, limpeza e suprimento de materiais. 
· Verificação da limpeza de paredes e piso da sala de operações (SO).
· Verificação da limpeza e funcionamento dos equipamentos.
· Verificação de funcionamento de gases e iluminação da SO.
· Manutenção da temperatura adequada para o recebimento do paciente.
· Participação da transferência do paciente, da maca para a mesa cirúrgica, atentando para a presença de drenos, cateteres e sondas.
· Observação da proteção a pontos de atrito de superfícies ósseas, visando à redução da possibilidade de desenvolvimento de úlceras de pressão.
· Auxílio no posicionamento adequando do paciente para o ato cirúrgico, mesmo se necessária alguma mudança durante o decorrer da operação.
· Manuseio de equipamentos e materiais permanentes, como também dos de uso único, que devem ser apropriadamente passados ao instrumentador. 
· Além dos registros relativos a todo o procedimento operatório, cabe a este profissional relatar as informações relativas às condições gerais do paciente, região do curativo cirúrgico, presença de drenos, cateteres ou sondas, além das perdas durante a operação, aos profissionais da unidade de destino do paciente.
· Instrumentador cirúrgico Ele é responsável pela organização de todo o material necessário ao ato cirúrgico, bem como de outros materiais de uso eventual, em casos de intercorrências ou mudanças de conduta. Para tal, existe a necessidade de um profundo conhecimento quanto a todos os passos das técnicas cirúrgicas a serem empregadas (instrumentos cirúrgicos, materiais para sutura, tempos cirúrgicos [diérese, hemostasia, exérese e síntese], peculiaridades na realização do ato por diferentes cirurgiões, e principais intercorrências possíveis ou previsíveis). 
· Previamente, o cirurgião deve informar acerca do procedimento a ser realizado, das possibilidades de complicações e solicitar os materiais necessários.
· Cabe ao instrumentador, junto ao circulante, o preparo da sala cirúrgica.
· Vantagens do manuseio correto dos instrumentos:
· Aumenta a durabilidade.
· Menor dano ao tecido.
· Menor esforço da equipe cirúrgica (sem um instrumentador, algum outro membro da equipe vai ter dupla função). 
· Ato cirúrgico se torna elegante.
· Diminui o estresse.
· O elemento de maior mobilidade NO CAMPO CIRÙRGICO é o instrumentador. O circulante é o elemento de maior mobilidade da equipe cirúrgica, mas ele NÃO fica no campo (não é paramentado).
· O instrumentador deve ter conhecimento dos nomes e dos gestos para os instrumentos.
· Os instrumentos devem ser entregues SEMPRE limpos (ele limpa o instrumental sujo para poder entrega-lo novamente).
· A mesa do instrumentador deve terminar exatamente como começou, com os instrumentos limpos e em seus devidos lugares.
· O instrumentador deve proteger a mesa. Deve ter destreza nas ações manuais e entregar em posição de uso. Deve conhecer os passos da operação para poder ANTEVER os movimentos (quando o cirurgião pensa em pedir o bisturi, o instrumentador já o entrega). Deve ter vigilância sobre a assepsia. Deve guardar silencio.
· Os instrumentos não podem permanecer sobre o paciente após seu uso
· Direitos do instrumentador:
· Responsável absoluto pela mesa.
· Que não modifiquem a técnica.
· Instrumentos com precisão.
· Não pedir instrumentos ao mesmo tempo.
· Não precipitar pedidos (cirurgião pedir algo que só vai usar daqui cinco minutos).
· Tempo necessário para sincronizar ações manuais.
· Ambiente tranquilo e respeitoso.
· Exigir manejo delicado e o perfeito estado do material.
· A área de pegada HABITUAL na mesa deve ser alcançada pelo antebraço do instrumentador, e EVENTUALMENTE pelo braço.
· Posicionamento da equipe cirúrgica:
· Geralmente o anestesista fica na cabeça, mas em alguns casos como cirurgia encefálica ou cabeça e pescoço, ele pode ficar no pé ou então dos lados.
· Cirurgia no andar supramesocólico cirurgião a direita do paciente, primeiro auxiliar de frente para o cirurgião, o segundo auxiliar ao lado do cirurgião, e o instrumentador do lado oposto (na diagonal) do cirurgião.· Se a cirurgia ocorrer no andar inframesocólico, o cirurgião deve ficar a esquerda do paciente, e consequentemente as posições dos demais membros da equipe cirúrgica também se invertem. 
· Caso o cirurgião seja canhoto, no andar supramesocólico ele fica a esquerda e no inframesocólico ele fica a direita.
· Instrumentador SEMPRE do lado do primeiro auxiliar.
· Cirurgia de cabeça e pescoço (cirurgião do lado do pescoço que opera), neurocirurgia (fica na cabeça), ortopedia (depende do membro) e ginecologia (posição de litotomia), requerem posições especiais do cirurgião.
· A mesa fica no pé do paciente (podendo ficar de forma paralela ou oblíqua), e o instrumentador sempre oposto ao cirurgião.
· TODO material deve chegar à mão do cirurgião ou auxiliar através do instrumentador, NUNCA pelo circulante. Se não tem instrumentador e nem auxiliar, o circulante vai abrir o material e o cirurgião vai pegar.
· Campo é o “pano” que cobre o paciente.
· Procedimentos pré-operatórios imediatos: O anestesiologista informa aos demais membros da equipe que o paciente está pronto para ser colocado na posição cirúrgica e para se realizar a anti-sepsia da área a ser operada. O circulante de sala então deverá fornecer ao cirurgião (ou a um auxiliar a quem ele tenha delegado a função) o material para a realização da degermação do campo operatório. No tocante ao ato pré-operatório imediato, o instrumentador deverá prover à equipe: auxílio na paramentação e colocação de luvas cirúrgicas. Os capotes e luvas devem ser acomodados em mesa auxiliar, à parte, diferente daquelas utilizadas para colocação do instrumental cirúrgico. Em seguida oferece lâmina de borracha, campos cirúrgicos e fios ou pinças para a preensão dos campos. Enquanto se desenvolve a sequência anteriormente mencionada, o instrumentador solicita ao circulante que realize a aproximação das mesas, bisturi elétrico, sistema de aspiração, além de realizar as devidas conexões. A seguir a equipe se posiciona ao redor da mesa operatória. O cirurgião pergunta ao anestesiologista se pode ser iniciado o ato, e sendo afirmativa a resposta, o instrumentador oferece ao cirurgião o bisturi frio.
· Durante o ato operatório, os deveres do instrumentador são:
· Acompanhar o desenrolar da operação passo a passo e fornecer os instrumentos.
· Manter SEMPRE limpos os instrumentos, e em seus devidos lugares.
· Ser responsável pela manutenção de um campo operatório organizado, deve cuidar para que se evite qualquer tipo de derramamento de líquido sobre sua mesa.
· Retirar todo o material que o cirurgião tenha colocado próximo ao campo, para evitar que ocorram lesões ao paciente e a equipe.
· Seguir padrões de precauções universais de técnica asséptica. 
· Estar atendo à abertura de qualquer tipo de invólucro pelo circulante de sala (fios, seringas, agulhas, gazes, etc).
· Manter-se alerta quanto a possíveis intercorrências. Caso percebe algo diferente do normal, deve pedir ao circulante que providencie o material necessário caso ele não esteja em sua mesa.
· Realizar contagem periódica de gazes, compressas cirúrgicas, agulhas e instrumentos, evitando-se assim seu esquecimento na área operatória. 
· Conferir todo o medicamento e solução que for fornecido e colocado sobre a mesa.
· Certificar-se do nome de cada peça operatória recebida durante o ato operatório e a que se destina.
· Não permanecer com vários instrumentos em suas mãos.
· Manter silêncio e sigilo.
· Caso queira falar algo ao cirurgião, deverá fazê-lo no momento certo.
· Caso necessite retirar-se, deve solicitá-lo ao cirurgião e aguardar que seu substituto se escove e se paramente. Em seguida deve informa-lo sobre tudo que ocorreu no ato operatório até agora, e então solicitar mais uma vez a sua saída para o cirurgião para então retirar-se. 
· Dinâmica da instrumentação:
· O cirurgião faz a solicitação dos instrumentos com voz clara e firme, não sendo necessário que seja em alto tom.
· O instrumentador deve entregar os instrumentos de modo seguro, com energia e firmeza.
· Ao entregar um instrumento, deve fazê-lo segurando-o por sua extremidade DISTAL (ponta ou haste). Em especial, no caso do bisturi, este deve ser colocado na comissura interdigital entre os 1º e o 2º quirodáctilos da mão do cirurgião. 
· O instrumentador entrega o instrumento com a sua mão direita, para a mão direita do cirurgião, e com sua mão esquerda para a mão esquerda do cirurgião. 
· O porta-agulha deve ser entregue MONTADO, segurando sua haste e com a ponta da agulha voltada para o lado oposto de sua mão.
· Ao devolver os instrumentos, o cirurgião o faz de modo inverso, segurando-o pelas hastes.
· Instrumentos devolvidos devem ser limpos e colocados em seu local de origem.
· O instrumentador não deve permitir que qualquer membro da equipe pegue algo em suas mesas, notadamente pelo fato de perder o controle dos materiais utilizados.
· Deve ser ágil o suficiente para que não seja solicitado, a todo o momento, pela equipe, o que poderá dispersá-lo. 
· Mesa para instrumentação cirúrgica:
· Os anéis dos instrumentos devem ser sempre voltados para cima, na direção do instrumentador, exceto o porta agulhas.
· Os instrumentos são divididos de acordo com os tempos cirúrgicos e agrupados da seguinte forma: 
1) Instrumentos de diérese ou abertura. São destinados à separação dos tecidos ou planos para se atingirem os órgãos a serem manipulados. Neste grupo encontram-se tesouras, bisturis, serras, trépanos, dentro outros.
2) Instrumentos de hemostasia. Destinados à prevenção, detenção ou impedimento do sangramento. Este grupo é representado pelas pinças hemostáticas.
3) Instrumentos de síntese. Destinados às suturas, junção e união de tecidos ou planos para o restabelecimento de sua continuidade, facilitando o processo de cicatrização. São representados pelos porta-agulhas e agulhas.
4) Instrumentos de exérese. Determinados pelo tipo de operação. São instrumentos que fazem a retirada de parte ou da totalidade de um órgão ou tecido.
5) Instrumentos auxiliares. Destinados ao auxílio à dissecção tecidual. São exemplos as pinças elásticas anatômicas e “dente de rato”.
6) Afastadores. Instrumentos de exposição que permitem melhor visualização de estruturas superficiais e da cavidade.
· A mesa é dividida em 4 quadrantes (PI-proximal inferior, PS-proximal superior, DI-distal inferior, DS-distal superior):
· A mesa é montada da direita para a esquerda se o cirurgião estiver à direita, e da esquerda para a direita se o cirurgião estiver à esquerda.
· PI diérese, hemostasia.
· PS preensão, síntese.
· DIpinças especiais, afastadores dinâmicos.
· DSafastadores autoestáticos, especiais.
· Existem mesas especiais para o primeiro auxiliar às vezes.
· A mesa de Mayo é uma mesa especial para o cirurgião exclusivamente. 
TRAQUEOSTOMIA (livro Ruy Garcia)
· É um procedimento cirúrgico que visa estabelecer uma comunicação da traqueia com o meio exterior.
· Essa abertura permite que a pressão subatmosférica que é gerada pela expansão torácica aspire o ar ambiente para as vias aéreas, desviando-o da fenda glótica, sua entrada natural. Também possibilita a injeção de um fluxo gasoso terapêutico sob pressão positiva, a introdução de sondas para aspiração de secreções e a inserção de dispositivos endoscópicos. 
· A técnica é relativamente simples, mas pode haver complicações. O maior risco é subestimar o procedimento, executando-o sem o devido preparo e fora das condições de segurança.
· Anatomia aplicada à traqueostomia
· Traqueia de um adulto10-12cm.
· Inicia abaixo da cartilagem cricóide e termina na bifurcação brônquica. Constituída de 18 a 22 anéis cartilaginosos incompletos que compões a parede anterolateral, e uma membrana fibromuscular, que compõe a parede posterior.
· O diâmetro interno médio da traqueia no adulto é de aproximadamente 2,3 cm. Os anéis tem largura de 4mm e espessura de 1 a 2 mm.
· É o tecido interanelar (ligamentos anulares. De constituição fibroelástica) que permite o aumento ou diminuição do comprimento traqueal durante a hiperextensão ou flexãocervical, e cuja aplicação cirúrgica está na possibilidade de ressecção de um segmento com estenose, uma das principais complicações tardias da traqueostomia.
· No pescoço, a traqueia inicia-se na altura da sexta ou sétima vértebra cervical e percorre cerca de 5 cm antes de mergulhar no mediastino, em direção a carina, que se situa ao nível da quarta ou quinta vértebra torácica.
· Vascularização Metade superior: recebe ramos das artérias tireóidea superior e inferior. A metade inferior recebe ramos das artérias brônquicas esquerdas e do tronco intercostobronquico à direita. A traqueia também pode receber ramos diretamente das artérias subclávia, tronco braquiocefálico e artérias torácicas internas. Em relação a vascularização, duas importantes consequências técnicas devem ser destacadas:
1) Na mobilização da traqueia, para a realização de uma anastomose ou de um traqueostoma (oma- vem de orifício. Traqueostoma=orifício na traqueia) definitivo, a dissecção circunferencial deve ser limitada a cerca de 1 cm da extremidade seccionada para que sua vascularização segmentar não seja afetada.
2) A compressão circunferencial provocada pelo balonete de um tubo endotraqueal ou cânula de traqueostomia, com pressão superior à pressão de perfusão capilar, que é de aproximadamente 20mmHg, pode comprometer não apenas a irrigação mucosa, como também a irrigação da própria cartilagem. 
· A traqueia situa-se na porção mediana do pescoço e é recoberta pela fáscia pré-traqueal. 
· O anel cricoide é o único anel completo da via aérea, e delimita o menor diâmetro das vias aéreas superiores, que é chamada de região subglótica. A ressecção (extração total ou parcial) de parte deste anel para a introdução de uma cânula de traqueostomia constitui erro GRAVE e pode resultar em uma estenose subglótica de difícil tratamento.
· Posteriormente à traqueia há sempre o esôfago, que pode ser lesado durante a realização da traqueostomia, principalmente quando há prolapso da parede membranácea posterior da traqueia.
· No sulco entre a traqueia e o esôfago, passam os nervos laríngeos recorrentes que penetram ao nível da articulação cricotireoidea, de localização posterior. Deve-se ressaltar que um prolongamento inadvertido de uma incisão traqueal transversal pode vir a lesar o nervo recorrente.
· A traqueostomia possui repercussões favoráveis e desfavoráveis. Favoráveis: 1) possibilidade de respirar a despeito de uma obstrução glótica. 2) Redução do esforço respiratório por diminuição do espaço morto anatômico. 3) Eliminação de secreções respiratórias que estavam sendo retidas por uma tosse ineficaz. Desfavoráveis: 1) Ausência de umidificação e aquecimento do ar inspirado, antes proporcionado pelas vias aéreas superiores. 2) Ausência de fluxo aéreo para as cordas vocais, com impedimento da fonação. 3) Quebra da barreira antimicrobiana natural pela comunicação com o exterior. 4) Transtornos da deglutição provocados pela fixação traqueocutânea.
· A traqueostomia pode ser TERMINAL ou LATERAL. A traqueostomia terminal é permanente e geralmente é realizada após a ressecção da laringe e consta do estabelecimento de um estoma através de uma sutura traqueocutânea na região cervical anterior, ou ocasionalmente, na região mediastinal, após ressecção do manúbrio esternal. A traquestomia lateral, principal objetivo deste capítulo, é realizada por meio da introdução de uma cânula na via aérea, através de uma traqueotomia realizada por acesso cervical anterior. A introdução pode ser feita por método aberto, ou pela técnica percutânea (neste caso, a cânula é introduzida após uma dilatação romba do trajeto definido por um fio-guia introduzido na luz traqueal por dentro de uma agulha de punção. Este tipo de traqueostomia é provisório, pois a retirada da cânula é acompanhada do fechamento espontâneo do trajeto). 
· A Traqueostomia é um buraco criado cirurgicamente através da frente de seu pescoço e em sua traqueia. O termo para o procedimento cirúrgico para criar esta abertura é traqueotomia. 
· Indicações da traqueostomia (lateral): 
· Obstrução da via aérea
· Suporte respiratório
· Tosse ineficaz
· Proteção da broncoaspiração
· Apnéia obstrutiva do sono
· Nas situações de emergência, em pacientes com obstrução aguda da via aérea e sem possibilidade de intubação orotraqueal, a técnica da CRICOTIREOIDOSTOMIA tem sido executada, pela sua maior rapidez e simplicidade técnica. 
· A anestesia pode ser local ou geral, mas pela menor repercussão sistêmica e boa tolerância do paciente, a traqueostomia tem sio mais praticada com anestesia local e sedação. Quase sempre, o paciente está intubado, e a menos que haja obstrução da via aérea, é sempre mais seguro realizar a intubação orotraqueal antes de iniciar a traqueostomia. 
· A posição de preferencia é com o paciente em decúbito dorsal, com hiperextensão cervical realizada por meio de um coxim sob os ombros. 
· Cricotireoidostomia
· O ponto crítico é a correta palpação do anel cricóide, logo abaixo da cartilagem tireóide. 
· Identificada a cartilagem cricóide, é feita na linha média cervical, uma incisão transversa da pele, subcutâneo e platisma, com cerca de 1 a 2 cm, na altura de sua borda superior. Com isto atinge-se a membrana cricotireóide, que é incisada verticalmente na linha média até a cartilagem tireoide para evitar a presença de vasos. A membrana pode ser entreaberta com uma pinça hemostática para introduzir uma cânula de diâmetro externo máximo de 8mm. Com isso é possível realizar aspirações e ventilação.
· Posteriormente, a tendência é substituí-la por uma traqueostomia convencional, colocando uma cânula de maior calibre.
· Traqueostomia convencional (aberta)
· A traqueostomia convencional (aberta) pode ser feita com incisão cervical anterior transversa, entre o anel cricóide e a fúrcula esternal, ou uma incisão longitudinal mediana, cerca de 1cm abaixo da cricóide e até 2cm acima da fúrcula.
· O acesso é feito através da linha mediana, incisando a rafe entre os músculos esterno-hióideos e esterno-tireóideos. Geralmente as veias jugulares anteriores estão ao lado da rafe, uma de cada lado. Pode haver intercomunicações venosas entre as duas jugulares, que dependendo do calibre, são ligadas ou cauterizadas. Antes de atingir a traqueia, pode ser necessário ligar vasos tireóideos inferiores, que atravessam longitudinalmente o campo de dissecção em seu ângulo inferior.
· Após a abertura da rafe, chega-se à fáscia pré-traqueal e procura-se contar os anéis, tendo-se como ponto de referência o anel cricóide. O local ideal para a traqueostomia é o segundo e/ou terceiro anéis. 
· Frequentemente os primeiro anéis são recobertos por uma parte ou todo o istmo tireóideo, que deve ser rebatido, ou caso não seja possível, seccionado entre pinças. Em cada extremidade tireóidea, é realizada uma pequena sutura contínua em barra grega, sob a pinça. Neste momento, pode ser injetada 1 a 2 ml de uma solução de xilocaína 2%, entre os anéis cartilaginosos, para diminuir os reflexos da manipulação traqueal subsequente. 
· A traqueia é então elevada por meio de dois pontos de reparo simétricos e paramedianos em sua face ântero-lateral ou ponto em posição mediana. Alternativamente, pode-se usar para tração um gancho ou pinça de campo. Os pontos devem ser aplicados fora do trajeto da incisão traqueal a ser adotada. A tração não deve ser excessiva para evitar bradicardia ou potencialmente, uma parada cardíaca. 
· São descritos vários modos de realizar a abertura da traqueia para a introdução da cânula. As principais são: incisão longitudinal, incisão transversal, em “U” inverdio, em “T”, ou retirando uma janela anterior da cartilagem contendo fragmentos do segundo e terceiro anéis. O chamado flap de Bjork corresponde à fixação cutânea da borda superior da cartilagem já solta pela incisão em “U” invertido.
· Incisão longitudinal é muito usada em crianças devido ao menor calibre da traqueia. A transversal em adultos, mas tem que ter cuidado com os nervos recorrentes. A em T é uma boa opção em adultos para conjugar a vantagemda transversal e da vertical, tendo a sua parte horizontal entre o primeiro e o segundo anéis, e a sua parte vertical com a secção na linha média do segundo e terceiro anéis, podendo ser estendida até o quarto.
· A cervicotomia deve ser apenas parcialmente fechada, com pontos simples separados, deixando espaço em torno da cânula para deixar escapar ar e evitar enfisema subcutâneo. 
· Traqueostomia lateral definitiva
· Esse tipo de traqueostomia é feito de modo semelhante à traqueostomia convencional, com três particularidades:
1) A incisão já é planejada para gerar o retalho cutâneo a ser suturado na traqueia, geralmente em forma de cruz ou “X”.
2) É ressecado um quadrado da parede traqueal anterior, contendo segmentos do segundo e terceiro anéis, com dimensões compatíveis com o estoma que se deseja criar.
3) A sutura traqueocutânea se faz com pontos não absorvíveis ou absorvíveis de longa duração, após ressecar os ângulos cutâneos agudos.
· Apesar das características definitivas proporcionadas pelo estabelecimento de uma fístula traqueocutânea, o procedimento pode ser ainda reversível. 
· Cuidados com a traqueostomia:
· A ferida da traqueostomia deve ser objeto de curativos frequentes, trocando-se as gazes sujas de secreção. O ar inspirado deve ser preferencialmente úmido e aquecido. A aspiração de secreções deve ser feita retirando-se a sonda com movimentos rotatórios delicados.
· Em pacientes graves todo o processo deve ser monitorado pela oximetria de pulso, não sendo incomuns a ocorrência de queda importante da saturação e o desencadeamento de arritmias com as manobras.
· A cânula deve ser trocada com periodicidade de sete a dez dias, o que contribui para diminuir a intensidade da colonização.
· Outro cuidado importante é o correto posicionamento das garras de fixação dos elementos que acoplam a cânula com o circuito do respirador, para que devido à má distribuição do peso, a cânula não fique em posição forçada, seja contra a parede traqueal anterior ou a posterior. Esses posicionamentos viciosos contribuem para erosões e fístulas.
· Após serem preenchidos os parâmetros de desmame e demonstrado um bom desempenho da tosse, a cânula é retirada, e normalmente o trajeto fecha-se em poucos dias. Nesta ocasião são feitos curativos compressivos, ocluindo a ferida cirúrgica. 
· A cânula metálica não exige umidificação constante, mas a subcânula deve ser trocada diariamente e limpa. A retirada da cânula metálica segue a mesma rotina da cânula plástica.
 TRAQUEOSTOMIA (aula Dr. Orlando B. Zocratto)
· A cricotireoidostomia é um procedimento que todo médico deve saber. A traqueostomia é mais cirúrgico.
· ESTOMA=BOCA
· Serve para facilitar ou permitir a ventilação.
· Pode ser feita ambulatorialmente (+raro) ou em pacientes internados (+em CTI).
· É um procedimento TECNICAMENTE simples.
· Ela é classificada em eletiva, urgência (quando no máximo tem que ser feita em três horas) e emergência. Apesar de que na emergência não se faz traqueostomia, e sim a cricotireoidostomia. 
· 99% das vezes ela é eletiva.
· Indicações: obstrução (um tumor, por exemplo, que está obstruindo a faringe), limpeza, paralisia respiratória, melhorar a função respiratória, suporte ventilatório prolongado, tempo prévio ou complementar de outra operação (faz no ato de outra cirurgia, como por exemplo, em uma cirurgia de boca).
· Fazer ressecção de tumor em paciente com traqueostomia é pior. O melhor é fazer a traqueostomia durante o ato operatório da ressecção do tumor, pois se fizer a traqueostomia antes, pode dar aumento da recidiva do tumor por exemplo.
· A traqueostomia é usada como suporte ventilatório prolongado, ela substitui o tubo orotraqueal. O paciente que não tem perspectiva de retirada do tubo orotraqueal, deve fazer a traqueostomia. Isso diminui a incidência de estenose laríngea, diminui o espaço morto. O máximo de tempo que pode ficar com o tubo é aproximadamente duas semanas, se não estiver preparado para extubar, faz a traqueostomia. Quando antes fizer, menor os riscos de complicações.
· Após a traqueostomia não dá ponto. Coloca a cânula e deixa a ferida aberta, se fechar tudo o ar não sai e dá enfisema subcutâneo. A não ser que tenha feito uma incisão enorme, aí você dá o ponto, mas deixa a incisão aberta. 
· A decisão de fazer deve levar em conta: o desejo do paciente, expectativa de recuperação, riscos da cirurgia.
· A traqueostomia exige paramentação, posicionamento, etc (todas as técnicas básicas da cirurgia).
· Incisão do pescoço na vertical! O livro pode falar na horizontal, mas na prática é na vertical. Com a incisão na vertical, rapidamente se chega aos planos anatômicos desejados. Na horizontal tem que deslocar.
· Incisão é feita mais ou menos 2,5cm acima da fúrcula esternal. Sangra pouco. Se estiver complicado, pode aumentar a incisão.
· Após a incisão, afasta o tecido subcutâneo, afasta os músculos esterno-hióideo e o esterno-tireoideo e então vai cair em cima do istmo da tireoide. A tireoide sangra MUITO! O Orlando recomenda dissecar a fáscia entre a glândula e a traqueia, e tracionar a glândula com o Farabeuf, e ligar alguns vasos. Cortar o istmo é pior.
· Cortar a traqueia TRAQUEOTOMIA.
· A traqueotomia geralmente é feita entre o segundo e terceiro anel. Fazê-la de forma transversal no ligamento anular.
· Reparos longos (2 fios) nas extremidades. Isso porque se houver uma extrusão espontânea e indesejada nos primeiros dias, com esse reparo você já tem o trajeto todo definido, basta recolocar a cânula lá dentro. Se não fizer esse reparo e a cânula sair, vai ter que fazer toda a traqueostomia de novo, pois os tecidos tendem a voltar para o local de origem. Até 5-6 dias é bom manter esses fios.
· A cânula é introduzida COM o mandril.
· Complicações: hemorragia, infecção, paralisia de corda vocal, perfuração, pneumotórax, traqueobronquite, pneumonia, traqueomalácia (traqueia mole igual papel), enfisema subcutâneo e mediastinal, erosão traqueal, a cânula pode comprimir artérias importantes como o tronco braquiocefálico, estenose traqueal ou subglótica, fístula traqueoesofágica ou traqueocutânea ou traqueoarterial.
· Cânula externa=fêmea.
· Cânula interna=macho.
· Tipos de cânula Metal (é ótima, você retira só o macho, faz a limpeza e pode voltar com ele. Pode fazer isso várias vezes no dia), plástico (indicada nos pacientes com ventilação mecânica. Sua higienização é limitada, pois não tem como retirar para fazer a limpeza, então ela obstrui com mais frequência. Não insuflar muito o balonete, pois se não pode dar necrose ao redor. O paciente com cânula de plástico também deve ter o balonete desinsuflado por pelo menos 5 minutos a cada cinco horas, para diminuir a isquemia do local na traqueia). 
· Não usa antibiótico.
· Prevenção: impedir contato do tubo com a parede traqueal posterior, proteção asséptica.
· CRICOTIREOIDOSTOMIA
· É feita no ligamento cricotireoide.
· A crico não é definitiva! Após 48 horas, 100% dos pacientes desenvolvem estenose subglótica, então tem que fazer a traqueostomia depois.
· Sangra sim.
· Não conseguiu entubar de jeito nenhum, faz a crico.
· A traqueostomia percutânea é feita pelo cirurgião torácico, pois exige uma broncoscopia. Nela o trauma é menor. Faz isso em hospitais maiores.
 
 
ATO OPERATÓRIO I- DIÉRESE
· Diérese significa divisão, incisão, secção, separação, punção, divulsão. 
· Para que o bisturi realize uma incisão precisa e firme na pele, é necessário a utilizar uma forma de manter a pele fixada. Isso é feito através do uso do primeiro e segundo quirodáctilos da mão não dominante. Enquanto o bisturi corre pela pele que sofre e incisão, a mão não dominante acompanha o sentido do corte, propiciando fixação.
· O bisturi deve ser aplicado quase perpendicularmente na pele, sendo em seguida rebaixados alguns graus para permitir maior contato da pele com a lâmina cortante.
· As incisões são no sentido da esquerda para a direita e do lado distal para o proximal (em relaçãoao cirurgião). Entretanto quando realizadas em áreas de declive, devem ser iniciadas de baixo para cima, para impedir que eventual sangramento torne obscurecido o campo operatório, dificultando a diérese. 
· BISTURIS
· Existem diversos modelos de lâminas e de cabos, com numerações próprias. Para operações em campo operatório profundo nas cavidades abdominal ou torácica, o cabo deve ser longo, e, além disso, o uso de um cabo ou lâmina angulada pode ser de grande auxílio.
· Os cabos mais utilizados são os de número 3,4 e 7, existindo correspondentes mais longos (3L e 4L) e angulados (3LA).
· Quanto maior o número, mais comprido é o cabo.
· Aos cabos de números 3 e 7 acoplam-se as lâminas de número 10 a 15, e ao cabo de número 4 se acoplam lâminas de número 20 a 25.
· 
· A forma mais habitual e consagrada de se manipular um bisturi é coloca-lo na comissura interdigital entre o 1º e 2º quirodáctilo, com o polegar ao seu lado esquerdo, o indicador acima, e o médio à direita e abaixo. Como se fosse um lápis.
· Quanto mais precisão quiser no corte, é só aproximar mais os dedos da ponta, e utilizar o dedo mínimo até como apoio.
· TESOURAS	
· Quanto ao tipo de suas pontas (ou vértices), podem ser rombas, semi-agudas, e agudas. Quanto aos seus ramos, podem ser retas ou curvas.
· As tesouras curvas apresentam duas porções distintas, com a mesma extensão: a porção contígua à articulação praticamente reta, e a extremidade distal, curva. Tais características permitem que uma tesoura curva sirva para fazer incisões tanto curvas quanto retas. Quando se utiliza somente a porção mais proximal da lâmina, ou as mais distais, o corte é reto. Quando se utiliza toda a superfície de corte, ou somente o 1/3 distal, o corte é curvo.
· Em hipótese alguma, as tesouras curvas ou retas de dissecção devem ser empregadas para cortar gaze, próteses, cateteres, etc. Para isso existem tesouras próprias.
· Para cortar o fio de uma ligadura com uma tesoura curva, o cirurgião deve usar somente a sua parte mais proximal, reservando o segmento distal apenas para dissecção tecidual.
· Em muitas situações as tesouras também são usadas para divulsão (afastar) do tecido, servindo como espátulas.
· Ao se introduzir uma tesoura abaixo de um tecido disposto horizontalmente, será muito mais fácil disseca-lo com tesoura curva do que com uma reta.
· As tesouras curvas são manuseadas apenas pelo cirurgião, ao passo que as retas são usadas pelos auxiliares para secção de fios cirúrgicos. 
· As tesouras cirúrgicas são divididas basicamente em cinco grupos de acordo com a função que exercem: 1) tesouras de dissecção. 2) tesouras específicas para determinado tipo de tecido ou órgão. 3) tesouras fortes. 4) tesouras de secção de bandagens e outros materiais, bem como tecidos rígidos e espessos. 5) tesouras de retirada de pontos.
· As tesouras para dissecção mais usadas em cirurgia geral são a Metzenbaum retas ou curvas, com ambas as pontas rombas (com tamanho entre 14 e 26cm). A Mayo-Stille com ponta romba e a Mayo-Harrington com pontas semi-agudas também retas ou curvas entre 14 e 22cm. Além dessa existem outras tesouras também (não sei se é importante saber, no livro fala delas).
· PINÇAS ELÁSTICAS OU DE DISSECÇÃO
· Quando sua face preensora não apresenta dentes são denominadas pinças de dissecção tipo anatômica ou simplesmente pinças de dissecção (disponíveis nos tamanhos de 10 a 30cm). Seu uso não é indicado para preensão da pele, na síntese cutânea, haja visto que a ausência dos dentes pode provocar isquemia.
· Quando apresentam os dentes em sua ponta são chamadas de pinças de dissecção com dentes, ou simplesmente pinças dente de rato. São usadas para manipular tecidos mais resistentes como pele, aponeuroses, etc. São encontradas nos tamanhos entre 10 e 30cm. Não devem ser usadas para preensão de vísceras ocas ou vasos sanguíneos.
· Outros tipos de pinças de dissecção usadas são as de Adson (que são delicadas) com dentes ou sem dentes. Muito usadas em cirurgias estéticas. Com 12 cm. Além dessa existe também a de Cushing, Adson-Brown, etc.
· TTENTACÂNULA
· É um instrumento com 15 cm de comprimento usado para cortar o freio da língua e cirurgias de unha encravada. 
· AFASTADORES
 ATO OPERATÓRIO II- HEMOSTASIA
· É o conjunto de manobras destinadas a prevenir ou coibir hemorragias.
· A hemostasia pode ser temporária ou definitiva, assim como preventiva ou corretiva.
· A temporária é quando o fluxo sanguíneo é reduzido ou suprimido transitoriamente durante determinada etapa do ato operatório. Em contraposição, a hemostasia definitiva é obtida pela obliteração permanente do lúmen vascular.
· Hemostasia temporária:
· Compressão: Muitas vezes é feita pela pressão digital sobre o vaso ou com uso de gaze e compressa.
· Pinçamento do vaso sangrante: A utilização de uma pinça hemostática propicia impedimento do aporte sanguíneo, enquanto se providencia aplicação de ligadura com fio cirúrgico, de clipe metálico ou de cauterização para a hemostasia definitiva. 
· Clampeamento de tronco vascular.
· Garrote ou torniquete: A isquemia provocada no membro superior pode ser mantida por até 60 minutos e a no membro inferior por até 90 minutos.
· Hemostasia definitiva:
· Os métodos usados são a ligadura de vasos sangrantes com fios cirúrgicos, clampeamento com clipes, cauterização, obstrução ou coagulação tópicas e tamponamento compressivo.
· Pinças hemostáticas
· Kelly: Podem ser curvas ou retas. Serrilhado em 2/3 da garra. Com 13 a 15 cm.
· Crile: Semelhantes às Kelly. Serrilhado transversal em toda a garra, com 14 a 16 cm de comprimento.
· Halsted: Curvas ou retas, com ou sem dentes. Serrilhado transversal em toda a garra, com 11 a 13 cm.
· Mixter: 18 a 35 cm. Pinça em “J”. Passam fios para ligadura de vasos e sua dissecção.
· Kocher: inicialmente eram para hemostasia, mas por serem muito traumáticas hoje são usadas como clampe grosseiro e para reparo de tecidos fibrosos como aponeurose.
· Consideram-se as pinças hemostáticas curvas como aquelas “REALMENTE” hemostáticas, não se utilizando as pinças retas como tal. As retas cabem apenas à função de reparo. Reparo em cirurgia diz respeito à ideia de evidenciar um plano tecidual (colocar uma pinça nesse plano) ou borda de uma ferida, reparar um fio (pinçar sua extremidade distal), e assim por diante. Assim as pinças retas, são usadas para manter algumas estruturas em evidência durante o ato operatório, e as curvas que realmente são usadas para a hemostasia.
· Como regra geral, os vasos de pequeno calibre não devem ser reparados, mesmo depois de ligados, haja vista o risco de rompimento por tração inadvertida.
· Babcock: utilizadas para preensão de tecidos que não se deseja comprimir excessivamente. Podem tanto agarrar quando envolver estruturas delicadas como uma alça intestinal, ureteres ou trompa de Falópio.
· Duval Collin: Tração e preensão de vísceras ocas, apêndice vermiforme e parênquima pulmonar. Atraumática.
· Collin em anel: Pinçamento de vísceras ocas. Vesícula biliar. 
· Funções de algumas pinças segundo o roteiro:
· Allisapresentação de estruturas, tração e preensão em cirurgia gastrointestinal. Traumática. Pode usar para antissepsia também.
· Gyonhemostática para o pedículo renal.
· Babcockpreensão, tração e apresentação de vísceras.
· Duval Collinpreensão, tração e apresentação do apêndice vermiforme e parênquima pulmonar. Atraumática.
· Collin em anelpreensão, tração e apresentação da vesícula biliar.
· Pean antissepsia.
· Mixterauxilia na dissecção de vasos e passar fios para sua ligadura.
· Kocher antes era para hemostasia, mas por ser muito grosseira, hoje é mais usada para tração de aponeurose.
· Rochesterhemostática, oclusão de intestino grosso.
· Pozzipreensão e tração do colo uterino.
· Backausdelimitação de campo cirúrgico.
 OPERAÇÕES FUNDAMENTAIS (AULA Dr. MAURÍCIO)
· Diérese, hemostasia, síntese, exérese.
· Há casos em que não se faz alguma das operações fundamentais, como por exemplo, no caso de abscessos, onde não se realiza a síntese.
· A exéresenão é fundamental, as outras três sim!
· Diérese
· Cicatriz paralela ou sobre as linhas de tensão mínima (essas linhas são perpendiculares em relação ao sentido da contração muscular) apresenta melhor qualidade (cicatriza melhor), sendo essas linhas resultantes da ação de músculos sobre a pele. Ex: as linhas te tensão mínima do abdome são horizontais, então vou fazer uma incisão nessa direção.
· Linhas de Langers direção oposta às linhas de tensão da pele.
· Linhas de Kraissl sentido das rugas e da contração muscular.
· Essas duas linhas são mais ou menos iguais.
· A incisão com um bisturi deve ser perpendicular.
· Incisão (bisturi), secção (tesouras, serra, cisalha [tecidos mais rígidos], bisturi elétrico, trépanos), divulsão (afastadores, pinças, tesouras), dilatação (velas, sondas, beniqués [usado em estenose uretral]), serração (serras, fios de aço trançado, serras elétricas), punção (agulhas e trocartes [para ver dentro da cavidade]).
· Lâmina de bisturi 10 e 15 para suturar. Lâmina 12 para tirar ponto. 	Lâmina 11 para tirar abscessos. 
· Hemostasia
· Toda manobra para evitar ou deter a hemorragia.
· Pode ser temporária ou definitiva.
· Temporária: torniquete, manguito pneumático, faixa de Esmarch (faixa eslástica de 15-20cm), posições anti-hemorrágicas (ex: dedo sangrando, então levanta ele), tamponamento compressivo (usa compressa para impedir o sangramento), compressão digital, ligaduras temporárias, clampeamento vascular transitório (utiliza-se pinças especiais que não lesam o endotélio. Não temos essas pinças aqui).
· Definitiva: coagulação térmica, fotocoagulação, coagulação ultrassônica (fazem coagulação pela evaporação da água), Pinçamento com hemostáticas, eletrocoagulação (muito cuidado pois a energia é transmitida para outras estruturas), ligaduras, ligaduras por transfixação, suturas hemostáticas, clipes metálicos (pouca reação tecidual, é inerte), coagulantes tópicos (não funcionam para grandes sangramentos).
· 3 tipos de eletrocoagulação: monopolar (mais barata, de rotina. Causa queimaduras à distância pois a energia tende a fluir), bipolar, smart.
· Na ligadura por transfixação passa uma agulha no vaso para prender bem a linha. Com a pressão do vaso a linha tende a se movimentar. Ou então pode dar uma ligadura dupla para evitar.
· Sangramento in up (na superfície do órgão) sangra muito.
· Síntese
· Toda manobra para aproximação dos tecidos visando a redução do tempo de cicatrização.
· Não sutura tecidos necrosados!
· 2ª intenção deixa a ferida cicatrizar por ela mesma, sem sutura. Ferida contaminada deixa cicatrizar em segunda intenção.
· Princípios de Halsted: assepsia (não suturas ferida contaminada), hemostasia (não suturar ferida sangrando), obliteração de espaços mortos, preservação do suprimento sanguíneo, delicadeza com tecidos, técnica atraumática, ausência de tensão nas suturas (se não causa isquemia).
· Princípios: vascularização das bordas preservadas, ausência de tecido necrótico, ausência de corpos estranhos, ausência de hematomas ou coleções, ausência de tensão na linha de síntese, respeito aos planos anatômicos, fios adequados aos tecidos suturados, manuseio atraumático das estruturas, evitar uso abusivo de eletrocautério. 
· Para a síntese, depende também de fatores do próprio paciente: idade, tipo de pele, raça (negros geralmente cicatrizam mal, estética fica pior, a produção de colágeno deles é maior), região operada (cartilagem), resposta do material de síntese, doenças associadas (pessoas com uso de corticoide, anticoagulante cicatrizam mal), dimensões e forma da incisão final (ângulo de 90º entre duas incisões).
· Paciente usa algo que evita a coagulação, cuidado!
· Agulha cortante (prismática) é usada em tecidos mais rígidos (pele, aponeurose). A cilíndrica é em tecidos mais moles como, por exemplo, o intestino.
 FIOS DE SUTURA
· Origem dos fios cirúrgicos:
· Biológicos (ou naturais) Oriundos de vegetais: algodão, linho. Oriundos de animais: categute (intestino de ovinos e bovinos), seda (casulos da larva do bicho-da-seda).
· Sintéticosnáilon, polipropileno, ácido poliglicólico, poliglactina, polidioxanona.
· Metálicosaço inoxidável.
· Assimilação pelo organismo:
· Absorvíveis em curtíssimo espaço de tempo (categute simples-7 a 10 dias), em curto espaço de tempo (categute cromado- 15 a 20 dias), em médio espaço de tempo (ácido poliglicólico e poliglactina 910- 50 a 70 dias), em moderado espaço de tempo (poliglecaprona- 90 a 120 dias), em longo espaço de tempo (polidioxanona- 90 a 180 dias e o poligliconato-150 a 180 dias). No final desses períodos de tempo, não quer dizer que o fio já não deixa nenhum vestígio no tecido. Apenas que após esse período o fio não exerce força tênsil apreciável.
· Não absorvíveis permanecem indefinidamente nos tecidos, sendo encapsulados (formação de tecido fibroso em sua volta), mas não digeridos, embora possam sofrer alteração em sua estrutura. Dentre eles temos: algodão, linho, náilon, polipropileno, seda, poliéster, aço inoxidável. Apesar de classificados como não absorvíveis alguns são biodegradáveis após longo período, como o náilon (sofre cerca de 20% de degradação enzimática por ano) e o de seda (absorvido por fagocitose em aproximadamente dois anos).
· Estrutura física:
· Monofilamentares produzidos com um único filamento, sendo em geral menos maleáveis do que os multifilamentares. Exemplo: categute simples e cromado, polidioxanona, seda, náilon, polipropileno, poliéster, aço inoxidável. 
· Multifilamentaresvários filamentos torcidos ou traçados entre si, levando a uma maior flexibilidade e mais fácil manuseio. São mais traumatizantes e ásperos ao passarem pelos tecidos. Exemplos: algodão, seda, náilon, linho, ácido poliglicólico, poliglactina.
· Diâmetro: Partindo-se de um padrão denominado “0”, que apresenta cerca de 0,4mm de diâmetro, temos fios de maior diâmetro (1, 2, 3, 4, 5, 6, sendo este o fio cirúrgico de maior diâmetro) e de menor diâmetro (2-0, 3-0, 4-0, 5-0, e assim por diante até 12-0).
· Força tênsil: Resistência é a força oposta pelos tecidos à sua junção ou reunião, ao passo que a força tênsil é a força que vence essa resistência. Quando maior a força tênsil de um fio, menor o diâmetro que necessita ser utilizado, resultando em menor quantidade de corpo estranho nas feridas cirúrgicas. De um modo geral, tecidos compostos por grande quantidade de fibras colágenas, como pele, fáscia, aponeurose e tendões, representam os tecidos mais resistentes. Para esses tecidos recomenda-se o uso de um fio que mantenha sua força tênsil por mais tempo. Em contraposição, tecidos com grande vascularização e que cicatrizam rapidamente (peritônio, órgãos intra-abdominais, músculo, tecido gorduroso) não necessitam de fios com grande força tênsil.
· Força tênsil em ondem crescente dos fios não absorvíveis algodão, linho e seda; polipropileno; náilon; aço.
· Força tênsil em ondem crescente dos fios absorvíveis categute; polidioxanona; poliglactina 910; ácido poliglicólico. 
· Memória: É a capacidade inerente do fio cirúrgico de retornar à sua forma original depois de manuseado e deformada. Basicamente é a capacidade do nó de se desfazer. Maior memória, menor a segurança do nó. Os fios de polipropileno e náilon são os que exibem mais acentuadamente esse fenômeno.
· Intensidade da reação inflamatória tecidual desencadeada: Os fios são como corpos estranhos para o organismo. Como regra geral os multifilamentares acarretam maior reação tecidual. Os fios absorvíveis, notadamente os biológicos, provocam reações do tipo corpo estranho mais intensas do que os não-absorvíveis. Já os fios absorvíveis sintéticos levam à pequena reação tecidual. Dentre os não-absorvíveis, o náilon, o polipropileno e o aço inoxidável levam a mínima resposta inflamatória.
· CATEGUTE
· É um fio biológico monofilamentar torcido, apresentando-se na forma simples e cromada (mesmo fio, imerso em soluções com sais de cromo).
· Seu índice de absorção é influenciado pelo tipo de tecido com que entra em contato.Assim, a absorção em membranas serosas e mucosas é mais veloz do que em tecidos musculares.
· O categute cromado pode ser utilizado no plano total das anastomoses gastrointestinais em dois planos (mantém sua força o tempo suficiente para ocorrer a cicatrização primária), suturas de peritônio, na bolsa escrotal e no períneo, não devendo ser usado em aponeuroses (leva mais tempo para cicatrizar). O simples pode ser usado em suturas peritoneais, na bolsa escrotal, no períneo e na aproximação do tecido muscular e do tecido celular subcutâneo. 
· Alguns autores preconizam o categute para pequenos ferimentos em crianças, no sentido de não ser necessário a sua retirada. Também pode ser usado para ferimentos nas regiões plantares e palmares.
· Devido ao seu alto conteúdo proteico, é muito susceptível às enzimas proteolíticas, não devendo, portanto ser usado para anastomoses biliares e pancreáticas, e para suturas de úlceras pépticas duodenais.
· Características indesejáveis: é o fio que provoca a mais intensa reação tecidual inflamatória (reação maior no fio simples que no cromado), o que atrapalha o processo de cicatrização. Dentre todos os fios, é o de menor força tênsil, exigindo-se uso de fios com diâmetros maiores. Os nós tendem a afrouxar devido à alta capilaridade que apresenta, além do fato de atrair fluidos para a ferida, tornando-a edemaciada. Apresenta absorção irregular, imprevisível e variável, pois depende da fagocitose.
· ÁCIDO POLIGLICÓLICO (DEXON)
· Foi o primeiro fio absorvível sintético. Até então como fio absorvível só tinha o Categute. 
· Atualmente só é usado na forma multifilamentar.
· Apresenta perda completa da força tênsil após 4 semanas.
· Vantagens: força tênsil praticamente inalterada por cerca de 21 dias, pequena capilaridade, baixa memória, e segurança regular dos nós. Mínima reação inflamatória tecidual. Taxa de infecção significativamente menor que nos fios de categute, sendo fio de escolha para feridas infectadas. 
· Como desvantagem sua flexibilidade é apenas regular, e possui custo elevado em nosso meio.
· É preconizado para uso em sutura em praticamente todos os tipos de tecidos: peritoneal, aponeurótico, muscular, subcutâneo, e mesmo na pele como sutura contínua intradérmica.
· Na cavidade abdominal pode ser usado em anastomoses gastrointestinais e biliodigestivas. Como não contém material proteico, o ácido poliglicólico e a poliglactina 910 não sofrem a ação de enzimas proteolíticas pancreáticas, mas possivelmente a amilase e lipase podem propiciar a sua desintegração. Assim ambos dever ser evitados em anastomoses sob a ação do suco pancreático. 
· Seu uso na camada aponeurótica não é definido universalmente devido a perda precoce da força tênsil em 4 semanas.
· POLIGLACTINA 910 (VICRYL)
· Manufaturado a partir de 90% de ácido poliglicólico e 10% de ácido lático.
· Características, aplicabilidade, vantagens e desvantagens semelhantes às do ácido poliglicólico, sendo um fio multifilamentar mais flexível e maleável do que esse.
· O ácido lático aumenta a força tênsil.
· Pode ser desintegrado, assim como o ácido poliglicólico por enzimas pancreáticas.
· POLIGLECAPRONA (MONOCRIL, CAPROFYL)
· Fio sintético, monofilamentar, absorvível em moderado espaço de tempo (90-120 dias).
· Fácil manuseio, pouco arrasto tecidual, força tênsil regular (diminuição progressiva a partir de três semanas), pequeno fenômeno de memória, segurança regular dos nós e indução de ínfima reação tecidual.
· POLIDIOXANONA (PDS)
· Fio sintético, monofilamentar, absorvível em um longo espaço de tempo e com grande e duradoura força tênsil. 
· Embora sua força tênsil seja menor do que a dos fios de ácido poliglicólico e poliglactina, ela se mantém durante mais tempo (pelo 14º dia de pós-operatório apresenta 74% de força tecidual).
· Sua absorção completa somente ocorre em cerca de 180 dias (possivelmente se inicia a partir de 90 dias).
· Induz pequeno grau de reação tecidual, mesmo em presença de feridas infectadas, constituindo um dos fios que menos interfere na função dos macrófagos (junto com o aço).
· Apresenta boa segurança dos nós, memória baixa, mas seu manuseio não é tão fácil como o Dexon, Vicryl e Maxon.
· POLIGLICONATO (MAXON)
· Fio sintético monofilamentar, absorvível por hidrólise em longo espaço de tempo (150-180 dias).
· É o fio que apresenta a melhor e mais duradoura força tênsil e a maior segurança em relação aos nós, em comparação aos outros fios absorvidos em moderado ou longo espaço de tempo (81% no 14º dia).
· Manuseio muito fácil, maior segurança nos nós e pequeno fenômeno de memória.
· Reação tecidual igual ao PDS.
· Está indicado para rodos os tipos de tecidos, bem como para fechamento de parede abdominal (em todos os seus planos, inclusive o aponeurótico).
· Seu grande inconveniente é ser o fio de mais alto custo.
· Os fios de poligliconato, poliglecaprona e polidioxanona atravessam os tecidos com mais facilidade, produzindo menor arrasto do que aqueles de ácido poliglicólico e poliglactina, além de apresentarem menor fenômeno de capilaridade. 
FIOS NÃO ABSORVÍVEIS
· SEDA
· Fio biológico multifilamentar trançado não absorvível.
· Fácil de manusear, flexível, pequena memória e força tênsil que decai muito lentamente (30 a 40% em seis meses).
· É recoberto por ceras, resinas, visando não provocar arrasto tecidual.
· Seus nós se ajeitam facilmente e são seguros.
· Possui resistência superior à dos fios de algodão e linho, mas inferior à dos fios não absorvíveis sintéticos.
· Provoca grande reação inflamatória, podendo potencializar processos infecciosos. 
· Pode ser usado em suturas gastrointestinais e para ligadura de vasos.
· Sua grande vantagem está no baixo custo, junto ao linho e algodão, mas seu uso está em declínio e dando lugar aos fios sintéticos. 
· Apesar de ser classificado como não absorvível, sofre biodegradação em torno de dois anos.
· ALGODÃO
· Fio biológico multifilamentar torcido não absorvível.
· É bem flexível e possui as mesmas características desejáveis e indesejáveis do fio de seda.
· Leva frequentemente a grande reação tecidual.
· É de fácil manuseio, nós seguros, baixa memória, mas alta capilaridade.
· Baixo custo.
· Usado em anastomoses gastrointestinais em dois planos, ligadura de vasos sanguíneos e mesmo nas camadas aponeuróticas. Mas devido a inúmeras desvantagens, tende ao desuso. 
· Da mesma forma que a seda, não deve ser usado em feridas contaminadas.
· LINHO
· Fio biológico multifilamentar não absorvível.
· Apresenta as mesmas vantagens e desvantagens do fio de algodão, tendendo igualmente ao desuso.
· NÁILON
· Fio sintético, polímero de poliamida, monofilamentar ou multifilamentar trançado não absorvível (98% é monofilamentar).
· Pequena reação tecidual.
· Boa e duradoura força tênsil e pouca ou nenhuma capilaridade (exceto na forma multifilamentar).
· Apesar de ser classificado como não absorvível, apresenta algum grau de absorção em torno de dois anos, além de apresentar força tênsil progressivamente decrescente a partir de seis meses.
· Seus nós tem tendência a se soltarem.
· Características indesejáveis: fio muito escorregadio (baixo coeficiente de fricção. Por isso são necessários mais seminós para conter, o que aumenta a quantidade de corpo estranho) é rígido e pouco flexível, com alta memória.
· Por ser relativamente inerte, pode ser usado em quase todos os tipos de tecidos.
· POLIPROPILENO
· Fio sintético, monofilamentar, não absorvível. 
· Extremamente liso, com coeficiente de atrito muito baixo, permitindo suave passagem pelos tecidos.
· Pode ser usado em tecidos infectados.
· Praticamente inerte.
· Resistência imutável ao longo dos anos, porém propicia alto fenômeno de memória.
· Excelente fio para implantes de próteses cardíacas e anastomoses vasculares, mantendo sua força tênsil por tempo praticamente indefinido.
· É um fio mais caro que o náilon.
· POLIÉSTER
· Fio sintético multifilamentar não absorvível.
· Excetuando-se o de aço, o fio de poliéster é o mais forte de todos os fios.
· Pouca reação tecidual e constitui excelente escolhapara o fechamento de aponeuroses, pela sua resistência e integridade duradouras.
· Necessita em torno de cinco alças de nós para torna-los seguros e apresente média intensidade de fenômeno de memória.
· AÇO
· Fio mono ou multifilamentar, fabricado a partir de liga de ferro com carbono, de uso muito restrito na atualidade. 
· É o fio de maior força tênsil existente e o que provê menor reação tecidual.
· Pouco flexível e pouco maleável.
· Pode ferir o cirurgião. O aço pode rasgar ou escapar do tecido, podendo ocasionar necrose em decorrência de nó muito apertado.
· Atualmente é usado apenas em algumas cirurgias ortopédicas.
· Escolha do fio cirúrgico:
· As características ideias para um fio de sutura são: ser flexível, mostrar grande resistência à tração e à torção, ter fácil manuseio, apresentar calibre fino e regular, proporcionar facilidade para o nó cirúrgico, desencadear pouca reação tecidual, ser facilmente esterilizável, não servir como nicho para o assentamento de infecções e ter baixo custo.
· Esse fio ideal ainda não existe.
· Os fios devem ser selecionados de acordo com cada situação e com as características que apresentam.
· Em várias situações diversos tipos de fios podem servir, e a escolha dependerá do hábito, da experiência e bom senso do cirurgião. 
· Quando optamos por um material ou outro, devemos ter sempre em mente o grau de força necessário para aquele tecido, e por quanto tempo a sutura deverá fornecer força mecânica. Um fio não deve ser mais forte do que o tecido suturado.
· Em tecidos que cicatrizam lentamente como pele, fáscia e tendões, devem ser usualmente empregados fios não-absorvíveis ou absorvíveis em longo espaço de tempo (até seis meses).
· Em tecidos que cicatrizam rapidamente, como estômago, intestino e bexiga, podem ser empregados fios absorvíveis em médio espaço de tempo.
· Quando o resultado cosmético é importante, três aspectos principais devem ser considerados: 1) deve-se utilizar fio monofilamentar de menor diâmetro possível, e mais inerte, como náilon ou polipropileno. 2) quando factível, suturas na pele devem ser evitadas, realizando-se fechamento subdérmico, sem exteriorização do fio cirúrgico. 3) Quando julgado pertinente, o uso de adesivos tópicos ou fitas deve ser apreciado, no lugar do fio cirúrgico.
· Suturas em tecidos potencialmente contaminados devem ser realizadas com fios absorvíveis ou não absorvíveis monofilamentares.
· No trato urinário e biliar, deve-se optar pelo uso de material absorvível em médio espaço de tempo, como fios de ácido poliglicólico ou poliglactina 910, e ao menos teoricamente, nunca usar fios não absorvíveis que possam levar a formação de cálculos, pois atuam como um nicho de precipitação. 
· Agulhas cirúrgicas
· A escolha da agulha deve levar em consideração a espessura e tipo de tecido em que será utilizada, a localização, o tamanho da sutura, a acessibilidade e a preferência do cirurgião. 
· Suas variações incluem a terminação (fundo), o corpo e a ponta.
· As agulhas usadas hoje em dia, a maioria já possui o fio encastoado em sua terminação (agulha sertix). 
· As agulhas sem fio, “nuas”, traumáticas, constituem fonte constante de acidentes para a equipe cirúrgica, além do fato de promoverem maior traumatismo tecidual.
· As agulhas podem apresentar braço único (uma única agulha no fio) ou duplo (duas agulhas no fio, uma em cada extremidade). Essas últimas são usadas principalmente para anastomoses vasculares.
· Existem agulhas de 5/8 (225º), ½ (180º), 3/8 (135º) e ¼ (90º).
· A agulha reta somente é utilizada na pele, sendo segurada por três dedos.
· As agulhas de ¼ e 3/8 são usadas para procedimentos mais superficiais, ao passo que as de ½ e 5/8 são para feridas profundas e cavidades.
· O corpo da agulha deve apresentar diâmetro o mais próximo possível do fio que carreia, para não determinar dano tecidual desnecessário.
· O tamanho de uma agulha curva é fornecido pela mensuração de todo o seu comprimento, quando tornado reto.
· Quanto ao formato de seu corpo e ponta, os tipos mais usados são: cilíndricas ou redondas (penetram nos tecidos por divulsão, de forma atraumática, são usadas em suturas delicadas como no tubo digestório e vasos sanguíneos. Um outro tipo de agulha, com corpo cilíndrico e ponta romba é comumente utilizada em tecidos pouco resistentes, como fígado e baço), triangulares ( arestas cortantes, e que ao penetrarem nos tecidos, seccionam suas fibras. São empregadas em estruturas mais resistentes, como aponeurose e pele) e mistas (corpo cilíndrico e ponta triangular).
 CONDIÇÕES PARA UMA BOA SÍNTESE ( Aula- Dr. Maurício)
· Essas condições são basicamente: assepsia, bordas regulares e limpas, hemostasia, material apropriado, manuseio adequado, conhecimento anatômico, técnica perfeita, boa vitalidade tecidual.
· Um fio com muita tensão é isquêmico.
· O fio ideal é aquele mais fino possível.
· O nó deve ser sempre quadrado.
· O fio utilizado deve manter os lábios da ferida unidos até a cicatrização.
· Características do fio ideal baixo custo, grande resistência à tração e torção, boa relação entre coeficiente de atrito e segurança do nó, calibre fino e regular, flexível e pouco elástico, reação tecidual mínima, distorção tecidual mínima (in vivo= in vitro).
· Grandes características dos fios:
· Monofilamentado, multifilamentado (pode assentar bactérias entre os seus filamentos) ou misto.
· Sintético, animal, vegetal, metálico (os fios metálicos hoje em dia estão mais restritos à síntese óssea) (dar preferência para os sintéticos, pois oferecem pouca reação tecidual. São mais inertes).
· Puro ou revestido.
· Agulhados ou não.
· Absorvível (catgut, poligalactina), inabsorvível (algodão, nylon, polipropileno, aço, seda, linho).
· Biodegradável ou não.
· Diâmetro. 
· Propriedades
· Capilaridade.
· Absorção de fluidos.
· Aderência bacteriana.
· Força tênsil: somatória das forças para quebrar um fio/ diâmetro do fio.
· Elasticidade, plasticidade, memória.
· Coeficiente de atrito (os monofilamentados possuem em geral um coeficiente de atrito menor que os multifilamentados, exigindo então mais seminós). 
· Reação tecidual.
· Principais fios: categute, ácido poliglicólico, poliglecaprone, PDS, seda, algodão, nylon, polipropileno, poliéster, aço.
· Categut
· Resistência cai 66% em 7 dias.
· Usado em procedimentos orificiais na língua, lábio, prepúcio, perineal. Uso em regiões em que ele não vai ser drenado. Não o utiliza internamente, só em locais abertos.
· O cromado é mais resistente (a permanência no tecido é maior). Mas não é usado em locais de elevada resistência, pois ainda assim ele é fraco.
· Ácido poliglicólico (Dexon)
· Absorção total em 120 dias.
· Perde até 40% da resistência em uma semana, o que o torna mais limitado. (não usar em tendões por exemplo). 
· Não tende ao escorregamento do nó.
· Manuseio muito bom.
· Por ser multifilamentado, necessita de menos seminós.
· Absorvido por hidrólise.
· Exemplo de uso: anastomose intestinal. 
· Contra indicação: anastomose vascular.
· Poliglactina (Vycryl)
· Resistência tênsil maior que a do catgut, seda e poliéster.
· É revestido.
· Absorção total em 60-90 dias.
· Maleabilidade e manuseio fáceis. 
· Boa fixação do nó.
· Mantém a resistência tênsil por mais tempo, então pode ser utilizado em tecidos mais resistentes.
· Polidioxanona (PDS)
· Mantém a resistência tênsil por mais tempo, então pode ser utilizado em tecidos mais resistentes.
· Perde a resistência em 56 dias. 
· Fechamento de parede abdominal.
· Poliglecaprone (Monocril, Caprofil)
· Suturas estéticas em pele sutura intradérmica.
· Totalmente absorvido em 28 dias.
· Revestido.
· É caro, mas muito usado.
· Seda
· Origem animal.
· Mais resistente que o algodão.
· Seu problema é a rejeição.
· Perda de 1/3 da resistência tênsil em 6 meses.
· Reação inflamatória intensa.
· Algodão muito barato.
· Nylon
· 98% dos fios de nylon são monofilamentares.
· Depois de 4-5 anos ele perde sua permanência tecidual.
· Polipropileno (Prolene)
· Mais usado entre os não absorvíveis. 
· Menor tendência ao escorregamentodo nó.
· Permanece no tecido por 40 anos com a mesma resistência.
· Monofilamentar.
· Resistência inalterada in vivo.
· Poliéster (Dacron, Mersilene)
· Pode ser revestido, dando características de baixa capilaridade.
· Fácil manuseio.
· Linho
· Barato.
· Muita reação tecidual.
· Inabsorvível.
· Aço
· Grande resistência.
· Grande segurança no nó.
· Reação inflamatória mínima.
· Ação de corte sobre os tecidos.
· Praticamente restrito à síntese óssea.
· Indicações
· Mucosas absorvível. 
· Trato urinário e biliar absorvível. Geralmente catgut, PDS, Vicryl, Monocryl. Não pode ser inabsorvível, se não forma cálculo.
· Aponeurose inabsorvível ou absorvível lento (PDS, Vycryl).
· Pâncreas evitar catgut (devido às enzimas pancreáticas).
· Infecção fio sintético absorvível ou monofilamentares inabsorvíveis (nylon, por exemplo).
· Pele sintético monofilamentar (nylon ou Poliglecaprone).
· Cirurgia orificial ou ginecológica catgut.
· Parede abdominal usa muito PDS, Vicryl, Polipropileno.
· Não se deve usar fios biológicos para suturar telas, tem que usar fios absorvíveis, ou nylon.
· Em média, o fio 0 tem 0,4mm. O 4-0 tem 0,2mm. O 6-0 tem 0,1mm. O 8-0 tem 0,05mm.
· Na prática do cotidiano vai até o 6-0.
· Quando mais fino, mais caro é o fio.
· Agulhas
· 3 elementos fundo, corpo e ponta.
· Fundo e ponta determinam o tipo de lesão.
· Agulha atraumática fio encastoado na agulha. As agulhas em que os fios devem ser encaixados são traumáticas.
· As agulhas mais usadas são as de ½ e 3/8.
· A ponta cilíndrica culmina com menos lesão. A ponta triangular (prismática) culmina com mais lesão.
 
TÉCNICA ASSÉPTICA (Aula- Dr. Maurício) 
· Processos mediados para impedir o contato de germes com a ferida.
· Eliminação totalesterilização.
· Eliminação parcial antissepsia (prevenção da infecção pela destruição dos germes) e desinfecção (uso de germicidas para matar germes patogênicos).
· Crítico entram em contato com tecidos corporais estéreis, pele e mucosas. Contato cirúrgico. (bisturi, fios, próteses). Semi-crítico Entram em contato com a pele não íntegra e mucosa íntegra. Mucosas. A esterilização não é obrigatória, apenas desinfecção de médio ou alto nível (endoscópios, espéculos vaginais). Não crítico Entram em contato apenas com a pele íntegra, pois a própria pele funciona como barreira. Sem contato com a ferida. Apenas desinfecção de baixo nível ou simples limpeza mecânica são suficientes (gorro por exemplo).
· O material cirúrgico que entra em contato com a ferida operatória é esterilizado. 
· Esterilização:
· Materiais e instrumentos cirúrgicos (críticos).
· Limpeza e acondicionamento prévio.
· Fitas indicadoras do processo.
· Forma de esterilização:
· Calor seco (estufa)
· Praticamente abolido.
· 180ºC por 30 minutos por exemplo. Os materiais não suportam esse método.
· Calor úmido (autoclaves)
· Muito usados.
· 1atm-121ºC-15minutos. Ou 2atm-132ºC-4minutos.
· Os instrumentos e compressas aguentam essa temperatura.
· É indicado para artigos termorresistentes a essas temperaturas.
· Artigos termosensíveis não devem ser autoclavados.
· Gases (formaldeído)
· 37%-36horas-temperatura ambiente.
· 37%-20horas-60ºC.
· Gases (óxido de etileno 10%)
· 60ºC-150 minutos.
· Quarentena de 24horas.
· Usado para esterilizar materiais caros que foram abertos e não utilizados.
· Bomba de vácuo.
· Pode utilizar em materiais termosensíveis
· Plasma de peróxido de hidrogênio 
· É um meio mais moderno.
· O resíduo da esterilização é água e O2.
· Mais caro, porém um excelente método.
· Rápido e seguro.
· Utiliza uma nuvem de íons para esterilizar.
· Radiação
· Raios gama.
· Alto custo.
· Melhor confiabilidade.
· Requer um bom controle.
· Plásticos, fios, sondas, materiais descartáveis (luvas, por exemplo).
· Os artigos podem ser usados imediatamente após a esterilização, pois não deixa resíduos.
· Esse método requer supervisão da Comissão Nacional de Energia Nuclear.
· O método de Imersão não esteriliza o material! É usada apenas na desinfecção.
· Formaldeído.
· Glutaraldeído (20 minutos desinfecção).
· Esses dois vão fazer uma desinfecção de alto nível.
· Antissepsia usada em tecidos VIVOS.
· Desinfecção usada em materiais INANIMADOS.
· Sanitização processo de redução do número de microrganismos PATOGÊNICO a um nível isento de risco para a saúde.
· Degermação remoção total ou parcial dos microrganismos da pele ou mucosas por processos físicos ou químicos.
· Antisséptico ideal
· Baixo custo.
· Ativo em baixa concentração.
· Estável por longo tempo.
· Amplo espectro de ação.
· Hidrossolúvel.
· Ação bactericida imediata.
· Não ser tóxico para o homem.
· Antisséptico e desinfetantes
· De 1º (atua em esporos, bactérias vegetativas), 2º (atua em todos exceto esporos) e 3º (apenas em bactéria vegetativa e vírus médio) ordem.
· Álcool etílico é usado hoje mais como solvente para outros antissépticos/desinfetantes.
· Clorexidina, PVPI (iodo orgânico) e Glutaraldeído.
· Clorexidina e PVPI são os mais usados, se aproximam do ideal.
· Desinfetantes
· Formaldeído Sua ação desinfetante é razoável e não possui ação antisséptica. Seu principal uso é na preservação de peças e tecidos. É carcinogênico.
· GlutaraldeídoPor ser tóxico para os tecidos, qualquer material imerso nele deve ser enxaguado com água destilada antes do uso. Para ser eficaz como esterilizante, o material deve ficar totalmente imerso em solução por 10 horas.
· Álcoois (etílico e isopropílicos) e éteres são muito voláteis.
· Aldeídos não usados na pele, pois são irritantes.
· Fenóis.
· Halogênios.
· CloroBoa ação desinfetante. Comumente empregado para desinfecção de artigos de plástico e borracha, como cânulas de Guedel. Baixa toxicidade. Em baixas concentrações pode ser usado na desinfecção de chupetas e mamadeiras.
· Iodo é o antisséptico mais eficaz. 4 horas de duração.
· Solução aquosa é usada para mucosa e alcoólica para a pele.
· O degermante vem com sabão.
· Preparo da equipe cirúrgica
· Pessoas com lesão de pele não devem entrar no bloco, ou com sinusite ou amigdalite.
· Banho na véspera.
· Tricotomia no bloco cirúrgico.
· Ambientes hospitalares
· Crítico: São áreas em que os pacientes possuem imunodeficiência ou que apresentam risco aumentado de contrair infecções. Centro cirúrgico, UTI, berçário.
· Semi-crítico: São áreas ocupadas por pacientes com doenças não infecciosas ou de baixa transmissibilidade. Enfermarias, laboratórios, lavanderia (não precisam esterilizar).
· Não críticos: São áreas não ocupadas por paciente. Secretaria.
 ASSEPSIA E ANTI-SEPSIA (livro Ruy Garcia)
· Assepsia: significa ausência de matéria séptica, estado livre de infecção. É a tentativa de eliminação de qualquer fonte potencial de infecção. Não há como alcançar a assepsia total na prática, isto é, ausência total de germes. No que se refere à sala cirúrgica, a assepsia está representada pelo uso da vestimenta estéril pelos membros da equipe cirúrgica, pela delimitação do campo operatório por coberturas estéreis e pelo uso de instrumentos cirúrgicos submetidos ao processo de esterilização. 
· Anti-sepsia: conjunto de procedimentos e práticas destinados a impedir a colonização por microrganismos patogênicos ou que visam à destruição desses microrganismos, por determinado período de tempo, em especial mediante o uso de agentes químicos. Constitui método profilático, haja visto que resulta do emprego de agentes germicidas (anti-sépticos) contra patógenos no tecido humano.
· Então basicamente a anti-sepsia é você utilizar de métodos para destruir os microrganismos, impedindo então a sua colonização, enquanto que a assepsia é o uso de materiais e instrumentos livres desses microrganismos para evitar qualquer fonte potencial de infecção. 
· A anti-sepsia não pode ser descrita como sinonímia para desinfecção. Esta consiste no combate a microrganismos que assentam sobre a superfície de objetos inanimados, com uso de determinados desinfetantes.
· Idealmente, a cirurgia deveria ocorrer em um ambiente totalmente asséptico, uma condição totalmente isenta de microrganismos.